C. Membrane caduque pariétale

D. Cavité de la caducjue.

E. E. Caduque réfléciiic.

F. Cliorion.

G. Amiiios.

tuant avec elles une loge entourant l'œuf de toutes parts. C'est à cette seconde membrane, qu'on donna le nom de caduque intermédiaire ou sérotine (de serotina, tardive).

La lymphe plastique destinée à former les caduques directe et réfléchie s'organisait seulement dans sa couche la plus externe ; sa partie centrale restait liqnide et constituait Vh!idropérione(dovnu>p,Oi{n;Tztp\, autour ; wôv œuf). Ce li(pii(le remplissait la cavité située entre les caduques directe et réfléchie.

Théorie actuelle. — La théorie de Ilunter fut renversée par les recherches de Coste (1). En effet, cet éminent investigateur constatait, d'une part, que

(1) Coste, Or'Kjini' île la caduque. Acail. des sciences. Paris, 1 et 20 juillet 18t-'.

TROISIEME SECTION

DE LA GROSSESSE

chez les femmes enceintes les orifices des trompes et l'orifice interne du col sont libres au moment où l'œuf arrive dans la matrice et que celui-ci n'a, par conséquent, aucune membrane à repousser; il s'apercevait, d'autre part, que rhydropérione n'existe pas ; enfin, il démontrait que la caduque au lieu d'être

FiG. 84. — Les figures a, b, c, d, e sont les rapports que l'œuf contracte

Fig. a. L'œuf est placé dans une dépression de la muqueuse.

Fig. b. Les bords de la dépression s'élèvent tout autour de l'œuf et l'enveloppent incomplètement.

Fig. c. L'œuf est entouré complètement par la caduque ovulaire; celle-ci tend à se rapprocher de la caduque utérine.

des schémas destinés à faire voir avec la muqueuse utérine.

Fig. d. La caduque ovulaire et la caduque utéro-placentaire sont traversées toutes deux par les villosités issues de la membrane vitelline.

Fig. e. Les villosités de la caduque ovulaire ont disparu en même temps que son tissu s'est atrophié; les villosités de la caduque utéro-placentaire se sont, au contraire, notablement accrues.

constituée par une membrane de nouvelle formation, n'est due en réalité qu'à une transformation particulière de lanuiqueuse utérine. Bientôt Ch. Robin (1) pouvait suivre pas à pas les modifications de toutes les parties de la caduque et prouver que partout leurs éléments histologiques dérivent de ceux

(1) Ch. Robin, Mémoire pour servir à l'histoire^anatomiqtie et pathologique de la meinhrane muqueuse utérine. Archiv. génér. de méd. Paris, tSÎS. — Note sur Vépithélium du corps de V utérus pendant la grossesse. Soc. de biologie. Paris, 1855. — Mémoire sur les modifications de la muqueuse utérine pendant et après la grosssesse. .4cad. des sciences Paris, 1861.

de la muqueuse utérine. Par quelle série de transformations a dû passer cette uuiqueuse pour arriver à constituer la caduque? C'est ce que nous allons exposer.

Lorsque l'œuf fécondé arrive, huit ou dix jours après sa sortie de l'ovaire,

Fie. 85. — Utérus au ving-tième ou vingt-cinquièiue jour de gostalioii, réduit ù la moitié de sa o-randenr unturelle ((-ostf.).

c, c. Muqueuse utérine avec sa riche vascularisatiou.

c'. Portion de la muqueuse qui recouvre l'œuf.

.('. l'ctit espace circulaire autour duquel les vaisseaux venaient s'éteindre; cl dont le centre olfrait l'aiipareiice d'un ombilic dont l'occlusion serait récente.

u, u. i'ortion musculaire de l'utérus sur laquelle ou voit la coupe d'une multitude de sinus veineux plus ou moins développés.

7H, m. Portion musculaire; du col, se dislinguanl de celle du coips, par rabsence de sinus veineux.

/. Portion vaginale du col.

/'. ('■lande de Nabotlt, énormément distendue.

