CHAPITRE IX
Lorsque le fœtus a été expulsé des voies génitales, il est encore attaché à \w mère par le cordon ombilical ; il faut donc couper celui-ci pour que la séparation soit complète. Quelques accoucheurs anciens, Mauriceau et Clément, entre autres, ne procédaient à la section du cordon ombilical qu'après la délivrance qu'ils pratiquaient rapidement, de sorte qu'ils ne faisaient que
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débarrasser le fœtus de ses annexes; mais depuis longtemps tous les accoucheurs opèrent cette section avant d'effectuer la délivrance.
Pour cela, voici comment on procède ordinairement : on lie le cordon puis on le coupe avec des ciseaux, au delà de la ligature, c'est-à-dire entre celle-ci et le placenta.
Quelques auteurs nient l'utilité de cette ligature : ils font tout d'abord remarquer que les hémorrhagies ombilicales ne sont pas plus fréquentes chez les animaux où elle n'est pas pratiquée, que dans l'espèce humaine où le cordon est soigneusement lié. Mais cette objection n'est pas fondée, car on voit les animaux employer des moyens analogues à la ligature. N'observel-on pas, en effet, que certains d'entre eux piétinent le cordon après la mise bas, que d'autres le mâchent entre les dents et le séparent ainsi du placenta.
Les adversaires de la ligature allèguent encore en faveur de leur opinion un grand nombre d'expériences faites sur l'enfant au moment de sa naissance. P. Dubois, le professeur Depaul, Zimmermann et Wolfart ont, en effet, laissé le cordon ombilical, sans ligature, un grand nombre de fois et ils n'ont jamais vu survenir d'hémorrhagie. Il en fut de même dans les faits observés par Kleinwâchter (1) et dans ceux d'Hoffmann qui, après avoir coupé le cordon sans le lier, plongeait même les enfants dans un bain chaud. Mais, hâtons-nous de le dire, dans toutes ces expériences où la ligature du cordon fut omise volontairement, la respiration du nouveau-né était bien établie et s'effectuait régulièrement ; c'est là, en effet, une condition rigoureusement indispensable, pour qu'il ne se produise pas d'hémorrhagie ombilicale quand on coupe le cordon sans le lier. La respiration produit l'afflux du sang dans les vaisseaux du nouveau-né, et si elle est bien établie, ce liquide ne reflue pas vers le placenta et il n'y a pas d'hémorrhagie par la veine ombilicale. En outre, le sang ne peut guère jaillir par les artères ombilicales sectionnées, car il existe, comme l'a fait remarquer llibemont, une disposition anatomique qui s'oppose à son écoulement. « Lorscjuc, dit-il, on examine attentivement l'extrémité sectionnée du cordon, on voit que, tandis que la section de la veine représente un orifice assez large, la lumière des artères est réduite dans de telles proportions qu'elle n'existe pour ainsi dire qu'à l'état virtuel, et les parois rétractées fortement constituent un cordon rigide de 2 millimètres, en moyenne, de diamètre extérieur. La force de cette rétraction est très-considérable et de beaucoup supérieure, ainsi que nous avons pu nous en assurer expérimentalement, à la tension du sang. Nous avons, en effet, exécuté plus de vingt expériences instituées de la façon suivante : dans une artère d'un tronçon de cordon ombilical frais, long de 3 à 4 centimètres, nous faisons i)éiiétr(!r une fine canule, et nous l'y fixons au moyen d'une ligature suffisamment serrée. Une injection d'eau est poussée à travers cette canule, sous une pression dont un manomètre à mercure donne la mesure exacte. Il faut, dans ces conditions, une pression de 12,
(1) Vœririj. fur die pruld. Ilcilkunde, 111, p. \tl.
