DES TRANCHÉES UTÉRINES

On appelle tranchées, coliques utérines, les contractions douloureuses et intermittentes dont l'utérus est le siège, chez certaines femmes, pendant les trois ou quatre premiers jours qui suivent l'accouchement; c'est par exception qu'on les voit quelquefois durer pendant sept ou huit jours. Ces contractions sont analogues à celles du travail, sauf qu'elles ont généralement une intensité moindre ; parfois, cependant, elles sont tellement vives qu'elles arrachent des cris à l'accouchée, et chez certaines femmes les douleurs produites par les tranchées sont plus fortes que celles de l'accouchement.

Les tranchées utérines sont beaucoup plus fréquentes chez les multipares que chez les primipares; celles-ci même en sont ordinairement exemptes, à moins qu'il n'existe dans la cavité utérine un fragment de placenta, des lambeaux de membranes ou un caillot.

Wieland, à tort selon nous, ne reconnaît pas à la multiparité l'influence qu'on lui attribue généralement depuis Mauriceau. Pour Wieland, «les conditions dans lesquelles se produisent les tranchées utérines sont toutes individuelles; Tétat général, le tempérament de la nouvelle accouchée, certaines complications de la grossesse qui ont amené une distension exagérée de la fibre musculaire, la durée du travail, sont autant de causes qui peuvent influer sur la puissance rétractile du tissu utérin pour l'amoindrir et permettre la distension facile de la cavité par des matières étrangères, dont la présence excitera les contractions douloureuses de l'organe sans distinction de primiparité et de multiparité ».

L'état des parties voisines, a-t-on dit, peut également, par une excitation mécanique, donner lieu à des contractions; ainsi, par exemple, la compression de la matrice par le rectum rempli de matières fécales, le contact du corps et surtout du col de l'utérus avec la vessie remplie d'urine, pourraient produire ces coliques utérines. Les frictions sur le globe utérin, la titillation du col, les mouvements de l'accouchée dans son lit, la succion' du mamelon, peuvent assurément les faire naître ou les prolonger; nous avons même connu des femmes qui ont dû renoncer à allaiter parce Qu'elles éprouvaient des tranchées intolérables chaque fois que l'enfant prenait le sein Lorsqu'un caillot volumineux se forme dans l'utérus, les tranchées deviennent ordinairement très-vives, jusqu'à ce qu'il soit expulsé ; après quoi elles diminuent ou disparaissent. Suivant Marotte, leur apparition coïnciderait parfois avec les paroxysmes d'une névralgie lombo-abdominale (I).

Il est généralement facile de distinguer les tranchées utérines des autres douleurs qui peuvent exister dans la région inférieure de l'abdomen. Elles

(1) Revue médico-clinique, 185i.

se présentent, en eiïet, avec des caractères spéciaux qui ne permettent pas à un observateur attentif de les méconnaître. Le plus souvent, elles débutent l)eu de temps après la délivrance. D'abord faibles et rares, elles deviennent progressivement plus intenses et fréquentes. Elles présentent d'ailleurs des variétés individuelles très-nombreuses : tantôt elles se reproduisent toutes les cinq minutes, tantôt de loin en loin, d'beure en heure par exemple, ou plus rarement encore. Elles ont manifestement Tutérus pour siège ; il suffit, au moment où elles se produisent, de placer la main sur la région bypogastrique pour sentir cet organe se durcir, se porter en avant et prendre la forme d'un globe plus ou moins régulier. Lorsque les parois abdominales sont minces et qu'il existe une hernie de la ligne blanche, il semble qu'on soit en contact direct avec l'utérus. L'accouchée elle-même perçoit la sensation d'une boule qui apparaît par intervalles et semble se déplacer dans son ventre ; en même temps elle ressent une douleur qui débute un peu au-dessous de l'ombilic, le plus souvent sur la ligne médiane, pour se diriger vers )a région sacro-coccygienne, parfois sur les parties latérales, d'où elle s'irradie dans les lombes et même dans les aines ei les cuisses.

L'intermittence est encore un caractère important des tranchées utérines, qui sont séparées les unes des autres par un intervalle où le calme est complet. Leur durée varie d'une demi-minute à deux minutes; quelquefois elles sont très-courtes, et la femme sent « comme un éclair lui traverser le ventre ». La pression de la main les diminue plutôt qu'elle ne les exaspère; c'est le contraire qui a lieu pour les douleurs liées à une métrite ou à toute autre phlegmasie des organes génitaux internes. En outre, la fin de chaque tranchée est accompagnée de l'issue, hors de la vulve, d'un petit flot de liquide sanguinolent mélangé de détritus provenant de la cavité utérine ; le flux lochial, en d'autres termes, est en ce moment plus abondant. — Les tranchées utérines n'ont généralement pas de gravité ; elles ne sont pas accompagnées de fièvre, ce qui les dislingue encore des douleurs inflammatoires. Cependant le pouls s'accélère quelquefois, si elles sont intenses et fréquentes; quelquefois même elles provoquent des vomissements, ainsi que nous l'avons observé ; mais c'est Là un fait rare.

Les tranchées ne durent pas en général plus de trois ou quatre jours, cà moins qu'elles ne soient dues à la présence de débris de placenta ou de membranes dans la cavité utérine. Elles diminuent d'intensité et deviennent moins fréquentes à mesure qu'on s'éloigne de l'accouchement. Si elles se prolongent d'une façon anormale et présentent une intensité excessive, elles laissent après elles de l'endolorissement dans tout le ventre et peuvent donner lieu à une métrite. Aussi doit-on s'efl"orcer de combattre les tranchées, autant pour prévenir cette dernière complication que pour calmer les souffrances de l'accouchée.

Comme traitement préservatif, quelques accoucheurs conseillent de donner de l'ergot de seigle après la délivrance, soit pour chasser les corps étrangers de l'utérus, soit pour venir en aide à la rétractilité de l'organe, surtout chez les femmes qui sont prédisposées aux tranchées, par conséquent chez les

multipares. Nous pensons, au contraire , que ce médicament contribuera à emprisonner dans la cavité utérine les corps étrangers qui pourront s'y trouver; aussi préférons-nous ne pas l'administrer après la délivrance, à moins qu'il n'y ait une hémorrliagie ; seulement, nous avons som d'exciter les contractions utérines aussi longtemps que nous le pouvons après l'accouchement, en Taisant des frictions et de légères pressions sur la région hypogastrique. Delpech et Wieland ont obtenu quelques succès en employant la digitale comme agent excitateur de la contractilité utérine. Mais dans la majorité des cas le traitement manifestement utile consiste surtout dans le: opiacés administrés sous forme de petits lavements contenant chacun 12 à 15 gouttes de laudanum de Sydenham, 20 ou 30 gouttes dans les cas rebelles Deux lavements donnés dans la journée suffisent ordinairement pour calmer les tranchées, et les femmes éprouvent un véritable bien-être après l'emploi de cette médication.

Les potions diacodées ou morphinées données à l'intérieur font aussi cescer les coliques, lorsque celles-ci sont faibles, mais elles sont moins efficaces que les lavements laudanisés. Les injections hypodermiques de morphine conslilucnt, au contraire, un excellent moyen curatif, au moins aussi actif que les lavements laudanisés.

ARTICLE III

DES LOCHIES

On désigne sous le nom de lochies l'écoulement qui a lieu par les parties génitales, pendant les suites de couches, jusqu'à ce que l'utérus et ses annexes soient revenus à l'état normal. D'une manière générale, on peut dire que les lochies se composent de liquides excrétés à la surface interne de l'utérus, de débris de la portion de caoluque qui n'a pas été expulsée au moment de l'accouchement, et de cellules épilhéliales provenant de la desquamation de la muqueuse du col et de celle du vagin.

