CHAPITRE PREMIER

Le fœtus est placé par le fait môme de sa naissance dans des conditions d'existence absolument différentes de celles où il avait vécu jusqu'alors. Attaché à sa mère, il se nourrissait et respirait par l'inlermédiaire du placenta. Quelques instants après la naissance, la circulation placentaire cesse, soit par suite de la ligature du cordon, soit d'une manière spontanée. Le produit de conception, séparé de sa mère, transforme sa vie parasitaire en vie indépendante, et c'est au monde extérieur qu'il emprunte les éléments de l'hématose et de la nutrition. Dès lors, les poumons entrent en action et les organes digestifs fonclioiment.

Nous étudierons successivement les modifications de l'appareil circulatoire et du pouls, la composition du sang, la respiration, la calorification, la digestion, la sécrétion rénale, les modifications de la peau, la sécrétion lactée, enfin l'accroissement général el partiel tlu nouveau- né.

§ 1. — De la circulation.

Résumons d'abord, en quelques mots, les principaux phénomènes de la circulation fœtale, que nous avons étudiée page 422 : Pendant la vie intrautérine, le sang cpii a été hématose dans lo placenta revient au fœtus par la veine ombilicale et se divise bientôt en deux courants : l'un, très-important, qui se rend par l'intermédiaire du canal veineux, très-rapidement par conséquent, dans la veine cave inférieure, et de là dans rorcilletle droite; l'autre, accessoire, qui traverse le foie en suivant les ramifications de la veine porte

et des veines sus-hépatiques, pour aijoutir aussi en définitive à l'oreillette droite. La veine cave inférieure apporte en outre dans cette oreillette le sang des extrémités inférieures; la veine cave supérieure y ramène le sang de la tète et des extrémités supérieures. — Dans l'oreillette gauche vient se déverser par les veines pulmonaires une très-petite quantité de sang venant des poumons.

Lorsque le cœur se contracte, une partie du sang de l'oreillette droite, ou pour mieux dire le sanp; provenant de la veine cave inférieure, est projeté dans l'oreillette gauche par le trou de Botal. Le ventricule droit est donc loin de recevoir chez le fœtus comme chez l'adulte la totalité du sang qui arrive à l'oreillette correspondante. De ce qu'il reçoit, la plus petite partie seulement parcourt toute la longueur de l'artère pulmonaire ; la plus grande partie est envoyée à l'aorte, par l'intermédiaire du canal artériel. — Le ventricule gauche reçoit tout le sang arrivé h l'oreillette gauche, soit par le trou de Botal, soit par les veines pulmonaires, et le lance dans l'aorte, où il se mêle bientôt à celui qu'y amène le canal artériel. — De l'aorte le sang se distribue dans les artères qui alimentent la tête, les membres supérieurs, le tronc, les membres inférieurs, et enfin dans celles qui retournent au placenta (artères ombilicales).

La transformation de cette circulation transitoire en circulation définitive se fait par l'oblitération des vaisseaux ombilicaux et du canal veineux, par celle du trou de Botal et du canal artériel. Nous allons étudier chacun de ces phénomènes.

Oblitération des vaisseaux onibilicanx et chute du cordon. — L oblitération deS vaisseaux ombilicaux doit être étudiée séparément à l'extérieur età l'intérieur de la cavité abdominale. A l'extérieur, l'oblitération des vaisseaux funiculaires est bientôt suivie de la chute du cordon ombilical.

Oblitération des vaisseaux funiculaires et chute du cordon. — Après la naissance, les vaisseaux du cordon s'oblitèrent. Les artères se rétractent au point de devenir imperméables au sang (voy. p. 727); un caillot se forme dans la veine. Dans les jours suivants le bout de cordon resté attaché à l'ombilic du fœtus se rapetisse, se rétrécit, se dessèche et finit par se transformer en une lamelle plate, dure, d'aspect corné, transparente, au travers de laquelle on aperçoit des lignes noires, traces des vaisseaux ombilicaux. Le cordon ainsi mortifié et desséché joue le rôle d'un corps étranger par rapport aux tissus vivants qui entourent son extrémité ombilicale. A ce niveau, la peau de la paroi abdominale rougit, et l'on voit bientôt apparaître entre elle et le cordon un sillon circulaire rempli de liquide séro-p.urulent; ce sillon se creuse de plus en plus et finit par séparer le cordon des tissus adjacents. La petite, plaie qui en résulte se couvre de bourgeons charnus et se cicatrise ordinairement en huit ou dix jours.

La chute du cordon a lieu en général du quatrième au cinquième jour, quelquefois le troisième ou le sixième. D'après le professeur Parrot (l), elle

(1) Clinique des nouveau-nés, l'Alhrepsie, par J. Parrot, 1S77.

est retardée jusqu'au dixième jour chez les sujets chélils, atteints de faiblesse congénitale, malades ou nés avant terme. Elle est encore tardive lorsque le cordon est très-volumineux; elle peut alors^ ne se produire qu'après quinze jours, ainsi que nous l'avons observé. Les topiques dont on se sert pour le pansement du cordon ont aussi une influence sur la rapidité de sa chute; ainsi les pansements à l'acide phénique la retardent beaucoup.

Quand l'enfant est malade, on voit quelquefois le cordon, surtout lorsqu'il est volumineux, rester humide au lieu de se dessécher, et tomber en se putréfiant, ce qui produit une très-niauvéïise odeur.

D'après le professeur PJchet, la chute du cordon serait due à l'étranglement des vaisseaux par un anneau contractile, situé en avant du péritoine, en arrière de l'anneau fibreux de l'ombilic. Cet anneau contractile serait constitué par des fibres analogues aux fibres musculaires lisses, à celles du dartos, par exemple, ou de la tunique moyenne des artères; il constituerait un sphincter ombilical se resserrant insensiblement sor les vaisseaux dès qu'ils ne sont plus traversés par le courant sanguin, et opérant progressivement leur section comme par le fait d'une ligature.

D'après le professeur Parrot ce n'est pas ainsi que les choses se passeraient. Pour cet auteur, « l'élimination du cordon est une conséquence de sa constitution; il ne renferme pas de vaisseaux dans son tissu, ceux du derme cutané s'arrêtant à sa base où ils forment un cercle très-net. Dès qu'il a cessé d'être baigné par le liquide amniotique et d'être parcouru par le sang des artères et de la veine ombilicale, il ne peut plus se nourrir et meurt; seule, la portion qui se trouve unie aux tissus vasculaires continue à vivre; l'autre se mortifie et se détache de la première, au point même où cesse la vascularisation. »

En d'autres termes, le cordon mortifié est éliminé comme une eschare. C'est l'explication généralement admise aujourd'hui.

Oblitération des vaisseaux ombilicaux à r intérieur de l'abdomen. — Ce processus a été très-bien étudié parle professeur Ch. Robin. Il débute avant la chute du cordon ; déjà très-avancé à la fin de la troisième semaine, il est terminé vers la fin de la première année. Tout d'abord, la tunique externe des artères et de la veine ombilicales contracte des adhérences avec le pourtour de l'anneau fibreux de l'ombilic ; de plus celle des artères adhère aussi au derme de la cicatrice cutanée. Puis, les tuniques moyenne et interne des vaisseaux ombilicaux se rétractent dans le sens de leur longueur, et s'éloignent de l'ombilic pendant que la tuni(juc externe y lesle fixée par les adhérences dont nous venons de parler. Les deux tuniques internes des artères se rétractant vers le pubis, celles de la veine vers le sillon du foie, les premières finissent par occuper les côtés de la vessie et les secondes le ligament falciforme. La rétraction commence de (juatre à huit jours plus tôt pour les artères que pour la veine. Les deux tuniiiues ainsi rétractées s'atrophient, tandis ([uc la tunique externe s'hyperlr()[)hie dans toute sa longueur. Enfin il se fait une adhérence des parois vasculaires à leur surf^ace interne,

soit dans la portion rétractée, soit dans la portion où il n'existe plus que la tunique externe. C'est ainsi que se produit l'oblitération des vaisseaux ombilicaux à l'intérieur de l'abdomen.

Cette oblitération transforme les artères et la veine en trois filaments fibreux adbérents à l'anneau ombilical. De plus, le faisceau des ligaments artériels, qui s'insère au derme de la cicatrice cutanée, tire celle-ci en bas, de sorte qu'il se produit dans la moitié inférieure de l'ombilic une dépression de la peau, en forme de croissant à concavité supérieure, qui est d'autant plus marquée que les sujets sont plus gras.

Oblitération <iii canal veineux. — Le Canal vcincux, qui n'cst autre qu'une division de la veine ombilicale, s'oblitère comme cette veine après la naissance et se transforme eji un cordon fibro-celluleux.

