Diaphragiuc. H. Anse de l'intestin grêle

G. Lobe droit du l'oie. L. Colon ascendant.

1). Lobe gauclie. M. l'aroi abdominale ant.-rieurc.

épiploon ou qu'une portion de la masse intestinale se glisse entre l'utérus et la paroi du ventre; P. Dubois rencontra cette dernière anomalie chez une

MODIFICATIONS DE L'ORGANISME MATERNEL l'Jî

femme sur laquelle il prati(juail la sectiou césarienue. L'opénUeur, au moment où il fait son incision, doit toujours être en garde contre une pareille éventualité. — Dans son quart iniérieur, cette même lace antérieure est en rapport avec la face postérieure de la vessie, dans une étendue qui varie avec la vacuité ou la réplétion de ce dernier organe. Quand la vessie esl vide, elle est appliquée contre la synqdiyse pubienne, qu'elle déborde un peu; mais lorsqu'elle est distendue par l'urine, elle uemonte dans la région hvpogastrique et forme, en avant du globe utérin, une grosse tumeur fluctuante dont il est facile de reconnaître la nature. Tout à fait en bas, la lace antérieure répond au vagin.

La hce postérieure est en rapport, en bas, avec, le rectum, le sacrum, l'angle sacro-vertébral, et moins directement avec les vaisseaux iliaques primitifs et les premières branches des nerfs sacrés; en haut, avec la colonne vertébrale, l'aorte, la veine cave inférieure, les piliers du diaphragme, le mésentère et la partie inférieure de l'iléon. Souvent quelques anses intestinales's'interposent entre la colonne vertébrale et la moitié supérieure de l;i face postérieure de la matrice.

Le bord supérieur, ou fond de l'utérus, répond au côlon transverse, à la grande courbure de l'estomac, au bord antérieur du foie et soulève même parfois l'appendice xiphoïde et les dernières fausses-côtes qu'il repousse en dehors.

Les bords latéraux sont en rapport, en bas, avec les vaisseaux iliaques internes et externes, les nerfs obturateurs et les muscles psoas-iliaques ipii tapissent les fosses iliaques internes. En haut, le bord latéral droit est en rapport avec le cœcum et le côlon ascendant ; le bord latéral gain-he avec rS iliaque, le côlon descendant et une grande partie de l'intestin grêle, (pii se porte à la partie supérieure gauche de l'abdomen par suite de l'im-linaison ordinaire de l'utérus vers la droite.

L'extrémité inférieure de l'utérus fait saillie dans le vagin et répond, eu avant, à la vessie; en arrière, au rectum.

Épaisseur des parois de l'u«<^riis. — Les aCCOUChcurS se SOUt souvent demandé si les parois de la matrice augmentaient ou diminuaient d'épaisseur pendant la grossesse, et jusqu'au travail de l'accouchement: des discussions nombreuses et passionnées ont eu lieu en faveur de l'une et de l'autre o|)inion. François Mauriceau était très-partisan de ramincissemenl, comnn' on peut s'en convaincre par le passage de son Traite ih'.s maladies des fcnnncs, où il s'étonne de voir « presque tous les fameux analomistes assurer que la matrice devient d'autant plus épaisse (pi'elle s'étend et se dilate depuis le jour de la conception jusques au terme de l'accouchement...., landisqu'il est très-certain ([ue plus la matrice se dilate dans la grossesse, plus elle devient mince et déliée; parce que (comme dit Galien en termes exprès. ..)son épaisseur est en ce temps consumée par sa grande extension Qu'on se

désabuse donc de cette vieille erreur dont presque tout le monde est inlatué... "

lin des adversaires les plus sérieux de F. Mauriceau était llemi D(>venler qui ne croyait pas que ramincissement put se produire dans le cours de la gestation, si ce n'est d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Yelpeau et plus récemment le professeur Depaul, ont émis l'opinion que les parois de la matrice conservent à peu près la même épaisseur pendant la grossesse que dans l'état de vacuité.

