CINQUIÈME SECTION

Ou appelle délivrance l'expulsion du placenta et de ses annexes, mem branes et cordon ombilical. Nous diviserons, comme Désormeaux, cet acte physiologi(iue en trois temps : le premier comprend le décollement du placenta ; le deuxième, son passage dans le vagin ; le troisième, son expulsion hors des voies génitales.

Premier temps : Décollement du placenta. — Le décollement du placenta se produit de la façon suivante : Dès que le fœtus est expulsé, l'utérus revient sur lui-même en vertu de sa rétractilité et des contractions qui se produisent quelques instants après l'accouchement. Cette rétractilité et ces contractions, en même temps qu'elles referment en partie l'orifice interne du col, ont pour effet de rapetisser la surface sur laquelle s'insère le placenta; comme ce dernier organe n'est pas rétractile, les liens qui l'unissent à l'utérus sont tiraillés et finalement déchirés.

Les vaisseaux inter-uléro-placentaires se rompent alors, et l'on voit apparaître à l'extérieur un léger écoulement de sang comme conséquence de cette rupture. Cet écoulement sanguin est bientôt arrêté par le resserrement des fibres musculaires qui forment, selon l'heureuse expression de Pinard, connue autant de ligatures vivantes autour des vaisseaux utérins déchirés; sans quoi toutes les femmes succomberaient d'hémorrhagie après l'accouchement. La quantité variable de sang qui s'est épanché dans la cavité utérine au moment même où les vaisseaux se sont rompus, se coagule et s'accumule sous forme de caillots au-dessus du placenta, quelquefois même, mai.s plus rarement, au-dessous de lui, soit dans la cavité utérine, soit dans le vagin.

Après son décollement, le délivre vient se placer sur le segment inférieur de l'utérus, moins en vertu de son poids que sous l'influence des contractions utérines qui le chassent vers l'orifice utérin. Baudelocque (1) admettait que le placenta présente à l'orifice utérin sa face fœtale ou sa face utérine, suivant la manière dont il se décolle; voici, en effet, comment cet auteur s'exprime : « Tantôt la désunion commence par le centre du placenta, et tantôt par un point de sa circonférence, ce qui produit des phénomènes différents. Dans le premier cas, le milieu du placenta étant poussé

1 1) Baudelocque, 5^ L-dition, t I, p. 395.

en avant, il se forme une poche qui se remplit de sang et qui présente, au toucher, sa surface recouverte de membranes et de vaisseaux, il se forme une poche à peu près semblable, et le placenta vient encore se présenter de même, quand il commence à se séparer de la matrice par l'endroit de son bord qui est le plus éloigné de l'orifice de celle-ci. Mais les choses se passent différemment, lorsque le placenta se détache par en bas, surtout s'il est dans le voisinage de l'orifice. Dans ce dernier cas, il se roule sur lui-même en forme de cylindre ou de cornet d'oublié, et selon la longueur de la matrice ; de manière qu'il vient présenter, au toucher ou à la vue, sa surface tomenteuse et que sa sortie est toujours précédée d'un peu et quelquefois de beaucoup de sang fluide. » — Dans un mémoire récent (1) , Duncan combat l'opinion généralement répandue que le placenta descend habituellement en présentant sa face fœtale lorsque le décollement est spontané et naturel. S'il en est ainsi, dit-il, c'est que l'accoucheur intervient souvent pendant l'expulsion du placenta, et, par les tractions qu'il exerce sur le cordon, détermine ce que Ramsbotham appelait l'inversion du placenta, c'est-à-dire que cet organe est retourné dans le vagin, de manière que la face fœtale ou amniotique regarde en dehors. Duncan prétend avoir observé que le placenta s'engage ordinairement par un point de sa circonférence ou par une portion très-voisine et s'enroule longiludlnalement sur la face fœtale, de sorte que c'est la face utérine qui est libre et regarde les parois de la matrice.

Pour nous, l'inversion de l'œ'uf est habituellement spontanée et elle est si complète, que la face amniotique du placenta et des membranes regarde ordinairement en dehors. Voici comment nous expliquons cette inversion : le placenta se décolle le premier, et, en descendant sur le col et dans le vagin, tire sur les membranes qui se décollent à leur tour; de telle sorte que l'œuf se retourne comme un doigt de gant et présente sa face amniotique en dehors. Aussi nous avons constaté, contrairement h. Duncan, (jue c'est la face fœtale du placenta qui se présente ordinairement à l'orifice utérin, même quand on n'a fait aucune traction sur le cordon. Mais nous pensons, comme lui, (juc le placenta s'engage souvent par un point de sa circonférence. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est que si l'on suit le cordon avec le doigt on ne peut pas arriver à son insertion placentaire qui, on le sait, est centrale dans la majorité des cas.