Oblitération du trou ovale. — Nous avons VU, pages 339 et 340, que vers la cinquième semaine de la vie embryonnaire se forment des cloisons médianes qui divisent le cœur en cavités droites et cavités gauches. La cavité auriculaire en particulier est divisée en deux moitiés par une cloison qui se développe d'avant en arrière; seulement cette cloison reste incomplète pendant toute la vie fœtale, et se présente sous la forme d'un croissant à concavité postérieure. En même temps qu'elle et marchant à sa rencontre se développe un repli membraneux (une valvule), qui doit servir à l'oblitération du trou de Botal. Ce repli part du côté gauche de l'embouchure de la veine cave inférieure et marclie d'arrière en avant; son bord antérieur a la forme d'un croissant comme le bord postérieur de la cloison interauriculaire. Les deux extrémités du croissant de la valvule du trou de Botal se terminent par des piliers, l'un supérieur, l'autre inférieur, qui s'insèrent sur la paroi antérieure de l'oreillette. Le trou de Botal, circonscrit en avant par le bord postérieur de la cloison interauriculaire, en arrière par la valvule que nous venons de décrire, se rétrécit graduellement à mesure que cette dernière s'accroît ; d'ordinaire il a disparu du premier au quinzième jour de la vie extra-utérine. A partir de ce moment, la valvule, continuant à se développer, dépasse le bord antérieur du trou ovale et vient doubler la cloison sur la paroi gauche de laquelle elle est appliquée. Quelques mois après la naissance, la valvule a acquis une épaisseur qui diffère peu de celle de la paroi interauriculaire. Il est très-rare que la partie du bord antérieur de la valvule comprise entre les deux piliers adhère alors complètement à la paroi de l'oreillette gauche sur laquelle ce bord est venu s'appliquer. On peut ordinairement engager audessous de lui un stylet qui, après un trajet de quelques millimètres, est tantôt arrêté dans un cul-de-sac, pénètre tantôt d'une oreillette dans l'autre. Cette dernière disposition est la plus fréquente. Sur 213 cœurs, appartenant à des enfants de un jour à deux ans, examinés par Da Costa Alvarenga (1), l'oblitération complète n'existait que dans huit cas, c'est-à-dire 4 fois environ sur 100. Sur 62 enfants âgés de moins de deux ans, examinés par le

(1) Da Costa Alvarenga, Etude sur la perforation cardiaque et particulièrement sur les communications entre les cavités droite et gauche du cœur, Lisbonne, 1868 (Gai. médicale de Pans, 1870-, p. 104).

professeur Parrot (1), l'oblitération du trou de Botal n'était complète que quatre fois, c'est-à-dire six à sept fois pour cent. Sur 52 individus des deux sexes, âgés de plus de dix-neuf ans, examinés par le même auteur, cette oblitération existait vingt- six fois, c'est-à-dire dans la moitié des cas.

Mais de ce qu'il existe une communication anatomique entre les deux oreillettes, il ne s'ensuit pas que, pendant le fonctionnement du cœur, il y ai-t passage du sang d'une oreillette dans l'autre. Au contraire, pendant la systole auriculaire le sang applique l'une contre l'autre les deux parois du trajet, la valvule contre la cloison auriculaire proprement dite, et la communication entre les deux oreillettes est interceptée.

Oblitération «lu canal artériel. — L'oblitération du canal artériel coïncide à peu près avec celle du trou de Botal, d'après les recherches de Billard (2), de Brièrc (3), d'Alvarenga et du professeur Parrot (4).

Quel est le mode d'oblitération de ce canal? Un grand nombre d'explications erronées ou contradictoires en ont été données. Les recherches microscopiques récentes de Walkhoiï, contrôlées par le professeur Parrot, permettent d'en donner une description exacte.

Dès la fin du second jour après la naissance, la tunique moyenne s'épaissit par suite de la prolifération nucléaire de ses cellules fusiformes, surtout au voisinage de la tunique interne. Celle-ci subit un travail semblable; les noyaux de son épithélium et de sa couche conjonctive superficielle se multiplient jusqu'à former une triple rangée, ce qui donne au canal un aspect velouté. Au cinquième jour les éléments de la tunique moyenne en proliférant repoussent vers l'intérieur la tunique interne, qui présente des plis longitudinaux. On trouve en outre de fines concrétions fibrineuses qui, mêlées aux cellules superficielles de la tunique interne, achèvent de combler la lumière du vaisseau.

Au vingtième jour, l'oblitération est complète.

Plus tard, les noyaux de la tunique interne et les cellules fusiformes de la tunique moyenne se transforment en tissu conjonctif, puis en tissu élasli(iue.

Le canal artériel se trouve ainsi réduit à un ligament dans lequel on trouve parfois de l'hématoïdine et des dépôts de carbonate de chaux.

Le travail de prolifération que nous avons décrit a son maximum d'intensité au milieu de la longueur du canal, de sorte que, peu de temps avant son occlusion complète, la lumière de ce vaisseau prend la forme d'un sablier. Dans quelques cas rares, le canal artériel est au contraire dilaté à la partie moyenne et remjjli jiar un caillot d'abi^rd rougeâtre et peu consistant, puis subissant toutes les transformations habituelles des caillots. Celle thrombose n'empêche pas l'oblitération de se produire, mais elle en retarde la marche.

(1) Pîinot, Clin, des nouv.-nés, Athrepsie, p. li.

(2) Billard, Traité des maladiesdes nouveau-nés el des enfanls à la mamelle, -'('Ml., \H'3'^,

(3) Bcrnutz, art. Canal artériel (Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. III, p. 247).

(1; Loc. ci/., p. 16.

Dilatation de certains vais»icaus. — En même temps que se produisent les phénomènes d'oblitération et d'atrophie dans certaines branches du système circulatoire, d'autres vaisseaux se développent pour livrer un passage plus large au sang, dont le cours affecte de nouvelles directions. Par exemple, le tronc de l'artère pulmonaire augmente sensiblement de calibre, parce que le sang qui s'échappait par le trou de Botal et par le canal artériel passe bientôt en totalité dans l'artère pulmonaire et dans ses divisions, pour se rendre aux poumons. — Les veines pulmonaires qui ramènent le sang des poumons k l'oreillette gauche subissent un accroissement de capacité.

Les organes digestifs qui étaient inertes pendant la vie fœtale entrent en action pendant la vie extra-utérine, el alors les vaisseaux correspondants, le système de la veine porte en particulier, prennent un développement considérable.

Épai!!i!^isseuient du ventricule gauche. — Le ventricule gauche, pendant la vie intra-utérine, est plus faible que le droit; après la naissance l'épaisseur de ses parois s'accroît rapidement et, proportionnellement, devient à peu près la même que chez l'adulte.

La tension artérielle chez le nouveau-né correspond, d'après Vierordt, à m millimètres de mercure, c'est-à-dire qu'elle est sensiblement moindre que chez l'adulte, où, d'après le même physiologiste, elle correspond à environ 200 millimètres (1).

nu pouls chez le nouveau-né. — Des reclierches nombreuses ont été faites sur la fréquence du pouls chez le nouveau-né. Parmi les principaux auteurs qui se sont occupés de cette question, nous citerons : Billard, Jacquemier, Trousseau, Valleix, le professeur Parrot.

. Ce dernier fait d'abord remarquer que le pouls est difficile à percevoir à la radiale, chez les nouveau-nés, et que, pour avoir une idée nette de l'activité de la circulation il faut ausculter le cœur. On peut admettre avec Trousseau que le pouls du nouveau-né est à peu près deux fois plus fréquent que celui de l'adulte. Le nombre des pulsations est en moyenne, d'après cet auteur, de 137 par minute, dans les deux premiers mois de la vie; de 128, de deux à six mois; de 120, de six mois à un an; de 118, d'un an à vingt el un mois. L'état de veille ou de sommeil a une grande influence sur lui; ainsi, tandis que la moyenne a été chez les enfants éveillés de 142, elle a été seulement de 124 chez les enfants qui dormaient. Le professeur Parrot est arrivé à des résultats presque identiques. De plus, cet auteur, ne portant pas seulement son attention sur les moyennes mais sur les chiffres extrêmes^ a constaté qu'il existe un grand écart entre les maxima et les minlma. Le pouls des nouveau-nés présente en effet une extrême variabilité, sous l'influence des mouvements, des cris, des impressions extérieures. Aussi serait-on souvent induit en erreur si l'on voulait exclusivement se fonder sur lui pour établir un diagnostic ou

(1) Vierordt, Physiologie des Kindesalters, in Gerliarclt, Ilandbuoh der KhulerkrankheitfHt. I, p. 110, Tiibingen, 1877.

un pronostic. Ses indications ne peuvent être utiles que lorsqu'elles concordent avec celles que fournit la température (voy. p. 819).

La fréquence du pouls est moindre chez les enfants qui sont vigoureux que chez ce^ix qui sont chétifs.

Chez les nouveau-nés bien portants les pulsations sont régulières, vives, nettes et uniformes. Lorsqu'elles sont accompagnées d'un bruit de souffle, c'est qu'il existe une lésion d'orifice ou un vice de conformation du cœur, par exemple, la persistance du trou de Botal, une communication entre les deux ventricules, etc.

; § 2. — Du sang du nouveau-né.

On peut évaluer la quantité totale de sang chez le nouveau-né a 1/19,5 du corps (Welcker), tandis qu'elle est d'environ 1/J3 chez l'adulte. La densité du sang est aussi plus faible au début de la vie. Denis l'a trouvée comprise entre 10i5 et 1049, tandis qu'elle est chez l'adulte de 1052 à 1057.