13, 14, 16 ceiilimètres et davantage pour vaincre la résistance de la rétraction artérielle. Nous avons varié ces expériences en laissant, au-devant du bec de la canule, un fragment plus ou moins long d'artère. Il suffit que ce tronçon d'artère ait 1 centimètre pour arrêter longtemps le liquide qui, même dans ces conditions, ne passe que sous une pression élevée... Or, la tension moyenne du sang artériel d'un nouveau-né, auquel on a pratiqué la ligature tardive, est de 63 millimètres. »
On voit donc que la rétraction artérielle suffit pour s'opposer à l'écoulement du sang par les arlères ombilicales, et que l'aspiration thoracique ne permet pas le reflux de ce liquide par la veine ombilicale, lorsque la respiralion du nouveau-né s'effectue régulièrement. Mais, un grand nombre de causes peuvent entraver cette dernière fonction, par exemple, un maillot trop serré, l'obstruction momentanée des voies aériennes par du liquide amniotique ou des liquides provenant de la mère, des muscles inspirateurs peu développés, la faiblesse congénitale, etc., et, dans ces conditions, une hémorrhagie ne tarde pas à se produire par le cordon qu'on a coupé sans le lier avec soin. Aussi, combien d'enfants n'at~on pas vu périr d'hémorrhagie dans les Maternités ou en ville, parce que la ligature, faite précipitamment, n'avait pas été assez serrée, ou parce qu'elle s'était desserrée, par suite de l'affaissement du cordon (1); on en trouvera de nombreux exemples dans la tbèse d'agrégation de Ribemont (Paris, 1880). En pratique, la ligature est donc d'une nécessité absolue.
Nous avons à étudier maintenant : 1" à quel moment précis doit se faire la ligature; 2" comment on doit l'effectuer et quelles sont les précautions qu'on doit prendre au moment où on la pratique.
Nous pouvons dire immédiatement que, sur la première question, les auteurs sont loin d'être d'accord. Ainsi, tandis que Capnron, Cazeaux, Joulin, Verrier, Pénard, etc., conseillent de lier et de couper le cordon immédiatement après la naissance, Stoltz (2), par exemple, recommande de ne pas pratiquer la séparation de la mère et de l'enfant avant que celui-ci n'ait fait de larges inspirations et n'ait poussé des cris. — Denman, Alfr. Leroy, Nsegele (3), Jacquemier conseillent de pratiquer la ligature, lorsque les pulsations du cordon sont devenues très-faibles.
Ainsi, les accoucheurs prônent, les uns la ligature hâtive, les autres la ligature tardive, sans démontrer les avantages et les inconvénients de l'une ou de l'autre pratique. C'est Tarnier qui, en 1875, eut l'idée de faire cette démonstration d'une façon positive : Sur son initiative et d'après ses indications, Budin (4), qui était alors son interne à la Maternité, exécuta une série de recherches très-précises, destinées k évaluer la quantité de sang qui s'écoule par le bout placentaire du cordon, lorsqu'on fait la ligature immédiate
(1) Voy. plus loin ce que nous disons des cordons gra^.
(2) Stoltz, art. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.
(3) Nœgele et Creuser, Traité de l'art des accoucliements, t. II.
(4) Budin, A quel moment doit-on pratiquer la ligature du cordon ombilical? (Le Progri-:; médical. 187.") cl 187G.I
et celle qui s'écoule par la même voie, lorsqu'on fait la ligature de une à deux minutes après la cessation de tout battement des artères ombilicales. Dans ce dernier cas, le bout placentaire du cordon laisse écouler beaucoup moins de sang que dans le premier cas; la différence est de 92 grammes. Que deviennent ces 92 grammes de sang, lorsqu'on fait la ligature tardive ? Ils ne s'accumulent pas dans le placenta et passent assurément dans le torrent circulatoire de lenfant; c'est ce que le docteur Hélot (1) (de Rouen) et Scbuking (2) ont d'ailleurs démontré directement en laissant le cordon intact, sans le lier, sans le couper, adhérent au placenta encore contenu dans l'utérus, et en pesant les nouveau-nés, d'abord immédiatement après leur naissance, puis quelques instants après que le cordon avait cessé de battre. Dans ce dernier cas, ces auteurs ont toujours vu se produire une augmentation notable du poids du nouveau-né. Leurs résultats sont concordants, quoique leurs chiffres soient un peu différents. Ainsi Hélot a noté une augmentation de poids variant de 40 à 100 grammes (53 grammes, en moyenne); Scbuking a trouvé 62 gram. en moyenne pour l'augmentation du poids accusé par la balance. Ces chiffres, 53 grammes (Hélot), 62 grammes (Scbuking), représentent une quantité de sang moins considérable que celle qui a été notée par Budin, et qui est en réalité acquise par l'enfant, parce que pendant le temps qui s'écoule entre la naissance et la première pesée, une partie du sang placentaire a déjà passé dans les vaisseaux du fœtus.