Les lochies sont successivement sanguinolentes , sèro-saurjuinolentcs , séreuses, purulentes. Elles sont sanr/uinolentes pendant les douze ou quinze premières heures des couches; elles deviennent ensuite séro-sanijninolentes et conservent ce caractère pendant un temps très-variable, allant du troisième au sixième jour, ainsi que nous le verrons plus loin (voy. p. 770) ; on les appelle alors lochies rouges; elles se composent d'un liquide séro-sanguinolent et contiennent des caillots ordinairement petits, quehjuelbis trèsvolumineux. D'après Cazeaux, « l'écoulement lochial est souvent suspendu lorsque la sécrétion laiteuse survient; chez certaines femmes il est seu. lement diminué. Lorsque la sécrétion laiteuse est terminée, les lochies sanguinolentes reparaissent pendant les quatre à cinq jours (jui suivent, mais avec des caractères différents suivant les individus. Ainsi, chez un certain nombre de femmes, surtout chez celles qui ont orilinairemeut des règles abondantes, on les voit reparaître, sauf la quantité, avec les mêmes carac-

tères physiques qu'avant la montée du lait; elles sont encore constituées par du sang pur et souvent même contiennent de petits caillots assez nombreux; mais chez la plupart, pourtant, elles deviennent de plus en plus séreuses et présentent çà et là quelques stries sanguinolentes ou sont un peu colorées par du sang mélangé intimement aux autres liquides et dont la quantité diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement. » Ordinairement, cinq ou six jours après l'accouchement, il n'y a plus traces de sang dans les lochies; quelquefois cependant les lochies sanguinolentes se prolongent bien au delà de cette époque, et assez souvent elles reparaissent à différents intervalles, soit sous l'inHuence d'un écart de régime, d'un lever prématuré, ou simplement de mouvements continuels faits par l'accouchée dans sou lit. Nous avons aussi observé cette prolongation exagérée des lochies chez les femmes qui allaitent. En dehors de ces causes pour ainsi dire physiologiques, on voit persister l'écoulement sanguin dans les maladies de l'utérus ou des parlies voisines qui surviennent pendant les suites de couches, on bien encore lorsqu'il existe un élat général particulier de l'organisme. Ainsi, par exemple, une métrite, une péritonite circonscrite, une phlegmasie péri-utérine, un phlegmon du ligament large, déterminent et entretiennent une métrorrhagie puerpérale. Celle-ci est parfois sous la dépendance d'une simple ulcération du col, ayant elle-même pour point de départ les décliirures de. cet organe, qui ne se sont pas cicatrisées immédiatement après l'accouchement.

Dans certains cas, on ne trouve aucune lésion locale qui permette d'expliquer la production de ces écoulements sanguins persistants, et alors ils ont été attribués, soit à une débilité, soit à une « surexcitation générale» de tout l'organisme (Cazeaux). Lorsque le praticien se trouve en présence de ces lochies sanguinolentes prolongées, il doit donc, pour les traiter, chercher tout d'abord la cause qui les produit. Si elles reconnaissent pour cause un état morbide local ou général de ^organisme, il faut avant tout les combattre par des moyens appropriés. Mais, la plupart du temps, le repos au lit, le décubilus dorsal sur la chaise longue, une potion à l'ergotine, une injection souscutanée avec la solution d'Yvon, suffisent pour faire cesser l'écoulement sanguin, ïarnier (1) a presque toujours réussi à le tarir complètement, soit au moyen de grands bains chauds, soit au moyen de cataplasmes chauds appliqués sur la région sacro -lombaire. On pourrait arriver au même résultat en plaçant sur cette région, soit un petit sac de caoutchouc rempli d'eau ch;iude, soit un sachet de sable chaud.

Quoi qu'il en soit, cette prolongation exagérée des lochies sanguinolentes est un fait exceptionnel ; dans la majorité des cas, il n'y a plus de sang vers le cinquième ou sixième jom*, et les lochies deviennent séreuses pendant quelques heures. Bientôt après, elles sont formées d'un liquide blanc, jaunâtre, plus ou moins épais; on les désigne alors sous le nom de lochies

(l) Bitilly, Ulilité des grands bains chauds dans les hémovrharjies secondaires des femmes en couches {méthode de Tarnier) (Archives de tocologie, 1877, p. (357).

pui'ulentes, puriformes ; les anciens accoucheurs les appelaient, par erreur, lochies laiteuses. Le plus souvent, c'est vers le cinquième ou sixième jour, comme nous venons de l'indiquer, que s'effeclue cette transformation purulente; mais l'époque à laquelle on la voit se produire peut varier beaucoup. Ainsi, sur 37 femmes dont les suites de couches étaient régulières, elle survint 9 fois le troisième jour, 4 fois le quatrième jour, 10 fois le cinquième, 6 fois le sixième, et 7 fois du septième au dixième jour. Enfin, sur une femme qui était dans l'état le plus régulier, c'est le seizième jour seulement que l'écoulement lochial eut l'apparence franchement puriforme (Béhier).

Les lochies purulentes ont une durée variable ; chez certaines femmes, elles cessent ou du moins elles deviennent insignifiantes au bout de quinze jours ; chez d'autres, l'écoulement purulent dure trois semaines, un mois. Enfin, chez d'autres encore, on l'observe jusqu'à ce que les règles reparaissent, c'esl-à-dire jusqu'au retour de couches.

La prolongation des lochies purulentes tient souvent, soit à un défaut d'involution utérine, soit à une métrite catarrhale.

Au lieu de voir les lochies se prolonger d'une façon anormale, on les voit quelquefois disparaître à une époque très-peu avancée des couches. Cette suppression prématurée de l'écoulement lochial doit faire porter un pronostic favorable ; elle n'est un signe fâcheux que si elle survient brusquement et coïncide avec un état inflammatoire des organes génitaux ou des régions voisines.

L'abondance de l'écoulement lochial est très-variable suivant les femmes; il est d'ailleurs très-difficile d'apprécier d'une façon exacte la quantité des li({uides qui s'écoulent des parties génitales pendant les suites de couches.

Cependant Gassner, qui s'est livré à des recherches consciencieuses sur ce point, a évalué à \ kilogramme le poids moyen des lochies du premier au troisième jour après l'accouchement, à 280 grammes du quatrième au cinquième jour, à 205 grammes du sixième au huitième jour ; de sorte que les accouchées perdraient dans les huit premiers jours qui suivent la délivrance 4485 grammes de leur poids par le fait de l'écoulement lochial. Dans la pratique ordinaire, lorsqu'on veut évaluer approximativement la quantité de récouhïinent lochial, on compte les serviettes salies par la femme. Ainsi pendant la première journée, il faut changer la serviette de couches une douzaine de fois ; pendant la seconde journée, huit serviettes suffisent ; dans la troisième, six ; quatre ou cinq dans les jours qui suivent.

L'écoulement n'a pas toujours une marche uniforme. Par exemple, pendant l'établissement de la sécrétion laiteuse, il est ordinairement moins abondant; mais dès que celle sécrétion est établie, il reprend son cours normal. Au bout d'une dizaine de jours, on constate chez certaines femmes seulement quelques taches dans la journée, parfois à peu près aux mêmes heures. On est quelquefois plusieurs jours sans voir d'écoulement, puis celui-ci reparait en petite quantité pour disparaître le lendemain.

L'abondance de l'écoulement lochial est, dit-on, ou rapport avec la quan-

lité de sang- perdu pendant les époques menstruelles. Cependant AYieland ne put constater l'existence de ce rapport en observant à ce point de vue ■48 femmes dans l'état puerpéral.

Les lochies seraient, d'après certains auteurs, plus abondantes chez les femmes qui n'allaitent pas' leur enfant que chez les autres; plus abondantes aussi chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants que chez les primipares.

On a prétendu que les lochies pouvaient manquer complètement chez certaines femmes; nous n'avons pas été témoins de ces faits de lochies nulles. Le professeur Depaul les nie (1). Il est probable qu'il s'agissait, dans les observations de ce genre, d'écoulements très-peu abondants et très-courts. Cazeaux en a publié un exemple très-curieux, que lui avait offert la femme d'un de ses confrères. « Après un. accouchement des plus faciles et des plus heureux, les lochies, dit-il, furent presque complètement supprimées. Elle perdit à peine quelques cuillerées de sang dans les premières vingt-quatre heures, mais à dater du second jour il ne s'écoula plus aucun liquide des parties génitales, et le mari, qui, tous les jours examinait avec le plus grand soin tous' les linges, m'a assuré n'avoir pu constater la plus petite trace d'écoulement lochial. Je m'en suis moi-même plusieurs fois assuré. Les suites de couches furent du reste très-heureuses. Seulement, pendant les sept ou huit premiers jours s'exhalait des parties génitales une odeur trèsfétide. Après nous être assuré qu'il n'existait dans l'utérus aucun corps étranger, nous conseillâmes simplement quelques injections fréquemment répétées, et tout se passa bien. Cette jeune dame venait d'accoucher pour la seconde fois, et après un premier accouchement l'écoulement lochial avait été parfaitement régulier, »

De ce qui précède, il résulte que les lochies ont une couleur rouge ou rougeâtre pendant les premiers jours des couches, tandis que dans la suite elles sont blanches, blanc jaunfitre. Parfois, cependant, vers le quatrième jour, elles tachent le linge en jaune et sont d'une couleur purée de marrons, due à un mélange de sang. Enfin, elles forment quelquefois sur le linge des taches noirâtres et présentent une couleur de marc de café; c'est ce qui arrive quand elles coulent sur des eschares du vagin ou de la vulve, quand il existe une métrite gangreneuse, et surtout quand des caillots se désagrègent ou se putréfient dans la cavité utérine.