C'est aux recherches du professeur Mayem (1) que l'on doit de bien connaître les particularités que présente le sang du nouveau-né. D'abord, à l'œil nu, on peut déjà constater que le sang qui sort des capillaires cutanés est noir comme le sang veineux de l'adulte; cette coloration, très-accusée chez l'enfant qui n'a encore fait que quelques inspirations, diminue d'intensité au bout de quelques heures ; cependant on la retrouve encore, qîioique trèsatténuée, douze jours après la naissance. La proportion de la fibrine est moins grande que chez l'adulte, et la coagulation se fait d'une manière moins complète (2).

En examinant le sang du nouveau-né au microscope, on constate (|ue les globules rouges y sont beaucoup plus inégaux que chez l'adulte. Les plus grands dépassent les plus grands de l'adulte, les plus petits sont plus petits que chez ce dernier. En d'autres termes, on rencontre dans le sang du nouveau-né des g lobules nains et des globules géants qu'on ne rencontre pas dans le sang de l'adulte à l'état normal. Ces globules de dimensions diverses sont mélangés dans des proportions irrégulières, qui se modifient d'un jour à l'autre, et ces fluctuations sont caractéristiques du sang du nouveau-né. D'après les recherches les plus récentes, faites sous la direction du professeur llayem par unde ses élèves, le docteur Cadet (3), les globules rouges sont plus nombreux dans le sang du nouveau-né que dans celui de l'adulte. Le chiffre moyen de ces globules est de 5 090 700 par millimètre cube chez le nouveau-né, tandis que chez l'adulte il est de 5 000 000. D'après Ncumann, un certain nombre de globules rouges sont pourvus d'un noyau. Quanta la richesse du globule rouge en hémoglobine (valeur globulaire) elle est à peu

(1) Haycin, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, séances du '21 et ilii 28 mai 1877.

{"2) Steiner, Compendium des mal. des enfants, tratl. de l'allemand par Kéraval, p. :J5,

(3j Oadet, Etude phtjsloloçjique^ des éléments figurés du sang et en particulier des liématoblastes, ihiisc de Paris, 1881.

près la même en moyenne que chez l'adulte, elle lui est cependant un peu supérieure; mais à cet égard on trouve de grandes variations d'un sujet à l'autre.

Au moment de la naissance, on trouve les mêmes variétés 'de globules blancs que chez l'adulte, mais ces globules sont en général plus petits chez le nouveau-né, eu même temps ils sont beaucoup plus nombreux; d'après Cadet, la moyenne est de 19 400 globules blancs par millimètre cube, tandis que chez l'adulte, elle est de GiOO (environ 1 globule blanc pour 300 globules rouges chez le nouveau-né, 1 pour 800 chez l'adulte).

Les hématoblastes (Hayem) présentent chez le nouveau-né les mêmes caractères • que chez l'adulte , mais ils y sont beaucoup moins nombreux. Tandis que le chitfre moyen des hématoblastes est de 171 200 dans le sang des nouveau-nés, il est de 257 000 chez l'adulte, d'où il suit que ces éléments chez le nouveau-né, sont environ 33 fois moins nombreux que les globules rouges, tandis que chez l'adulte ils sont seulement 19 fois moins nombreux que ces globules.

Pendant les premiers jours, c'est-à-dire pendant que l'enfant perd de son poids, le nombre des globules blancs s'abaisse jusqu'à 6000 et même 4000, taudis que celui des hématies s'élève; ensuite un mouvement inverse se produit, de telle façon qu'à la seconde semaine les globules blancs sont remontés à 7000 ou 9000, et que les rouges sont en décroissance d'un demimillion.

Du reste, qu'il s'agisse de globules rouges, de globules blancs ou d'hématoblastes, tous les éléments du sang chez le nouveau-né subissent d'un jour à l'autre de grandes variations quant à leur nombre, et ces fluctuations sont, avec les différences extrêmes que l'on constate dans les dimensions de ces éléments, des signes caractéristiques d'un sang en voie d'évolution, ainsi que le fait remarquer le professeur Hayem.

§ 3. — De la respiration du nouveau-né.

Dès que le fœtus est né, il fait ordinairement, s'il est bien portant, une inspiration et pousse un premier cri. Quelle est la cause de la première inspiration? Nul ne l'a trouvée d'une façon précise : aussi la plupart des auteurs, à l'exemple de Longet, ont-ils invoqué vaguement « une loi primitive de la nature, une force inconnue, qui domine tous les phénomènes de la vie». On a encore dit que le premier mouvement respiratoire est un acte réflexe provoqué par l'excitation que produit l'air atmosphérique sur la peau du fœtus au moment où il sort des voies génitales. Pour Vierordt il est dû à une excitation de la moelle allongée par un sang contenant de l'acide carbonique en excès, par suite de la suppression de la respiration placentaire. Ce qui rend cette explication vraisemblable, c'est que, pendant la vie intrautérine, le fœtus fait des efforts d'inspiration quand il est menacé d'asphyxie.

Quoi qu'il en soit, l'air pénètre dans les voies respiratoires et, si l'on ausculte un enfant au moment de la première inspiration, comme nous l'avons fait

avec le docteur Cornil, on entend un râle crépitant fin, qui est probablement produit par le déplissement des alvéoles pulmonaires (1). Dès que l'enfant a crié, il continue généralement à respirer d'une façon continue, mais irrégulière. Le nouveau-né est inhabile à respirer; il faut qu'il fasse son apprentissage sous ce rapport comme sous beaucoup d'autres. Le docteur Bouchut attribue cette difficulté de la respiration à ce que l'air ne pénètre pas aisément dans un tissu pulmonaire dense et par conséquent peu perméable, tandis qu'elle est due, d'après le professeur Parrot, aux mouvements irréguliers et saccadés des parois Ihoraciques.

Les respirations sont plus fréquentes chez le nouveau-né que chez l'adulte et le vieillard. Elles présentent sous ce rapport de grandes différences individuelles. Ainsi le professeur Parrot, qui a compté les mouvements respiratoires sur 34 nouveau-nés, dont 22 dormaient et 12 étaient éveillés, a trouvé comme chiffres extrêmes 36 et 82 pour la première série; 32 et 80 pour la seconde. En moyenne, le nombre des mouvements respiratoires fut de 51,54 pendant le sommeil et de 51,10 dans l'état de veille. D'après ces chiffres, le nouveau-né respirerait donc un peu plus fréquemment quand il dort que lorsqu'il est éveillé. La fréquence de la respiration est la même chez les garçons que chez les filles, tandis qu'à l'âge adulte les respirations sont un peu plus fréquentes chez l'homme que chez la femme.

Le type respiratoire est abdominal, au début, chez le nouveau-né. L'augmentation de volume de la poitrine se fait presque exclusivement par la descente du diaphragme, par conséquent, par suite de l'agrandissement du diamètre longitudinal du thorax ; la paroi abdominale antérieure devient fortement convexe h chaque inspiration, tandis que la largeur du segment inférieur du thorax, loin d'augmenter, diminuerait dans les premières semaines, d'après Mayr (2), pendant l'inspiration, parce que les côtes, qui sont trèsminces, ne pourraient résister à la traction qu'exerce sur elles le diaphragme. Le type costo-supérieur, propre au sexe féminin, serait observé plus tôt que le type costo-inférieur propre au sexe masculin. D'après Sibson, le type respiratoire caractéristique du sexe apparaîtrait vers dix ans, quelques années plus tôt, d'après Riegel. Selon le professeur Depaul, le type respiratoire des nouveau -nés est costal pemhni la veille, abdominal pendant le sommeil.

Bouchaud évalue à 45 grammes en vingt-quatre heures l'exhalation pulmonaire chez un enfant de cinq jours.

§ 4. — De la température du nouveau-né.

Pour prendre la tcmpéralure du nouveau-né, on peut placer le thermomètre sous l'aisselle ou dans le rectum. Le dernier procédé est plus exact, plus rapide et plus facile à employer, car il n'est pas commode chez un

(I) Cornil, Anatomie patholoifique et auscultalion du poumon (Mouvement médical, avril et mai 1873).

(-2) Mayr, Jalub. fnr Kindcrheilkumle, (i. 117, 18G-2.

nouveau-né de maintenir le bras immobile et appliqué contre la poitrine pendant cinq à dix minutes. On y arrive cependant en le fixant avec une bande roulée autour du tronc, après avoir placé le thermomètre dans l'aisselle.

La température de lenfant au moment de sa naissance est, d'après Roger, de 37'',:25. Suivant certains auteurs, cette température est supérieure à la température de l'adulte et en particulier à celle de la mère. Ainsi ^Yurster, Alexeef (voy. pp. 4-26 et 427) ont constaté qu'un thermomètre placé dans le vagin d'une parturiente et un autre dans le rectum du fœtus qui se présentait par le siège accusaient une différence sensible de température, et que celle-ci était plus élevée chez le fœtus. Schœfer a trouvé chez les nouveaunés, avant la ligature du cordon, la température rectale supérieure à celle de la mère prise dans le vagin. Le professeur Lépine, (de Lyon), a noté que dans les neuf dixièmes des cas la température des enfants, au moment même (le leur naissance, est supérieure à celle de la mère prise dans le vagin ou le rectum.

D'après le professeur Parrot, la température de l'enfant, au moment de sa naissance, est supérieure à celle du vagin de la mère, mais elle reste inférieure de quelques dixièmes de degré à la température de l'utérus, car celle-ci, sous l'influence du travad, atteint 38", 38%5 et même davantage, (voy. p. 090).

