Culs-de-sac glandulaires
(1) De Sinéty, Annales de fiynécologie, 187r>.
la même disposition qu'avant la conception ; seulement, ils sont plus volumineux. Issus des gros troncs situés dans la couche musculaire, ils forment entre celle-ci et la caduque une série de sinuosités très-rapprochées les unes des autres, puis ils pénètrent dans l'épaisseur de la caduque qui est couverte de nombreux rameaux vasculaires. De larges sinus veineux existent dans toute l'étendue de cette membrane, mais ils sont surtout développés au voisinage du placenta, où ils forment de nombreuses anastomoses et donnent naissance au sinns circulaire {voyez Placenta).
Les vaisseaux sanguins delà caduque présentent à toutes les époques de la grossesse des parois propres ; mais celles-ci se réduisent, vers la fin de la gestation, à l'endothélium et à une mince couche de tissu conjonctif se confondant avec le tissu des parties voisines. Au terme de la grossesse, la plupart de ces vaisseaux sont oblitérés et atrophiés dans la caduque utérine, si ce n'est au voisinage de la caduque inter-utéro-placentaire.
Indépendamment des vaisseaux sanguins, la caduque renfermerait encore, d'après Kœlliker, une certaine quantité de corpuscules lymphatiques, et Léopold (de Leipzig) a signalé la présence d'espaces lymphatiques autour des glandes et des vaisseaux de la muqueuse de l'utérus gravide (voyez page 109 et 110).
Atrophie de la caduque utérine. — L'évolution des éléments de la caduque utérine comprend deux phases • : la première est caractérisée par l'hypertrophie; la seconde par l'atrophie. On voit successivement disparaître l'opithélium, la plupart des vaisseaux sanguins et une grande partie de la longueur des canaux glandulaires. A la fin de la grossesse, la caduque utérine est, avons-nous dit, réduite, d'après Friedlilnder, à deux couches : la plus profoiule est constituée par des culs-de-sac glandulaires et du tissu conjonctif; la seconde se compose de grosses cellules rondes (voyez p. ;218). — Les changements que les éléments de la caduque utérine subissent pejidant leur atrophie sont régressifs et mécaniques. Vers le troisième mois de la gestation, ces éléments subissent la dégénérescence graisseuse, phénomène qui se manifeste par l'apparition, principalement autour du imyau des cellules, de graïuilations graisseuses ([ui vont en augmentant de nombre jusqu'au terme de la grossesse, dette régression a même été invoquée comme l'une des causes qui déterminent le travail de l'accouchement (voyez Section IV). — En outre, il se produit dans les éléments de la cadu(|u(' i\('s déformations que Fochier (1) attrihiu' à une action mécani(iue résulfaiif de la |)ressiun de la ca(lu([ueovulaire sur la caduque utérine. D'après Ch. Robin qui les a parfaitement décrites, ces déformations commenceraient dès le deuxième mois de la grossesse : « Elles consisleraienf principaleiiUMit en une clongation et un aplatissemeiil plus ou moins irréguliers des grosses cellules globuleuses et des nils-de-sac glandulaires. »
B. — Évolution de la caduque oculaire. — Dès que la caduque ovulairc (caduque réfléchie, épichoriou de Chaussier) est formée, sa structure est
(1) rociiier, Tlirsc i)}(iit(iurnlc. Paris, 1870.
identique à celle de la caduque utérine; mais à mesure que l'œuf s'accroît, elle s'amincit de plus en plus. Les lacunes de sa face ovulaire, dans lesquelles pénètrent les villosités choriales, disparaissent peu à peu parce que ces villosités, ne trouvant plus dans cette caduque les éléments de nourriture qu'elles y puisaient auparavant, s'atrophient avec cette membrane.
Au début de la grossesse, la caduque ovulaire subit les mêmes modifications histologiques que la caduque utérine. Ses éléments présentent le même processus hypertrophique ; mais le travail d'atrophie est beaucoup plus précoce dans la caduque ovulaire, car il débute un mois après la conception. 11 se manifeste tout d'abord vers le pôle opposé à la caduque placentaire et se traduit par un amincissement qui occupe un petit espace circulaire ayant ce pôle pour centre. Cet espace s'étend progressivement jusqu'au niveau des points où la caduque ovulaire se continue avec la caduque utérine et placentaire.
D'après KoUiker, les glandes, les vaisseaux sanguins et l'épithélium diminuent peu à peu, à mesure que la caduque ovulaire s'amincit. Celle-ci ne mesure que un demi-millimètre d'épaisseur vers le milieu de la grossesse, et tous les éléments que nous venons d'énumérer ont alors disparu (1) ; il ne reste plus que des cellules rondes et l'usiformes , avec une substance intermédiaire semblable à celle de la caduque utérine. Encore, ces deux dernières espèces de cellules s'éloignent-elles de celles de la caduque utérine par un aplatissement qui fait que l'on y rencontre beaucoup plus fréquemment les formes polygonales, tandis que les gros éléments sphériques sont plus rares. Ceux-ci ont même disparu complètement au terme de' la grossesse et il ne reste plus que des éléments polygonaux et fusiformes très-aplatis et remplis de granulations graisseuses (Kolliker).
D'après Ch. Robin, la caduque ovulaire n'est plus constituée, au terme de la grossesse, que par une couche d'apparence* anhiste, sur laquelle on retrouve cependant des cellules épithéliales, pâles, adiiérentes entre elles et répondant à la cadu(|ue utérine.