Quelquefois le décollement du placenta commence avant la terminaison de l'accouchement; celte particularité se rencontre principalement dans les présentations du siège. On voit alors se produire immédiatement après la sortie du tronc, lorsque la tète est encore dans le bassin, un écoulement de sang qui témoigne de ce décollement prémaLnié.

Dkuxièmi-: temps : Passaf/c du pUiccnta de i'ntérus doits le raij'ni. — Les contractions ulérinos, après avoir décollé le placenta, cliasscnl cet organe vers l'orifice interne du col (jui s'ouvre peu à pou, et finissent par le jiousser

(1) M. Duncan, Sui' le mécanisme de l'accoiicliemenl iionnul cl iiullioloiiime, irnil. liudiii. 1870, |). :i{)± / ./ ./

complètement dans le vagin. Celte période dure ordinairement de vingt à trente minutes, si l'on s'abstient de toute intervention.

Troisième temps : Expulsion hors des voies génitales. — La délivrance spontanée présente un certain nombre de variétés relativement au temps qui s'écoule entre l'expulsion définitive du placenta et la naissance de l'enfant.

Le plus souvent, il s'écoule, suivant les recherches de P. Dubois et de Depaul, une heure, une heure et demie, deux heures et même davantage, entre les deux actes physiologiques de la parturition. On s'explique facilement cette lenteur dans l'expulsion définitive du placenta : d'une part, cet organe, arrivé dans le vagin, est soustrait à l'action contractile de l'utérus; d'autre part, le vagin a acquis, par rapport au corps qu'il contient, une certaine tolérance par suite de la dilatation forcée qu'il a dii subir au moment du passage de l'enfant. Les efforts expulsifs delà femme, les mouvements qu'elle exécute, les contractions du vagin (voy. p. 594), parviennent cependant à chasser le placenta et les membranes qui, relevées derrière lui, forment une espèce de sac dans lequeL se trouvent parfois accumulés des caillots volumineux.

Chez certaines femmes, le délivre est expulsé presque immédiatement après l'enfant; chez d'autres, l'accouchement et la délivrance se font simultanément. Mais ces expulsions rapides de l'arrière-faix sont exceptionnelles; presque toujours la délivrance abandonnée aux seuls efforts de la nature, se fait si lentement, que les femmes s'inquiètent, se fatiguent et sont exposées à une hémorrhagie, parce que l'utérus se laisse distendre par des caillots accumulés derrière le placenta qui obstrue le vagin. Aussi croyons-nous, avec P. Dubois, qu'il est utile d'intervenir pour opérer la délivrance, que nous considérons, au point de vue de l'issue heureuse ou malheureuse des suites de couches, comme l'acte le plus important de la parturition; cette opinion, (pii peut paraître exagérée au premier abord, devient évidente après quelques moments de réflexion. Tous les médecins savent, en effet, que l'expulsion du fœtus a lieu la plupart du temps spontanément; l'intervention de l'accoucheur pendant cette période capitale, en apparence, n'est pas à la rigueur indispensable, ou du moins elle ne l'est que dans les cas exceptionnels ; la présence d'une personne expérimentée est, au contraire, nécessaire pendant la période qui suit l'accouchement, quelque naturel, quelque heureux (lu'ait été cet accouchement; car c'est alors qu'il faut surveiller l'utérus, jusqu'à ce que le placenta ait été expulsé, et même après son expulsion. Cette surveillance doit être active, intelligente, minutieuse même. C'est parce que ces conditions ne sont pas toujours remplies, qu'on voit survenir, chez certaines femmes, du reste parfaitement bien constituées, des accidents graves (hémorrhagie, rétention partielle ou totale de l'arrière-faix) compromettant immédiatement ou ultérieurement la vie.

Il est facile de se convaincre, en parcourant l'histoire de l'art obstétrical, que de tout temps et en tout lieu, les accoucheurs se sont préoccupés de la manière dont devait s'effectuer l'expulsion du placenta. Tout en reconnaissaut d'un commun accord (pie l'irrégularité de ce phénomène peut eniraîiicr

des cons(''queiices fâcheuses dans La santé de l'accouchée, les différents praticiens ont suivi une conduite très-variahle relativement au mode d'exécution de la délivrance. Mais on peut réduire à deux méthodes principales celles qui sont actuellement employées : 1" la méthode par tractions sur le cordon; 2° la méthode par expression utérine. Nous étudierons successivement l'une et l'autre, puis nous les apprécierons et, comme conclusion, nous dirons quelle est notre manière d'agir.

