DE L'ACCOUCHEMENT MULTIPLE
l'autre. Aussi esl-il intéressaul de rechercher la fréquence relative des présentations dans les grossesses gémellaires.
On comprend que toutes les présentations soient possibles pour chacun des jumeaux ; mais en additionnant les résultats des relevés fails par le professeur Depaul (1), à la Clinique, et par Tarnier.(2), à la Maternité, on constate que ces auteurs ont noté, sur 316 accouchements gémellaires, les présentations suivantes :
Deux sommets ... 131 foi
Sommet et siège 81
Siège et sommet 47
Deux sièges 20
Sommet et épaule. ., |.i
Siège et épaule 4
Sommet et face. , 4 fois
Face et sommet 2
Siège et face 1
Épaule et sommet 1
Épaule et siège 1
Deux épaules j
Ce qui ressort d'abord de ce tableau, c'est la grande fréquence de la présentation du sommet pour les deux fœtus. Cette double présentation a été rencontrée 131 fois sur 316 accouchements gémellaires. La combinaison la plus commune, après celle-là, est le sommet pour le premier enfant et le siège pour l'autre ; elle a été notée 81 fois. La combinaison inverse, c'està-dire la présentation du siège pour le premier fœtus et celle du sommet pour le second, vient ensuite par ordre de fréquence (17 fois). On a noté une double présentation du siège 29 fois, et 22 fois la présentation de l'épaule, dont 19 fois pour le second enfant.
hitervalle entre les deux accouchements. — Dans bon nombre de cas la grossesse gémellaire n'est reconnue qu'après la naissance du premier enfant. A ce moment, en palpant l'abdomen, il est facile de constater que la matrice conserve un volume exagéré ; on distingue également, par cette exploration, des parties fœtales à travers ses parois. En outre, le toucher vaginal permet de constater à la partie supérieure du col utérin, souvent en partie refermé, une seconde poche amniotique, ou si les membranes sont rompues, la présentation du second fœtus. Enfin, l'auscultation révèle l'existence de battements cardiaques dont les caractères ne peuvent laisser aucun doute sur leur origine fœtale.
La durée du repos de l'utérus est ordinairement courte; on peut dire qu'elle est en moyenne de dix à trente minutes, rarement moins, rarement plus. Quelquefois cependant les contractions utérines font complètement défaut pciulaiit plusieurs heures, plusieurs jours et même plusieurs semaines. Dans ce dernier cas, le premier fœtus a été expulsé prématurément, tandis que l'autre continue à se développer jusqu'à terme, et c'est alors qu'a lieu le second accouchement, ainsi que nous l'avons dit en étudiant la grossesse gémellaire (voy. p. 543).
(t) Clinique obslétricah, 1875-70, p. 2f)l.
(2) Statistique inédite comprenant 181 accouclicmcnls gémellaires.
iG
Voici un tableau ou se trouve consigné l'intervalle de temps qui s'écoula entre l'expulsion des deux fœtus dans 488 accouchements gémellaires relevés par Tarnier à la Maternité de Paris :
5 minutes 6 fois. 1 1 heure 45 minutes 3 fois.
. 10 minutes 15 1 2 iieures 2
15 minutes 2'2 2 heures 40 minutes 1
20 minutes 49
25 minutes 13
30 minutes 19
35 minutes 6
40 minutes 3
45 minutes '
50 minutes 2
55 minutes 3
I heure 8
1 heure 5 minutes 1
1 heure 10 minutes 3
1 heure 15 minutes 3
1 heure 20 minutes 2
1 heure 30 minutes 3
1 heure 35 minutes 2
2 heures 45 minutes 1
2 heures 50 minutes 1
3 heures 1
3 heures 5 minutes 1
3 heures 30 minutes 1
4 heures 1
4 heures 30 minutes 1
4 heures 45 minules 1
6 heures 1
6 heures 15 minutes 1
8 heures 1
8 lieures 15 minutes 1
8 heures 30 minutes 1
10 heures 35 minutes 1
12 heures 40 minutes 1
Quelle conduite doit-on tenir pendant l'intervalle des deux accouchements?