Les lochies ont une odeur spéciale sut generis, gravis odor piierperii, qui est quelquefois très-forte chez certaines femmes, à cause du manque de soins de propreté ou d'une prédisposition individuelle. Cette odeur prononcée des lochies peut coïncider avec un état absolument normal des organes génitaux. Quelquefois, au contraire, les lochies deviennent fétides par suite ae la putréfaction de caillots, de débris de membranes ou de placenta retenus dans la cavité utérine, par suite de la présence d'eschares au niveau de la vulve, du vagin ou de la face interne de l'utérus ; dans le cas de sphacèle étendu des parties génitales, les lochies ont une odeur cadavéreuse. C'est

1) Gazette des sages-femmes, et Clinique obstétricale

alors que les injections de liquides antiseptiques sont de rigueur, soit dans le vagin, soit même dans la cavité ulérine. Pour les injections vaginales on fait ordinairement dissoudre dans un litre d'eau, soit 1 ou 2 grammes de permanganate de potasse, soit 20 grammes d'acide phénique ou 40 grammes d'acide borique; pour les injections utérines, on emploie de préférence une solution phéniquée au centième, c'est-à-dire 10 grammes d'acide phénique par litre d'eau.

Caractères microscopiques. — D'après le professeur Ch. Robin, le sang qui s'écoule de l'utérus après la délivrance contient des leucocytes chez la plupart des femmes. On en trouve généralement environ de 1 à 5 pour 100 globules rouges ; quelquefois même leur quantité va jusqu'au double de la précédente. Cette proportion est celle qu'on observe dans le sang des lochies du premier jour, à partir de trois à six heures après la délivrance, sans qu'il soit possible de savoir exactement si ces globules blancs viennent uniquement du sang, ou si, comme il est probable, un certain nombre de ces globules ne se sont pas déjà produits à la surface interne de l'utérus.

A compter delà fin du premier jour, le liquide qui s'écoule par le vagin ne contient plus qu'un tiers environ de globules rouges ou hématies, et deux tiers d'autres éléments en suspension dans le fluide séro-muqueux des lochies. Ces autres éléments sont des globules blancs ou leucocytes en nombre un peu moindre seulement que les hématies; ils sont isolés ou agglutinés les uns aux autres et forment ainsi des amas de volume variable. Ce sont encore des cellules épithéliales pavimenteuses du vagin, isolées ou imbriquées, plus ou moins abondantes suivant les sujets. On rencontre encore des cellules épithéliales provenant du col de l'utérus et présentant le type pavimenteux ou le type caliciforme, suivant la région d'où elles se sont détachées. Outre les éléments précédents, Wertheimer (1) a trouvé des corpuscules de tissu conjonctif embryonnaire ou en voie de formation (cellules fusiformes, étoilées ou rondes du tissu conjonctif). Ces éléments du tissu conjonctif ne sont autre chose que des débris de la portion de caduque restée adhérente au moment de la délivrance et qui sont expulsés \wai à peu de la cavité utérine i)omIant les premiers jours des couches. Le môme auteur a encore observé là présence des cristaux de cholestérine dans le liquide lochial.

Le liquide plus ou moins visqueux qui tient ces éléments en suspension est parsemé de granulations moléculaires grisâtres très-nombreuses, et d'un certain nombre de petits granules graisseux.

A partir du deuxième jour, tandis que les globules rouges diminuent, les leucocytes augmentent de nombre ; ils l'emportent bientôt en quantité sur les hématies, et les lochies prennent peu à peu une teinte roussàtre ou d'un gris roussâtre, qui passe au blanc grisâtre on jaunâtre à compter du troisième ou du quatrième jour, quel(|uefois du ciu(|uième. Habituellement, à la lin de cette période, on ne trouve pres(|ue plus de globules rouges dans les lochies, et même plus du tout du cinquième au septième jour. Les leucocytes sont

(1) Archiv fur pat'i. Analomie nnd Plujsiologle uiid fur Mcdiciii. Bil 21, Hi'ft. 3.

au contraire l'élément anatomique prédominant; quelques-uns sont devenus volumineux, pleins de granules, et présentent, en un mot, les caractères qui les font appeler « globules granuleux î.

Avec ces éléments, il existe encore des cellules pavimenteuses de l'épithélium du vagin, mais en moindre nombre que pendant les jours précédents ; elles sont généralement réunies par imbrication, en lamelles plus ou moins larges, auxquelles adhèrent souvent quelques-uns des éléments précédents. On trouve encore quelques cellules polyédriques ou presque sphéroïdales semblables à celles des couches profondes de l'épithélium vaginal, ou du col de l'utérus.

FiG. 280,- — Microbes des lochies normales ou pathologiques. Grossissement de 680 diamètres (dessin de Bar, interne à la Maternité).

a. Cellule épithéliale du vagin. d. Vibrion en point double ou en deux

b. liactérie commune. grains, micrococcus en point double. —

c. Vibrion à un seul point ou grain (mono- Vibriou pyogénique de Pasteur, cellulaire. h. Vibrion en chapelet ou à chaînette.

I. Miorobcs recueillis dans les lociiies d'une femme accouchée et bien portante. La plupart sont niono-

cellulaires et n'existaient que dans le liquide qui baignait la vulve. IL Microbes recueillis dans les lochies d'une femme accouchée quatre jours auparavant et ayant de la

fièvre. Les vibrions sont nombreux et formés, pour la plupart, de deux grains ; quelques-uns d'entre

eux sont en chaînette ou à chapelet.

in. Microbes recueillis dans les lochies d'une femme atteints de scptiecmie puerpérale, vingt-quatre heures avant la mort. On y voit quelques vibrions à deux grains, un grand nombre de vibrions en chapelet ou à chaînette (vibrions de la fièvre puerpérale suivant Pasteur). '

Les granulations moléculaires grisâtres, en suspension dans le liquide devenu plus visqueux, sont beaucoup plus abondantes qu'aux époques antérieures, et les granules graisseux ont diminué de quantité.

Celte composition des lochies reste la même jusqu'à leur cessation; seulement, dans les derniers jours, les leucocytes qui ont pris l'état granuleux deviennent plus nombreux.

Les lochies peuvent encore contenir, dès les premiers jours, certains protozoaires (voy. fig. 280), tels que le Trichomonas vaginalis que Donné avait trouvé dans l'écoulement blennorrhagique, et la bactérie commune {bactériiim termo) qu'Haussmann, Ilugh Miller, ont signalée dans ces derniers temps.

D'après Doléris, dont les observations ont été faites dans le laboratoire de Fasleur, dont les magnifiques travaux attirent l'attention de tous les hommes

de science, on rencontrerait encore presque toujours, dans les lochies purulentes, le micrococcus en point double {so^. fig. 280). Ce microbe peut se rencontrer chez les femmes bien portantes ; mais alors il est rare, et il ne devient dangereux que s'il se multiplie. On ne rencontrerait, au contraire, que chez les femmes malades le micrococcus en chapelet ou en chaînette (voy. fig". 280), que Pasteur a de la tendance à considérer comme le microbe de la fièvre puerpérale. Tous ces microbes se multiplient et pullulent dans un milieu alcalin; les solutions acides et particulièrement les solutions phéniquées au 50° les font périr.

Composition chimique. — Les lochies ont pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement une réaction alcaline ; puis à partir du huitième jour environ elles prennent une réaction acide ou neutre.