De la méthode de délivrance par tractions sur le cordon. — Trop souvent on commet la faute de procéder hâtivement à la délivrance. On ne saurait trop répéter qu'avant de chercher à extraire le placenta, il faut s'assurer que cet organe est complètement décollé (1) et passé en totalité ou au moins en partie dans le vagin; mais cà ce moment, à ce moment seulement, au lieu d'attendre que le placenta soit expulsé spontanément, on exerce des tractions sur le cordon, et l'on abrège ainsi avec avantage la durée du troisième temps.

Comment peut-on savoir si le placenta est décollé ou non? Pour que le placenta se décolle il faut que plusieurs contractions se produisent après l'accouchoment, et on les reconnaîtra à ce que la femme se plaindra de coliques utérines, semblables à celles du travail, mais moins vives. Du reste, en pratiquant le palper abdominal, on sentira l'utérus former pendant ces douleurs, un globe dur dont le fond remonte au-dessus de l'ombilic. Le docteur Caillaut

a entendu, le premier, pendant les contractions utérines qui décollent leplacenta, une série de petits ^ craquements sonores » rappelant d'une manière éloignée les râles crépitants. Il attribue ces bruits à la rupture des connexions vasculaires qui unissent le délivre à l'utérus ; mais quoi qu'en dise Caillaut (2), nous ne croyons pas que ce nouveau signe puisse jamais servir à faire reconnaître si le placenta est décollé ou non.

Chez une femme qui a éprouvé les douleurs que nous venons de signaler, c'est habituellement de vingt à trente minutes après la naissance de l'enfant que le placenta, après s'être décollé, passe dans le vagin ; en même temps l'utérus se rétracte et diminue notablement de volume. Mais, pour être sûr que le placenta est décollé et chassé en totalité ou en partie dans le vagin, il faut

(1) Le d(;collement du placenta doit se faire nutiirelleiiicrit; il no faut \ns donner de l'ergot de seigle pour le provoquer ; c'est là un précepte formulé avec une grande nelleté par le professeur Pajot, et comme lui, maintes fois, nous avons été témoins de résidtats désastreux, causés par l'administralion de ce médicament avant la délivrance. Kn effet on a souvent le tort de le prescrire, le délivre étant encore dans la matrice, lorsqu'il se produit une hémorrliagie après la naissance de l'enfant, que celle-ci ait été spontanée ou qu'elle ait nécessité l'emjjloi du forceps (et nous avons remarqué que, dans ce dernier cas, l'hémorrhagie est plus fréquente); on se laisse effrayer à la vue de l'écoulement de sang qui souvent a été provoqué par des tractions intempestives faites sur le cordon, comme nous le montrerons plus loin; alors on s'empresse d'administrer à l'accouchée des doses jdus ou

I moins considérables d'ergot de seigle ou de faire d^s injections sous-cutanées d'ergoliue, j et de cette façon on emprisonne le jjlacenta dans l'utérus, sans tarir l'Iiémorrliagie. Le 1 meilleur procédé d'hémostase dans ce cas consiste à introduire la main tout entière dans la cavité utérine pour saisir et extraire le délivre, car une fois celui-ci enlevé, la matrice se rétracte, et rien n'empêche alors de donner l'ergot de seigle (voy. Démvranck artificiklle).

(2) Thèse inaugurale de Paris, 1852.

de toute nécessité faire un examen direct, et ne pas s'en rapporter exclusivement au temps écoulé depuis l'accouchement, ni au volume de l'utérus. Pour faire cet examen, on porte l'index dans le vagin, le long du cordon, jusqu'à ce qu'on rencontre le placenta; s'il est impossible d'atteindre cet organe, on doit supposer qu'il" n'est pas décollé ou qu'il est encore trop élevé pour qu'on puisse songer à une intervention; si, au contraire, le délivre est j facilement accessible, c'est qu'il est séparé de sa surface d'insertion, et ; l'on peut alors estimer quel est son degré d'engagement k travers l'orifice ' utérin. Si cet engagement est très-prononcé, on enroule le cordon plusieurs l'ois autour du médius et de l'index, ou ce qui vaut mieux, on saisit le cordon de la main droite avec un linge sec et le plus près possible de la vulve, . et alors on exerce des tractions avec cette main, tandis que l'autre, — la ^ main gauche, — appliquée sur le fond et la face antérieure de l'utérus, permet d'apprécier s'il ne se produit pas d'inversion utérine, et si la rétraction de l'organe suit exactement l'issue du délivre. — Le placenta doit venir facilement ; quand on éprouve de la résistance, il faut s'arrêter pour recommencer plus tard.