(], q. Ovaires. Celui de droite i)orte un corps jaune fort développé, très-vasculaire à sa surface.

/, t. Trompes utérines.

/), p. Pavillon des trompes.

dans la cavité utérine, il y rencontre uiui niu(pu'use tur|j;escenle, ni;uneloiiuée, Idrniant un grand iiondjre de plis (pie l'on a comparés anx cii'convolnlionscérébraies (voyez Menstruation). Il est arrêté dans le voisinage de la tronqu' |)a! l'undc ces plis et pressé eniredeux points (q)posés de la nnupuuise, il la déprime et ïi'y creuse uni! [letite loge. I>ienlôl leshoids de la dépression s'élèvent peu à peu en forme de bourrelet et entourent l'œnf. H se proilnil là un phénomène analogue à ceini qne l'on observe au niveand'nn caiilérc bourgeoiiiiaiil aiilonrd'un

pois. Les bords de la dépression occupée par l'œuf bourgeonnent de même, s'hypertrophient et rétrécissent progressivement l'ouverture par laquelle il communique encore avec la cavité utérine ; plus tard, cette ouverture est réduite à un pertuis qui se présente sous la forme d'un enfoncement appelé Vombilic de la caduque. Enfin cet ombilic disparaît lui-même par l'agglutination de ses bords et l'œuf se trouve alors complètement emprisonné dans une espèce de kyste dont toutes les parois sont constituées par la muqueuse de la matrice. — La portion de muqueuse qui a bourgeonné et évolué pour recouvrir l'œuf prend le nom de caduque ovulaire; elle correspond à la caduque réfléchie de Hunter. — La portion de nmqueuse que l'œuf a déprimée et sur laquelle il s'est implanté, en arrivant dans la cavité utérine, se trouvera plus tard en rapport avec les villosités choriales qui, ens'hypertrophiant, donneront naissance au placenta (voir Oro/ogie) ; elle contribuera même à la formation de cet organe, aussi a-t-elle reçu le nom de caduque inter-utéro-placentaire, ou simplement de caduque placentaire. Elle correspond à la caduque sérotine des anciens. — Le nom de caduque utérine est réservé à la muqueuse qui n'a pas contracté de rapports directs avec l'œuf. Cette dernière membrane tapisse la plus grande partie de la cavité utérine et se continue au niveau de l'œuf, avec les caduques ovulaire et utéroplacentaire ; elle correspond à la caduque directe de l'ancienne théorie.

Au début de la grossesse, l'œuf est d'un très-petit volume et la caduque qui lerecouvreest en contact avecuneportiontrès-restreinte de la caduque utérine. A mesure que l'œuf se développe, le contact des caduques ovulaire et utérine s'établit sur une surface de plus en plus large. Ainsi, Coste a figuré et décrit l'utérus d'une fennne primipare qui s'était suicidée vers le vingtième ou vingt et unième jour de sa grossesse : l'organe avait le double à peu près de son volume normal. Après l'avoir incisé longitudinalemenl par sa paroi postérieure, on l'ouvrit et on l'étala de manière à montrer toute l'étendue de la cavité utérine. Celle-ci était libre comme dans l'état de vacuité et ne contenait aucun liquide. Seulement, la muqueuse beaucoup plus épaisse qu'à l'étal normal, comme boursouflée, formait des plis nombreux, irréguliers, et était parcourue dans toute son étendue par un réseau vasculaire très-riche. Malgré cette hypertrophie générale de la muqueuse, on pouvait voir à la face antérieure de l'utérus, dans le point compris entre les deux trompes, une sorte de tumeur molle, comme si en ce point la muqueuse eût été plus épaisse que partout ailleurs (fig. 85). Après avoir incisé cette portion de la muqueuse et en avoir soulevé un lambeau, on vit au-dessous d'elle un œuf couvert de villosités choriales (fig. 86). On enleva cet œuf et derrière lui on reconnut la muqueuse inter-utéro-placentaire (fig. 87). Les orifices des trompes et du col étaient du reste entièrement libres et perméables comme à l'ordinaire. — Sur une autre femme qui s'était suicidée vers le quarantième jour de sa grossesse, l'utérus, beaucoup plus volumineux que le précédent, fut incisé longitudinalemenl par sa face antérieure et disposé de manière à inettre à découvert la plus grande étendue possible de la cavité utérine. Gomme dans le cas précédent, la muqueuse était partout vasculaire et très-hypertrophiée ; dans quelques points elle était même boursouflée et sillonnée par des plis et des