Hélot s'est également attaché à démontrer que la ligature tardive augmente d'une façon notable la richesse globulaire tiu sang de l'enfant nouveau-né, en employant, pour la numération des globules, le procédé du professeur Hayem qui avait déjà fait la même remarque chez des enfants de la Maternité de Paris, soumis à son examen. Hélot se déclare donc parlisan de la ligature tardive; mais il conseille de la pratiquer dès «pie la respiration est établie, et craint qu'en attendant aussi longtemps que l'indique Budin, c'est-à-dire deux minutes après que les battements ont cessé, ou ne dépasse la limite pliysiologique. Mais Hélot ne justifie cette crainte par aucun fait.
Porak, tout en admettant la justesse des résultats obtenus par Budin, conseille de pratiquer la ligature dès que les battements des artères ombilicales ont cessé, et non une ou deux minutes environ après que tout battement vasculairc a disparu dans le cordon, ainsi que le conseillent Budin et Piibemont(3). Porak admet, à l'exemple de Schiiking, que le sang pénètre
(1) G. Hélot, FAude de. physiologie expérimentale sur la ligature du cordon.Woucn, 1877.
(i.) Nous ne voulons pus consacnT un grand nombre. (1(3 pages à celte question, nous préférons renvoyer le lecteur, qui désire avoir des renseignements complets, aux Mémoires suivants : Schiiking, Zur Pliijsiologie dcr Nactirjelmrtspèriode Unlersuchungen, etc. {7?er- Imer Ulinik. Wochenschrift, n- 1 et 2, 1877). - Zweifel, Wann sollendie Neugeborencn abgenabelt icerdoV! iCentralblalt fur ihjmkologie, 1878, n° I, et Arcinv fur G>i»„kologie, Bd XIII, Heft 3, p. 461.) — L. Meyer, Ueber die Hlulmcnge der Placenta (Centratblalt fiir Gynak WS, n- 10, p. ^2-20). — Holnieier, CcnlralblaU fur Gipuik., 1878, n° 18. — Porak, Considérations sur l'idere des nouveau-nés, tliès(>. d,î Paris, 1878, n' 2. — lîibemont, Ann, de gynécologie, février 1879, p. 81. — Porak, Ann.de gynécologie, juin 1879.
i^) Uibeniont. Annales de gynécologie, février 187λ, p. 81.
du placenta dans le fc^lus, plutôt par le fait de la rétraction et de la contraction utérines que par suite de l'aspiration thoracique, et regarde les artères ombilicales comme la soupape de sûreté de la circulation fœtale. Lorsque ces artères cessent de battre, le sang ne retourne plus du fœtus dans le placenta ; aussi, Porak craint qu'un excès de ce liquide ne pénètre dans le système circulatoire du fœtus par la veine ombilicale et n'augmente d'une façon dangereuse la tension vasculaire. Pour lui, il n'est pas douteux que les enfants, dont le cordon a été lié et coupé tardivement, ne soient plus sujets que les autres, dans les premières heures de leur naissance, aux hémorrhagies et à l'iclère. Mais ce sont là des craintes que rien ne justifie; en effet, d'une part, Ribemont (l) a prouvé expérimentalement que la ligature tardive n'amène pas de surcharge dans le système circulatoire; d'autre part, Budin, dans une communication faite à la Société de biologie, a démontré que le sang n'est pas chassé dans le poumon du fœtus par les contractions utérines, mais qu'il y pénètre par l'effet de la respiration thoracique, ainsi qu'il est facile de le constater chaque fois que l'on fait la ligature immédiate, car le cordon, d'abord turgide dans toute sa longueur, ne tarde pas à devenir flasque et exsangue entre la ligature et le fœtus.