C. — Évolution (le la caduque placentaire. — La caduque placentaire, caduque utéro-placentaire ou inter-utéro-placentaire, caduque intermédiaire, membrane utéro-épichoriale, se continue, d'une part, avec la caduque ovulaire, d'autre part avec la caduque utérine ; sa face externe répond à la tunique musculaire de l'utérus, sa face interne aux villosités choriales. Tout à fait au début du développement de l'œuf, elle ne présente aucune différence de structure avec la caduque ovulaire et s'hypertrophie comme elle ; ses vaisseaux augmentent de volume et se mettent en rapport avec les villosités choriales correspondantes. C'est seulement à partir du moment où la vascularité disparaît de la caduque ovulaire, que la caduque utéro-placentaire s'écarte, quant à sou organisation, de la première de ces membranes. Il se fait aloi's en clic un travail liypertropliique inverse de l'atrophie qui envahit la caduque ovulaire. Ce travail hypertrophique a pour résultat la formation du
(1) On peut cependant retrouver les orifices et les culs-de-sac glandulaires au niveau des points où la caduque ovulaire se continue avec la caduque utérine.
placenta maternel (voyez Placenta). En même temps les villosités clioriales qui sont eu rapport avec cette caduque s'hypertrophient ainsi que les vaisseaux qu'elles contiennent, et le placenta fœtal résulte de ce développement (vovez Placenta) .
Nous étudierons les particularités de la structure de la caduque utéroplacentaire quand nous décrirons le placenta. Toutefois notons immédiatement les modifications de l'épithélium à cause du désaccord qui existe entre Cil. Robin d'une part, Kolliker et Friedlander d'autre part. D'après le premier de ces auteurs, l'épithélium de la caduque utéro-placentaire subit des transformations analogues à celles de l'épithélium des autres caduques; il persisterait donc à la fin de la grossesse sous forme de cellules rondes ou ovoïdes, munies de noyaux nucléoles. — Kolliker et Friedlander ne partagent pas cette manière de voir et n'ont jamais rencontré d'épithélium sur la caduque placentaire, du moins à la fin de la grossesse.
D. — Chute de la caduque. — Pendant la délivrance, il se fait une déchirure entre la muqueuse du col el celle du corps de l'utérus. La première conserve ses adhérences avec le tissu cervical ; la seconde, connue sous le nom de caduque, se sépare de l'utérus et est expulsée avec les annexes du fœtus auxquelles elle adhère. Le processus qui prépare cette expulsion a été interprété de différentes manières : D'après Ch. Robin, au quatrième mois de la grossesse, la caduque utérine perd une partie de ses adhérences à la matrice, dont elle se séparera d'autant plus facilement que la gestation sera plus avancée. Cette facilité de séparation tiendrait à ce que vers la fin du (luatrième mois commencerait à se développer, entre la caduque utérine et la tunique musculaire , une membrane de nouvelle formation. Cette membrane, d'abord très-mince et d'apparence glutineuse, serait la première trace d'une nouvelle muqueuse destinée à remplacer celle qui tombera sous le nom de caduque utérine. Les fibres musculaires de la matrice ne resteraient donc pas à nu lorsque la cadiupu^ utérine sera expulsée avec l'œuf mais elles seraient recouvertes pai- la nouvelle muqueuse dont les cléments s'organiseraient rapidement après la délivrance. Dans cette théorie, la caduque utérine, ébranlée pendant la grossesse par la nouvelle muqueuse en voie de formation, se détache complètement au moment de la délivrance, entraîne avec elle la caduque ovulaire et londie avec les enveloppes propres do l'oMif. Quant à la caduque utéro-placenlairc, elle se dédouble et, d'api'ès Ch. Rohiu, sa couche épithéliale est expulsée avec le placenta, tandis que ses antres couches restent adhérentes à l'utérus et serviront à la i-égénéralion de la nouvelle muqueuse.
Friedlander explique autrement l'expulsion de la caduque el, pour cet auteur, le processus d'élimination est le même dans les caduques utérine et placentaire : au moment de la délivrance, ces caduipies se pailagciil en deux i)arlies, et la ligne de partage se l'ait vers le milieu de la couche ili's (■l'Ilnics terminées en aiguilles (voyez p. i2l8) de la même manière (pie dans les cas où l'épiderme se détache (phlyclènes, vésicules, etc.) ; le partage se fait alors vers le milieu de la couche de Malpighi. La portion la i)liis superficielle de
celle-ci et toute la couche des cellules rondes tombent avec l'œuf; les culsde-sac glandulaires restent adhérents à l'utérus avec les cellules à aiguilles les plus profondes. Ainsi, d'après Friedlânder, l'œuf entraîne avec lui toute la caduque ovulaire et la couche la plus superficielle (cellules rondes) des caduques utérine et placentaire. La tunique musculaire du corps de l'utérus reste partout tapissée par quelques cellules à aiguilles et par toute la couche des culs-de-sac glandulaires. C'est aux dépens de cette dernière couche que se reformerait la nouvelle muqueuse de l'utérus.