rides. Les deux tiers supérieurs de la cavité utérine étaient occupés par une tumeur molle, fluctuante, qui était située à la face postérieure, dans l'espace compris entre les deux trompes. Cette tumeur avait à l'extérieur toute l'apparence et l'organisation delà muqueuse qui tapissait le reste de la matrice. Le

FiG. 86. — Même pièce que la précédente, seulement une portion de la muqueuse utérine sous laquelle l'œuf était placé a été incisée circulairement, et le lambeau qui résulte de cette incision a été renversé de manière à laisser voir sa face profonde ou ovulaire.

h. Coupe de la muqueuse qui recouvre l'œuf, montrant réi)aisseur de cette muqueuse.

c" Face iiUeriie du lambeau de la iiui((ueuse utérine qui recouvrait r<cuf (caduque réfléchie, caduque ovulaire).

œ. Ovule hérissé de viilosités.

FiG. 87. — La portion de la muqueuse utérine sous laquelle l'œuf élait placé a été incisée comme dans la ligure 86; on a de plus enlevé l'œuf de manière à laisser voir complètement les parois de la cavité dans laquelle il était renfermé.

1. Loge dans laquelle l'œuf était renfermé, parsemée de lacunes irrégulières, dans lesquelles étaient engagées les viilosités choriales (caduque iuler-ntéro- placentaire).

:*. Face interne du lambeau de la muqueuse qui recouvrait l'œuf.

tiers inférieur de la cavité utérine était libre, en sorte qu'on iiouvait pénétrer dans la cavité du col sans rencontrer d'obstacle. L'orifice des tromjjes était aussi perméable. Après avoir incisé le point le plus saillant de la lumeur on arriva dans une loge (|ui renfermait l'œuf (Cazeaux).

Vers la fin du troisième mois, la caduque ovulaire est en contact avec toute l'étendue de la caduque utérine et passe au-devant des orifices des trompes el de l'orifice interne du col. Quoi(iue les deux membranes soient en contact il existe entre elles un espace virtuel, c'est-à-dire (pi'ou réussirait à les éloigner de l'autre par une injection d'eau ou une insufllatiou d'air(l). L'écarlenienI de ces deux caduques peut donc être produit d'une manière artificielle, mais il n'existe pas d'intervalle où du liquide (hydropérione) puisse s'amasser, comme le supposaient Breschet et Velpeau.

A partir du ([uatrième mois, la caducjue ovulaire commence à se soudei- à

[I) Cette expérience réussit très-bien quand on insuflle de l'air par la tnnnpiî utiTine.

la caduque utérine et se confondra si bien avec elle, qu'il sera impossible de l'en séparer. Désormais ces deux caduques ne formeront plus qu'une membrane unique. Vers la même époque, cette membrane contracte de solides et très-nombreuses adhérences avec l'enveloppe extérieure de l'œuf (le chorion). En même temps, ses adhérences à la tunique musculeuse de l'utérus deviennent de moins en moins intimes, et il suffira d'un léger effort pour l'en séparer (voyez Chute de la caduque).

Après l'aperçu général que nous venons de donner sur l'évolution de la caduque, il nous reste quelques points à étudier spécialement.