Nous croyons, au contraire, avec Mauriceau, que l'amincissement est la règle ordinaire, et nous nous fondons sur les faits suivants :

1° Chez un grand nombre de femmes enceintes, on sent les parties fœtales avec une grande facilité, quand on pratique le palper abdominal, et dans quelques cas il semble que la main soit «à peine séparée de ces parties par une couche de quelques millimètres d'épaisseur;

"i" Dans une autopsie faite à la fin de la grossesse, Tarnier a constaté que les parois du corps de l'utérus présentaient, dans lapins grande i)artie de leur étendue, un amincissement considérable remarqué par Nélaton qui assistait à cette autopsie. Leur épaisseur variait entre 2 et 5 millimètres. Or, dans l'état de vacuité, l'épaisseur des parois utérines est, d'après P. Dubois, de 8 millimètres pour le fond de l'organe; de 17 millimètres pour les faces antérieure et postérieure, au milieu de la cavité du corps, et de 5 millimètres auprès de l'insertion des trompes;

3° Ripault (1) rapporte, dans sa thèse, l'observation d'une femme morte du choléra, chez laquelle, ayant fait l'opération césarienne ;}OSi mortem, il trouva la paroi de la matrice épaisse à peine de 2 à 5 millimètres au niveau de l'incision qu'il avait pratiquée; ayant fait ensuite l'ouverture complète du cadavre, il constata que l'utérus était mince dans toute son étendue : en avant, en haut et au col, dont l'orifice permettait l'introduction du doigt. L'endroit où le placenta était adhérent n'avait pas une épaisseur bien plus mar- ([uée que le reste de l'organe. Saviard (2), faisant l'autopsie d'une femme morte d'éclampsie, constata que la paroi de la matrice était épaisse de quatre lignes (9 milliuiètres) à l'endroit où le"placenta était inséré, et d'une ligne (2 millimètres) seulement aux autres endroits, (( conformément, dit-il, à ce que les meilleurs praticiens et les plus judicieux observateurs en ont écrit ».

Outre ces exemples d'amincissement général, il existe encore dans la science des cas d'amincissement partiel : amincissement du fond (Smellie), amincissement de la paroi postérieure (Hunter).

Il est bien entendu que nous ne tenonsnul compte dans ce chapitre des amincissements pathologiques. Nous n'avons en vue que les amincissements résultant d'une disposition naturelle, sans lésion de la matrice ni des organes environnants.

Malgré cet amincissement, la masse totale des parois utérines augmente considérablement pendant la grossesse, par suite de l'accroissement en surface.

Il suffit, pour s'en assurer, de peser l'utérus d'une femme morte à la fin de la gestation ; nous ne reviendrons pas sur les chiffres que nous avons donnés plus haut (voyez page 183).

(1) Thèse inaugurale. Paris, 1836, p. 8.

(2) Nouveau recueil il'observalions chirurgicales de Saviard, ancien maître chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris, t vol., 1702.

MODIFICATIONS DE I/ORdANISME MATERNEL 193

En résumé, nous croyons que l'épaisseur des parois utérines diminue, (l'une manière générale vers la fin de la grossesse, mais nous nous empressons d'ajouter que cette épaisseur est très-variable chez les différentes femmes et fort inégale dans les divers points de l'organe.

Consistance. — A l'état de vacuité, les parois utérines sont fermes, résistantes comme si elles étaient constituées par du tissu fibreux. Pendant la grossesse, cette consistance diminue ; les parois deviennent d'une mollesse élastique et donnent au doigt qui les touche une sensation particulière comparable à celle qu'on obtient en déprunant une bande de caoutchouc jjréalablement tendue. Cette souplesse des parois utérines explique i)ourqnoi elles peuvent se mouler sur les parties fœtales dont les mouvements spontanés produisent des bosselures susceptibles de se déplacer à vue d'œil. Rien n'est plus facile également que de sentir par le palper ai)dominal les extrémités céphalique et pelvienne du fœtus, et nous verrons plus tard le parti que l'on peut en tirer au point de vue du diagnostic des présentations et des positions.

Les parois de la cavité utérine ne sont donc pas rigides, elles sont, au contraire, assez souples pour que les diamètres de cette cavité puissent varier de manière à permettre au fœtus non-seulement de tourner autour de son axe longitudinal, ce qui l'amène à présenter le dos tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt cà droite et tantôt à gauche, mais encore d'exécuter, dans certains cas, une culbute autour de son axe transversal, ce qui détermine lin changement de présentation.

Modifications de structure. — Nous étudierons plus loin les modifications de structure du coi'ps de l'utérus (voyez pages ^01 et suivantes).