Quoi qu'il en soit, la température du nouveau-né s'abaisse sensiblement pendant la demi-heure qui suit la naissance, et cet abaissement est d'autant plus marqué que Teiitant est plus faible; ainsi Lépine a vu dans ce cas le thermomètre descendre à 33". Ce phénomène, dû au développement encore imparfait de la circulation, démontre combien il est important, pour les enfants chétifs et nés avant terme, qu'on leur procure artificiellement de la chaleur, puisqu'ils en produisent peu; il est donc important qu'on les maintienne dans un milieu à température élevée et constante (1).

Mais chez les enfants à terme et bien portants celle déperdition de chaleur n'est que momentanée, et, au bout d'une demi-heure, la température commence à s'élever graduellement pour atteindre un chiffre normal qui serait lie 37", 5 à 37%6 d'après Wumlerlich. Suivant Roger. !a moyenne serait de 37"',8 pendant la première semaine.

Sur 30 enfants, le professeur Parrot a trouve pour la température rectale une moyenne de 37°, 17. Des recherches comparatives, faites par le même observateur sur 30 enfants, ont montré qu'entre la température rectale et la iempérature axillaire il y a 0%12 de dillérence en faveur de la première. La température resterait toujours moins élevée chez les enfants faibles que chez les enfanls vigoureux (Lépine).

Nous avons dit. page 8 16, que le pouls est très-variable chez les jeunes sujets; l'observation de la température est donc extrêmement utile, parce que seule elle peut donner des renseignements précis sur l'état de fièvre de l'enfant.

(l) A l;i Maternité de Paris, Tarnier placelcs enfants nés avant terme ou qui sont atteints lie sclérème cl:uis une couveuso particulière qu'il a fait construire et(iui donne de bons résultais.

§ 5. — De la digestion du nouveau-né.

De la préhension des aliments eiiea le nouveau-né. — La dig'PStioil du

nouveau-né doit s'accomplir d'une façon spéciale, car ses organes digestifs sont loin d'être complètement développés. Tout d'abord, il est dépourvu de dents (1); par conséquent il ne peut pas y avoir de mastication et p;ii suite pas de division des aliments. Ceux-ci doivent donc être reçus dans la bouche sous une forme liquide. Le lait et principalement le lait de femme (voy. plus loin) est l'aliment le plus convenable pour le nouveau-né, qui le tire du sein en tétant. Pour cela, il exerce sur le mamelon un mouvement de succion, dont nous indiquerons sommairement le mécanisme.

Le nouveau-né entoure hermétiquement le mamelon avec la lèvre et les maxillaires supérieurs d'une part, avec lalangue et la lèvre inférieure d'autre part; le voile du palais étant abaissé et fermant la bouclie en arrière, l'aspiration est produite dans cette cavité par un mouvement de la langue et du maxillaire inférieur qui font le vide en se portant en arrière, et l'on voit les joues s'enfoncer de chaque côté entre les arcades alvéolaires. Le lait vient alors dans la bouche, les joues se gonflent, l'enfant avale et, pendant le mouvement de déglutition, on entend un bruit qui se produit quand le liquide passe de la bouche dans le pharynx et l'œsophage.

De la digestion buccale. — En passant dans la bouche le lait ne subit presque aucune transformation ; mais si l'on donne à l'enfant des substances amylacées, ces substances peuvent-elles comme chez l'adulte être transformées en sucre par la salive sous l'inlluence de la ptyaline ? Plusieurs auteurs, entre autres Burdach (2), Joerg (3), ont soutenu que pendant les six à huit semaines qui suivent la naissance, les glandes salivaires sont très-peu développées et ne sécrètent pas de salive. Bidder et Schmitt (4), d'après des expériences faites sur déjeunes veaux, partageaient aussi cette opinion. Kilter admet bien qu'il existe de la salive, mais il pense (|ue celle-ci ne renferme pas de ptyaline, c'est-à-dire le ferment qui a le pouvoir de transformer les substances amylacées en sucre.

Dans son Traité de physiologie et de pathologie des enfants du premier âge, Vogel combat les opinions précédentes et affirme que la salive existe dès le début de la vie du nouveau-né, et qu'elle possède la propriété de transformer l'amidon en sucre, sans avoir toutefois cette propriété au même degré que chez l'adulte. Schilfer et Korowin constatèrent le même fait, le premier en plaçant dans la bouche du nouveau-né un petit sac de lulle rempli d'empois; le second, en expérimentant sur la salive exprimée d'ime petite éponge qu'il avait préalablement placée ilans la bouche du jeune sujet. Dans toutes ces expériences faites sur le vivant, les salives des ilifle-

(1) On Irnuvora à la pngo :!0:] la (K^scriptioii do ri-voliition des dents de lait

(2) Burdach, Physiologie als Erfahrunfjawissemchaft, p. 210.

(3) Joerg, Ueber das jiUyxioloijische l.ebrn di'x Kindcs, p. 87. (1) Bidder et Schmitt, Nahrungssdfte und Sto/fwechsel, p. 2-2.

rentes glandes étaient toutes confondues. Zweifel, opérant au contraire sur des cadavres de nouveau-nés, put étudier les salives de la glande sous-maxillaire et de la glande parotide. A cet effet, après avoir extrait ces deux glandes il plaçait les fragments de l'une dans un mortier et les fragments de l'autre dans un autre mortier. Il les divisait autant que possible, traitait la masse par de l'eau distillée, laissait digérer et fdtrait. L'extrait aqueux fut mélangé, à une température convenable, avec l'empois d'amidon. Au bout d'un quart d'heure, la réaction qui indique la transformation en sucre (la saccharification) était constatée quand il s'agissait de l'extrait aqueux de toutes les glandes ou seulement de celui de la parotide. Il n'en fut pas de même quand il expérimenta sur la glande sous-maxillaire seule, du moins dans les deux "premiers mois. Aussi Zweifel conclut nettement que chez le nouveau-né à terme la glande parotide seule contient de la ptyaline pendant les deux premiers mois. Ce n'est qu'après cette époque qu'on en trouve dans la glande sousmaxillaire. Lorsqu'il existe dans la bouche une réaction acide, par exemple dans le cas de muguet ou parce que la bouche de l'enfant n'a pas été bien nettoyée après chaque tetée, on peut ne pas constater la présence de la ptyaline parce que la réaction du sucre ne se produit pas. C'est pour avoir négligé cette circonstance que certains auteurs ont nié la présence de la ptyaline.

Quoi qu'il en soit, pendant les deux premiers mois de la vie extra-utérine, la salive est relativement peu abondante et contient une très-petite (juantité de ptyaline, de sorte que la transformation des aliments amylacés en sucre ne peut se faire que dans une faible proportion. Ce fait est suffisant pour qu'on ne gorge pas de bouillies, comme on le fait trop souvent, les enfants 4u premier âge.

De la digestion stomacale. — Après avoir passé daus la bouche et l'œsophage presque sans subir de transformation, les aliments arrivent dans l'estomac. Ce qu'il faut immédiatement mettre en relief, c'est que l'estomac du nouveau-né a une petite capacité; le grand cul-de^-sac, si volumineux chez l'adulte, existe à peine chez le nouveau-né ou du moins il n'est guère plus grand que la portion de l'organe qui est située du côté du pylore (petit cul-desac). La grande courbure et les parois latérales sont aussi peu développées que le grand cul-de-sac. D'après Fleischmanil, la capacité de l'estomac serait seulement de 46 centimètres cubes pendant la première semaine, de 72 à 82 centimètres cubes pendant la seconde semaine, de 80 à 92 centimètres cubes de la troisième à la quatrième semaine, de 14-0 centimètres cubes dans le troisième mois, de 200 centimètres cubes dans le cinquième mois, de 375 centimètres cubes dans le neuvième mois. Mais il faut ajouter qu'il existe sous ce rapport de très-grandes variétés. Ce n'est pas seulement d'une manière absolue que l'estomac du nouveau-né est petit; sa capacité relative est d'autant moindre que l'individu est plus jeune. Le rapport entre le poids de l'eau nécessaire pour le remplir et le poids du corps est de 1 à 50 ou 60 chez l'enfant qui vient de naître, de 1 à 40 chez l'enfant d'un mois, de 1 à 23 chez l'adulte. Il faut encore noter que l'estomac a chez le nouveau-né

une direction spéciale ; au lieu d'être à peu près horizontal ou légèrement oblique de gauche à droite, c'est-à-dire du cardia vers le pylore, il est à peu près vertical, d'où il suit que les aliments passent rapidement du premier orifice au second, pour ainsi dire en vertu de leur poids, quand l'enfant est tenu verticalement. Les mouvements péristaltiques de l'organe ne sont donc pas ici nécessaires et du reste les muscles des parois sont très-peu développés. De toutes ces considérations anatomiques il résulte que les aliments devront être donnés au nouveau-né en petite quantité et à intervalles rapprochés, et que les aliments albuminoïdes devront être de facile digestion à cause de leur court séjour dans l'estomac.