A. - Êrolntton de la caduque utérine. — La caduque utérine, caduque pariétale, caduqr.e directe, caduque vraie {deciduavera), offre un aspect trèsdifférent suivant l'époque de la grossesse à laquelle on la considère. Pendant les deux premiers mois, elle est épaisse, très-vasculaire, couverte de plis nombreux, criblée à sa face interne de petits pertuis qui sont les orifices des glandes utérines. Après cette époque, elle perd progressivement les caractères de vitalité énergique qu'elle avait présentés jusqu'alors ; ses replis s'effacent; son épaisseur diminue; on voit disparaître peu à peu la plupart de ses vaisseaux et un certain nombre des éléments qui la constituent.

En un mol, au travail d'hypertrophie du début de la grossesse, succède un travail d'atrophie. Mais c'est surtout au quatrième mois que cette atrophie devient manifeste. En effet, à partir de cette époque, la caduque utérine s'amincit au point de n'avoir plus qu'un millimètre d'épaisseur au septième mois, et moins encore àla fin de la grossesse. Ce changement d'aspectcorrespondà une évolution des éléments qui entrent dans la structure de la muqueuse utérine.

Modifications du revêtement épithélial de la caduque utérine. — D'après Gh. Robin (1), l'épithélium à cils vibratiles de la muqueuse utérine (voyez p. 107) est de bonne heure remplacé par un épithélium pavimenteux dont les cellules offrent de nombreuses variétés de forme.

Peu de temps après la fécondation, l'épithélium primitif s'exfolie cellule par cellule, et celui qui le remplace est constitué par des cellules pavimenteuses larges de 12 à 18 millièmes de millimètre, régulièrement polyédriques et contenant un noyau sphérique, finement granuleux, avec ou sans nucléole.

A mesure que la grossesse avance, ces cellules sont remplacées par d'autres beaucoup plus grandes, plus allongées (i à 9 centièmes de millimètre), minces, pâles, aplaties et irrégulières.

Jusqu'au deuxième mois, la caduque utérine posséderait, d'après Ch. Robin, une couche épithéliale continue ; mais à partir de deux mois ou deux mois et demi, cette couche manquerait sur quelques points. L'étendue des parties privées d'épithélium va en augmentant à mesure que la grossesse parcourt ses phases, et vers la fin de la gestation, près du terme de l'accouchement, ce n'est que sur quelques points d'une étendue très-reslreinte qu'on retrouve cet épithélium.

(1) Cil. Robin, Mémoire sur quelques points de Vanatomie et de la physiologie de la muqueuse et de Vêpilhélium utérin pendant la grossesse. Journal de pJujsiologie de Brown- Séquard. Paris, 1858.

Kœlliker(l) met en doute répitliélium de nouvelle formation décrit par Cli. Robin, tout en convenant que l'épithélium à cils vibratiles de la muqueuse utérine a disparu sur la caduque. Le même auteur a bien rencontré parfois, dans la première moitié de la grossesse, quelques plaques d'épithélium pavimenteux éparses çà et là à la surface de la caduque, mais dès que les caduques ovulaire et utérine sont unies (voyez p. :2i6) et surtout à partir du cinquième mois, il n'a jamais rencontré aucune trace d'épithélium. Friedlander émet la même opinion.

Modifications des glandes de la caduque utérine. — D'après la description de Weber, Sharpey, Bischoff, Coste et Cli. Robin, les glandes de la muqueuse utérine ont tellement augmenté de volume dès les premières semaines de la gestation, que la caduque paraît formée de tubes rangés les uns à côté des autres et entourés de vaisseaux. Ces glandes subissent donc dans les premiers mois de la grossesse une hypertrophie générale dont le processus a été récemment étudié par un grand nombre d'observateurs, parmi lesquels nous citerons Friedlander, Kundrat, Engelmann, Langhans, Kœlliker, Ercolani, de Siuéty. D'une part, les lubos glandulaires devieinient très-longs et par suite sinueux, parce qu'ils croissent plus rapidement que le reste de la mu(|ueuse; il en résulte une disposition qui a fait comparer les glandes utérines aux glandes sudoripares. D'autre part, ces tubes s'élargissent, non pas dans toute leur hauteur, mais seulement dans les couches superficielle et moyenne de la caduque; aussi, les orifices des glandes sont-ils considérablement élargis. Au contraire, les culs-de-sac glandulaires en rapi)ort avec la tuniipie musculeuse s'accroissent peu.