§ 2. — DES MODIFICATIONS DU COL DE l'uTÉRUS

Pendant la grossesse, les modifications du col sont aussi importantes que celles du corps de l'utérus, mais très-différentes. En elfet, le col participe très-peu à l'hypertrophie du reste de l'organe et garde à peu près le volume (|ii'il avait avant la fécondation. Sous ce rapport, il existe un conirasie frappant entre le corps et le col de la matrice. — On a cru longtemps, il est vrai, que le col, sans devenir beaucoup plus gros, augmentait notablement de volume en pi'enant plus de longueur et qu'il mesurait 5 à (> centinn"'tres de l'orifice externe à l'oiilice interne. C'était là une appréciation exagérée et l'erreur a été détruite parle résultat des nécropsies faites pendant la grossesse. L'hypertrophie du col est cependant réelle et même sujette à quelques variétés ; mais habituellement l'accroissement est à peine tle (luelqnes iiiillimètres et relativement si léger (pie la plupart dv<. auteurs classiques ont pu le nier d'une façon absolue.

Parmi les modifications du col, nous aurons à étudier : les changemenls de forme, de situation et de direction; le raïuollissemenl, relfacemenl, l'état des orifices.

Ciiangements de forme. — La forme du Col lioit être étudiée dans deux

19i TIIOISIEME SECTION. — DE LA GROSSESSE

périodes bien distinctes : 1° jusqu'au milieu du neuvième mois de la grossess3 ; 2" dans les quinze derniers jours. Dans la première période, quoiqu'elle soit de beaucoup la plus longue, les modifications de forme sont relativemenl légères; dans la seconde, le col subit, au contraire, une véritable transformation qui mérite d'être étudiée à part (voyez plus loin Effacement). Ici nous ne nous occuperons que de la première période qui finit à huit mois et demi.

Cliez les primipares, dès le début de la grossesse, le col devient pbis coni(iue, le sommet du cône étant représenté par l'orifice externe. Bientôt la partie moyenne de la cavité cervicale se dilate un peu, de manière à donner à la totalité du col la forme d'un fuseau allongé. Cette petite dilatation dépend de l'accumulation dans cette cavité d'une certaine quantité de mucus épais et gluant qui est sécrété par les glandes de la muqueuse adjacente.

Chez les multipares, la partie moyenne du canal cervical contient aussi du mucus épais, mais le col, au lieu d'être fusiforme comme chez les primipares, reste cylindrique; souvent même le museau de tanche, en se ramollissant (voyez plus loin Ramollissement), prend la forme d'une massue, évidéc au niveau de l'orifice externe.

En résumé, les modifications de forme, chez les primipares et les multipares, sont en rapport avec les différences que le col présente avant la grossesse (voyez pages 100 et 10:2). Quand nous étudierons l'état des orifices, les lèvres du museau de tanche nous oflViront d'autres caractères diflérentiels (voyez page 100).

Changements de situation et «le direction. — On admet généralement

que pendant les trois premiers mois de la grossesse, le col s'abaisse et se dirige en avant et un peu à gauche. Ce changement de situation et de direction serait la conséquence du mouvement en sens inverse qu'exécuterait le corps de l'utérus dont le fond se renverserait en arrière ; mais nous pensons qu'on a exagéré la fréquence de tous ces déplacements qui sont loin d'être constants (voyez page 185).

Après le troisième mois, le col de l'utérus, entraîné par l'ascension du corps, s'élève et se porte ordinairement en arrière et à gauche parce que le fond de l'organe s'incline en avant et à droite. Il n'y a pas de doute possible sur la réalité de ce dernier déplacement.

Souvent aussi, dans les deux ou trois derniers mois, la tête de l'enfant, quand le sommet se présente le premier, s'engage dans l'excavation en poussant devant elle la paroi antérieure du segment inférieur du corps de l'utérus; celle-ci peut même descendre plus bas que le museau de tanche (voyez page 185). Le col se trouve alors fortement abaissé et refoulé en arrière de sorte que son orifice externe regarde la concavité du sacrum. Dans certains cas, il est même tellement dévié en haut et en arrière qu'on a beaucoup de peine à l'atteindre avec l'extrémité de l'index ; on n'y parvient qu'avec des efforts et en faisant soulever fortement le bassin de la femme. (Voyez Toucher vaginal). — L'abaissement de la partie fœtale (sommet), l'amincissement de la paroi antérieure du segment inférieur du corps de

rutcrus et sa transformation en une poche caj)able de loger une grande portion de la tête, le déplacement du col en arrière, sont en général beaucoup uioins accusés chez les multipares que chez les primipares (voyez page 187)

FiG. 71. — Disposition du col uléfiii dont la situation en haut et (mi arrière le rend peu accessible au toucher.