L'analyse chimique y démontre au début des couches la présence de l'albumine ; à une période plus avancée, celle de la mucine, de la graisse saponifiée, de chlorures, de phosphates alcalins et à base de chaux ou d'oxyde de fer.

ARTICLE IV

DE LA SÉCRÉTION LAITEUStl

La sécrétion laiteuse est une fonction nouvelle qui apparaît pendant les suites de couches, et qui est destinée à coutiuuer après la naissance les rapports de nutrition qui existaient entre la mère et l'enfant pendant la grossesse.

La sécrétion laiteuse apparaît à des époques variables, mais géuéralement de la quarantième à la soixantième heure, vers la fin du second jour ou au commencement du troisième.

Rarement elle se produit plus tôt ; chez certaines femmes elle est très-tardive et n'a lieu que le quatrième, le cinquième et même le sixième jour; il est tout à fait exceptionnel de la voir débuter au delà du septième jour,

La sécrétion laiteuse est ordinairement accompagnée de phénomènes locaux qui en dépendent d'une façon évidente; quant aux phénomènes généraux qu'on observe parfois au moment où elle se produit, ils sont depuis nombre d'années l'objet de nombreuses discussions. Nous y reviendrons plus loin.

Phénomènes locaux. — Les phénomènes locaux consistent dans V accroissement de volume et V augmentation de consistance des mamelles, auxquels il faut ajouter l'écoulement du colostrum et du lait. Lorsqu'on examine les seins immédiatement après raccouchcment, on les trouve encore souples, d'un volume égal à celui qu'ils ont pendant la grossesse. Si l'on vient à exercer une pression sur la région du mamelon, on fait sourdre quelques gouttes d'un liquide séreux ou jaunâtre: c'est le colostrum.

Les choses restent en apparence slationnaires pendiuit un temps variable, comme nous l'avons vu tout à l'heure, mais au bout de ce temps les seins augmentent de volume et deviennent plus durs. Les téguments sont tendus, lisses, sillonnés de veines bleuâtres qui forment un réseau reliant (pielque-

fois au niveau de la région siernale les veines sous-culanées des deux mamelles. Le mamelon devient moins saillant, ce qui rend l'allaitement difficile ; quand la partie aréolaire est indurée, la difficulté est telle que l'enfant refuse quelquefois de prendre le sein.

Lorsque le lait est sécrété avec abondance, les îlots glandulaires se dessinent sous les téguments, où on les sent avec leur résistance élastique spéciale ; on peut même apprécier leurs contours d'une fa^on assez exacte. C'est alors qu'on distingue les différents prolongements que présentent dans certains cas les glandes mammaires ; ces prolongements se dirigent quelquefois à la partie interne, jusqu'à la ligne médiane, plus souvent à la partie externe; dans ce derniers cas, il est facile de constater dans le creux de l'aisselle une glande supplémentaire en connexion avec la glande principale. Nous avons encore observé ces prolongements se dirigeant en haut sous forme de cordons noueux, et remontant jusqu'au bord inférieur de la clavicule.

En même temps, si l'on vient à exercer une pression sur la mamelle, au niveau de la portion aréolaire, on détermine l'écoulement d'un liquide blanchâtre, épais, crémeux, qui n'est autre que du lait. Cet écoulement est trèsvariable chez les femmes en couches : il n'est pas seulement en rapport avec la richesse de la sécrétion ; il dépend encore de la conformation du mamelon, de la manière dont l'enfant prend le sein, du moment pendant lequel on fait l'examen. Le résultat de celui-ci est naturellement très-différent suivant que l'enfant vient de leter ou que l'allaitement a eu lieu plusieurs heures auparavant. Cet écoulement est moindre chez les primipares que chez les multipares ; il semble que les conduits galactophores soient moins aptes à se remplir chez les premières que chez les secondes. On observe, du reste, de nombreuses variétés individuelles ; certaines femmes sont obligées de renoncer à nourrir leurs enfants parce que leur lait n'est pas assez abondant. Peutêtre la glande mammaire est-elle trop peu développée, peut-être leur état général est-il insuffisant pour remplir la fonction importante de l'allaitement.

Chez d'autres femmes, au contraire, l'écoulement est tellement abondant qu'il est spontané, la succion de l'enfant n'est pas même nécessaire pour faire sourdre le lait; celui-ci se répand au dehors et mouille la chemise de la femme, non-seulement au niveau des seins, mais jusqu'à la ceinture. La pression des tubercules de Montgomery peut, chez certains sujets, déterminer l'issue d'un liquide blanchâtre considéré par Sappey comme une production sébacée, et par Depaul comme du lait véritable.

Un phénomène local que nous avons observé plusieurs fois, mais qui est relativement rare, c'est l'œdème sous-cutané, ayant son siège au niveau de l'aréole et se prolongeant même au delà dans certains cas. Cette accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-culané est plus fréquente chez les primipares que chez les multipares ; on la rencontre plus souvent chez les animaux domestiques, vaches, brebis, juments, que chez les femmes.

Nous venons d'étudier les modifications superficielles de la glande mammaire; il s'en produit encore de profondes, qui sont intimement liées au mécanisme de la production du lait.

Le lait se compose d'une partie liquide provenant de la transsudation du sérum du sang et d'une partie solide constituée par des éléments figurés. Ceux-ci se forment progressivement aux dépens des cellules épithéliales qui remplissent les acini glandulaires. Les transformations que subissent les cellules consistent d'abord dans un gonflement dû à l'accumulation de granulations très fines dans leur intérieur, puis dans la disparition de leur noyau et de leur contour. Les fines granulations se réunissent, se groupent et forment des gouttelettes graisseuses qui peu à peu deviennent assez nombreuses; adhérentes entre elles par l'intermédiaire du protoplasma qui est conservé , elles constituent des amas mamelonnés, arrondis, ayant la forme de mûres. Ce sont les corpuscules du colostrum (voy. fig. 281). Puis peu à peu ces corpuscules se désagrègent et les gouttes graisseuses sont mises en liberté ; ce sont les globules du lait, qui sont de volume inégal (voy. fig. 281), et forment avec la partie liquide une fine émulsion. Ces globules, surtout les plus petits, sont

animés de mouvements browniens. Un certain nombre d'auteurs ont décrit une membrane d'enveloppe à ces gouttelettes graisseuses, et parmi eux nous citerons surtout Asclierson (1), qui en 1835 publia sur ce sujet un mémoire dont les conclusions furent généralement adoptées. Pour cet auteur, il existerait autour de chaque globule laiteux une fine membrane albuminpide, qu'il désigne sous le nom de membrane haptogène, de «tttw, j'attache, et yEwdcw, j'engendre, parce qu'elle résulterait du contact des globules graisseux avec le liquide albumincux qui les tient en suspension. Henlc (2), Dumas (3), Robin (i), Frey (5), Kôlliker (6), etc., admettent l'existence de cette membrane enveloppante, et Béclard, qui émet la même opinion dans son traité de physiologie, explique l'actiou' du battage sur le lait i)our la fabrication du beurre, par la destruction des membranes globulaires, qui met ainsi la graisse en liberté. Mais cette opinion, si généralement admise, vient d'être critiquée vivement par Kehrer (7) et renversée par les observations de de Sinély. Cet auteur, tout en admettant

FiG. 281. — Sécrétion des mamelles, d'après Léo Gerlacli.

a. Cellules glandulaires de la mamelle.

b. Corpuscules du colostrum.

c. Globules de lait.

(1) Asclierson, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1838, t. Vil, p. 8:J7, et ^4;-ckives de Mïdler, 1840, p. 4i.

(2) Uenle, Trailè. d'anatomie générale, trad. de Jourdan, l*aris, I8i3, t. Il, p. 5;2'2.

(3) Dumas, Lait des carnivores (Annales des sciences naturelles, 1815, t. IV, p. 195.)

(4) Robin, Leçons sur les humeurs normales et ynorhides du corps de l'homme, 1867, p. 2\H.

(5) Frey, Traité d'histologie et d'histochimie, Paris, 1871.