Lorsque le second enfant se présente bien, qu'il n'existe aucun accident, on doit attendre que les contractions apparaissent de nouveau spontanément; tout au plus est-il nécessaire de faire quelques frictions sur l'abdomen; au bout d'un quart d'heure, celles-ci deviennent plus utiles, et même on peut y joindre les titillations du col par le toucher vaginal. Si ces moyens sont insuflisants, on rompt les membranes quand l'utérus se durcit sous la main d'une façon évidente. On ne doit avoir recours à cette petite opération que si l'extrémité céphalique ou le siège se présente et, d'après P. Dubois, c'est ordinairement au bout d'une heure qu'il convient d'intervenir: mais nous croyons qu'il vaut mieux, pour régler sa conduite sur ce point, consulter l'état général de la femme et l'état de l'utérus, plutôt que le temps écoulé depuis la naissance du premier enfant. Si la femme est fatiguée, si un accident quelconque survient et menace ses jours, il faut immédiatement terminer le second accouchement.
Ainsi nous pensons qu'il convient, dans la majorité des cas, de favoriser l'expulsion du second enfant, en rompant la poche des eaux dans laquelle il est contenu ; cette conduite nous paraît sauvegarder mieux que toute autre la vie de la mère. Elle est de tous points applicable aux cas dans lesquels la grossesse est assez avancée pour que les enfants soient viables. Mais lorsque ceux-ci sont encore trop peu développés pour qu'ils aient quelque chance de vivre, la conduite peut être différente si le premier enfant est expulsé avec son placenta. Voici comment le professeur Depaul (1) s'exprime sur ce sujet : « Si, après la naissance d'un premier enfant suivi bientôt de son délivre, le travail se suspendait et que la nature ne semblât pas disposée à entreprendre
(F) LenjUH de clinique ohxlélricale, 1872, p. 348
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l'accouchement du second enfant, je crois qu'il serait logique d'attendre. Il est bien entendu toutefois qu'il n'y a ni hémorrhagie, ni convulsions, ni accidents de quelque nature que ce soit qui puissent vous imposer une autre ligne de conduite. Il faut pour agir de la sorte que vous ayez sous les yeux une femme bien constituée, qui n'aura pas encore été affaiblie par le premier accouchement ou pendant la grossesse ; il faut en outre que vous entendiez parfaitement les battements du cœur du second enfant encore enfermé dans la matrice. Cette décision vous la prendrez surtout si le premier enfant est relativement petit; si, d'après son volume et les renseignements que vous aurez recueillis, la grossesse n'est pas arrivée à son terme normal, vous pourrez espérer alors... que le fœtus resté dans la matrice continuera à se développer et pourra atteindre le terme régulier de la gestation. y> Cette manière de faire est légitimée par un certain nombre d'observations (voy. Superimprégnation, p. 516). Mais lorsque après la naissance du premier enfant son placenta reste dans la cavité utérine, adhérent au placenta du second jumeau, nous pensons qu'il est préférable, même lorsque ce dernier n'est pas à terme, de rompre les membranes et de provoquer le second accouchement, dans l'intérêt de la mère.
Nous venons de dire que, dans certaines circonstances, le placenta du premier fœtus peut se décoller complètement et venir tomber dans le vagin ou du moins franchir en grande partie l'orifice utérin avant la terminaison du deuxième accouchement ; dans ce cas, on peut extraire immédiatement ce délivre sans danger, il y a même avantage à le faire, quand il gêne l'issue du second enfant. Mais le plus ordinairement ces placentas sont adhérents l'un à l'autre, de sorte que leur expulsion n'a lieu qu'après l'issue du second fœtus (voy. Délivrance gémellaire, p. lA'i). Les deux placentas étant parfois en connexion vasculaire, il faut toujours avoir soin de lier le boni placentaire du cordon du premier fœtus dès que celui-ci a été expulsé (voy. Section et ligature du cordon ombilical, p. 720).
Second accouchement. — Généralement le second fœtus est expulsé assez rapidement lorsque les contractions sont suffisantes, parce que les voies génitales ont été élargies par le passage du premier enfant, et que lès jumeaux, comme nous l'avons déjà dit, naissant fréquemment avant terme sont le plus souvent d'un petit volume. Cependant, dans cert.iins cas où le premier fœtus a été expulsé un mois, six semaines et plus avant son terme, on a vu le second jumeau naître à la fin de la grossesse et rencontrer par conséquent les mêmes difficultés (pic dans un accouchement unique (voy. plus haut).