On doit tirer sur le cordon d'une manière lente et continue, afin que le < placenta puisse se mouler, suivant l'expression du professeur Pajot, sur les orifices qu'il traverse ; il ne faut jamais tirer par mouvements brusques et saccadés. Au début, si le placenta est encore en partie dans l'utérus, les | tractions doivent être faites aussi en arrière que possible ; en même| temps, on porte le cordon alternativement à droite et à gauche (plus souvent à gauche, à cause de l'inclinaison habituelle de l'utérus à droite), en ayant toujours soin de tirer simultanément en arrière; si l'on ne réussit pas de cette façon à entraîner le délivre, c'est que les tractions sont encore dirigées trop en avant. Pour remédier à cet inconvénient, on glisse deux doigts de la main gauche le long du cordon, entre lui et le pubis, de manière à former avec l'extrémité des deux phalangettes juxtaposées une poulie de renvoi, de sorte que les tractions exercées par la main droite k l'extrémité de la tige ombilicale sont appliquées au point de réflexion, et par conséquent dirigées suivant l'axe de l'utérus. Alors ces tractions font descendre le placenta dans le vagin, ce qui était diffi&ile quand on tirait suivant l'axe de ce canal, car l'arrière-faix, s'il n'avait pas franchi complètement l'orifice de la matrice, venait, par suite de la mauvaise direction des tractions, buter contre la lèvre antérieure du col de l'utérus. L'utilité de cette poulie de renvoi a été mise en doute ; il nous a cependant semblé que cette manœuvre était parfois avantageuse, surtout lorsque le siège de la femme était enfoncé dans une dépression du lit. Elle ^ est inutile si le siège est suffisamment soulevé par deux paires de draps, ainsi que nous l'avons recom- , mandé page 709, ou si la femme est placée dans le décubilus latéral ; il suffit'; alors de tirer en arrière, de telle sorte que le cordon appuie sur la commissure postérieure de la vulve.

Dès que le placenta a franchi l'orifice utérin, les tractions doivent être à peu près horizontales ; elles seront dirigées en haut et en avant, quand le

placenta sera descendu à Textrémité inférieure du vagin. Il arrive parfois, le placenta étant décollé et tombé dans le vagin, que les membranes sont incomplètement décollées, de sorte qu'en pratiquant le toucher vaginal et en portant le doigt derrière le pubis, on sent une portipn de ces membranes tendue entre le placenta et les parois utérines. Si, à ce moment, on exerce des tractions sur le cordon, on éprouve une résistance assez marquée; le mieux est alors de s'abstenir de toute traction, jusqu'à ce que le décollement des membranes soit complet, sans quoi on risquerait d'en laisser des lambeaux dans l'utérus. Enfin quelquefois, malgré toutes les précautions signalées ci-dessus, le placenta ne se laisse pas entraîner par les tractions exercées sur le cordon ; on est obligé pour y réussir de suivre le précepte formulé par Guillemot, d'aller saisir le bord qui fait saillie dans le vagin et d'exercer directement sur lui de légères tractions afin d'entraîner au dehors l'organe tout entier. Lorsque le délivre arrive à la vulve, le placenta traverse d'abord cet orifice; les membranes viennent ensuite. Pour que celles-ci soient expulsées en entier, il suffit ordinairement d'éloigner lentement le placenta des organes génitaux; mais il est encore d'un usage assez répandu de le saisir à pleine main et de lui faire exécuter un grand nombre de mouvements de rotation sur luimême de manière à enrouler les membranes qui forment alors une espèce de corde derrière lui. Cette corde a l'avantage d'être plus résistante que les membranes avant leur enroulement; elle est d'ailleurs saisie le plus près possible de la vulve et attirée doucement au dehors.

Lorsque cette corde formée par enroulement tient encore à l'utérus après l'expulsion du placenta, nous conseillons de la couper après avoir placé sur elle une ligature, au moyen de laquelle on pourra, quelques heures ou quelques jours plus tard . extraire complètement les membranes restées adhérentes.

De la délivrance par expression utérine. — Nous devOUS mentionner

maintenant une méthode de délivrance peu employée en France, mais très-répandue en Angleterre, en Amérique et surtout en Allemagne. Cette méthode, désignée ordinairement sous le nom à''expression utérine, avait été déjà décrite en 1769 par Uob. Wallace Johnson (1), puis mise en pratique parWhile et Jos-Clarke (de Dublin), et même enseignée par Jean-David Busch. Mais elle semble avoir été oubliée jusqu'au moment où Credé l'employa à son tour et la mit en faveur en Allemagne (1853). Le professeur de la Maternité de Leipzig insista beaucoup sur la valeur Je ce mode de délivrance et en fil une application générale à tous les accouchements, ce qui expli(jue pourquoi on l'appelle encore méthode de Qrédé. Depuis, C. Meyer, Spiegelberg se sont loués de son emploi. Braun et Spœth à Vienne, Seyfert, Dreisky, Weber et Streng à Prague, Martin puis Schrœder à Berlin, Grenser et AVinckel à Dresde, Hecker à Munich, Litzmann à Kiel, Schatz à Rostock, Aubenas à Strasbourg, etc., ont adopté cette méthode de délivrance dans leurs écoles d'accouchement. Parmi les accoucheurs anglais qui remploienl, nous cite-

(I) A new System of Midwiferij, p. 100.