(0) YJôïïA&t, Eléments d'histologie humaine, trad. Béclard et Séc, 1856, p. 590. (7) Kehrer, Arch. Gijndlc, 1871, vol. II, p. 28.

la justesse des observations d'Ascherson, dans les conditions particulières où il s'était placé, a démontré d'une façon très claire (1) que la membrane d'enveloppe n'existe pas lorsqu'on a soin d'examiner le lait quand il est frais, c'est-à-dire immédiatement après sa sortie du sein, et de ne pas se servir, pour l'examen histologique, de réactifs coagulants. Celui qu'emploie de Sinéty est la solution aqueuse de rouge d'aniline, qui ne coagule pas l'albumine, ne colore pas en rouge les gouttes graisseuses, mais colorerait une membrane albuminoïde, si elle existait. Comme cette coloration ne s'est pas produite, l'enveloppe globulaire décrite par Ascherson et les auteurs que nous avons cités plus haut serait, d'après de Sinéty, le résultat de modifications chimiques que subit le lait, lorsqu'il est en dehors de l'organisme, soit spontanément, soit sous l'influence des réactifs employés parles expérimentateurs.

Les changements que nous venons de décrire, et qui ont pour résultat de donner naissance aux globules du lait, ne s'accomplissent pas brusquement mais, au contraire, s'effectuent d'une façon progressive. Dans le cours de la grossesse, surtout à la fin, on peut faire' sourdre parla pression des glandes mammaires , chez certaines femmes , un liquide constitué surtout par du sérum , au milieu duquel nagent principalement les cellules épithéliales ayant subi une dégénérescence graisseuse avancée. On y rencontre seulement quelques corpuscules de colostrum isolés. — Chez les femmes, immédiatement après leur accouchement, le produit de sécrétion des mamelles est désigné sous le nom de colostrum. C'est un liquide très aqueux, présentant une teinte blanchâtre, au milieu duquel on trouve des stries épaisses, d'une couleur jaunâtre, composées presque exclusivement de corpuscules du colostrum (voy. plus haut).

Ce qui constitue la différence entre le colostrum et le lait, c'est que dans le premier de ces liquides, les éléments figurés ne peuvent se mélanger intimement au sérum, tandis que dans le second, les gouttelettes graisseuses dissociées ont pu constituer une véritable émulsion. De plus, le colostrum se coagule par l'ébullition, ce qui prouve qu'il contient de l'albumine, tandis que le lait n'a pas cette propriété, parce que l'albumine s'est transformée en caséine.

D'après les analyses de Becquerel et Vernois (i), le lait renfermerait, pour 1000 parties, 889 parties d'eau et 111 parties solides, dont 39,24 de caséine, 26,(J6 de beurre, 43,61 de sucre de lait et 1,38 de sels inorganiques, parmi lesquels on rencontre surtout le phosphate de chaux.

Phénomènes généraux. — Nous désignons sous le nom de phénomènes généraux les modifications qui surviennent parfois du côté de l'innervation, de la circulation, de la respiration, delà calorification, des sécrétions urinaire, sudorale, lochiale, quelque temps avant ou pendant l'établissement de la sécrétion laiteuse. Chez quelques femmes, en effet, on observe durant cette

(1) De Sinéty, Recherches sur les globules du lait {Archives de physiologie normale el pathologique, par Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, 2' série, p. 484 et 485.

période, de la céphalalgie, des douleurs névralgiques dans plusieurs régions du corps, de très légers frissons suivis de chaleur et de sueur, une soif vive, de l'anorexie, une langue blanche, une face rouge et animée, une accélération du pouls et une élévation de température. C'est à l'ensemble de ces phénomènes qu'on a donné le nom de fièvre de lait.

Mais un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels nous citerons particulièrement P. Dubois, Depaul et Mattei, ont nié l'existence de la fièvre de lait en tant ({\x entité morbide, et ont regardé les phénomènes généraux que nous venons de signaler comme indépendants de la sécrétion laiteuse et liés à des affections générales ou locales de la femme en couches, dont il était imi)ortant en pratique de faire le diagnostic. Nous croyons, comme ces auteurs, que dans la majorité des cas les phénomènes fébriles ne doivent pas être rapportés au fait de la sécrétion du lait; c'est, en effet, le plus souvent, du côté des organes génitaux ou de l'abdomen qu'on trouve les causes de la prétendue fièvre de lait; on constate, l'attention étant éveillée sur ce point, les signes de la métrite, de la lymphangite utérine, d'une péritonite an début; quelquefois seulement des lésions du côté de la vulve, du périnée, avec gonflement et inflammation, eschares, fétidité des lochies, gerçures ou crevasses du mamelon, angioleucite du sein, etc.

jNéanmoins, dans un certain nombre de cas beaucoup moins nombreux que les précédents, sans être exceptionnels, on constate, chez des accouchées qui ne présentent aucune des affections que nous venons de signaler, de la céphalalgie, des frissons, un pouls parfois très-fréquent (120 et au-dessus), une température élevée (3U degrés centigrades, par exemple), et ces phénomènes généraux, coïncidant avec une augmentation de volume des seins remplis de lait et indurés, disparaissent quand ce liquide est évacué, soit qu'il se soit écoulé spontanément, soit qu'il ait été pris par l'enfaut. Dans ces cas, il existe bien réellement une hèvre qu'il nous semble légitime d'appeler fièvre de lait, car elle doit être attribuée à la rétention du lait dans les conduits galactophores ; il y a là un phénomène presque pathologique (jui se produit chez les femmes dont la sécrétion lactée est très-abondante, surtout lorsqu'elles ne donnent pas à teter et que le lait ne s'écoule que très-dil'licilemenl"; ou lorsque l'enfant prend le sein d'une façon insuffisante, par suite d'une mauvaise conformation du mamelon; en d'autres termes, lorsque le débit du lait n'est pas égal à sa production.

Dans les cas normaux, de beaucoup les plus fréquents, comme nous l'avons dit, où il n'existe pas de fièvre de*lait, on observe cependant, en général, pendant la période qui correspond à la sécrétion laiteuse, une suspension ou une atténuation du phénomène que nous décrirons plus loin sous le nom de ralentissement du pouls; en effet, celui-ci, au lieu de battre 44 ou ôO fois par minute, ainsi qu'on l'observe souvent, monte momentanément à 72 et même 70. Si cette disparition momentanée du ralentissement du pouls ne caractérise pas une véritable (icvre, on est du moins tenté de dire (|u"olle

(1) IJccquerel cl Vornois, Comptes rendus de rAcadéinie des sciences, t. XXXVI. p. 188.

78i SIXIÈME SECTION. — ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE

constitue une fièvre relative, si l'on peut s'exprimer ainsi. Mais nous devons ajouter que plusieurs fois nous avons trouvé le pouls ralenti même pendant l'établissement de la sécrétion lactée.

Ordinairement, la température ne s'élève pas pendant la période de sécrétion lactée au-dessus de 38%!2 et même 37°, 8, On a cependant quelquefois constaté dans les cas normaux une élévation de 5 dixièmes de degré par rapport à la période qui s'écoule depuis l'accouchement jusqu'à la sécrétion lactée. Quelques auteurs admettent que la légère différence de température et la faible élévation du pouls qu'on trouve en moyenne du troisième au cinquième jour des couches ne constituent pas de la fièvre, mais dépendent de l'activité plus grande des mamelles ; d'autres l'attribuent au processus des solutions de continuité des organes génitaux, et aussi aux modifications qui surviennent dans tout l'organisme à cette époque (1).

2Sous avons même vu les phénomènes fébriles tenant à l'accumulation du lait dans les seins se produire deux ou trois fois dans le cours des dix premiers jours des couches, et coïncider chaque fois avec une nouvelle et violente poussée laiteuse.

ARTICLE V

MODIFICATIONS DES PRINCIPALES FONCTIONS DE L'ÉCONOMIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES

Après l'accouchement et la délivrance, la femme présente un état variable, suivant que le travail a été rapide ou lent. Dans le premier cas, son visage est calme et peu coloré ; elle éprouve un sentiment de bien-être général ; la peau est fraîche; il n'existe aucune élévation de température; le pouls est normal et même un peu ralenti (voy. plus loin).

