SOLNS A DONNER A L'ENFANT PENDANT LE TRAVAIL

vement favorise encore la flexion; il est exécuté par une main qui pousse la tête vers le plan antérieur du fœtus. Enfin, dans un troisième mouvement, qui ne peut être exécuté que par un aide, le siège du fœtus est poussé en bas et du même côté que la tète, c'est-à-dire vers le plan antérieur du fœtus, de manière à faire engager le sommet. En examinant de près ces trois mouvements, on peut les synthétiser en remarquant qu'ils ont pour résultat unique de faire prendre au fœlus son attitude naturelle, en forçant la tête à se fléchir; pour cela, on agit aux deux extrémités de l'ovoïde fœtal de manière à lui faire prendre la forme d'un arc de cercle dont la concavité répondra au plan antérieur de l'enfanL Le mouvement le plus difficile à exécuter est le premier, celui qui consiste à porter suffisamment en haut les épaules et la partie supérieure du thorax. Souvent on est obligé de se servir des deux mains pour opérer cette partie de la manœuvre ; alors un aide peut avec l'une des mains pousser la tête vers le plan antérieur du fœtus, tandis qu'avec l'autre main, il porte le siège dans le même sens que la tête et finalement abaisse le fœtus pour l'engager dans l'excavation pelvienne. On s'aperçoit facilement que la conversion est faite, car le palper montre que le sillon qui était situé entre le dos et la partie postérieure du crâne a disparu, et que ces deux régions sont maintenant en continuité et ne forment plus d'angle aigu comme auparavant (voy. p, 480). Enliii, on peut contrôler le diagnostic par le toucher vaginal. Nous avons exécuté ces manœuvres un grand nombre de fois sur le mannequin, et nous avons toujours réussi à opérer facilement la conversion que nous cherchions. Schatz (1) et Welponer (:2) ont rapporté, le premier un cas, le second deux cas, où ils sont parvenus avec un succès complet à faire cette transformation chez la fennne par une n)élhode analogue à celle que nous venons de décrire. Dans la deuxième observation de Welponer, les manœuvres ont été commencées deux heures après la rupture de la poche des eaux et l'on n'a pas administré le chloroforme. Ce médicament est indiqué quand il y a une tension troji grande ou uiu' sensibilité exagérée des parois abdominales, conditions qui, avec le gros volume de l'enfant, sont peu favorables au succès de la convei'sion. Il faut savoir (pi'on ne réussira pas toujours et l'on devra s'arrêter quand on épi-ouvera trop de difficultés.

§ 3 — Conduite à tenir pendant le travail dans la présentation de l'extrémité pelvienne.

Dans raccouchement par l'extrémité pelvienne, l'expulsion des nuMubres inférieurs, du pelviset du tronc doit être généralement abandonnée aux forces de la nature; il ne tant donc exercer aucune traction sur les membres inférieurs tléchis ou déflécliis, même lorsque le pied se présente à la vulve et

(1) Fricil. Sclialz, Arcliiv ftir Cijnàkolotjic, 187;J, 5" IM, j). JUiJ.

(2) Welponer, Be'dnwrje :-ur Schali'sclien UmicamtliiiKi ron Gesichlsluiie :»( llinlciliaupl loge (lurcliduascic llaiKh^n/lc [Arcliir fur C.iindholouie, IS77) If'' IM, y. :Ù(i.

718 QUATRIÈME SECTION. — DE L'ACCOUCHEMEiNT

semble inviler à tirer sur lui. Une pareille manœuvre aurait pour conséquence de relever les bras sur les côtés, parfois même sur la partie postérieure du crâne et enfin, ce qui est encore plus grave, de déflécbir la tête. Lorsque l'expulsion a lieu naturellement, les fibres du fond et des parois latérales de l'utérus, en se contraclant, agissent simultanément sur toute la surface du fœtus, de sorte que les membres restent appliqués sur le tronc, et la tête demeure flécbie ; au contraire, lorsqu'on exerce des tractions sur les extrémités inférieures, le tronc seul descend, les bras et la tète ne le suivent pas, retenus qu'ils sont, soit par les bords de l'orifice, soit par le pourtour du bassin. Il faut donc se borner à soutenir le tronc et même à le relever un peu vers le pubis, de manière que l'expulsion du fœtus s'effectue suivant l'axe des voies génitales (voy. ViiRSiON).