TiO CINQUIÈME SECTION. — DE LA DÉLIVRANCE NATURELLE

rons Barnes, M. Duiican et Playfair à Londres, Alexander Simpson à Edimbourg;; et nous avons vu plus haut qu'elle avait pris naissance à l'école de Dublin. Bossi et Castellani en Italie, Barker et Saboia en Amérique l'ont aussi adoptée. Nous sommes loin d'avoir cité tous ses partisans; il suffit en effet de lire les observations d'accouchement, publiées dans les recueils étrangers de gynécologie et d'obstétrique, pour constater qu'en dehors de notre pays, la délivrance par expression est adoptée par la majorité des accoucheurs. En France il n'y a guère que le docteur Chaussier (de Troyes) (1), Chantreuil (2) et un certain nombre de médecins de Lyon, le professeur Bouchacourt, les docteurs Laroyenne, Fochier et Marduel (3), ([ui aient souvent pratiqué l'expression utérine.

La méthode d'expression a pour but de renforcer les contractions utérines afin ([u'elles expulsent le placenta sans qu'on ait besoin de l'entraîner en tirant sur le cordon. Pour atteindre ce but, voici comment' on s'y prend : Immédiatement après l'expulsion de l'enfant, on place la main sur l'utérus et. l'on se contente de faire sur cet organe de légères frictions jusqu'à ce'qu'une contraction apparaisse ; à ce moment seulement on embrasse le fond de l'utérus avec la paume de la main droite placée transversalement; cette main exerce de haut en bas et d'avant en arrière une pression graduelle et persistante; elle est soutenue par la main gauche qui vient appuyer sur sa face dorsale, tant que dure la contraction. Celle-ci passée, on cesse toute pression, on recommence à faire des frictions douces sur toute la face antérieure et le fond de l'utérus ; puis^ lorsque la deuxième contraction se manifeste, on recommence la même manœuvre, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on sente que sous cette étreinte l'arrière-faix s'engage à travers l'orifice utérin; quelquefois même on les voit sortir tout d'un coup des parties génitales externes comme un noyau de cerise qu'on exprime entre le pouce et l'index. On a donné à cette manœuvre le nom iV expression utérine; expression placentaire serait plus juste. Au lieu de laisser la main droite complètement immobile pendant l'expression utérine, on peut lui faire exécuter sur place de petits mouvements circulaires pendant que la main gauche appuie sur elle.

Ces manœuvres sont généralement d'une exécution facile et ne nécessitent qu'un apprentissage très-court. L'expulsion du délivre a lieu généralement dans le premier quart d'heure et même dans les dix premières minutes qui' suivent l'accouchement. Il faut, en effet, remarquer qu'en exerçant des frictions sur l'utérus immédiatement après l'expulsion du fœtus, on dL'terminela contraction rapide de cet organe, qui sans cette excitation ne se contracte souvent pour la première fois que cinq, huit, dix minutes après l'accouchement. Très-rarement on est obligé de faire des pressions extérieures pendant une demi-heure pour expulser le délivre. Cependant il y a quelques

(1) Rapports à la Société médicale de l'Aube (Gdi. des hôpilaiix, ISfii, ii" 93).

(2) Archires générales île médecine, 1870.

(3) Thèse de Riol. Paris, 1880.

DE LA DÉLIVRANCE NAILHELLE ui

circonstances qui rendent ces pressions moins efficaces; par exemple une épaisseur considérable des parois abdominales chargées de tissu adipeux, ce qui empêche d'embrasser solidement le fond de l'utérus, ou bien encore une forte tension des muscles abdominaux, qu'on doit chercher à diminuer par la flexion des cuisses sur le bassin et des jambes sur les ^cuisses. Enfin, il faut savoir que parfois il est impossible d'effectuer la délivrance par cette méthode, soit parce qu'il existe des adhérences, soil pour toute autre cause encore mal déterminée.