La déviation du col en arrière est si fréquente qu'elle peut être considérée comme normale. Il est très-rare, au contraire, que le col soit repoussé en avant et remonte derrière le pubis; cette anomalie sera éUidiée avec la (lystocie.

Après son ramollissement (voyez plus loin), le col (hnient incanabh» de résister aux pressions ([ni s'exercent sur lui, et j)arfois il se courbe sur son axe et s'incline sur le corps de la matrice, avec lequel il fait un angle ouvert en avant. Le doigt qui parcouit alors la cavité cervicale trouve un canal curviligne. Ce changement de direction est très-évident chez les femmes dont le col est pour ainsi dire aplati entre le plancher périnéal et la parlie fcetale profondément engagée dans l'excavation.

Rainoiiis.scment. — Le col de l'ntérus commence à diminuer de consistance dès les premières semaines de la gestation. Ce phénomène se manifeste d'abord au nive;iu de la parlie la plus inférieure du museau de tanche doni il n'atteint encore (pie la couche la plus superficielle (ramollissement cortical de la pointe). — A la fin du |tremier mois, on i)eut s'assurer avec le doigt explorateur (pie la muqueuse du museau de tanche est ramollie dans sa parlie la i)lus inférieure, tandis qu'au-dessus d'elle le lissn utérin est resté ferme, résistant, et n'a encore subi aucune modification. On a comparé la sensation (pi'on éprouve, en prati(iuant ce toucher, à celle qu'on oblient en appuyaiil le doigt sur une table recouverte d'un draj) épais, ou mieux d'une bande de caoutchouc. — fuis, à mesure que la grossesse parcoiirl ses phases, le ramollissement envahit, p;ir couches successives, foute la hauleiir du col, jusqu'à

son orifice iulerne. — Le ramollissement procède donc de bas en haut, de l'orifice externe vers l'orifice interne.

Ses progrès sont un peu différents suivant qu'on les considère chez une primipare on chez une multipare. Chez la première on constate que vers le ([uatrième mois, par exemple, l'épaisseur des lèvres du museau de tanche est ramollie dans une étendue de trois millimètres environ. A six mois, le ramollissement a envahi la moitié de la portion vaginale ; à sept mois, les trois quarts; à huit mois, la portion vaginale tout entière. La partie susvaginale du col se ramollit dans la première quinzaine du neuvième mois. On voit donc que, chez les primipares, on pourrait, d'après l'étendue du ramollissement, diagnostiquer, du moins approximativement, le terme de la grossesse. — Chez les multipares , l'étendue du ramollissement indique d'une manière moins précise l'âge de la grossesse. Chez celles-ci, en effet, ce phénomène parait marcher plus rapidement parce que, d'une part, la portion vaginale du col est plus courte et que, d'autre part, le tissu de l'organe est mieux préparé à cette modification par les grossesses antérieures.

Chez toutes les femmes, la marche du ramollissement est d'autant plus rapide qu'on se rapproche davantage du terme de la grossesse; néanmoins, on constate, même à ce point de vue, de nombreuses variétés individuelles.

Le ramollissement mérite encore qu'on apprécie ses différents degrés: ainsi, à la fin de la gestation, lorsqu'il est complet et envahit le col tout entier, nous avons presque toujours constaté une différence dans les sensations que donne celui-ci lorsqu'il appartient à mie primipare ou à une multipare. Chez la première, en effet, on constate encore, de la part de cet organe, une certaine résistance qui permet de le distinguer facilement des parois vaginales, et la partie centrale reste plus ferme que la périphérie. Chez la seconde, au contraire, le ramollissement est porté à un degré tel, que le col ressemble à un chiffon mouillé qui se trouverait dans l'intérieur du vagin, de sorte qu'il devient très-difficile au doigt explorateur de distinguer les sensations fournies par le tissu cervical et la paroi vaginale devenue elle-même plus molle.