Mais il faut ajouter qu'on est souvent obligé d'intervenir au moment du dégagement des bras et surtout de la tète, lorsque ce dégagement tarde trop longtemps, car l'enfant peut succomber pendant cette dernière période du travail. C'est en prévision de cette intervention, qu'à la fin de la période d'expulsion, il faut toujours, dans toute présentation de l'extrémité pelvienne, faire placer la femme en travers et sur le bord de son lit, dans l'attitude adoptée pour les opérations obstétricales, afin que l'assistance soit facile à porter en cas de besoin. Cette assistance consiste dans le dégagement des bras, effectué comme dans le troisième temps de la version (voy. t. II, sect. XII), puis dans l'extraction de la tète que l'on fléchit fortement en introduisant deux doigts (l'index et le médius) dans la bouche du fœtus, tandis qu'on relève celui-ci vers l'abdomen de la mère. Si l'on ne parvient pas à extraire immédiatement la tête, Cazeaux conseille de laisser l'index et le médius en, place, de les écarter légèrement, de manière qu'il y ait entre eux un vide qui permette à l'air extérieur d'arriver dans la bouche de l'enfant et de là dans les voies respiratoires. Cette manœuvre nous paraît d'une médiocre ressource, la meilleure conduite à suivre dans ce cas particulier est de terminer Taccouchement le plus rapidement possible (voy. t. II, Troisième tkmps de la versiox).

Le professeur Depaul frappé de la lenteur avec laquelle se dégagent les épaules après l'expulsion des membres inférieurs et du tronc, frappé d'autre part de la faiblesse des contractions de l'utérus au moment de l'expulsion de la tète, a l'habitude d'administrer l'ergot de seigle dans tous les cas de présentation pelvienne, au moment où le siège repose sur le plancher du bassin. Pour nous, nous aimons mieux, dans la présentation du siège comme dans les autres présentations, suivre la règle tracée par le professeur l'ajot, de ne jamais prescrire ce médicament avant que l'expulsion du fœtus et du placenta soit terminée.

Ajoutons relativement au cordon qu'il doit être l'objet d'une attention particulière, dès que le siège est sorti. A ce moment l'accoucheur devra glisser le doigt indicateur jusqu'à l'ombilic et s'il s'aperçoit que le cordon est tiraillé à ce niveau, il le saisira doucement entre le pouce et l'index et formera une anse en exerçant des tractions sur l'extrémité placentaire. L'omission de

SOKNS A DON.XEK A L'ENFAAT l'ENDANT ],E TRAVAIL 719

celte petite précaution exposerait la tige ombilicale ci être tiraillée, rompue peut-être pendant l'expulsion du tronc et de la tète; bref, elle suffirait, cà elle seule, pour faire courir à l'enfant de sérieux dangers.

Dans la présentation des fesses, où les membres inférieurs sont relevés le long- du tronc, le travail dure parfois très-Iong-temps et l'intervention, quand elle est nécessaire, est très difficile. Beaucoup d'auteurs conseillent alors d'introduire un crochet mousse dans l'une des aines du fœtus de manière à attirer au dehors le membre inférieur correspondant, mais l'emploi de cet instrument peut produire une fracture du fémur ou des lésions superticielles qui deviennent quelquefois le point de départ de phlegmons de la cuisse ou de l'abdomen et mettent en péril la vie du nouveau-né. Aussi, préférons-nous appliquer le forceps sur le siège, dans cette variété de présentation, et nous avons jusqu'à présent extrait par ce procédé des enfants ne portant ni fractures ni lésions d'aucune sorte. Nous renvoyons pour les règles à suivre dans l'application de l'instrument cà l'article FoncEPs, tome II.

g 4. — Conduite à tenir pendant le travail dans la présentation du tronc.

Dans les présentations du tronc, l'accouchement spontané est pres(jue toujours impossible, et il ne faut pas compter ((u'on verra le fœtus être expulsé par version spontanée (voy. p. 071), ou par évolution spontanée (voy. p. 672). Ici, il faut doiu-, de toute nécessité, faire la version, par manœuvres externes si cela est possible, par manœuvres internes dans le cas contraire (voy. Version, t. Il, sect. Xll).