Lorsque le travail a été pénible et prolongé, la femme éprouve après l'accouchement une grande fatigue. Le visage est rouge, la peau chaude, le pouls fréquent, surtout si la période d'expulsion a été longue et a nécessité des efforts énergiques. Les yeux sont parfois injectés, et même, dans certains cas, on y observe des ecchymoses sous-conjonctivales. Quelquefois les accouchées sont tellement fatiguées que, peu de temps après leur toilette, elles s'endorment d'un profond sommeil. D'autres, au contraire, sont tellement énervées et agitées qu'elles ne peuvent prendre le repos qui leur est si nécessaire, même pendant la nuit qui suit leur délivrance.

Peu à peu ces phénomènes se calment et disparaissent généralement au bout d'un jour ou deux.

Quelques femmes, immédiatement après l'accouchement ou la délivrance, sont prises d'un frisson assez violent avec claquement de dents et trem-

(1) Voyez pour plus de détails sur ce sujet : De.t phénomènes précurseurs et concomitants de la sécrétion lactée, par le docteur G. Cliantreuil, Mémoire couronné par l'Académie de médecine, prix Capuron, 1873. Extrait dos Arcliives de tocologie, 1874.

blement des membres. Ce phénomène, purement nerveux, ne présente pas de gravité; il n'a pas surtout l'importance qu'il aurait s'il apparaissait quelques jours plus tard. Il n'empêche pas les suites de couches d'être régulières, ainsi que le taisait remarquer Béhier dans ses Leçons cliniques. Stoïcesco (1), qui l'a étudié d'une façon particulière, a observé sur les tracés thermosphygmiques qu'il a pris au moment même de ce frisson, que celui-ci n est jamais accompagné (V augmentation de la température ni (V accélération du pouls, caractère qui le différencie complètement du frisson des suites de couches pathologiques.

Après avoir étudié l'état général de la femme immédiatement après l'accouchement, nous devons maintenant examiner quelles sont les modifications (jue subissent, dans le cours des suites de couches, les principales fonctions de l'économie.

? 1 —Des modifications de la circulation pendant les suites

de couches.

Le pouls après l'accouchement devient souple, développé, et se ralentit. Nous donnerons quelques détails à ce sujet, car l'examen du pouls a, chez les nouvelles accouchées, une importance capitale; en s'en tenant simplement aux indications qu'il donne, on pourrait en effet diagnostiquer presque càcoup sûr l'état de santé ou de maladie. Son étude offre donc à l'accoucheur des renseignements extrêmement précieux; mais nous n'avons pas à indiquer ici les signes qu'il fournit dans les maladies puerpérales, nous exposerons seulement les modifications qu'il subit chez une nouvelle accouchée bien portante.

Nous rappellerons tout d'abord qu'en moyenne, chez les femmes adultes, le pouls bat ordinairement soixante-quinze fois par minute, et qu'il s'accélère un peu pendant la grossesse et surtout pendant le travail.

[jminédiatement après l'accouchement le pouls tombe souvent à soixante ou cinquante-six, quelquefois plus bas, mais, en général, cet abaissement dans le nombre des pulsations est bientôt suivi d'une accéhîralion do quelques heures de durée. Après cette accélération passagère, très-souvent le pouls se ralentit de nouveau chez les femmes en couches bien portantes; sans vouloir ilonner un chiffre destiné à exprimer la proporlion exacte des fenuues chez lesquelles on observe ce ralentissement du pouls dans l'état puerpéral physiologique, nous nous contenterons de dire que c'est \k un phénomène extrêmement commun, qu'on rencontre d'une manière presipie constante (juaiul on veut le rechercher avec soin.

Ce ralentissement a été décrit pour la première fois i)ar le docleur H. Blot (2), qui en a fait le sujet d'un mémoire remarquable.

La limite extrême du ralentissement observé par Blol a été de trente-cinq

(1) Stoïcesco, Du frisson pendant l'état puerpéral. Tlicso iiiaujruralc, Paris. I87(j.

(2) Blol, Archives énérales de médecine, mai 18C4.

im SIXIÈME SECTION. — ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE

pulsations par minute. « Mais il ne faudrait pas croire, dit cet auteur, que le ralentissement du pouls porté à ce degré soit fréquent, je ne l'ai rencontré que chez trois femmes. Entre ce chiffre de trente-cinq et celui de soixantequinze, que nous acceptons comme exprimant la fréquence ordinaire, nous avons pu ohserver tous les degrés de ralentissement; il est cependant deux nombres qui nous ont frappé par leur fréquence relative, ce sont ceux de quarante-quatre et cinquante-six. »

Le ralentissement du pouls peut durer de un à douze jours; en général il persiste plus longtemps chez les multipares que chez les primipares. Chez ces dernières il dure rarement plus de trois jours, tandis que chez les multipares on l'observe souvent quatre, six et sept jours. L'époque à laquelle se montre le ralentissement varie un peu chez les différentes femmes; le plus souvent c'est vingt-quatre heures après l'accouchement qu'on le voit commencer. Dans les vingt-quatre heures ({ui suivent son début il devient plus prononcé, puis, après être resté un certain temps stationnaire, il disparaît progressivement pour faire place au pouls habituel.

Le ralentissement cesse quelquefois complètement au moment où les seins deviennent le siège de la congestion qui précède la sécrétion laiteuse. Mais le plus ordinairement on observe une simple diminution dans le degré du ralentissement (voy. p. 783).

Le ralentissement du pouls se produit après l'avortement, après laccouchement prématuré, spontané ou artificiel, comme après raccouchement naturel et à terme.

Quand on observe le ralentissement du pouls chez une femme récemment accouchée, ou peut être certain qu'elle est dans un état parfaitement normal. Au point de vue du pronostic, c'est donc un signe favorable. Dans un hôpital de femmes en couches, la fréquence du ralentissement du pouls relativement au nombre des accouchées indique même, d'une manière générale, un état sanitaire excellent; la rareté de ce phénomène, au contraire, doit faire craindre une mauvaise disposition dans la santé des nouvelles accouchées.

Un certain nombre d'auteurs ont repris la question de l'état du pouls pendant les suites de couches et n'ont fait généralement que confirmer les résultats oljtenus par Blot. Quelques divergences sont seulement à signaler, quant à ce qui concerne l'époque à laquelle le pouls est le plus ralenti. Pour Blot, c'est à la fin du premier jour; pour Hémey, à la fin du second ; pour Baumfelder et Denbel, à la fin du septième jour; pourMeyburg, le neuvième jour, qu'aurait lieu le maximum du ralentissement.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause du ralentissement du pouls. Il résulte cependant des expériences sphygmographiques de Blot et Marey que ce ralentissement est en rapport avec un certain degré d'augmentation dans la tension artérielle, et les auteurs que nous venons de citer pensent qu'on peut expliquer cette tension par la suppression brusque et presque complète de la circulation qui s'elTecluait dans les parois utérines pendant la grossesse. Après la délivrance, lutérus se rétracte fortement et ses vaisseaux deviennent difficilement perméables, de sorte que le sang qui traver-

PHÉNOiMÈNES DES SUITES DE COUCHES 787

sait cet organe, trouvant cette voie supprimée, s'accumule dans le système artériel de la grande circulation; il en résulte une tension plus grande qui devient à son tour un obstacle à la systole ventriculaire, d'où le ralentissement temporaire du pouls. Plus tard l'équilibre se rétablit. Cette théorie a encore pour elle ce fait que, s'il se produit une hémorrhagie abondante après l'accouchement, ce qui diminue la tension artérielle, le pouls s'accélère et devient même plus fréquent qu'à l'état normal. Le docteur Léon Dumas, de Montpellier (1), et son ami le docteur Perreymond attribuent la tension artérielle, non seulement à la suppression de la circulation utérine, mais encore, dans une certaine mesure, à l'hypertrophie temporaire du ventricule gauche. Selon Fritsch (2), le ralentissement du pouls aurait pour cause le repos, longtemps prolongé dans la position horizontale, de la femme récemment accouchée. Pour Lôhlein et Meyburg (3), ce phénomène serait dû à des modifications de l'innervation et particulièrement à l'excitation du nerf pneumogastrique. Mais ce sont là des hypothèses que ne justifie aucun fait précis.

Quoi qu'il en soit de l'explication, le ralentissement du pouls signalé et décrit par IL Blot n'en reste pas moins comme un fait positif, ayant une grande importance au point de vue clinique.