En arrivant dans l'estomac le lait est coagulé par le suc gastrique, et le petit-lait se sépare de la graisse et de la caséine. Il semble, dit Ch. Ricliet (1), que chez les enfants cette coagulation soit plus rapide encore que chez l'adulte, ce qui tient probablement à une activité plus grande de la pepsine des nouveau-nés sur le lait. Le sérum (petit-lait) est directement absorbé par l'estomac. Le caséum et les autres substances albuminoïdes sont transformés en substances solubles,^ facilement assimilables. Mais toutes ne subissent pas cette transformation avec la même facilité. C'est ainsi que, d'après Gorup Besanez, Zvveifel, Biedert, l'albumine de l'œuf est plus difficile à digérer que la caséine et, chose importante à noter, que cette substance elle-même est moins facile àpeptoniser quand elle provient du lait de vache que quand elle résulte de la coagulation du lait de femme (voy. p. 853). Un excès d'acidité du suc gastrique peut aussi déterminer la formation de gros caillots de caséine difficiles à digérer. L'acide du suc gastrique peut dissoudre les substances gélatineuses qui sont quelquefois données à l'enfant ; il peut encore dissoudre les sels de chaux dont l'absorption est utile pour le développement du système osseux. Une autre propriété du suc gastrique est d'empêcher la putridité de se produire.

Le sucre de lait est transforme par l'estomac en sucre de raisin, mais cette transformation a surtout lieu dans l'intestin.

wc la digestion intet^tinaic. — Les substanccs albuminoïdes qui n'ont pas été dissoutes dans l'estomac passent dans le duodénum, où le suc pancréatique transforme leur réaction, qui devient alcaline d'acide qu'elle était dans l'estomac, et les dissout ensuite en les peptonisant au moyen d'un ferment que Kûhne désigne sous le nom de tnjpsine. Zweifel a démontré que déjà dans les premiers mois le suc pancréatitiue dissout les substances albunùnoïdes, en particulier la caséine, mais qu'il n'a pas le pouvoir de transformer les substances amylacées en sucre. Le suc pancréatique a enfin, d'après Zvveifel, chez le nouveau-né comme chez l'adulte, la propriété d'émulsionner les graisses et de les dédoubler eti acides gras et en glycérine.

Il partage la première propriété avec la bile qui est versée dans lo duodénum en même temps que lui, et dont la quantité doit être abondante chez le nouveau-né, car le foie est très-volumineux et les matériaux de la bile

(1) cil. Richet, Progrès médical, 1881, p. 17G.

su SEPTIÈME SECTION. — PHYSIOLOGIE DE LA PREMIÈRE ENFANCE

se rencontrent en grande quantité dans les fèces (Wegscheider). Du reste, l'expérimentation a démontré la présence d'une grande quantité de bile chez les jeunes animaux auxquels on avait pratiqué des fistules biliaires.

Lorsque, pour des causes accidentelles, la bile ou le suc pancréatique ne ■sont pas sécrétés en quantité suffisante, les matières grasses ne sont pas complètement absorbées et se retrouvent en grande partie dans les garderobes. On a alors des selles graisseuses sur lesquelles Wegscheider a appelé l'attention. D'après cet auteur, il y aurait dans l'état normal 1,44 de graisse et 0,24 d'acides gras libres pour 100 de fèces.

L'absorption est très-active dans l'intestin grêle grâce aux villosités, aux replis nombreux de la muqueuse intestinale.

La bile empêche la putréfaction du contenu intestinal dans un milieu alcalin, comme le suc gastrique avait empêché le même phénomène dans l'estomac, c'est-à-dire dans un milieu acide. Le passage rapide des aliments dans le tube digestif est encore une cause qui s'oppose à cette putréfaction. C'est ce qui fait que les garde-robes des enfants sont à peu près inodores, à moins qu'il ne se produise un trouble dans les sécrétions des liquides que nous venons de nommer ou que la rapidité de l'absorption soit diminuée.

Des évacuations alvines chez les nouveau nés. — Pendant la dernière

partie de la vie fœtale, il s'accumule dans le gros intestin une substance particulière qu'on désigne sous le nom de méconinm (de f/.r;xwv, pavot) à cause de son aspect, qui paraît analogue à celui que présente le suc épaissi du pavot ; on peut encore comparer cet aspect à celui du savon noir. Quoi qu'il en soit, le méconium ressemble à une pâte molle visqueuse, d'un vert bouteille. On admet généralement qu'il est formé par un mélange de mucus, de cellules épithéliales et de matériaux de la bile qui lui donnent sa couleur et ses propriétés antiputrides. Nous n'insisterons pas davantage sur la composition du méconium que nous avons décrite page 434, d'après les recherches du professeur Ch. Robin. Nous dirons seulement que son évacuation n'a pas lieu généralement avant la naissance. Comme le fait remarquer le professeur Parrot, la respiration n'existant pas chez le fœtus, l'effort nécessaire pour cette évacuation ne peut avoir lieu. Au contraire, aussitôt que l'enfant est né, il respire; dès lors le diaphragme, les muscles abdominaux, tous les muscles qui produisent le phénomène de l'effort, se contractent et chassent au dehors le contenu de l'intestin. Ce n'est que par exception qu'on voit le méconium être évacué avant la naissance, par exemple lorsqu'il existe une présentation du siège ou lorsque, la présentation étant celle du sommet, l'enfant souffre pendant le travail (voy. pp. 625 et 713).

Le méconium commence à être exj)ulsé quelquefois immédiatement après la naissance, le plus souvent dans les douze heures qui suivent, et son expulsion dure habituellement trois ou quatre jours. D'après les recherches du professeur Depaul la quantité de méconium que renferme l'intestin au moment de la naissance est de 74 grammes en moyenne : le minimum a été 30 grammes et le maximum 127 grammes ; ces recherches ont porté sur 20 enfants.

Lorsque tout le méconium a été évacué, les selles contiennent les résidus de la digestion du nouveau-né et ont un aspect variable suivant que c'est la mère ou une nourrice qui allaite. Dans le premier cas, où le colostrum pur ou un lait mélangé de colostrum est l'aliment de l'enfant, les selles sont peu consistantes et légèrement verdàtrcs, et cette coloration peut persister quelquefois des semaines ; dans le second cas, au contraire, il n'est pas rare que les garde-robes soient jaunes dès les premiers jours, aussitôt que le méconium a été évacué en totalité.

Quand les digestions sont bonnes, les garde-robes sont d'un beau jarmeclair ; elles ont la consistance d'une bouillie épaisse ; elles sont homogènes et ne présentent aucune odeur; on a comparé avec raison leur aspect à celui des œufs brouillés.

Les garde-robes du'nouveau-né doivent leur belle couleur jaune à la matière colorante rouge de la bile, la bilirubine. Si l'on ajoute aux fèces de l'acide nitrique étendu, ou mieux un mélange d'alcool et de chloroforme avec légère addition de cet acide, on obtient les teintes verte, bleue, violette, apparaissant les unes après les autres par suite des oxydations successives de la bilirubine, qui se transforme en biliverdine, en bilicyanine, etc.

Quelquefois les garde-robes du nouveau-né sont vertes au moment où elles sont expulsées, ou bien elles verdissent lorsqu'elles sont exposées à l'air pendant un certain temps. Cette coloration verte est un symptôme de mauvaise digestion; elle tient à la biliverdine et dans ce cas on constate en même temps de petites quantités d'acides de la bile non transformés, tels que les acides du groupe formique : acides caprique, palmiliquc, stéarique, etc. Il y a aussi une légère odeur qui rappelle celle du lait sur. On conçoit que les alcalins : eau de Vichy, eau de chaux médicinale, carbonate de soude, puissent neutraliser ces acides et faire disparaître la teinte verte en empêchant la bilirubined'ètre oxydée et transformée en biliverdine. Mais quelquefois la médication alcaline est impuissante et l'on est obligé de changer l'alimentation de l'enfant.

Les fèces des enfants à la mamelle sont habiluellcnu'iil homogènes; elles se composent de différentes substances bien tnéiaiigées : débris épithéliaux, mucus, caséine, graisses neutres sous forme de globides graisseux plus ou moins volumineux. Si l'on délaye les fèces dans l'eau, on voit ces globules nager à la surface du liquide.

On trouve parfois dans les garde-robes de gros flocons blanchâtres qui ne sont pas intimement mélangés avec le reste des matières contenues dans les fèces; c'est ce ([ui arrive surtout dans l'alimentation artificielle, mais parfois aussi dans l'alimentation naturelle. Ce sont des signes de digestion imparfaite, soit que l'alimentation ne convienne pas à l'enfant, soit que ses repas soient trop copieux. On regarde généralement ces llocons blanchâtres comme des coagula de caséine non dissous par l'acide gastrique ou le suc pancréati((ue. l'our Wegscheider ces flocons seraient lormés exclusivemenl de graisses neutres mêlées à des débris épithéliaux.

Le nombre des garde-robes chez un nouveau-né bien portant est de deux

à quatre par jour dans les commencements de la vie extra-utérine, plus tard de une à deux. Il y a des nouveau-nés qui ont six ou huit selles par jour; mais cela est l'indice de troubles digestifs et constitue de la diarrhée. D'autres, au contraire , sont constipés et vont à la garde-robe tous les deux jours seulement. Cette rareté des selles peut tenir à ce que la puissance d'absorption du tube digestif est très-grande et laisse par conséquent peu de résidu. Mais elle peut dépendre aussi de ce que la nourrice ayant peu de lait, une petite quantité d'aliments parcourt le tube digestif.