On a cherché à pénétrer la cause du mécanisme de ce ramollissement du col ; mais les explications qui avaient été données jusqu'à présent n'étaient pas satisfaisantes. Dans un travail récent, Lott (1) attribue ce phénomène à différentes causes : \° au début de la grossesse « à une richesse plus grande en plasma, à une augmentation notable de volume des éléments organiques préexistants et, jusqu'à un certain point, à la formation d'éléments nouveaux ; 2" à la fin de la gestation, aux phénoniènes de stase résultant de la pression de la tête sur le segment inférieur. »

Effacement. — Avant les travaux de Stoltz, publiés en 1826, voici ce qui était enseigné parles accoucheurs les plus autorisés, relativement à l'effacement du col : dès le sixième mois, le col commence à s'évaser dans sa

(1) Zur Anat. und Phys. dos Cervix llteri. Wicn {Tiev.cnt., par Laulii, Gaz.méiL de Strasbourg., 1" juillet 187!2.)

partie supérieure et concourt ainsi à l'ampliation du corps de la matrice ; à mesure qu'on se rapproche du terme de la grossesse, cet évasement de la partie supérieure continue, et par conséquent le raccourcissement du col augmente progressivement jusqu'au neuvième mois, où cet organe est réduit à un bourrelet plus ou moins épais.

Stollz a fait justice de ces assertions inexactes, et c'est à lui que revient le mérite d'avoir démontré que le col ne change pas de longueur avant les quinze derniers jours de la grossesse. Ce qui a pu faire croire, dit ce professeur, à une diminution dans la longueur du col, c'est l'affaissemenl de cet organe qui résulte de son ramollissement. Mais il est facile, quand le col est ouvert, de se convaincre que ce raccourcissement n'est qu'apparent, car on peut alors, en introduisant le doigt dans la cavité cervicale, étendre ses parois et constater qu'elles ont conservé leur longueur normale.

Dans la dernière quinzaine de la'grossesse, le col s'efface réellement, c'està-dire qu'il diminue de longueur en s'évasant de haut en bas, de sorte que finalement il est réduit à son orifice externe. Voici comment s'opère cet eiîacement : l'orifice interne d'abord, puis les parties du col, situées au-dessous de cet orifice, s'étalent et viennent successivement et d'autant plus tardivement qu'elles sont plus inférieures, se confondre avec la cavité du corps. Lorsque l'effacement est complet, l'utérus tout entier, corps et col, ne circonscrit plus qu'une cavité unique, de forme ovoïde, percée en bas et un peu en arrière d'un orifice qui n'est autre que l'orifice externe. Le segment inférieur de cette grande cavité est, à celte époque, constitué parle col, dont les parois amincies et distendues se sont étalées de manière à prendre la forme d'une petite sébile, dont le diamètre aurait environ 1 décimètre de large. On en distingue facilement le pourtour chez une femme enceinte morte au terme de la grossesse.

Nous n'admettons donc pas, comme on l'a prétendu, que l'orifice interne se rapproche de l'orifice externe jusqu'à se confondre avec lui. Nous n'admettons pas davantage l'effacement de bas en haut et la persistance de l'orifice interne, opinion que soutiennent encore quelques accoucheurs (I). Cette dernière erreur vient sans doute de ce que l'orifice externe des multipares esl béant et si souple que le doigt le traverse sans le sentir, taiulis qu'il est arrêté par l'orifice interne. L'illusion est donc analogue à celle qui se produit à l'entrée des voies génitales quand la vulve est entr'ouverte, car alors le doigl franchit l'orifice vulvaire sans en distinguer le contour et arrive directement sur l'ouverture antérieure du vagin. Pour nous, il est hors de doute que l'efiàcement du col procède toujours de haut en bas de l'orifice interne vers l'orifice externe, et nous en avons trouvé une preuve péremptoire dans les fails suivants : lorsque, pendant le travail, nous avons eu l'occasion de faire

(1) l'oui- Pétiard, le col s'efface de has en haut et non pas de haut en bas, ciiex, les primipares comme chez les multipares, (l'énard, Gttitlr pratique de l' accoucheur, Taris, I8(m, p. 13 et il.) — Charpentici- résume son opinion en (lisant : Dans la première goslalion. le col disparait donc de rintéricnr à l'extérieur, et dans les subséquentes, de l'extérieur à l'intérieur. (Charpentier, Noies ajoulécx a la trailuclion île Schrôtier. Paris, 187.".. p. 103.)