Pronostic. — Le pronostic de l'accouchcmenl gémellaire est plus grave pour la mère et l'enfant que le pronostic de l'accouchement simple. Assez souvent, la lenteur du travail est telle (|u'on est obligé de terminer aitificiellement l'accouchement. D'ailleurs, que celui-ci soit terminé arlidciellement ou qu'il se fasse spontanément, la mortalité est relativement plus grande. Ainsi, d'après une statistique de Clarke, rapportée parJacquemier (I), la pro-
(1) Manuel drs nccnvrlirinnits, 1.SIC, t. \", \). (ilT..
portion de la mortalité, parmi les femmes en couches de Dublin, ayant été de 1 sur 70 dans les accouchements simples, elle fut de 1 sur -44 dans les accouchements de jumeaux. La mortalité des enfants fnt également plus considérable : de 1 sur 20 dans les naissances simples, elle fut de 1 sur 13 dans celles des jumeaux. Ces chiffres nous paraissent tous trop élevés d'une façon absolue, mais ce qui reste vrai, c'est la différence de mortalité dans les deux cas.
§ 2. — De l'accouchement trigémellaire.
L'accouchement est généralement facile dans le cas de grossesse triple (voy. p. 559), sans doute à cause du petit volume des fœtus, mais le travail présente certaines particularités qu'il est intéressant de connaître.
La période de dilatation est ordinairement plus lente, et la période d'expulsion plus courte que dans les accouchements ordinaires. La lenteur de la première période peut être attribuée à la faiblesse des contractions utérines, la contractilité de l'organe étant affaiblie par suite de sa distension exagérée; la rapidité de la période d'expulsion s'explique par le petit volume des fœtus ; le dernier surtout, trouvant les voies largement dilatées par le passage des deux autres, sera chassé facilement des parties génitales.
Voici dans quel ordre se succèdentles phénomènes physiologiques du travail.
Lorsque la dilatation de l'orifice utérin est avancée, une première poche se présente et se rompt spontanément ou bien elle est rompue artificiellement. Le fœtus qu'elle renferme descend, s'engage et sort, repoussant quelquefois audevant de lui la poche intacte du deuxième fœtus.
Après la sortie du premier fœtus, si les placentas sont indépendants, rien ne s'oppose à ce que l'arrière-faix correspondant au fœtus expulsé sorte immédiatement ; c'est ce qui est arrivé chez une parturiente assistée par Villeneuve (obs. XII du mémoire de Dunal) ; mais le plus souvent, ce délivre reste dans la cavité utérine, soit parce qu'il n'est pas entièrement détaché, soit parce qu'il est réuni aux autres. Aussi, à moins que les fœtus ne soient tous trois dans une poche unique, le phénomène qui succède ordinairement à l'issue du premier jumeau est-il la saillie de la seconde poche des eaux. Après la rupture de celle-ci, le deuxième fœtus, quand il se présente naturellement, est expulsé plus rapidement que le premier. Si le second placenta est libre, il est chassé immédiatement; si, au contraire, il est réuni aux autres, il reste dans la cavité utérine et ne sort qu'après la naissance du troisième jumeau. Celle-ci est précédée de l'apparition et de la rupture spontanée ou artificielle de la troisième poche des eaux, quand chacun des fœtus occupe une loge particulière. Après cette rupture, le troisième fœtus descend, s'engage et se trouve bientôt poussé au dehors.
En résumé, l'accouchement trigémellaire peut être considéré comme se composant de trois accouchements successifs présentant tous les mêmes phases : dilatation de l'orifice, formation de la poche des eaux et sa rupture, phénomènes mécaniques de l'expulsion. Quant à la délivrance, elle offre plusieurs variétés : 1" Chacun des placentas est expulsé après le fœtus
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correspondant; 2° un placenta sort avec le premier enfant, les deux autres arrivent après le troisième enfant; 3° deux placentas sortent après le deuxième enfant, et le troisième placenta est expulsé après la naissance du dernier enfant; 4° les trois placentas sont chassés en même temps (voy. p. 743).
L'intervalle qui existe entre chacun de ces accouchements est très variable : tantôt ils se succèdent si rapidement, qu'en un quart d'heure, vingt minutes, les trois fœtus et leur délivre sont chassés au dehors ; tantôt, au contraire, il s'écoule un laps de temps beaucoup plus long entre la naissance du premier enfant et celle des deux autres, ou entre la naissance des deux premiers et celle du troisième. Puech a observé un cas de grossesse triple, dans lequel le troisième enfant naquit trois heures après la naissance des deux autres qui avaient été expulsés eux-mêmes à une heure d'intervalle. Dans l'observation de Rousset, où la marche du travail fut abandonnée aux forces de la nature, l'expulsion du deuxième fœtus n'eut lieu qu'une heure après la naissance du premier, et l'expulsion du troisième, trois quarts d'heure après celle du second.