D'après Bouchaud, le poids des fèces évacuées chaqie jour est de 80 grammes environ chez un enfant à la mamelle, tandis qu'il est de 170 grammes en moyenne chez l'adulte. Cette quantité est beaucoup plus grande que chez l'adulte relativement au poids du corps, ce qui s'explique par deux raisons : l'une, que la quantité relative des nliments avalés est plus grande que chez l'adulte; l'autre, que le passage des aliments dans le tube digestif étant très-rapide, l'absorption est très-incomplète.

Reichardt a constaté que le résidu sec des garde-robes d'où l'eau avait été éliminée par évaporation, est de 14,8 pour 100 de fèces chez un enfant de trois mois. Wegscheider a trouvé un chiffre presque identique : 14,9 pour 100 (13,7 de matière organique et 1,:2 de matière inorganique) ; le reste était donc de l'eau. Chez l'adulte le résidu sec est de 25 pour 100 environ, ce qui revient àdirè que les garde-robes du nouveau-né sont bien plus aqueuses que celles de l'adulte. Parfois les selles de l'enfant sont trop liquides, ce qui tient ordinairement à ce que le lait est trop aqueux ou pris trop abondamment.

Dans le résidu sec, Simon trouva, entre autres substances, chez un enfant de six jours, 50 pour 100 de graisse et 18 pour 100 de caséine.

§ 6. — De la sécrétion urinaire.

Quantité d'arine. — La vessie du fœtus contient toujours une certaine quantité d'urine au moment de la naissance, lorsque l'abdomen n'a pas été comprimé d'une façon anormale, comme cela arrive dans les présentations du siège, et que le fœtus n'a pas souffert pendant le travail. Dans ce dernier cas il se produit un relâchement des sphincters et l'urine peut être émise de la vessie comme le méconium sort du rectum. En dehors de ces circonstances exceptionnelles, la vessie renferme au moment de la naissance une certaine quantité d'urine, qui est expulsée le plus souvent dans les vingtquatre beures qui suivent l'accouchement, parfois immédiatement après la sortie du fœtus. D'après Martin et Ruge, la première miction spontanée a pour résultat l'émission de 9,6 centimètres cubes en moyenne, près de 10 centimètres cubes en chiffres ronds (10 grammes environ). Pendant les deux ou trois premiers jours, la quantité d'urine émise en vingt-quatre heures est généralement très-petite, parce que le lait est absorbé en petite quantité, ainsi que l'a fait remarquer Bouchaud ; elle serait, d'après cet auteur, de 12 à 30 grammes, tandis que dans les jours suivants elle atteindrait 70 et même 200 grammes. Bouchaud a calculé que 643 grammes d'urine, rendus

par l'enfant à la mamelle, correspondent à 1000 grammes de lait avalés par cet enfant.

D'après les recherches récentes de Parrot et A. Robin, la quantité quotidienne d'urine serait de 200 à 300 centimètres cubes, du sixième au trentième jour, soit 68,5 centimètres cubes par kilogramme d'enfant. Dans le courant du troisième mois, la quantité moyenne d'urine émise en vingt-quatre heures serait, d'après Vierordt (1), de 90 centimètres cubes par kilogramme. Chez les enfants de cinq mois, Camerer trouva une moyenne de 986 grammes, en six^évacuations, ce qui fait environ 150grammes par kilogramme. On voit donc que, dans les premiers mois de la vie, la quantité d'urine émise en vingt-quatre heures augmente absolument avec l'âge et, de plus, relativement au poids du corps. Plus tard, elle continue à augmenter absolument jusqu'à l'âge adulte, mais la quantité relative diminue, de façon à n'être plus, à cet âge, que de 20 à 25 grammes par kilogramme du corps.

Propriétés physiques «le rurinc. — Dans Ics premiers jours de la vie, alors que le nouveau-né perd de son poids (voy. p. 833), l'urine peut être aussi colorée que celle de l'adulte; mais les jours suivants, elle devient de plus en plus pâle et finit par être incolore. Dans un tiers des cas, seulement, elle a un ton paille très-clair, analogue à celui du vieux vin de Chablis (Parrot).

La densité du produit de la première miction est de 1005 à lOOG, celle des urines des enfants de cinq à trente jours varie de 1003 à 1004 (Parrot). On sait que chez l'adulte la densité de l'urine varie entre 1015 et 1030.

ucs sértiinents de l'urine. — Lorsqu'ou examine le dépôt qui se forme au fond du vase qui contient l'urine d'un nouveau-né, on constate qu'il est formé 1* par des cellules épithéliales provenant de la surface interne des voies urinaires : vessie, uretère, bassinets, tubes de Bellini ; 2° par des cristaux {Vacide urique, sous forme de petites lames rhombo'idales, transparentes ; 3° par de Voxalate de chaux dont les cristaux sont octaédriques ; 4° par de Voxalate de soude qui se présente sons la forme de bâtonnets ovoïdes ou de petites sphères.

Caractère»* cbimiquos. — Suivant la remarque du professeur G. Sée (2), l'analyse de l'urine peut donner siu* la manière dont s'opère la nutrition chez un enfant des renseignements j)lns précis que les pesées elles-mêmes.

Réaction. — D'après Parrot et A. Robin, la réaction de l'urine du nouveau-né bien portant est wew^r^. D'après Martin et Ruge qui ont fait également des recherches récentes sur l'urine physiologique du nouveau-né, la réaction serait généralement acide. Le professeur Parrot croit que ce dernier résultat est dû à ce que les enfants observés par les auteurs allemands ([ue nous venons de citer n'étaient pas en parfait état de santé ou qu'il existait un vice dans leur régime, par exemple un intervalle trop long entre les telées, ce qui suffit pour amener une réaction acide de l'urine.

(1) Vierordt, Physiologie des Kitulesallcrs, in (".crliartlt, Ilandliuch ilcr Ktndcrkrauhhciten. Bd I, Tubingon, 1877.

(2) Sée, Dijspepsies (jaslro-intentinales, p. i8C.

Quantité d'urée. — L'urine du nouveau-né contient de l'urée ; mais rette substance est en si petite quantité dans les premières semaines que son existence est niée par plusieurs observateurs : Rayer, Longet, Béclard, etc. D'après Dohrn, la vessie en renfermerait 36 milligrammes en moyenne immédiatement après la naissance. Pendant les deux premiers jours de la vie, la quantité d'urée excrétée serait excessivement faible ; à partir du troisième

jour, elle s'élève et paraît à peu près stationnaire jusqu'au dixième jour.

C'est du moins ce qui résulte des évaluations faites par Martin et Ruge, comme en témoigne le tableau suivant :

Quantité d'urée excrétée en vingt- quatre heures, che:. un nouveau-né.

gr- ST.

l"jour 0,0763

"2= jour 0,0783

3' jour 0,2504

4' jour 0,18-27

5' jour ,.... 0,1358

6° jour 0,1817

8° jour 0,2-284

9' jour 0,1624

10" jour 0,1505

iMarlin et Ruge fixent la quantité moyenne excrétée en vingt-quatre heures par un nouveau-né pendant les premières semaines à 0'^',1923; cette quantité est environ 180 fois plus petite que celle qui est excrétée par l'adulte dans les mêmes conditions.

A partir du dixième jour, la quantité absolue d'urée excrétée en vingt-quatre heures irait toujours en augmentant à mesur.e que l'enfant avancerait en âge^ de sorte qu'elle serait de 3 grammes entre deux mois et demi et cinq mois, de 14 grammes dans le courant de la troisième année et de 55 à 35 grammes chez l'adulte.

Parrot et A. Robin, qui ont fait des recherches sur ce sujet, sont arrivés à des résultats très-différents des précédents. D'après ces auteurs, l'urine contient, pendant les neuf premiers jours, des quantités d'urée graduellement décroissantes de 1&'',89 à 0?r,47 par kilogramme d'enfant. Le dixième jour, il va tendance à l'augmentation de l'urée et l'on en trouve 0?'',60 par kilogramme d'enfant. Du onzième au trentième jour, l'augmentation s'accuse plus nettement par le chiffre O^^TS pour un kilogramme d'enfant. Parrot et A. Robin n'ont pas poursuivi leurs recherches au delà du premier mois ; mais s'il faut en croire Yierordt, l'augmentation de l'urée serait telle, que la quantité de celte substance évaluée par kilogramme du corps serait, vers la moitié de la première année, cinq ou six fois plus grande qu'à la fin de la première semaine.

Quelle est l'influence du poids et de la température sur l'élimination de l'urée d'un nouveau-né ? La quantité d'urée varie dans le même sens que le poids, mais elle n'augmente pas proportionnellement. Ainsi, selon Parrot, un gros enfant rendra moins d'urée par kilogramme de son corps qu'un petit enfant, (pioique le premier excrète plus d'urée par litre d'urine.

D'après le même auteur, un nouveau-né placé dans un milieu dont la tem-

pérature est élevée, excrète plus d'urée que s'il est exposé à une basse température.