Enfin, de Sinéty n'admet pas qu'il y ait une démarcation bien nette entre la couche des cellules rondes et les glandes, car sur un utérus à terme il a vu celles-ci parvenir jusqu'à la surface de la caduque. Néanmoins, d'après cet auteur, au moment de la délivrance, la caduque se divise en deux parties; mais on observe souvent des débris de glandes sur la caduque expulsée avec les membranes de l'œuf, tandis qu'une partie de ces mêmes glandes reste adhérente à l'utérus. Quelques heures après l'accouchement, la lumière de ces dernières glandes comme le tissu qui les sépare sont, d'après de Sinéty, complètement remplis et infiltrés de petites cellules rondes (éléments embryonnaires ou globules blancs) qui donnent au tissu l'aspect d'un tissu embryonnaire. C'est aux dépens de ces éléments que la nouvelle muqueuse utérine se régénère.
E. — Aspect de la caduque sur un œuf expulsé au terme de la grossesse. — Lorsqu'après la délivrance on examine l'œuf humain, en ayant soin de le disposer de telle sorte que la face utérine du placenta soit tournée vers l'extérieur on apeiçoit la caduque, dont l'épaisseur, d'ailleurs variable, est de 1 demimillimètre environ. Elle présente deux faces : la face interne adhère au chorion; la face externe, naguère en rapport avec l'utérus, et maintenant à nu, est irrégulière et de couleur jaunâtre. On y voit çà et là, encore pleins de sang, quelques-uns des petits vaisseaux qui la parcouraient pendant qu'elle adhérait à l'utérus, bien que, pour la plupart, ses vaisseaux soient oblitérés et atrophiés.
Celte membrane, dont l'aspect est couenneux et comme aréolaire, est molle et facile à déchirer. En la raclant avec l'ongle, on peut l'enlever par lambeaux. Sa friabilité et son opacité permettent de la distinguer facilement des autres enveloppes de l'œuf, qui sont résistantes et transparentes. En arrivant sur le bord du placenta, la caduque devient plus épaisse, puis elle se confond avec la face utérine de cet organe (voyez Placenta).
Modifications de la muqueuse du col de l'utérus. — La muqUCUSC du
col est épaisse, grisâtre, comme œdématiée, mais bien plus résistante que celle du corps de la matrice. Elle conserve, selon Robin, la structure qu'elle avait avant la grossesse. Toutefois , les fragments de tissu portés sous le microscope sont remarquables par l'écartement de leurs éléments. Les intervalles que ces éléments laissent entre eux sont remplis par une matière amorphe, homogène, transparente, molle, presque dépourvue de granulations, et qui rend les préparations translucides. De nombreux capillaires
rampent entre ces éléments (Robin), mais le réseau capillaire sous-épithélial, à mailles allongées, qui caractérise la muqueuse du corps de l'utérus, cesse complètement au niveau de la muqueuse du col et établit une limite bien tranchée entre les deux régions.
D'après Lott, il se produit, pendant la grossesse, une véritable hypertrophie de l'épithélium du col utérin, soit au voisinage de l'orifice externe (épithélium pavimenteux), soit surtout au niveau de la portion moyenne (épithélium caliciforme). Les cellules caliciformes prolifèrent dans les diverticules de la muqueuse que nous avons considérés comme des culs-de-sac glandulaires (voyez p. 107) et produisent une grande quantité de mucus qui remplit la cavité du col et forme ce qui a été désigné sous le nom de bouchon gélatineux de la grossesse.
La muqueuse du col ne tombe pas au moment de l'accouchement; en un mot, elle n'est pas caduque, de sorte qu'après l'expulsion de la muqueuse du corps de l'utérus, il existe une espèce de bourrelet au niveau du point où la séparation s'est faite (voy. p. 2:21).
§ 6. — Vaisseaux et nerfs de l'utérus gravide
Les vaisseaux de l'utérus gravide participent à l'Iiypertrophie générale de l'organe. Non-seulement ils s'accroissent d'une manière considérable, mais un grand nombre de vaisseaux qui n'existaient pas ou qui n'étaient p;is visibles se développent, et des dispositions toutes nouvelles apparaissent (Jacfjucmier).
1° Artères. — L'augmentation de volume des troncs artériels qui se rendent à l'utérus est considérable ; celle des branches que ces troncs fournissent aux parois utérines l'est encore bien davantage. Jacquemier a mesuré chez des femmes, mortes peu de temps après l'accouchement ou vers la fin de la grossesse, les troncs des artères ovariques, dont le diamètre a rarement dépassé •4 millimètres et demi. Los artères utérines sont toujours un peu plus grosses. Parvenus sur les parties latérales de l'utérus, tous ces vaisseaux, au lieu de diminuer, augmentent sensiblement de volume, ainsi que les branches qu'ils fournissent en se divisant. Celles-ci deviennent non-seulement plus volumineuses que les troncs d'où elles naissent, mais elles s'allongent considérablement, ce qui n'a rien d'étonnant quand on songe à Fampliation que subit l'utérus depuis le moment de la conception jusqu'au terme de la grossesse. Et ce qui piouve qu'il s'agit là d'un phénomène d'hypcrlroidiie, et non d'un simple déploiement des artères, c'est que ces vaisseaux sont aussi llexucux sur un utérus gravide qu'à l'état de vacuité. Les nombreuses divisions qui se rendent à l'utérus forment, dans sa couche superficielle, un vaste réseau plexiforme à branches grêles qui résulte, non-seuleuieni des IVétiuentes anastomoses des artères utérines et ovariques, du même côté, mais encore des anastomoses des artères d'un coté avec celles du côté op|)osé. Parmi ces anastomoses, on remanjue, à droite et à gauche, une grosse branche qui va de l'artère utérine, d'un côté, à l'artère ovarique du même côté. Cette
branche anastomotique, plus volumineuse que la radiale, a une direction à peu près parallèle à l'artère épigastrique. Elle a été décrite sous le nom (Tarière puerpérale par le docteur Glénard (de Lyon), qui la considère comme le siège habituel du souffle utérin (voyez Signes de la grossesse).