Les tracés sphygmographiques du pouls ralenti présentent trois caractères principaux : 1° la verticalité plus ou moins prononcée de la ligne d'ascension; 2" la formation d'un plateau indice de la tension artérielle; 3° l'allongement de la ligne de descente et sa tendance à se rapprocher de l'horizontale, ce qui est en rapport avec le ralentissement du pouls.

Le docteur Hémey, dans un mémoire couronné par l'Académie de médecine et publié dans les Archives générales de médecine (août 18G8), a particulièrement attiré l'attention des praticiens sur l'irrégularité et l'inégalité que présente le pouls chez un certain nombre de femmes nouvellement accouchées. Sur -400 observations, Iléincy rencontra 0 i cas dans lesquels le rhythme se trouvait altéré ; le pouls était, le plus souvent, irrégulicr et inégal à la fois, exceptionnellement irrégulier ou inégal seulement. Ce phénomène s'est montré du premier au dixième jour après l'accouchement, à l'cxcoplion de trois cas dans lesquels les femmes étaient au quinzième ou au dix-huitième jour. Ces troubles circulatoires sont ordinairement passagers, c'est-à-dire qu'ils peuvent disparaître du jour au lendemain, du matin au soir, pour reparaître peu de temps après. Ils coïncident généralement avec le ralentissement du pouls, on peut cependant les rencontrer exceplionnellemont avec une légère accélération de celui-ci.

Modifications du sang.— Quelles sont les modifications du sang pondant les suites de couches? Ces modifications ont encore été peu étudiées jusqu'à

(1) Dumas, De la lension artérielle puerpérale, etc., 1878 (cxlr. ilcs A rcli ires de locologie).

(2) Fritscli, Bemerkungen zur Palliologie uml Physiologie des Circulalious Apparats der Scinvangeren und der Woclmerinnen (Arcliir p'ir Gyndkologie, 8' vol., Berlin, 187.-., p. 373).

(3) Meyburg, Oie Puis der Woclmerinnen {Archiv fur Gyacikologie, Berlin, 1877 1-2* vol p. H4).

présent. Cependant l'augmentation de la fibrine et des globules blancs a été signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de cette question.

Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier, Playfair, le docteur Laurent (de Bruxelles), ont démontré que l'augmentation du chiffre de la fibrine était encore plus considérable pendant les suites de couches que pendant la grossesse.

Les recherches de Malassez, de Bouchut et Dubrisay, de Fouassier, ont démontré d'une façon très-nette que le nombre des globules blancs augmente après Taccouchement et que cette augmentation, appelée par le professeiir Peter lencocytose physiologique, atteint son maximum douze heures environ après la délivrance.

En effet, tandis que le nombre des globules blancs est de 3900 à 9000 par millimètre cube (le nombre des globules rouges étant de 5 à 6 millions) chez la femme à l'état normal, de 4000 à 10000 chez la femme grosse (Grancher), il monte à 18900, douze heures après l'accouchement, pour retomber à 133001e troisième jour des couches, à 10 000 le dixième jour, et à 8400 cinq semaines après l'accouchement (Malassez).

>; 2. — Des variations de température dans les suites de couches normales.

Il résulte des recherches nombreuses qui ont été faites sur ce sujet par Hecker, von Grûnewaldt, Dohru, 0. AVolf, Winckel, Schrœder, Chantreuil, Peter, Lorain, Siredey, qu'il se produit généralement, dans les douze heures qui suivent l'accouchement, une faible élévation de température qui, dans la majorité des cas, ne dépasse guère 0,5 de degré centigrade. D'après Schrœder, elle est un peu plus grande chez les primipares (0,8 en moyenne). Du reste, cette élévation de la température est en rapport avec les phénomènes du travail de l'accouchement, et quand celui-ci avait été pénible, on a [larfois noté, dans les douze premières heures qui le suivaient, une élévation temporaire de la température telle qu'on enregistrait 38° et même 39° C., sans que les suites de couches cessassent d'être régulières. Du reste, cette hyperthermie dépend beaucoup de l'heure du jour ou de la nuit à laquelle s'est fait l'accouchement. L'élévation de la température, pendant les douze premières heures des suites de couches, est surtout évidente quand elle coïncide avec celle qui se produit chaque jour vers le soir, de quatre à huit heures par exemple.

De la douzième à la vingt-quatrième heure après la parturition, on constate ordinairement un léger abaissement de température, et cet abaissement est le plus considérable possible, lorsque l'accouchement a eu lieu dans les premières heures du matin, de deux à quatre heures par exemple, parce qu'il coïncide alors avec l'abaissement diurne qui se produit chaque matin. Lorsque la température s'est abaissée à la tin des vingt-quatre premières heures, elle tend, dans la plupart des cas, à s'élever un peu, mais seulemeHt

d'une légère fraction de degré (0,2 à 0,7 de degré G.) et reste stationnaire pendant sept ou huit jours. Cette élévation tient sans doute, comme le fail remarquer Playfair, en partie à l'oxydation rapide qui résulte de la régression utérine, en partie à l'établissement de la sécrétion mammaire. Cette élévation très-faible de température suit les oscillations diurnes, c'est-à-dire que le thermomètre est plus élevé le soir que le matin. On voit la température subir parfois des variations brusques mais momentanées sous l'influence de causes banales, telles que visite inattendue ou trop prolongée, émotion, écart de régime, etc. Ces élévations momentanées n'entraînent généralement pas de pronostic fâcheux ; il n'en est pas de même de celles qui sont progressives et continues, surtout lorsque le thermomètre placé dans l'aisselle monte au-dessus de 38 degrés; on doit alors redouter quelque complication.

j! 3. — Des modifications de la respiration chez les accouchées

bien portantes.

Chez les accouchées bien portantes, les respirations sont de 11 à 18 par minute. La capacité des poumons augmente, en général, après l'accouchement; parfois elle diminue ; raremant elle reste égale à ce qu'elle était pendant la grossesse.

Dohrn a constaté une augmentation moyenne de 233 centimètres cubes, chez 60 pour iOO des accouchées ; une diminution de i5i centimètres cubes chez 24 pour 100; la capacité est restée la même chez IG pour 100.

Ces résultats ne concordent pas avec ceux de Wintrich, de Fabius et de Kûchenmeister qui trouvèrent que la capacité pulmonaire est moindre après l'accouchement que pendant la grossesse. De nouvelles recherches sont nécessaires pour trancher la question.

i^ 4. — Des modifications des sécrétions pendant les suites

de couches.

Les modifications de la sécrétion uriiiaire ont été l'objet des rechorcncs de Winckel (I) et de Kleinwàchter (2), en Allemagne, de Quinquaud (3), en France. Nous rapporterons ici les résultats obtenus parce dernier autour, (|ui concordent avec ceux des deux autres.

La sécrétion urinaire est augmentée surtout pendant les vingl-(|ualre premières heures (jui suivent l'accouchement. La quantité d'urine [)ent monter jusqu'à 2300 grammes; la moyenne est de IGOO grammes (Ouin(|uaud). Chez certaines femmes, cette polyuric passagère, au lieu d'apparaître le pieinier

(1) Winckel, Sludien âber dcn SId/j'ivccIixcI bel der Geburt iiml Wnchciibrll. Ilost.ujk, 1S65, p. 65 à 83.

(i) Klciinviichlcr, Dus Verhallen des liâmes im Vcrlaufc drr iionnalen Wochenhetlrs iArchiv fur Gijndk., 1870, IJd IX, llcft III, p. :J7U).

(3) Q,nm(\w,\m\, Etisai sur le puerpérisme infecUeux. Thèse inaugurale, l'aiis, 1S72.

jour des couches, ne survient que le deuxième et même le troisième jour. D'après Winckel, le poids moyen de l'urine expulsée pendant les huit premiers jours, par une accouchée bien portante, est de ll''''os'"-,160, soit 1745 grammes, en moyenne, par jour. Les reins, pendant les suites de couches, élimineraient donc de l'organisme une grande quantité d'eau.

La densité de l'urineest généralement diminuée le premier ou le deuxième jour; elle varie de 1010 à 1018 (Quinquaud) quand les suites de couches sont normales. Quand il existe de ia fièvre, la densité peut s'élever à 1020 et 1022. A partir du troisième jour, la densité de l'urine augmente. Elle s'élève à 1022 et au delà, même dans les cas où il n'existe pas de mouvement fébrile. Chez la nourrice, il n'est pas rare de. voir la densité de l'urine à 1025 (Quinquaud).