Acide urique. — D'après Gautier (1), l'acide urique existe en quantité notable dans l'urine des enfants à la mamelle. Il augmente pendant les premiers jours de la vie pour diminuer ensuite ; puis il augmente de nouveau, de sorte qu'il est en plus grande quantité chez le nouveau-né et chez l'enfant plus âgé que chez l'adulte. La quantité de cette substance qui est excrétée en vingt-quatre heures présente de grandes variations à tous les âges de la vie; c'est ainsi que du sixième au huitième jour, Martin et Ruge ont trouvé chez trois sujets : 56 milligr. 7 ; 4 milligr. 8 ; % milligr. 8 ; ce qui fait, en moyenne, 21 milligr. 4, c'est-à-dire environ la "ïô^ partie de la quantité qu'on trouve chez l'adulte. Si l'on rapporte les quantités moyennes d'acide urique à 1 kilogramme du corps, on ne trouve que des différences insignifiantes aux différents âges.

Infarctus uratiqiies des reins. — On observe parfois dan^ le rein des concrétions d'acide urique, non pas libre mais uni à une base, en un mot des cristaux d'urates. Ces concrétions auxquelles on donne le nom d'infarctus uratiques, ont été signalées par Denis et Billard, mais elles ont été ensuite bien étudiées en Allemagne par Gless (2), Schlossberger (3), Virchow (4), Vogel(5), etc., en France par le professeur Parrot. — Lorsqu'on fait une coupe longitudinale et médiane du rein, on rencontre ces infarctus sous la forme de petits cylindres jaunâtres brisés sur plusieurs points de leurs parcours et remplissant les tubes des pyramides dans le voisinage du bile. Ces cylindres sont constitués par des agglomérations de globules sphériques.

Lorsqu'on presse le sommet des pyramides, on en fait sortir une poussière jaunâtre; on retrouve une poussière semblable dans les calices, le bassinet, le bas-fond de la vessie, l'urèthre, (|uelquefois sur le prépuce (Parrot), et dans les couches des nouveau-nés.

Virchow considère les infarctus uratiques comme formés de cristaux d'urate d'ammoniaque, tandis que Parrot a démontré qu'il s'agissait de cristaux d'urate de soude. — ^\\Çn\ le professeur de Berlin et tous les auteurs allemands qui ont écrit sur ce sujet considèrent ces infarctus comme physiologiques, c'est ce qui fait que nous en parlons ici ; mais le professeur Parrot, (|ui en a donné une description remarquable par sa netleté et sa précision, a démontré ((u'ils sont la conséquence de ralhre|)sie. En eflet, dit-il, il se produit dans cette affection une combustion insulTisante des déchets que le mouvement nutritif jette dans le sang, car l'hématose, singulièrement afîaiblie, n'apporte plus la (piaiilité d'oxygène nécessaire â cette combustion ; les éléments de désassimilation, au lieu d'être transformés en urée, restent donc â l'état d'acide uriipie. D'autre part, les vomissements et la diarrhée que l'on

(1) A. Gautior, Traité de chimie appliquée à la plu/xiologie, etc., Paris, 187 i, t. 11. Ci) GIcss, Wùrt. med. Corresp. DIatl.., 1811, n" iV).

(3) Sciilossborger, Archiv fiïr l'Ivpiohhj. lleilkiinde, i8l"2, p. 570, et 1850, p. 5i5.

(4) Virchow, GesammelU .\hliandlun(j., p. 8(î5.

(5) Vogcl, Lelirhitch der Kinderkrankheileii, Erlangeii, 18G',), 1' <''(lit., i>. iO.

rencontre dans l'athrepsie amènent une déperdition considérable dans l'élément aqueux du sang, de sorte qu'il n'existe plus une quantité d'eau suffisante pour dissoudre les sels qui résultent de la combinaison de l'acide urique avec la soude. Alors ces sels forment les dépôts que nous avons signalés plus haut. Ainsi la formation des infarctus uratiques doit être considérée comme un phénomène pathologique. On ne trouve donc pas ces concrétions chez les enfants bien portants, dont la nutrition s'accomplit régulièrement.

Substances diverses. — Vierordt signale aussi dans l'urine du nouveau-né l'existence d'une substance que l'on désigne sous le nom (ïallantdine et qui est un produit d'oxydation de l'acide urique, mais à un degré moindre que l'urée. — L'allantoïne se rencontre seulement pendant les premiers jours, pour disparaître déjà dans la deuxième semaine sous forme d'urée.

Dohrn a signalé des traces ^'albumine dans l'urine des nouveau-nés immédiatement après la naissance ; cette substance serait plus abondante chez les enfants qui ont subi des troubles circulatoires pendant l'accouchement et surtout chez ceux qui en sont morts. Martin et Ruge ont aussi constaté chez un tiers des nouveau-nés, pendant la première semaine de la vie, de petites quantités d'albumine. Mais Parrot et A. Robin n'ont pas confirmé ces résultais et pensent que les enfants examinés par les précédents observateurs n'étaient pas bien portants ; pour ces auteurs l'urine normale ne renferme pas d'albumine.

D'après Pollak, l'urine des enfants à la mamelle contient aussi de petites quantités (le sucre de raisin ; mais ce fait n'a été constaté jusqu'à présent par aucun autre observateur.

L'urine des nouveau-nés contient encore des substances inorganiques, parmi lesquelles nous citerons: les chlorures, les phosphates, les sulfates. D'après Parrot, l'urine des nouveau-nés contient toujours des chlorures, mais en proportion quelquefois si faible que tout dosage exact est impossible. — Lecanu et Lehmann, Parrot et A. Robin, Cruse, Martin et Ruge ont signalé la présence dans l'urine des^nouveau-nés de petites quantités de phosphates. Ces derniers auteurs ont trouvé comme moyenne de trois observations faites du cinquième au septième jour de la vie, 0ï'',45 d'acide phosphorique pour un litred'urine. Du seizième au trentième jour il est éhrainéune quantité plus considérable de cet acide que du premier au quinzième (Parrot). — On ne trouve que des traces de sulfates dans l'urine des nouveau-nés.

§ 7. — Des modifications de la peau chez le nouveau-né.

Après la naissance, la peau subit des modifications qu'on peut classer en trois espèces: changements de coloration, desquamation, excrétion cutanée.

Cbangciuents de coloration. — Le fœtus en naissant est couvert d'un enduit sébacé, blanchâtre, qui ne permet pas déjuger de la coloration de la peau ; mais dès que cet enduit a été enlevé, on constate que les téguments sont rouges ou d'un rose foncé. Cette teinte dure ordinairement pendant trois ou quatre jours en s'atténuant un peu; mais elle peut durer huit, dix et même

quinze jours. Elle est surtout prononcée et persistante ciiezles enfants faibles et chez les avortons.

Elle témoigne d'une gênede la circulation, etc'est aux extrémités, où parfois elle est bleuâtre, qu'elle disparaît en dernier lieu. Très-souvent elle fait place, vers le troisième ou le quatrième jour, à une teinte subictérique. Le plus souvent il ne s'agit pas là d'un ictère bilieux, mais d'un ictère hémaphéique, c'est-à-dire produit par des transformations de la matière colorante du sang qui remplit les capillaires cutanés et qui infiltre les tissus environnants. Tous les nouveau-nés n'en sont cependant pas atteints, et les enfants chétifs, dont la nutrition languit, y sont plus exposés que les autres.

Le professeur Depaul insiste sur ce fait, que les enfants nés de parents nègres, ne présentent pas tout d'abord de teinte noire des téguments, comme quelques personnes le croient; la couleur est chez eux d'un rouge foncé au moment de la naissance, et c'est seulement au niveau du bourrelet cutané qui entoure les bords du cordon, au niveau du scrotum ou des grandes lèvres, que l'on constate une pigmentation plus prononcée.

La peau des nouveau-nés est parfois le siège de taches désignées sous le nom de nœvi materni. Ce n'est pas de ces taches, qui sont du ressort de la pathologie, que nous devons parler ici, mais de celles beaucoup moins graves qui existent chez la plupart des enfants et disparaissent spontanément au bout d'un temps plus ou moins long. Ces taches sont d'un rouge plus vif que le reste de la peau, s'eiTacent sous la pression du doigt et semblent résulter d'une vascularisation exagérée des téguments. Elles ne font aucun relief, sont irrégulières, souvent multiples, et existent particulièrement au visage, sur les paupières, sur le front et les lèvres; presque toujours elles disparaissent après quelques mois.

Assez souvent on trouve sur la peau de la face une sorte d'acné sébacée, qui s'est formée pendant les derniers mois de la vie intra-utérine; on trouve aussi une éruption analogue, formée par des glandes distendues, sur la voûte palatine d'un certain nombre d'enfants (Steiner).

ne»tquniimtion. — Pcu de temps après la naissance, la peau se fendille et présente à sa surface des lambeaux plus ou moins grands d'épiderme qui bientôt se déchirent complètement. Quelquefois l'exfoliation épidermique se fait simplement par écailles très-petites, comme dans la desquamation furfuracée de la rougeole. D'après le professeur Parrot, « elle n'a|)|iaraît chez les avortons que très-tardivement, tandis que chez les enfants nés à terme elle commence le premier ou le second jour et est en pleine aciivité du troisième au cinquième.