De toutes ces anastomoses partent des rameaux qui pénètrent profondément dans le tissu utérin, qu'ils sillonnent de toutes parts; mais les divisions artérielles qui correspondent à l'insertion du placenta sont plus volumineuses que les autres. Un grand nombre de ramuscules arrivent à la face interne de l'utérus, se subdivisent dans la muqueuse et s'y terminent : ceux qui se distribuent dans la caduque utérine sont excessivement grêles et courts; ceux qui se rendent à la caduque inter-utéro-placentaire sont plus gros et plus longs. Ils ont reçu le nom cVartères utéro-placentaires (voyez Placenta).
Une gaîne celluleuse très-mince, mais parfaitement visible sur les divisions qui ont un certain volume, accompagne les artères utérines, et leurs parois ne se confondent pas, comme celles des veines, d'une manière intime avec le tissu musculaire qui les environne.
Les ramifications artérielles se continuent avec les capillaires, qui, à leur tour, donnent naissance aux veines. Les capillaires de l'utérus ne semblent différer en rien de ceux des autres tissus, si ce n'est qu'ils sont plus perméables aux injections (Jacquemier). Ils s'élargissent donc pendant la grossesse. Cette disposition rend compte de l'activité de la circulation utérine et nous fait comprendre comment le sang peut passer rapidement et en grande abondance des artères dans les sinus veineux.
2° Veines. — Si l'on examine les veines dans leurs troncs depuis leur sortie de l'utérus jusqu'à leur embouchure dans l'hypogastrique et la veine cave inférieure (voyez page 109), on constate que leur nombre a beaucoup augmenté. Les veines ovariques, dont le diamètre, à l'état de vacuité, est de 3 à 4 millimètres (Jacquemier), sont devenues presque aussi volumineuses que les veines iliaques internes ou externes; les utérines sont un peu moins grosses. Dans les parois de la matrice, le système veineux est constitué par un ensemble de larges canaux ou sinus utérins communiquant les uns avec les autres, situés dans la couche moyenne (voyez p. 207), à égale dislance de la face interne et de la face externe; l'ensemble de ces canaux anastomosés forme un plexus dont plusieurs divisions sont de la grosseur du petit doigt. Ces canaux sont beaucoup plus larges et plus nombreux dans la portion des parois de l'utérus qui correspond au placenta; ils diminuent en s'éloignant de la circonférence de cet organe. Là, un grand nombre de canaux veineux ou sinus utérins approchent de la face interne, la plupart dans une direction très-oblique, et rampent dans une étendue plus ou moins grande à la face interne de l'utérus, recouverts en dedans par une lame très-mince de tissu musculaire, ou seulement par la muqueuse, puis ils pénètrent dans la caduque utéro-placentaire et entre les lobes des cotylédons (voyez Caduque et Placenta, page 210). Ce sont les veines utéro-placentaires.
Le plexus veineux situé dans la couche musculaire moyenne reçoit un grand nombre de radicules veineuses provenant soit de la couche externe,
soit de. la couche interne, soit de la caduque elle-même (voyez Vaisseaux de la caduque, p. 218). Celte disposition a la plus grande analogie avec la manière dont se comportent les veines du cerveau et de ses membranes relativement au sinus de la dure-mère.
Les sinus utérins paraissent réduits à leur seule tunique interne qui, par sa face externe, adhère d'une manière intime avec le tissu musculaire : ce sont donc de véritables canaux contractiles. Les veines utérines paraissent toutes dépourvues de valvules. Les injections poussées parles troncs pénètrent dans toutes les directions sans rencontrer d'obstacles (Jacquemier).
3" Vaisseaux lymphatiques. — Les lymphatiques utérins augmentent considérablement pendant la gestation. « Ils sont alors, disait Cruikshank, aussi volumineux qu'une plume d'oie, et si nombreux que, lorsqu'on les a injectés au mercure, on serait presque tenté de croire que la matrice n'est qu'un tissu de vaisseaux lymphatiques. » Ces vaisseaux présentent souvent des renflements en forme d'ampoules qui ont été signalés par Cruveilhier. Dans une thèse remarquable, un chirurgien des hôpitaux de Paris, le docteur Just Lucas-Championnière, a étudié ces lymphatiques et les ganglions auxquels ils se rendent; mais comme, à part leur développement considérable, ils ne paraissent pas différer de ce qu'ils sont en dehors de la grossesse, nous n'y insisterons pas ici (voyez page 110).
4° Nerfs de Vutérus gravide. — Les nerfs de l'utérus subissent, pendant la grossesse, un développement considérable, qui avait été signalé par Hunter. Robert Lee dit avoir vu de larges bandes nerveuses au-dessous de la tunique séreuse. Mais certains anatomistes ont nié la structure nerveuse de ces bandes et les ont considérées comme formées de tissu conjonctif. Dans l'épaisseur du muscle utérin, l'augmentation du volume des nerfs n'est pas contestée ; seulement, les observateurs ne l'expliquent pas tous de la même fa(;on, et, sur ce sujet, nous renvoyons le lecteur aux travaux de Remak (1840), KôUiker, Kilian, Koch(1865), de Polie et surtout de Frankenhœuser (1) (1862 et 1867).