L'expression utérine a certainement des avantages : elle empêche de faire sur le cordon des tractions intempestives et par conséquent de produire le renversement du fond de la matrice; elle n'expose pas k la rupture du cordon, et l'on sait que cette rupture a eu souvent pour conséquence la rétention du placenta et les accidents qui l'accompagnent; en repoussant en arrière le fond de la matrice, dans le cas d'antéversion utérine, elle empêcherait, d'après Goschler (1), le placenta d'être retenu comme il l'est souvent avec cette déviation. Credé dit n'avoir jamais rencontré l'impossibilité d'expulser le placenta par sa méthode, et il va même jusqu'à prétendre que son emploi a fait disparaître des Maternités les observations d'hémorrhagies après l'accouchement, d'enchâtonnement et d'adhérences du placenta. Il y a de l'exagération dans cette affirmation de Credé; mais, ce qui est vrai, c'est que les hémorrhagies (2) qui surviennent pendant la délivrance et que l'enchâtonnement sont souvent dus à des tractions faites sur le cordon avant que le décollement du placenta soit effectué, et qu'en pratiquant l'expression utérine, on supprime ainsi la cause la plus fréquente de ces accidents. Quant aux adhérences, il est possible qu'on en vienne plus facilement à bout avec la méthode d'expression qu'avec la méthode ordinaire, lorsqu'elles sont légères, physiologiques, ainsi que certains auteurs les ont désignées ; mais quand elles sont pathologiques, c'est-à-dire quand elles soûl le résultat de dégénérescences fibro-graisseuses, fibreuses ou calcaires, la méthode de Credé est absolument impuissante à les vaincre, et cela se comprend puisque, avec la main introduite dans la cavité utérine et quelquefois même à l'autopsie, avec le scalpel, on a encore de la peine à détacher le placenta de la face interne de l'utérus.

. L'expression utérine ne nous paraît pas cependant, comme à Credé,

(1) Wiener alhj. med. Zeit., 1863, n° 37.

(2) Bossi {Ueber Credé's Méthode der Entfernuiig der Nachgeburt, in Wiener med. ^^^ocllensclmft, n"' 25-20, 1852) a pu comparer les résultats obtenus par les deux nio.ies de idélivrancc :

t Sur 917 femmes de sa clinique délivrées par l'expression utérine, 14 furent prise»; criiéplorrhaijie, c'est-à-dire 1,17 pour 100.

Sur 312 femmes appartenant à la section des payantes, délivrées par la méthode classique, 11 présentèrent des liémorrliagies, c'est-à-dire 3,52 pour 100.

Si l'on fait abstraction, dit Rossi, des cas dans lesquels l'écoulement sanguin résulta ilu atcoilement force du placenta adbérent à la face interne de l'utérus, on trouve pour les Hémorrhagies provenant d'une atonie de cet organe les proportions suivantes :

^''"'•l"e 0,73 pour 100 ou 1 sur 1.35 accouchements.

Section payante 1,00 pour 100 ou 1 sur 02 accouchements.

exempte d'inconvénients. D'abord, un certain nombre de . femmes, particulièrement les multipares qui n'ont pas subi ces manœuvres après leurs accouchements antérieurs, répugnent à se laisser délivrer par cette méthode ", elles se plaignent de ce qu'on les fait souffrir dans un moment où elles aspirent au repos : l'accouchée ressent, en effet, une douleur parfois assez vive au moment de la pression extérieure qu'on fait subir à l'utérus pour chasser le placenta, et, chez certaines femmes, la matrice reste endolorie quelque temps après la délivrance.

De plus, si l'on était obligé de prolonger les pressions, celles-ci pourraient produire une inflammation de l'utérus ou des parties voisiner.

Enfin, on peut encore objecter à cette méthode qu'au moment où le placenta est expulsé rapidement du vagin, les membranes se déchirent quelquefois en restant soit dans le vagin, soit en partie dans la cavité utérine, ce qui engendre de sérieux inconvénients.

Appréciation résomée des deax métbodes. Conclusion. — En résumé, la méthode par tractions sur le cordon expose à un certain nombre d'accidents que nous avons signalés plus haut : hémorrhagies, enchâtonnement, rupture du cordon et ses conséquences, renversement du fond de l'utérus, etc. — L'expression utérine rend ces accidents beaucoup plus rares, mais il est juste de remarquer que ceux-ci sont ordinairement le résultat de fautes commises pendant la délivrance par tractions sur le cordon. Si celle-ci est faite régulièrement, avec tous les soins que nous avons recommandés (p. 737), on évitera ces accidents qui tiennent plus à l'inexpérience de l'opérateur qu'à l'imperfection de la méthode.