î>Elle se termine aune époque très-variable, le trentième, le (|uaranliènie et même le soixantième jour ; chez les sujets malades cl alVaiblis elle dure |ilus longtemps.... On l'observe principalement sur le ventre et les parois ilioriciques. ))

L'épiderme ancien est remplacé par un épidémie de nouvelle formation; parfois dans certaines régions, comme les aisselles |>;ir exemple, l'épiderme nouveau n'est pas complètement formé lors((ue les débris de l'ancien

832 SEPTIÈME SECTION. — PHYSIOLOGIE DE hk PREMIÈRE ENFANCE

se détachent; aussi en résulte-t-il un suintement, sinon un véritable intertrigo, dans ces régions.

Le professeur Depaul dit avoir vu un certain nombre de fois la desquamation commencée avant la naissance ; Charrier en a rapporté une observation qui parut dans rt/ïi/oy^ médicale en 1878. Il ne faut pas confondre ces faits de desquamation hcàtive du fœtus né vivant avec ceux de macération de l'épiderme, qui ne se produisent que lorsque le fœtus mort séjourne dans la cavité amniotique.

Excrétion cutanée. — La desquamation épidermique est en rapport avec les nouvelles fonctions que la peau va avoir à remplir. La perspiratiou cutanée, jusqu'alors nulle, va dès lors s'établir. Les nouveau-nés n'ont pas le système des glandes sudoripares très-développé ; nous en avons vu cependant qui, ayant été mis dans l'ouate ou couverts d'édredons, transpiraient assez pour que des perles de sueur couvrissent leur visage.

Bouchaud évalue à 55 grammes par vingt-quatre heures la transpiration d'un enfant à partir du huitième jour.

§ 8. — De la sécrétion lactée chez les nouveau-nés.

Le gonflement des seins et la sécrétion du lait chez les nouveau-nés des deux sexes sont tellement fréquents qu'on peut les considérer comme des phénomènes physiologiques. Observés depuis longtemps, ils ont été signalés par un grand nombre d'auteurs. Natalis Guillot et Gubler, qui ont écrit sur ce sujet des mémoires intéressants, considèrent la sécrétion lactée chez les nouveau-nés comme le résultat d'un processus normal et constant. C'est ordinairement du quatrième au dixième jour après la naissance qu'elle s'établit. Gubler et de Sinéty ont constaté, contrairement à l'assertion de Natalis Guillot, que la sécrétion peut continuer chez les enfants malgré un amaigrissement considérable. De Sinéty a vu également que les enfants nés avant terme (un de sept mois et demi, un de huit mois) produisent du lait dans les quelques jours qui suivent la naissance, quoique leur glande mammaire soit beaucoup plus petite que celle des enfants nés à terme (1).

Ainsi donc, quelques jours après la naissance, les mamelles sont le siège d'une tuméfaction considérable; parfois cette tuméfaction est accompagnée- de rougeur, c'est-cà-dire que la glande s'enflamme ; il en résulte alors des phlegmons et même des abcès des mamelles. Dans les cas normaux, si l'on vient à presser les glandes tuméfiées (il ne faut pas trop se livrer à ces pressions qui sont quelquefois la cause desiphlegmons), on voit sourdre du mamelon un liquide qui a toutes les apparences du lait chez l'adulte. Ordinairement celte sécrétion dure un mois environ, mais on l'a vue se prolonger quelquefois pendant quatre mois et même six.

L'analyse chimique du lait d'enfant, désigné par les Allemands sous le nom de lait de sorcière « Hexenmilch», a été faite par Quevenne et publiée dans le mémoire de Gubler (2). Cette analyse montre que ce liquide contient

|i)DeSiiiéty, Rech. surla tnainella des enfanln noiii)eau-nés{Arch. pIvjsioL), 1875, p. 291. (-2) Gubler, Société de biologie, 2" série, t. II, p. 283.

toutes les substances principales du lait de femme, telles que beurre, caséum, sucre de lait.

Quant à l'examen microscopique, il paraît tout d'abord avoir donné des résultats différents aux divers observateurs; en effet les uns, comme Cobbold (1), Depaul et Galippe, de Sinéty, ont constaté que le liquide sécrété par les glandes mammaires, du quatrième au dixième jour de la naissance, renferme des globules laiteux identiques à ceux de l'adulte; les autres, tels que KôUiker, Langer, etc., admettent que ce liquide contient les cellules épithéliales dégénérées et détruites qui tapissaient les parois internes des rudiments des vésicules glandulaires et qui oblitéraient les canalicules avant la naissance. De Sinéty a montré que ces derniers phénomènes étaient exactement observés, mais qu'ils ne correspondaient pas à la sécrétion lactée. Celle-ci ne commence qu'à partir du quatrième jour, tandis que ceux-là existaient au moment de la naissance et avaient débuté avant. Il y a donc deux phases : le produit de la sécrétion contient, dans l'une, des cellules épithéliales dégénérées, dans l'autre, les globules gras du lait. La première période peut être comparée à la production du colostrum chez la femme, et la seconde à la sécrétion du lait véritable.

§ 9. — De l'accroissement de l'enfant.

Nous étudierons dans ce paragraphe l'augmentation du poids de l'enfant, l'accroissement de sa taille et les modifications de ses fontanelles.

Angmentation da poids de l'enfant. — L'enfant qui vient de naître perd d'abord de son poids, en général pendant les deux premiers jours. Cette |)erte est évaluée par Bnichaud à 100 grammes, soit 65 grammes pour le premier jour, et 35 pour le second; Grégory la porte à ^03 grammes, soit 139 pour le premier jour, et 64 pour le second ; pour Steiner elle atteindrait en moyenne 2'22g'',6 (2). Elle est due à l'évacuation du méconium et de l'urine, ainsi qu'à l'exhalation pulmonaire et cutanée; aussi les enfants qui ont évacué leur méconium et leur urine pendant l'accouchement perdent-ils, après leur naissance, moins de poids que les autres.

Dès le troisième jour, l'alimentation devient assez abondante pour que les pertes soient plus que compensées, et l'enfant commence à s'accroître, de sorte que, du quatrième au septième jour, d'après Bouchaud, le neuvième seulement, d'après Haake, Grégory, il a regagné ce qu'il avait perdu et il a repris son poids de naissance.

S'il faut en croire Kezmarszki (3), les garçons commencent plus tôt à augmenter de poids que les filles. Le même auteur prétend cjue les enfants

(1) Cobl)ol(l, Milk from tite maJe mnmmn, in Monlhhj Journal of médical science, t. XVIII, p. 271.

(2) Boucliaud, De In mort par inanilion, et études expérimentales sur la nutrition chei le nouveau-né. Tii. de Paris, 1801. — Grégory, cité par Vicrordt, Inc. cil., p. fiô. — Slciner, Compendium des tnaladies des enfants, trad. de rallemaiid parKcraval, 1880.

(3) Kezmarszlti, Arch.f. Gijn., t, V, fuse. 3, Berlin, 1873.

des multipares s'accroissent plus vite que ceux des primipares, ce qui n'esl pas étonnant, parce que ciiez les premières la sécrétion laiteuse est presque toujours moins tardive et plus abondante que chez les secondes. En suivant le même ordre d'idées, nous ajouterons qu'en général dans les premiers jours de sa vie, l'enfant qui telle une nourrice dont le lait est un aliment parfait et abondant, croît plus rapidement que l'enfant allaité par sa mère dont le lait est forcément en voie d'évolution (voy. plus loin, p. 860). Enfin, d'après les recherches de Ribemonl (voy. p. 730), la ligature tardive du cordon ombilical favoriserait l'accroissement rapide du nouveau-né et serait, sur ce point encore, préférable à la ligature immédiate.

A partir du moment où il a regagné son poids initial, l'enfant s'accroît de telle façon que, s'il pesait en naissant 3'^'i,250 (poids moyen), il devra peser près de 9 kilogrammes à un an. Cet accroissement ne se fait pas d'une manière uniforme pendant toute la durée de l'enfance, il est d'abord trèsrapide et le devient de moins en moins à mesure que l'enfant avance en âge. C'est ce que l'on peut voir dans le tableau suivant, qui est tiré de Bouchaud :

•it

Augmentation.

Poids moyen.

En divisant par 30 l'augmentation de chaque mois, on aura pour l'augmentation quotidienne le nombre de grammes suivants :

yT

Ôl

ïh

ÔJ

fS»

Odier croit que les chiffres de Bouchaud sont trop bas. Lui-même a obtenu comme moyenne des pesées qu'il a faites, soit chez des enfants de la ville, soit chez des enfants de l'hôpital Saint-Louis : 30 grammes d'accroissement quotidien pendant les cinq premiers mois, 20 grammes jusqu'à huit mois, et 10 grammes jusqu'à un an.

Les chiffres obtenus par plusieurs auteurs étrangers, Bowditch, Albrecht, Fleischmann, Biedert, sont aussi plus élevés que ceux de Bouchaud, comme on peut le voir dans le tableau suivant :

PHYSIOLOGIE DE LA PREMIÈRE ENFANCE ACCROISSEMENT QUOTIDIEN DU NOUVEAU-NÉ.

MOIS

BOUCHAUri.

BOWDITCH.

ALIÎRECHT.

FLEISCH- MANN.

BIEDERT.