§7. — Modifications des propriétés de l'utérus
Toutes les propriétés de rulérus gravide existent à l'état rudimenlaire chez la femme nuUipare, et la gestation ne fait que les exalter. Le professeur Pajot a donc j)u dire avec raison : « La grossesse ne crée aucune propriélé nouvelle. »
Le tissu utérin possède cintj |)ro|)riétés principales : la sensibilité, l'irritabilité, l'extensibilité, la contraclilité, la rétractilité. Ces ti'ois dernières propriétés pourraient être considérées comme de simples modalités de la contractilité; mais, au point de vue obstétrical, il nous a paru préférable de les étudier séparément.
Sensibilité. — La Sensibilité du col de l'utérus est peu développée, et tous les nnklecins savent qu'on peut toucbor le col pondant l'état de vacuité sans
(1) Die Nerven der Gebaennullcr, uiul ilirc l'^iuHijinKi iii ilcii (jl'ith'ii Miisliellascm. ji-iia, 1867, in-fol.
que la lemme en ait, pour ainsi dire, conscience; on peut même le cautériser au fer rouge sans provoquer une douleur bien nette. Il en est à peu près de même pendant la grossesse, et l'on a admis à tort que la sensibilité devenait alors beaucoup plus vive. Cette sensibilité varie d'ailleurs avec l'agent qui la met en jeu, et il nous a semblé qu'une distension forcée était accompagnée d'une douleur très-accusée. Pour ne rien exagérer, il faut dire que la sensibilité du col existe, mais qu'elle est obscure pendant la grossesse comme pendant l'état de vacuité.
Quant au corps de l'utérus, la sensibilité y serait, selon certains auteurs, encore plus obscure qu'au col; mais la pratique du catbétérisme utérin a révélé dans le corps de la matrice une sensibilité beaucoup plus grande que celle qu'on lui attribuait autrefois; nous en donnerons pour preuve les accidents nerveux dont l'introduction d'un bystéromètre est souvent suivie. Cette sensibilité persiste pendant la grossesse, car les mouvements de l'enfant causent souvent des douleurs lorsqu'ils sont énergiques, et, dans la version, on a l'occasion de constater directement que le corps de l'utérus est douloureusement impressionné par le contact de la main. Enfin, pendant le travail de laccouchement, les contractions utérines provoquent des douleurs trèsvives {\o\ez Accouchement).
Irritabilité. — }sous désignons SOUS ce nom une propriété en vertu de laquelle l'utérus entre plus ou moins facilement en contraction par suite de l'excitation subie par ses fibres nerveuses. Cette irritabililé propre à l'utérus est très-augmentée pendant la grossesse. Aussi, dans cet état, l'irritation du col (tampon vaginal, douclies vaginales, corps étrangers introduits dans la cavité cervicale, coït même) suffit-elle quelquefois pour mettre en jeu les contractions et même pour produire l'expulsion prématurée du produit de la conception. ?\ous verrons bientôt qu'il en est de même pour tous les excitants qui agissent directement sur le corps de la matrice. Il y a des femmes chez lesquelles la moindre influence détermine des contractions utérines et ravortemcnt se produit sans qu'on puisse en trouver bien nettement la cause (voyez Avortement). D'autres femmes, au contraire, résistent aux plus gi-andes secousses physiques et morales sans que l'organe de la gestation se contracte. On est donc obligé, sous ce rapport, d'admettre des différences individuelles, des idiosyncrasies, une irritabilité plus ou moins grande.
Extensibilité. — C'est gr<àce à leur souplesse et à leur extensibilité que les parois utérines se laissent distendre par l'œuf jusqu'au terme de la gestation ; que la matrice peut même acquérir des dimensions exagérées dans les cas de grossesse gémellaire ou d'hydropisie de l'amnios. C'est encore à cause d'elles que le sang peut s'accumuler dans l'intérieur de la cavité utérine, soit avant, soit après Taccouchement. Enfin, comment, sniM^Vextensibilitéutérine, pourrait-on expliquer les déplacements de totalité du fœtus et sa rotation complète autour d'un axe transversal, qui change une présentation du sommet en présentation du siège et réciproquement? Cette propriété réside dans le corps de l'utérus et aussi dans le col, où elle devient très-manifeste quand l'orifice,
ayant une dilatation insuffisante, se laisse néanmoins facilement franchir, soit par la main qui va pratiquer la version, soit par les branches du forceps, quand une extraction artificielle devient nécessaire
Contractiiité. — La coutractilité est la propriété la plus importante et la plus manifeste du tissu utérin. Elle est caractérisée par la faculté que possèdent les fibres de l'utérus de se -resserrer d'une manière intermittente sur les corps que cet organe renferme, pour les expulser de sa cavité. Il se produit alors des contractions entièrement semblables à celles des autres organes creux : vessie, rectum, estomac, intestin.
La contractiiité existe dans l'utérus à l'état de vacuité, mais d'une façon rudimentaire. Par exemple on la voit se manifester chez certaines femmes à l'époque des règles, dans les cas de dysménorrhée; elle favorise alors l'expulsion de quelques caillots ou de quelques débris de muqueuse. De même lorsqu'un polype fibreux est inséré sur les parois de la matrice et fait saillie dans la cavité utérine, des contractions peuvent se produire et devenir assez énergiques pour chasser dans le vagin le corps fibreux en étirant son pédicule
Pendant la grossesse, les contractions utérines deviennent de plus en plus manifestes à mesure qu'on se rapproche davantage du terme de la gestation ; mais elles sont encore faibles, indolores, irrégulières et séparées par des intermittences très-longues. C'est pendant le travail de l'accouchement qu'elles atteignent toute leur énergie; alors elles provoquent presque toujours de vives douleurs (voyez Accouchement).