des incisions sur l'orifice rii,dde ou contracture; nous avons, soit sur le vivant, soit à l'autopsie, aussi bien chez les multipares que chez les primipares, retrouvé ces incisions non pas sur l'orifice interne, mais sur rorifîce externe. — Enfin, quand on examine le col après raccouchcment on le trouve reforme, pour nous servir d'une expression du professeur Pajot, et chez toutes les femmes multipares ou primipares, l'orifice interne est nettement accusé, alors que l'orifice externe est encore si largement dilaté qu'il est méconnaissable. Cette uniformité dans le retour du col à sa première forme chez les primipares et chez les multipares plaide encore, on en conviendra, en faveur de l'identité de l'effacement chez les unes et chez les autres.

Chez certaines primipares, l'effacement du col commence seulement quelques jours avant le début du travail, et dans ces cas il n'est pas rare qu'au moment de l'apparition des contractions douloureuses, le col présente encore au fond du vagin un petit m.oignon légèrement saillant. Chez d'autres femmes l'effacement débute trois semaines, un mois même, avant le terme de la grossesse.

L'effacement est dû à l'influence des contractions indolores qui se produisent pendant le cours de la grossesse, au moment où par suite du ramollissement de l'orifice interne, elles peuvent vaincre la résistance des fibres musculaires du col qui jusque-là ne leur avaient point cédé.

En résumé, il faut noter la marche inverse du ramollissement et de l'effacement du col. En effet, tandis que le ramollissement procède de bus en haut, l'effacement procède de haut en bas.

État des oriGces. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer, nous permettent d'aborder la description des orifices qu'il faut étudier dans trois phases distinctes : l"'du début de la grossesse jusqu'au moment où le col s'effjace ; 2" pendant l'effacement ; 3" après cet effacement.

1" Élat dos orifices jusqu'au moment de l'effacement du col. — Les orifices du col présentent chez les primipares et les multipares des différences assez marquées pour que nous les étudiions successivement chez les unes et chez les autres.

A. — Chez \ei primipares, l'orifice externe, au lieu de présenter une fente linéaire et transversale, s'arrondit et prend une forme ovale et circulaire. Les bords en sont lisses, polis, sans inégalités, sans déchirures. Il est admis généralement que l'orifice externe reste fermé jusqu'à la fin de la grossesse chez les primipares. '^On ne fait guère d'exception que pour les femmes qui sont soumises à un toucher répété dans les cliniques obstétricales, et pour celles dont les contractions utérines ont été mises en jeu par la trépidation d'une voiture, d'un chemin de fer, ou par des rapprochements sexuels récents et fréquents. Pour notre part nous avons rencontré assez souvent le col entr'ouvert, c'est-à-dire, admettant la pulpe de Tindicateur, chez des primipares qui étaient dans le courant du neuvième et même du huitième mois de leur grossesse.

Enfin dans certains cas, exceptionnels, il est vrai, nous avons trouvé le col assez ouvert pour permet tre l'introduction de la dernière phalange, sans que nous

MODIFICATIONS l>E I/ORGAMSME MATERNEL

ayons cependant pn atteindre l'orifice interne qui reste fermé jusrpi'au moment où reiracement commence. Le doigt qui traverse l'orifice externe se trouve serré à ce niveau par un anneau mince et résistant représenté par quelques ri!)rcs circulaires; plus haut, l'espace est plus grand et fusiforme.

P). — Chez les multipares, rorifice externe est beaucoup plus large, béant, prêt à s'agrandir sous le doigt. Ses bords irréguliers présentent des bosselures et des écliancrures dues à la cicatrisation des déchirures produites dans les accouchements antérieurs. — Les bords de cet orifice se renversent quelquefois en dehors de manière à affecter la forme d'un [savillou de trompette.