Les nouvelles accouchées qui n'ont pas de fièvre pendant le travail excrètent après l'accouchement moins d'urée que pendant la grossesse. « La quantité d'urée qui est .éliminée en vingt-quatre heures, dépasse pendant la grossesse la moyenne physiologique et varie de 30 à 38 grammes, tandis qu'elle s'abaisserait à 20 ou 22 grammes dans les vingt-quatre premières heures après l'accouchement. Le deuxième jour après la parlurition, l'urée augmente, mais ne dépasse guère la quantité normale, à moins d'un mouvement fébrile qui est indiqué parle thermomètre. Le troisième jour, s'il n'existe pas de fièvre, l'urée peut dépasser 30 grammes. A partir du quatrième jour, s'il n'y a pas de fièvre, si la femme a du lait, si l'enfant tette bien, la quantité d'urée diminue notablement et peut descendre à 19 grammes en vingt-quatre heures; chez les nourrices, la quantité d'urée excrétée dans le même temps est de 20 à 22 grammes, eu moyenne. » (Quinquaud.)

D'après Quinquaud, les chlorures se comporteraient comme l'urée, c'est-àdire que leur quantité diminuerait le premier jour, augmenterait le deuxième et le troisième jour, pour diminuer ensuite, dès que la sécrétion lactée serait bien établie.

Selon Winckel, il y aurait, pendant les quarante-huit premières heures qui suivent l'accouchement, une diminution dans l'expulsion des sulfates et des phosphates. Kleinwàchter a aussi constaté que ces produits se trouvaient, dans les urines des femmes en couches, en plus petite quantité que dans l'état normal, surtout pendant le deuxième et le troisième jour.

Les produits d'oxygénation de l'organisme, l'urée en particulier, seraient en plus grande quantité dans l'urine, s'ils n'étaient éliminés également par les lochies, les sueurs, le lait, etc. Les fonctions de la peau sont plus actives quelques heures après l'accouchement et elles restent très-marquées pendant les cinq à six premiers jours.

Les différentes sécrétions cutanée, rénale, lochiale, mammaire, paraissent pouvoir se suppléer Tune l'autre et l'exagération de l'une d'elles être susceptible d'entraîner la diminution des autres. Par exemple, lorsque la sécrétion lactée est très-abondante, l'écoulement lochial l'est généralement moins, etc.

L'augmentation des sécrétions que nous venons de passer en revue, la

superélimination des produits d'oxydation qui en résulte, la métamorphose régressive de l'utérus et des organes génitaux en général, doivent nécessairement avoir pour résultat de produire une diminution de poids de l'accouchée. C'est ce qui résulte, en elîet, des recherches collectives de Gassner et de Hecker qui ont constaté que pendant les huit premiers jours des couches, les femmes perdent en moyenne 4571 grammes, c'est-à-dire environ le douzième de leur poids.

Glycosurie. — Le docteur Blot (1) est le premier qui ait démontré, en 1856, la présence du sucre dans les urines des femmes en couches et des nourrices. C'est un fait maintenant bien établi, malgré les dénégations de Lecomte (2), de Wiederhald (3), de Schunk (4) et de Riedel (5). Mais les résultats négatifs obtenus par ces observateurs tiennent à ce qu'ils employaient des procédés d'analyse insuffisants. La plupart des expérimentateurs, parmi lesquels nous citerons Kirsten (G), Briicke (7), Iwanoff (8), Lecoq (9), Chailley (10), Louvet (11), de Sinéty (12), Ilempel (1-3), ont confirmé les observations de Blot, du moins en grande partie; ils admettent tous, en effet, que la glycosurie est fréquente chez les femmes en couches, mais qu'elle est loin d'être constante. Il s'agissait de déterminer les conditions dans lesquelles le sucre apparaît dans les urines des accouchées et des nourrices.

De Sinély a étudié ce phénomène avec un gi-and soin et il est arrivé à démontrer qu'on peut produire à volonté la glycosurie chez les nourrices, en supprimant brusquement l'allaitement; de même si, pendant la lactation, le débit de la glande mammaire vient à être entravé par une cause quelconque, par exemple si l'enfant est très-faible, si les bouts de sein sont ond)iliqués ou s'ils sont le siège de crevasses, etc., toutes choses qui ont pour résultat des tétées insuffisantes et un défaut d'écoulement du lait au dehors, alors on voit apparaître immédiatement le sucre dans l'urine. Quand, au contraire, la production et le débit du lait s'équilibrent, le sucre disparait de l'urine et tout rentre dans l'état normal. Vers le deuxième ou le troisième jour après l'accouchement on trouve toujours du sucre dans l'urine, parce qu'à ce

(1) niot, Complen rendus de l'Académie des sciences, 1850, et Gai. Iiebd., IS,')'), p. liO.

(2) Reche relies sur l'urine des femmes en lactation, par le docteur Lecointi- (extrait du tome II du Recueil des travaux de ta Société d'émulation pour les sciences pharmaceutiques).

(3) Wiederliald, Deutsche KUnil;, 1857, p. 3',IS.

(4) Scliunclv, Mem. of the litteranj and philosophical Society of Manchester, 7 avril

(5) Kicdcl, .Monalschrift fur lieljurtsl,-., 1858, p. 13.

(6) KirsU'.n,Monatsch. fur Gehurtsk., 1857, t. IX, p. l;!7.

(7) Briicke, ^'iener medicin. Woclienschrlft, 1858.

(8) Iwanolî, tlicso de llorpat. 1861.

(9) Lecoq, Giii. hebd., 18()3. p. IKI.

(10) Chailley, Uièse iiiau-urale, Paris, 1869.

(11) Louvet, llièse inaugurale, l'aris, 1809.

(12) De Siuétv, /îec/ierc/ies sur l'urine pendant la lactation (oxlnll de la Gai-ellr médicale de Paris, 1873).

(13) Uempcl, Airhirlùr Gijudkologie, 1875, t. VIII, p. 312, ± fascicule.

momenl la sécrétion laiteuse est très-ai)ondante et que l'enfant consomme encore peu de lait.— Sous quelle forme se présente le sucre, dansées conditions? Tandis que certains auteurs admettent qu'il s'agit de glycose, d'autres, tels que Hofmeister(l), disent avoir trouvé par l'analyse élémentaire et polar'imétrique les caractères de la lactose. Mais, comme le fait observer Raymond, de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour trancher détinitivement la question. On ne s'est pas contenté d'observer le fait du passage du sucre dans les urines au moment où l'allaitement est eniravé, on a voulu l'interpréter (voy. p. ^243) et l'on a fait cette hypothèse très-plausible, que le sucre éliminé par les reins était du sucre fabriqué probablement par le foie (d'après Tarnier(-2) et de Sinéty), en vue de la sécrétion lactée, et qui n'avait pu être utilisé par suite de la suppression momentanée de cette fonction(3). Mais alors comment se fait-il que, de tous les principes immédiats qui entrent dans la composition du lait, le sucre soit le seul qui soit éliminé par la sécrétion urinaire? Gubler (4) répondit à cette objection en faisant remarquer que le passage du sucre, corps cristalloïde et dialysable, est beaucoup plus facile que celui de l'albumine, corps coUoide, qui ne traverse pas les dialyseurs; que l'albuminurie suppose toujours une hyperhémie rénale qui confme aux premiers degrés de l'innammation, tandis que la glycosurie s'efTectue sans modifications anatomiques des reins.

De Sinéty a encore observé un phénomène intéressant qui n'avait jamais été signalé avant lui. L'examen microscopique lui a révélé la présence, dans toutes les urine.s» sucrées des nourrices, de nombreuses granulations graisseuses, insolubles dans l'acide acétique, se colorant en brun noir par l'acide osmique.

(1) Voy. Thèse d'agrégation de Raymond, Paris, 1880, p. 59.

(2) Tarnier, ihcse inaugurale, Paris, 1857, p. 23.

(3) Nous dirons plus loin (voy. p. 856) que, dans les variations que subit la composition du lait on voit souvent la proportion du sucre augmenter ou diminuer en même temps que celle de l'eau. La préexistence de la lactose dans le sang fournirait une explication facile de ce fait.

(i) Société de biologie, 1877, et Raymond, thèse d'agrég., Paris, p. 59.