Comme, d'autre part, la méthode par expression utérine est généralement pénible pour la femme, qu'elle fatigue l'utérus dans un certain nombre de cas, et que, d'autre part, elle expose plus que la méthode ordinaire à la rétention des membranes, nous donnons la préférence à cette dernière méthode. Seulement, nous lui faisons subir quelques modifications. Nous plaçons la main sur l'utérus dès que le fœtus a été expulsé, nous faisons de temps en temps des frictions sur cet organe afin d'exciter les contractions, et lorsque celles-ci se manifestent, nous exerçons des pressions soutenues mais légères sur le fond de l'utérus, de manière que le placenta décollé soit poussé sur l'orifice utérin et se moule sur lui pour le franchir. Ces manœuvres, au lieu d'être faites avec force, sont exécutées lentement et doucement, de sorte que le placenta, au lieu d'être chassé en quelques minutes, comme le veut Credé, n'est expulsé que vingt à vingt-cinq minutes après la naissance de l'enfant. De cette façon, les membranes seront presque toujours complètement décollées au moment où le placenta sortira des voies génitales, et il n'y aura pas à craindre de rétention. Dès que ces pressions et les contractions utérines ont poussé le placenta en grande partie dans le vagin, nous faisons quelques légères tractions sur le cordon. Enfin, nous nous servons avec avantage de l'expression pour expulser les caillots qui tendent à s'accumuler dans la cavité utérine après la délivrance. C'est là une précaution qu'il ne faut pas négliger.

De la délivrance dans la grossesse gémellaire. — Comme nOUS l'avons

fait remarquer à propos de raccouchement gémellaire (p. 719), lorsque les deux placentas sout complètement isolés et que le premier, décollé complètement, descend dans le vagin ou franchit en grande partie l'orifice utérin, avant la terminaison du deuxième accouchement, on peut extraire immédiatement ce délivre sans danger et même parfois avec avantage, quand il gêne l'issue du second enfant.

Quand au contraire les deux placentas sont en connexion vasculaire ou membraneuse, on procède à la délivrance de la façon suivante : Après l'expulsion du premier enfant, on lie le bout placentaire du cordon ombilical, puis on attend la naissance du second enfant. Quand celui-ci est né, on exerce des pressions extérieures sur la face antérieure et le fond de l'utérus, et après un temps variable, généralement un peu plus long que dans la grossesse simple, on sent un placenta dans le vagin ; alors on opère des tractions modérées sur l'un des cordons. Mais quel cordon faut-il saisir? On commencera, suivant P. Dubois et Depaul (Leçons de clinique obstétricale, p. 232), par tirer sur celui qui ne porte pas de ligature et qui provient du second jumeau, car c'est habituellement son placenta qui descend le premier dans le vagin. De cette façon on entraîne le placenta du dernier né et à sa suite le placenta du premier jumeau. Si, par une exception assez commune on trouvait quelque résistance en tirant sur le cordon ombilical du second enfant, il faudrait penser que les placentas sortent dans le même ordre que les jumeaux, et dans ce cas on ferait d'abord les tractions sur le cordon du premier enfant. Cette manœuvre est bien préférable à celle qui consisterait à réunir les deux cordons par un mouvement de torsion et à exercer des tractions simultanées sur les deux placentas qui, étant attirés tous deux en même temps à travers l'orifice, se gêneraient réciproquement et sortiraient difficilement. Il y a tout avantage à déterminer l'engagement de la masse placentaire par une de ses extrémités,

We la délivrance dans la grossesse trigémellaire. — Immédiatement

après l'expulsion du premier et du second jumeau, il faut lier l'extrémité placentaire du cordon ombilical ; cette précaution a pour but de prévenir une hémorrliagie dangereuse pour le ou les fœtus qui restent dans la cavité utérine, au cas où il existerait des communications vasculaires entre les diirérents placentas. Après le troisième accouchement, la délivrance est partielle, lorsque le placenta ou les deux placentas ont été expulsés antérieurement (voy. p. 723); commune, lorsque les placentas sont encore tous trois dans la cavité utérine. Pour déterminer leur expulsion, on procède comme dans la grossesse gémellaire, c'est-à-dire qu'après avoir fait un pou d'expression modérée, on tire isolément sur chaque cordon, au lieu de tirer

sur les trois cordons réunis en masse, comme quelques accoucheurs l'ont conseillé, ù tort, selon nous.