Dans une observation de Dunal, il y eut une suspension complète de toute espèce de travail après l'expulsion du premier enfant et de son délivre ; puis, une heure quinze minutes après, les contractions utérines déterminèrent le second accouchement qui fut hâté par la rupture artificielle des membranes ; la naissance du troisième enfant nécessita l'emploi de la version.
Dans le fait observé par Villeneuve (voy. plus haut), le premier fœlus fut suivi presque immédiatement par le second, mais il s'écoula une demi-heure avant la naissance du troisième.
Nous citerons encore les observations de Férussac dans lesquelles cet espace fut de six heures dans un cas, de neuf heures dans un autre ; celle de Saviard, où l'on nota trente-six heures entre la naissance du premier fœlus et celle du second, six heures entre l'expulsion de celui-ci et celle du troisième. Brunzlow constata qu'il s'écoula quatrejours entre la naissance du premier enfant et celle des deux autres, et encore dut-on avoir recours au forceps pour le deuxième et à l'extraction pour le troisième, qui se présentait par le siège.
Les présentations du sommet prédominent dans les accouchements trigémellaires, mais leur proportion est moins grande (jue dans les accouchements simples. Celte particularité est mise en évidence par les statistiques de Dtmal et de Puech. Celle de ce dernier auteur compreiul (50 faits dont :29 empruntés au travail de Dunal.
Tableau des présentations.
17 fois : 7 fois : 2 fois : 8 fois :
Les 3, la tète. Le 1", la tète. Le 1", la tête. Le 1", la lôte.
Le 2", la tète. Le 2«, la tôte.^ Le "2% le si(^ge.
Le 3°, le siège. Le 3°, l'épaule. Le 3% la tète.
2 fois : 2 fois : 1 fois : 2 fois.
Le 1", la tète. Le 1", la tète. Le 1", la tète. Le l", la tète.
Le 2°, le siège. Le 2°, le siège. Le 2", le siège. Le 2% le pied.
Le 3% le siège. Le 3% le pied. Le 3*, l'épaule. Le 3% l'épaule.
Tableau des présentations (suite).
3 fois :
fois :
3 fois :
2 fois :
Le l",la tête.
Le 2', l'épaule.
Le 3% le siège.
Le 1" Le 2% Le 3%
, la tête, l'épaule, l'épaule.
Les 3, le siège.
Le 1", le siège Le 2% la tête.
Le 3% la tête.
i fois :
fois :
1 fois :
2 fois :
Le 1", le siège.
Le 2% le siège.
Le 3S la tète.
Le 1"
Le 2= Le 3=
le siège, la face, l'épaule.
Le 1", le siège.
Le 2% la tête.
Le 3% le siège.
Le 1", le siège Le 2*, l'épaule.
Le 3", l'épaule
1 fois :
fois :
2 fois :
1 fois.
Le 1"', In pied.
Le 2% la tête.
Lo 3% l'épaule.
Le 1" Le 2% Le 3%
, le pied, le pied, la tête.
Les 3, l'épaule.
Le 1", l'épaule.
Le 2% la tête.
Le 3°, l'épaule
On voit par ce tableau que, sur 180 enfants, 105 ont été expulsés par la tête. Quant aux 75 restants, l'extrémité pelvienne s'est présentée 50 fois, l'épaule 24 et la face 1 fois.
Les présentations anormales ont été plus souvent observées chez le dernier jumeau que chez le premier.
D'après Puech, la prédominance relative des présentations anormales sur les présentations naturelles tient moins à la distension exagérée de l'utérus qu'aux conditions de précocité dans lesquelles s'effectue l'accouchement (voy. p. 561).
L'accouchement trigémellaire a souvent des conséquences sérieuses pour la mère et les enfants. Relativement à la mère, le pronostic est d'une certaine gravité à cause de la lenteur du travail et de la fréquence des présentations vicieuses. L'intervention de l'accoucheur est plus souvent nécessaire que dans l'accouchement simple.
Les femmes sont aussi plus exposées aux complications des suites de couches.
Le pronostic relatif aux enfants est encore plus fâcheux, car selon Puech, les mort-nés s'observent dans la proportion de 31 pour 100, et la mortalité des trijumeaux est très-grande pendant la première enfance.