La contractiiité réside dans toutes les fibres musculaires de la matrice; mais, tandis qu'elle est très-développée dans le corps de l'organe, particulièrement au niveau du fond, elle est moins prononcée dans le col. Cette propriété peut, dans certains cas, se manifester quelque temps après la mort de la femme : Leroux a senti l'utérus se contracter un quart d'heure après le dernier soupir.
Passons maintenant en revue les différentes causes qui, pendant la grossesse, sont susceptibles de provoquer ou d'amoindi'ir les contractions de l'utérus.
Excitation directe de rutérus. — L'excitation produite par un tampon vaginal ou par des douches dont le jet est dirigé sur le museau de tanche; l'introduction de corps étrangers dans la cavité du col; l'application, au-dessus de l'orifice interne, d'un ballon élastique rempli d'eau ; le décollenn^nl et la rupture des membranes de l'œuf, etc.. sont susceptibles de déterminer les contractions utérines. Parmi les excitants directs nous devons encoie ranger le froid, la chaleur, les i)ressions et les frictions extérieures dont on sait tirer parti dans la pratique des accouchements. — La distension extrême de la matrice, causée par une grossesse multiple ou \)av une hydropisie de l'amnios suffit quelquefois pour mettre prématurément en jeu la contractiiité utérine et interrompre le cours de la gestation. — La mort du fœtus détermine fatalement, après un espace de temps plus ou nu>iiis long, des contractions utérines qui aboutissent à l'expulsion du produit de la conception.
Browu-Séquard a signalé une autre cause d'excitation à laquelle il attache une grande importance : d'après ce savant physiologiste, le contact de l'acide carbonique dont le sang veineux est chargé produirait sur les fibres musculaires une excitation assez vive pour en déterminer la contraction. Parmi les expériences qui viennent à l'appui de cette manière de voir, nous citerons seulement la suivante : On lie la trachée artère d'une lapine pleine ; après huit ou dix secondes d'asphyxie commencée, des contractions se manifestent dans l'utérus; la ligature est enlevée et les contractions cessent; elle est appliquée de nouveau et les contractions reparaissent (Brown-Séquard), Nous ne méconnaissons pas l'intérêt qui s'attache à cette expérience, mais il ne faut pas se hâter de conclure qu'elle nous révèle la cause des contractions utérines normales. Nous ferons en effet remarquer que, pendant la grossesse, les contractions sont peu fréquentes et peu intenses, bien que les fibres musculaires de la matrice soient, chez la femme enceinte, baignées par une grande quantité de sang veineux ; tandis qu'avec les mêmes conditions circulatoires la confractilité utérine devient très-énergique pendant l'accouchement.
Influence du système nerveux. — La contractilité utérine se manifeste indépendamment de la volonté, et réciproquement, la volonté ne peut pas suspendre la contractilité utérine, une fois que cette dernière est en exercice. Les émotions un peu vives peuvent, au contraire, faire disparaître momentanément la contractilité de la matrice (voyez Travail de V accouchement), ou déterminer des contractions utérines assez fortes pour produire une fausse couche (voyez Avortement).
Dans la grande majorité des cas, c'est par une action réflexe partie soit de la matrice elle-même, soit de divers points de l'économie, que le tissu utérin se contracte. La contractilité utérine peut être mise en jeu par des excitations cutanées faites à distance de la sphère génitale, et la sympathie qui existe entre l'utérus et les mamelles favorise particulièrement les phénomènes d'ordre réflexe en vertu desquels se manifeste la contraction utérine, ainsi qu'il est facile de l'observer lorsqu'on place des ventouses sur les seins, ou simplement lorsque l'enfant exerce une succion sur le mamelon.
Quelle est l'influence respective des systèmes cérébro-spinal et ganglionnaire sur la contractilité utérine? Les physiologistes sont loin d'être d'accord sur ce sujet, et, jusqu'à présent, les observations cliniques et les études expérimentales ont souvent donné des résultats opposés. Cependant, le système nerveux ganglionnaire paraît avoir une plus grande part que le système cérébro-spinal dans les mouvements de l'utérus. Nous relaterons quelques faits qui viennent à l'appui de cette opinion. Dans un cas observé par Chaussier, les mouvements de l'utérus persistèrent malgré l'abolition de l'influence directrice du cerveau; voici, du reste, l'observation, telle que Jacquemier l'a rapportée (1) : « Le I" mai 1807, on transporta à l'hospice de la Maternité une brodeuse, âgée de vingt-deux ans, qui était au commencement du neuvième mois de sa seconde grossesse, et qui, depuis quelques semaines, était
(I) Jacquemier, Manuel d'accouchement, p. 119.