En résumé, tous les accoucheurs qui se sont occupés récemment de la question reconnaissent qu'il ne faut pas lier le cordon immédiatement après la naissance, sans quoi l'on prive l'enfant d'une quantité de sang relativement considérable, et on lui fait, sans le vouloir, une véritable saignée spoliatrice. Mais les uns pratiquent la ligature lorsque tout battement vasculaire a cessé dans la tige funiculaire ; les autres, quelques instants plus tôt. Quant à nous, voici quelle est notre règle de conduite : Dès que l'enfant est né, nous le laissons, attaché au cordon ombilical, respirer et crier librement entre les jambes de sa mère; nous constatons alors que le cordon, qui était bleu, turgide, volumineux, animé de battements énergiques au début, s'affaisse peu à peu, se flétrit pour ainsi dire, devient blanchâtre, et que les pulsations y sont de plus en plus faibles. A ce moment nous posons généralement une ligature et nous n'attendons pas que les battements aient complètement disparu, ce qui ne serait pas sans inconvénients dans certains cas, car si ces battements cessent, en moyenne, de deux minutes à deux minutes et demie après la naissance, ils persistent quelquefois beaucoup plus longtemps ; nous agissons ainsi, non que nous croyons fondées les craintes exprimées par Porak, relativement à l'enfant, mais, parce que nous ne voulons pas, en attendant trop longtemps, exposer au refroidissement l'accouchée et le nouveau-né; c'est aussi pour cette raison qu'immédiatement après l'accouchement nous couvrons l'abdomen et les parties génitales de la mère, et que nous enveloppons l'enfant dans un lange de flanelle.
En quel point faut-il faire la ligature du cordon? — Cette ligature est posée à deux ou trois travers de doigt de l'ombilic. Dans le cas où une hernie
(1) Voy. Rech. sur la tension du sang dans les vaisseaux du fœtus et du nouveau-ne {Arch. de tocologie, oct. 1879;.
ombilicale existerait au moment de la naissance, il faudrait la réduire c'està-dire refouler dans l'abdomen l'anse intestinale, qu'on aperçoit par transparence à travers la gaîne amniotique distendue, au milieu des éléments du cordon qu'elle dissocie. Puis, il faudrait maintenir la réduction au moyen d'une bande de diachylon roulée autour de la base de l'anneau ombilical (voy. Anomalies du cordon, t. II).
Comment fait-on la ligature du cordon?— On se sert d'un fil fort qu'on met en double et qu'on a ordinairement la précaution de cirer, puis on s'y prend Je la façon suivante, ainsi que le recommande le professeur Depaul : « La partie moyenne du fil est placée sous le cordon, les deux bouts sont ramenés en haut ; l'un d'eux est passé deux fois à l'entour de l'autre, et l'on serre de manière à écraser la gélatine de Wharton et à oblitérer les vaisseaux. On pourrait faire un autre nœud et s'en tenir là; mais il est préférable d'entourer encore le cordon, de serrer de nouveau et de terminer par deux nœuds l'un sur l'autre. La compression doit être telle que le fd se perd dans un sillon profond, au fond duquel n'existent, pour ainsi dire, que les membranes et les parois vasculaires.»