Pe l'héniorrhaglc «lui accompagne la délivrance. — Dans certains

cas qui sont loin d'être très-rares, la délivrance s'effectue sans effusion de sang, ou c'est à peine s'il s'en écoule quelques gouttes. Mais ordinairement

le décollement et l'expulsion du placenta sont accompagnés d'un écoulement sanguin qui varie avec les sujets et la méthode employée pour la délivrance. Voici comment le professeur Depaula décrit cet écoulement : « Quelquefois, avec les premières tractions faites sur le cordon ombilical, on détermine la sortie de quelques caillots formés dans le vagin avant que le délivre y soit arrivé. Le plus souvent c'est à la suite du placenta que la plus grande quantité de sang fait irruption. Ce sont habituellement des caillots plus ou moins volumineux qui sont contenus dans la poche membraneuse retournée qui suit le placenta. Cette disposition peut même, lorsque ces caillots sont très-gros et complètement enveloppés dans les membranes, favoriser la rupture de cette poche et laisser dans la matrice un caillot enveloppé dans un lambeau membraneux qui peut être le point de départ d'hémorrhagies ou d'autres accidents graves. D'une manière générale, on peut admettre que la perte de sang qui accompagne la délivrance peut être évaluée en moyenne de 600 à 700 grammes. Dans une thèse sur ce sujet faite sous les auspices de M. le professeur Lorain, M. Lingrand est arrivé à une moyenne de 759 grammes ; ses observations portent sur *êi femmes (1). »

Examen de l'arrîère-faîx après la délivrance. — Une fois la délivrance

effectuée, il faut toujours avoir soin d'examiner le placenta et les membranes, pour s'assurer que l'arrière-faix est bien complet, qu'il n'y manque aucun cotylédon placentaire, aucune portion des trois membranes ovulaires. Le plus souvent, l'œuf présente une ouverture ayant juste les dimensions nécessaires pour que le fœtus ait pu passer ; alors on peut être à peu près sûr que le délivre est bien entier. Quelquefois le placenta est découronné en partie ou en totalité, c'est-à-dire que les membranes ont été arrachées sur une partie de la circonférence ou sur toute la circonférence du placenta ; c'est ce qui arrive quand l'accouchée expulse brusquement le délivre en continuant à pousser violemment après la naissance de l'enfant, ou quand on pratique avec force, l'expression utérine, ou bien encore quand les membranes ne sont pas décollées au moment où l'on tire sur le cordon et qu'on ne tient pas compte de l'obstacle qu'on éprouve à faire descendre le placenta par suite de leur tension. Dans ce cas, il faut procéder, aussi lentement qu'on le peut, à l'extraction des membranes, en recueillir les lambeaux elles étaler pour s'assurer qu'elles ont été expulsées en entier, ce qui n'a pas toujours lieu. Quand on constate que l'arrière-faix est incomplet, quelle conduite doit-on suivre ? Si ce sont des fragments du placenta qui sont restés dans l'utérus, il faut chercher à les extraire fvoy. tome II, section X); pour les membranes, la rétention étant moins grave, l'extraction ne doit être tentée que si elle est facile et peut s'exécuter sans aucune violence, et nous avons dit précédemment ( p. 739 ) qu'on peut , dans certains cas , placer sur les membranes restées adhérentes, un fil qui servira à les extraire un peu plus tard. Qu'il s'agisse du placenta ou des membranes, s'il y a rétention, il faut appliquer avec rigueur la méthode antiseptique. Ordinairement, les lambeaux

(I) Depaul, Leçons de clinique obstétricale, p. 573.

<le membranes retenus dans la cavité utérine s'y enroulent et sont expulsés (jnelques heures ou quelques jours après l'accouchement sous forme de petites masses cylindriques ou ovoïdes, renfermant des caillots dans leur intérieur; leur expulsion s'accompagne de tranchées utérines, de lochies fétides et parfois d'un écoulement sanguin assez abondant pour constituer une véritable hémorrhagie (voy. Difficultés et accidents de la déli- VRAACE, tome II, section X).

SIXIÈME SECTION

ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE

On désigne sous le nom iVétat puerpéral physiologique l'état que présente l'organisme d'une nouvelle accouchée bien portante (1), pendant la période de temps nécessaire pour que les organes génitaux et l'économie tout entière soient revenus à leur état normal. Cette période, dite des suites de couches, est ordinairement de six semaines à deux mois. Mais elle est quelquefois plus longue, elle peut être de trois mois et même davantage, comme nous le verrons plus loin.

D'une l'açon générale, on peut dire que si la grossesse a pour résultat d'hypertrophier tous les organes et surtout les organes génitaux, d'activer leur circulation et leur nutrition, l'accouchement met un terme à cette évolution progressive, et les suites de couches sont caractérisées par un processus régressif qui a pour résultat de ramener les organes à leur état primitif ou du moins à un état voisin. Ce qui distingue encore cette période, c'est l'établissement d'une nouvelle fonction, la sécrétion lactée, destinée à continuer, pendant la vie extra-utérine de l'enfant, la relation qui existe entre la mère et le fœtus.