attaquée d'insensibilité et de paralysie des membres inférieurs. Les fonctions paraissaient s'exécuter en bon ordre; la malade conservait sa fraîcheur et son embonpoint. Elle rapportait le début de sa maladie au troisième mois de sa grossesse ; au septième, la paralysie était complète. Depuis ce temps, l'excrétion de l'urine et des matières fécales était moins facile, moins fréquente qu'auparavant. Le 4 juin, à trois heures du matin, l'accouchement s'opéra tout à coup avec si peu de douleurs, que la femme ne s'en aperçut que par la déplétion de l'abdomen et les cris de l'enfant qui était vigoureux. Celte malade succomba dix jours après l'accouchement. La moelle était comprimée, mais non interrompue, au niveau de la première vertèbre du dos, par des acéphalocystes qui l'embrassaient circulairement, le kyste communiquant avec la poitrine entre la troisième et la quatrième côte. Ainsi, la sensibilité seule de l'utérus avait été atteinte, sans que la contractilité paraisse même avoir été affaiblie. »
Voici maintenant le résultat des expériences entreprises par Kehrer : La corne de l'utérus d'une lapine en travail de parturitiou, extirpée après la ligature préalable des vaisseaux, présente des contractions rhythmiques pendant un temps assez long, d'une demi-heure à une heure, si Ion a pris soin de la maintenir k une température de 33 à 40 degrés centigrades. Kehrer opérait de la façon suivante ; après avoir pratiqué une ligature aux deux extrémités d'une corne de l'utérus, ainsi qu'aux troncs des vaisseaux utérins et ovariques, il excisait la corne utérine comprise entre les deux ligatures ; il la plaçait avec un thermomètre dans un vase de verre fermé par un bouchon et contenant un peu d'eau pour éviter le dessèchement; le toutétaitmis dans un bain d'eau et porté à la température indiquée; alors, on pouvait observer d'une façon très-nette, pendant une demi-heure, une heure, et quehjuefois 'davantage, des contractions suivies ou interrompues qui ont une marche des plus variées (1). La i>ersistance de ces contractions est-elle due à la présence des ganglions nerveux dans le tissu cellulaire sous-muquenx ou sous-péritonéal, comme quehjues auteurs le prétendent? C'est une (piestion qu'on doit se poser et à laquelle il est impossible de répondre d'une façon positive dans l'état actuel de la science. Ce sujet réclame des recherches plus étendues.
Quoi qu'il en soit, il ne faudrait pas croire que la moelle n'ait aucune influence sur la mise en jeu de la contractilité utérine. Braschet, en effet, a constaté que la paraplégie produite par la section de la moelle épinière, sur des femelles pleines, est accompagnée de la dimiiudion des forces contractiles de l'utérus lors de la parturition. Ce que nous allons dire à propos de l'effet des courants électri(|ues tend aussi à établir l'influeuce de la moelle.
Application de VélectriciU' sur riitrnis (jraiide. — 11 est très-intéressant d'étudier l'influence de l'électricité sur la contractilité de l'utérus gravide. Cette étude a été faite sur des animaux, par Tripier, de Saint-Germain, Ranvier en France, par Mackeiisie eu Auglelerre. Voici, à cet égard, une note (juc
(!) Ki'liror, Beilnlije fïir venilcUhcuilcn vtiil e.rferminilellcn (ipl>iiilsl.u)iik\ 18(>4, S. 28.
Ranvier a eu Tobligeance de nous communiquer : « Il est impossible de
faire contracter l'utérus, à l'état de vacuité, en l'excitant avec des courants interrompus, même les plus forts, alors que ces mêmes courants déterminent des contractions de l'intestin et de la vessie. Or j'ai constaté dernièrement, sur une lapine arrivée à la fin de la gestation, que le tissu utérin se contracte, dans ces conditions nouvelles, comme le feraient l'intestin et la vessie. » Mackensie a constaté que l'influence de l'électricité est surtout manifeste quand le courant galvanique agit d'une manière continue et qu'il est dirigé longitudinalement de la moelle épinière à travers l'utérus. Les applications locales de l'électricité produisent, suivant cet auteur, un effet moins marqué ; ■ un courant transversal ne détermine que des contractions partielles. De ces faits, il résulte que c'est principalement sous l'influence des excitations transmises à l'utérus par (e système nerveux que la contractilité de cet organe se manifeste.
Actio?i (Je certains médicaments. — L'ergot de seigle, la rue, la sabine, la digitale ont été considérées comme propres à exciter les contractions utérines ; mais leur influence a été exagérée (voyez Thérapeutique obstétricale, section XI).
Les opiacés ont une action toute contraire. On peut souvent, par leur emploi, suspendre les contractions qui se manifestent prématurément avec trop d'énergie; quelquefois on empêche ainsi l'avortement de se produire. Le chloroforme et le chloral agissent dans le même sens (voyez Thérapeutique obstétricale).
Rétractiiité. — Il y a lieu de distinguer, avec le professeur Pajot, la rétractilité du tissu utérin de la contractilité proprement dite. La rétractiiité est une propriété en vertu de laquelle les parois de la matrice tendent incessamment à revenir sur elles-mêmes. Elle diffère de la contractilité en ce que celle-ci est intermittente, passagère, tandis (|ue la rétra>ctilité est permanente. -C'est grâce à cette propriété que, pendant la grossesse, les parois de la matrice sont maintenues étroitement appliquées sur l'œuf; que, pendant la délivrance, le tissu utérin ferme les orifices béants des vaisseaux rompus par le décollement du placenta. C'est elle aussi qui, après l'accouchement, empêche l'utérus de trop se distendre et s'oppose ainsi à l'accumulation des caillots dans son intérieur. Enfin c'est à cette propriété qu'il convient de rapporter l'état spasmodique de l'utérus, qui, dans certains accouchements laborieux, s'applique avec une très-grande force sur son contenu et rend très-difficiles les manœuvres de la version (Dubois, Pajot). — Osiander , ayant pratiqué l'opération césarienne sur un cadavre, trouva, le lendemain, la matrice aussi rétractée que chez une nouvelle accouchée. Il existe dans la science un certain nombre de faits analogues, et la rétractiiité joue certainement un rôle capital dans les accouchements post mortem (voyez Accouchement).