Il faut avoir soin de serrer suffisamment le nœud afin de bien étreindre les vaisseaux, mais on doit aussi prendre garde de trop serrer pour ne pas couper le cordon. C'est pourquoi Tarnier recommande d'agir avec lenteur et de ne serrer que progressivement le lien constricteur, afin que la gélatine de Wharton ait le temps de se déplacer peu à peu.
Mais cette gélatine est parfois si abondante (dans le cas de cordons grau) qu'il en reste toujours une certaine quantité entre le fil et les vaisseaux ombilicaux, quoiqu'on ail pris toutes les précautions que nous avons indiquées, et quand elle se déplace par suite de la compression, la ligature se relâche; aussi, des hémorrhagies graves surviendraient souvent dans ces conditions, si l'on n'avait le soin de surveiller très-attentivement le cordon pendant les quelques heures qui suivent la naissance et de le lier de nouveau plusieurs fois, si cela est nécessaire.
On a cherché, du reste, à prévenir cet accident par divers procédés : ainsi |on conseille, depuis longtemps, de faire des mouchetures, des scarifications isur le cordon et d'exprimer, par des pressions convenables, le liquide qui I constitue en grande partie la gélatine de Wharton. On a aussi recommandé iavec raison de lier le bout fœlal du cordon en plusieurs endroits; mais |lous ces procédés n'ont pu empêcher, dans quelques cas, les hémorrhagies ombilicales de se produire. Aussi préférons-nous placer sur le cordon, outre la ligature de fil, une ligature élastique, ([m est une véritable hgature de sûreté ; on l'exécute avec un fil de caoutchouc qu'on tend par une traction modérée pendant qu'on l'enroule plusieurs fois autour du coridon, et dont on arrête les deux bouts par un double nœud. Mais l'application du fil élastique n'est pas toujours très-facile, il glisse et s'cciiappe ; il faut qu'un aide tienne le cordon solidement fixé en deux points entre lesquels on jette la ligature, et encore n'est-il pas facile de réussir d'emblée. Frappé de ces difficultés, Tarnier a imaginé un procédé qu'il app(>lle procnlc de
rallumette. Voici en quoi il consiste : « Au point où l'on veut faire une ligature, on applique sur le cordon et parallèlement à sa longueur le bois d'une allumette. On comprend alors dans la ligature le cordon et l'allumette; cette dernière maintient le cordon rigide et, de plus, sa surface n'étant point glissante, le fil élastique reste fixé sur elle et n'a aucune tendance à s'échapper. Lorsque le nœud a été fait, on prend entre le pouce et l'index les deux bouts de l'allumette; en exerçant une pression sur le centre avec les pouces, on la brise en son milieu; il suffit alors de tirer doucement pour dégager chacun des deux morceaux de bois de dessous le caoutchouc et la ligature élastique est définitivement fixée sur le cordon (l).» C'est en 4875 que Tarnier employa, pour la première fois, la ligature élastique; l'année précédente, le D'' Dickson avait fait à la Société obstétricale d'Edimbourg une communication sur ce sujet, sans que Tarnier en eût connaissance. — En 1876, le D' Georges Bayles, de New-York (2), décrivit un mode particulier de ligature élastique à l'aide de petits anneaux de caoutchouc. Il double l'anneau de caoutchouc, de nifinière à rendre son action plus énergique, et introduit dans ce double anneau une anse repliée du cordon. L'anneau doit être assez petit pour serrer fortement le petit doigt.
F(G. 271. — Effets compai'atifs des ligatures eu fil de lin et en fil de caoutchouc sur un cordon dans la veine et dans les artères duquel on avait insufflé de l'air (d'après Budin).