Pendant les derniers mois de la gestation, les tubes glandulaires et leurs pertuis ont à peu près disparu dans la couche superficielle et même dans la couche moyenne de la caduque utérine, unie à cette époque à la caduque ovulaire, tandis que la couche profonde conserve ses culs-de-sac glandulaires.

Les glandes de la muqueuse utérine et de la caduque sont revêtues à leur intérieur d'une pellicule épithéliale. Mais à mesure qu'on approche du terme de la gestation, l'épithélium disparaît delà surface vers la profondeur ; cependant il ne manque jamais dans les culs-de-sac glandulaires de la couche |irol'onde.

Modifications des fibres de tissu lamineux, des noyaux embryoplastiques, des corps fusiformes et de la matière amorphe qui entrent dans la trame de la caduque utérine. — Les fibres de tissu lanuiuMix, les noyaux (Mubryoplastiques, les corps fusiformes et la matièr(; amorphe doni nous avons, d'après Hobin, signalé rexist(Mice dans la nuKpu'use ulérine (voyez p. 107) se retrouvent dans la caduque pariétale. Tous ces élénienls entrent dans la composition de la Iranie (|ni entoure les glandes utérines dont ils suivent successivement l'Iiypertropliie et l'atrophie; ils aiignienlenl donc considéi-ablement de volume au début de la gestation, tandis (pi'à la fin de la gros-

(1) Kd'llilvi'i-, l^iiliviil.liniijsiicschichte (/es- Mciisrhcii inul (1er lneheroi Tliicre, p. ',01' cL siiivaiilcs.

sesse on ne les retrouve plus guère que dans la couche profonde de la caduque, autour des culs-de-sac glandulaires.

Modifications des cellules spéciales de la caduque utérine. — Les cellules spéciales de la muqueuse utérine (voyez page 107), décrites pour la première fois par Ch. Robin, sont peu nombreuses avant la grossesse, mais elles se multiplient considérablement dans la caduque. Elles ont été désignées par Friedlander sous le nom de cellules de la caduque (decidualzellen). Ce sont des cellules volumineuses, sphériques ou globuleuses, ayant un diamètre de 30 à 40 millièmes de millimètre. Leurs contours sont bien nets. Elles renferment un noyau et des nucléoles.

Ces cellules, considérées par un grand nombre d'auteurs comme des éléments épilhéliaux, dérivent très-probablement du tissu conjonctif. On les

observe dans toute l'épaisseur de la caduque, mais elles s'accumulent principalement dans sa couche superficielle. D'après Friedlander, certaines d'entre elles se transforment peu à peu et se terminent en aiguilles. Ce sont les cellules des couches profondes qui subissent cette transformation, tandis que celles de la couche superficielle restent sphériques et constituent les cellules rondes.

En résumé, d'après Friedlander, à la fin de la grossesse, la caduque utérine serait dépourvue de revêtement épithélial (voyez p. 217) et se réduirait à deux couches : une couche glandulaire et une couche de cellules spéciales.

La première couche, en rapport avec la tunique musculaire de l'utérus, se compose de culs-de-sac glandulaires tapissés d'épithélium, et réunis entre eux par du tissu conjonctif. La seconde couche se compose de cellules volumineuses, rondes dans la portion la plus superficielle de la caduque, terminées en aiguilles dans la portion qui avoisine la couche glandulaire (voyez fig. 85). De Sinéty (l) n'a pas trouvé entre les glandes et les grosses cellules rondes une ligne de démarcation aussi nette que celle qui a été indiquée par Friedlander (voyez Chute de la caduque).

Vaisseaux de la caduque utérine. — Pendant les premiers mois de la grossesse, les vaisseaux sanguins de la muqueuse utérine conservent à peu près

Fig. 88. — Coupe de la caduque d'après Friedlander.

i. Amnios avec son épithéliuin.

^. Chorion.