Dès le début de la conception, la partie inférieure de la cavité cervicale est ouverte et l'on peut y pénétrer d'autant i)ius profondément que la grossesse est plus avancée. Le degré de perméabilité dépend d'ailleurs du ramollissement, et en suit la marche progressive. Ainsi a sept mois la moitié du col est

Figures iii(li{pi;uii la perméabilité graduelle du col aux diverses épiHjues (le la grossesse.

perméable; à huit mois, le doigl en parcourt les trois (piarls inférieurs; à huit mois et demi ou ai'rivc jusqu'à l'orifice iiderue qui l'este fernu' et froncé counue le nceud d'une bourse. Aussi a-t-oii comparé le col des mnllipares peudiint la grossesse, à un dé à coudre, à un doigt de gant, à uu eutonnoir (Cazeaux), à un éteignoii- (l'ajol).

l/occlusion de l'orifice interne n'est pas conslante : chez les femmes (pii oui eu nu grand nondire d'enfants, cet orifice est entr'ouvert etse laisse facilenuMit lrav(M-ser parle doigt explorateur. 11 en est de unune chez quehpnvs femiiu's affectées de pertes, et chez celles (pii servent au loucher, soil à la (]|ini(pi(\ soit il la Maternité. Nous avons alors constaté que l'orifice interne était sut'flsamnieut large, dans le courant du huitième mois et même un peu avant, pour que nous pussions le franchir et sentir les mendjraues de l'œuf sur une

certaine élendue. La totalité du canal cervical ainsi parcourue paraît trèslongue parce qu'elle se compose des portions vaginale et sus-vaginale.

Le col présente donc, chez les primipares et chez les multipares, des caractères tellement tranchés qu'ils permettent ordinairement de distinguer les unes des autres.

Wieland, qui a observé attentivement un assez grand nombre de femmes enceintes pendant son internai à la Maternité de Paris, n'a pas trouvé les tlifférences que nous venons de signaler relativement à l'ouverture des orifices.

D'après cet auteur, il y aurait dès le septième mois autant de primipares que tle multipares ayant le col ouvert ou entr'ouvert et cette similitude se maintiendrait jusqu'à huit mois et demi. L'auteur en conclut que les différences signalées jusqu'à présent dans les modifications du col entre les primipares et les multipares sont plus théoriques que vraies.

Nous avons dit que nous admettions la possibilité d'exceptions, même assez nombreuses, à la règle reconnue généralement comme vraie. Nous craignons cependant que les résultats obtenus par Wieland ne soient la conséquence d'une exploration trop minutieuse, trop ardente ; les orifices, en effet, n'opposent pas d'obstacles invincibles au doigt qui cherche à les franchir et un observateur pourra rester en deçà ou aller au delà de ceux-ci, suivant qu'il déploiera plus ou moins de force dans ses recherches.

En pratique il vaut toujours mieux se comporter comme si l'orifice était fermé, car la dilatation forcée de l'orifice interne, par exemple, pourrait provoquer des contractions utérines susceptibles de déterminer l'expulsion prématurée du produit de la conception.

1° État des orifices pendant l'effacement du col. — Jusqu'à huit mois et demi, les orifices du col de l'utérus sont au nombre de deux : l'externe et l'interne. Pendant l'effacement, l'orifice interne disparaît et se trouve remplacé par un anneau du col situé immédiatement au-dessous de la portion qui vient de s'évaser. Cet anneau est de plus en plus inférieur à mesure que l'effacement devient plus complet. — Pendant tout ce temps l'orifice externe présente les caractères que nous avons précédemment décrits chez les primipares et chez les multipares.

3" État de Forificc externe après Veffàcement du col. — Après l'effacement du col l'orifice externe persiste; mais, ici encore, nous trouverons des différences très-grandes entre les primipares et les multipares.

A.— Chez les primipares, l'orifice externe est le plus souvent fermé; quelquefois perméable; exceptionnellement entr'ouvert (voyez Diagnostic du travail DE l'accouchement). Sou contour est régulier, mince et tendu, il serre l'extrémité du doigt qu'on y engage, comme le ferait une boutonnière étroite que l'on aurait pratiquée dans une toile fine. — Tl est quelquefois placé sur un petit moignon, légèrement saillant ; mais souvent il se confond si bien avec les parties voisines qu'il est assez difficile à trouver, sa situation n'étant décelée que par une légère dépression.

B. — Chez les multipares, au contraire, l'orifice externe est irrégulier,

béant, entr'ouvert, permettant au doigt de le traverser facilement et de toucher les membranes de l'œuf. Ses lèvres, au lieu d'être minces et tendues comme chez les primipares, sont épaisses, molles, boursouflées comme si elles avaient macéré dans l'eau; elles forment, au fond du vagin, un gros bourrelet qui se laisse facilement déprimer par le doigt,

TABLEAU DIFFÉRENTIEL DES MODIFICATIONS DU COL CHEZ LES PRIMIPARES ET LES MULTIPARES.