A. Ligature faite avec un fil de lin plié en quatre (le fil a été enlevé).
B. Ligature faite avec un fil élastique (le fil a été enlevé).
C. Ligature faite avec un fil de lin quadruple (le fil a été laissé en place).
D. Ligature faite avec un fil élastique (le fil a été laissé en place).
Mais on devait se demander si la ligature élastique ne coupait pas lecordon. Pour être fixé sur ce point, Tarnier fit faire par Budin une série d'expériences desquelles il résulte que « sous la pression continue du fil élastique, le tissu du cordon se tasse et arrive à former un véritable cordonnet plein, très-régulier et très-résistant (voy. fig. 271). » Dans un cas, Budin a vu le cordon coupé par un fil de lin quadruple qui avait été fortement serré, tandis qu'il n'a jamais observé rien de semblable avec la ligature élastique.
Lorsque le cordon est arraché au ras de l'ombilic, il suffit le plus souvent, ditBibemont (3), d'appliquer sur la plaie un pansement simple, modé-
(1) Budin, Progrès médical, 17 janvier 1880.
(2) New-York Med. Rec, 1870. Voy. Thèse d'agrégation de Ribemont, 1880, (3j Ribemont, thèse d'agrégation, 1880.
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ment. seiTé et de surveiller rigoureusement la région ombilicale; dans le cas où il reste encore quelques lambeaux de l'enveloppe amniotique du cordon, adhérents à la peau, on essayera de les réunir dans une ligature, ainsi que le D' Dupuy (I) l'a fait avec succès.
Quelques accoucheurs conseillent de faire non-seulement la ligature du bout fœtal du cordon, mais aussi celle du bout placentaire ; en pratique, voici comment ils procèdent : Ils font une première ligature comme nous venons de l'indiquer, puis une autre à quelques centimèlres plus loin que la première, du côté du placenta, et ils donnent un coup de ciseaux sur le cordon, entre les deux ligatures. Ils ont pour but en pratiquant la seconde ligature :
1° De s'opposer à l'écoulement du sang contenu dans le placenta et par suite d'empêcher les draps d'être souillés par ce liquide ; mais c'est là un bien petit avantage;
2° D'empêcher, dans les cas de grossesse gémellaire, que le sang du second fœtus ne puisse s'échapper par le cordon du premier né, quand il y a communication vasculaire entre les deux placentas : la ligature du bout placentaire est indispensable dans ce cas particulier, et il faut y avoir recours toutes les fois qu'on soupçonne l'existence de jumeaux (voy. p. 743) ;
3" De favoriser l'accumulation du sang dans le placenta et de faire qu'e cet organe se décolle et soit expulsé plus rapidement.
Que le placenta se décolle plus facilement quand les vaisseaux sont lïorgés de sang que lorsqu'ils sont vides, c'est une question discutable; mais qu'il soit expulsé plus rapidement, voilà qui nous paraît peu conforme à la vérité : en effet, nous faisions autrefois deux ligatures et nous avions assurément, à cette époque, des difficultés de délivrance en plus grand nondjre qu'aujourd'hui où nous ne faisons qu'une ligature. Les recherches expérimentales que Tarnier a fait exécuter par Budin (2), à la Maternité, ont confu-mé ces observations cliniques.
Aussi sommes-nous partisans d'une seule ligature, à moins (ju'il n'y ait soupçon de grossesse gémellaire, et cela parce que nous croyons rendre ainsi la délivrance plus facile.
La ligature du cordon doit toujours être faite avec soin; elle présente même quelquefois de véritables difficultés. Aussi, depuis longtemps nous avons l'habitude, après la naissance de l'enfant, de placer en uu^ point quelconque du cordon, généralement assez loin de l'ombilic, une ligature provisoire que nous faisons rapidement avec du fil ordinaire, puis nous coupons le cordon entre cette ligature et le placenta. L'enfant est alors séparé de sa mère et lorsqu'il est nettoyé et à moitié habillé, nous faisons au lieu d'élection une ligature défini lin' et nous prenons alors, sans nous presser, toutes les précautions indiquées plus haut pour que l'enfant soit à l'abri d'une hémorrhagie funiculaire.
(1) Dupuy, Gai. obst., 1877, t. VII, p. ^2,S9.
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