La rétractiiité est susceptible d'épuisement, ce qui constitue l'inertie de la matrice. La trop grande distension de l'organe, la longueur exagérée du travail, la nudtiparité paraissent être les principales conditions de cet affai-
biissement de la rétractililé. Wundt a étudié expérimentalement cet effet de la distension musculaire exagérée. L'excitation du tissu utérin par le froid, les frictions, etc., peuvent réveiller la rétractilité.
Cette importante propriété n'existe pas au même degré dans tout l'utérus. C'est surtout la partie supérieure du corps qui en est douée. On sait (ju'après l'accouchement, le col reste mou, même quand le fond de l'utérus forme à l'hypogastre un corps dur; c'est pourquoi les hémorrhagies consécutives à l'accouchement et même à la délivrance ne sont jamais plus à craindre que dans les cas où le placenta s'insère sur le segment inférieur de l'organe. Est-il possible de préciser davantage la localisation anatomique de la rétractilité? Selon Devvees, elle siégerait dans la couche interne de la tunique musculeuse. Aous ne partageons pas cette opinion ; pour nous, il n'est point douteux que cette propriété réside à la fois dans les trois couches musculaires.
§ 8. — Modifications des annexes de l'utérus
Les ligaments larges, les ligaments ronds, les ovaires et les trompes participent au travail d'hypertrophie de l'utérus.
A. — JÂgaments larges. — Pendant la grossesse, l'utérus, en s'élevant dans la cavité abdominale, entraîne les ligaments larges qui lui adhèrent par leurs bords internes, tandis que leurs bords externes sont lixés aux parties latérales de l'excavation. Il en résulte qu'au terme de la gestation, ces ligaments prennent une direction à peu près verticale et s'étendent des flancs (voyez page 48) au petit bassin ; en même temps, l'espace qui existe entre les deux lames péritonéales dont ils sont formés est en partie envahi par la matrice développée. Indépendamment de ces changements, ils deviennent le siège d'un travail hyperplasicpie portant sur tous les éléments (|ui entrent dans leur conqiosition; mais le fait est surtout évident pour les fibres musculaires et les vaisseaux. Kn résumé, les ligaments larges augmentent de longueur et d'épaisseur, tliininuent de largeur et prennent une direction verticale.
IL — Ligaments ronds. — Les ligamenls ronds suivtiut la direction verticale qui a été prise par les ligaments larges et s'étendent de la région ombilicale au canal inguinal. Leur point d'insertion sur l'ulériis change d'une façon très-évidente : la paroi postérieure de cet organe se dévelop|)ant })lus que l'antérieure (voyez page 100), ces ligaments, qui avant la grossesse s'inséraient sur les bords latéraux de l'utérus, s'insèrent, sur un utérus à terme, environ à l'union des ([uatre cinquièmes postérieurs et dn cinquième antérieur des faces latérales ([ui ont remplacé les bords latéraux. En outre, ils augmentent notablement de volume par l'hypertrophie de leurs fibres musculaires et de leurs vaisseaux (voyez page li;j),et forment deux gros cordons dont on sent facilement les contractions pendant raccoiirhement cl la délivrance, surtout chez les sujets maigres.
C. — Ovaires. — Les ovaires obéissent aux changements subis par les ligaments larges. Us remontent dans les flancs, perdent la direclion Iranversale
qu'ils avaient dans l'état de vacuité, pour devenir presque verticaux, et se rapprochent de l'utérus. Le volume de ces organes est très-augmenté, du double, dit Jacquemier; cependant, leurs fonctions ovulaires sont suspendues pendant la gestation (voyez Signes de la grossesse), mais la vésicule de de Graaf, qui a donné naissance à l'ovule fécondé, est le siège de phénomènes qui aboutissent à la formation du corps jaune de la grossesse (voyez page 140).
D. — Trompes. — . Les trompes prennent comme les ovaires une direction verticale et se rapprochent du corps de l'utérus. Elles s'inséraient d'abord au niveau des angles latéraux de la matrice et se trouvaient sur une même ligne horizontale que le fond de l'organe (voyez Anatomie obstétricale, p. 114). — Pendant la grossesse, le fond de la matrice devient convexe et se développe considérablement; ses angles s'arrondissent (voyez p. 183) et le point d'insertion des trompes a lieu à l'union du quart supérieur et des trois quarts inférieurs de la hauteur totale de l'utérus.
Les trompes, dont la texture se rapproche de celle de l'utérus, participent à l'hypertrophie générale. En outre, leur épithélium subit des modifications qu'il convient de signaler. D'après Robin, cet épithélium perd ses cils vibratiles et devient même en gi'ande partie nucléaire. Il se compose, à la fin de la grossesse, de noyaux ovoïdes, allongés, quelquefois recourbés en quart de cercle, quelquefois sphériques, longs de 10 à 14 centièmes de millimètre et larges de moitié, finement granuleux et dépourvus de nucléoles. A côté de ces éléments, on trouve quelques cellules prismatiques ou ovoïdes, irrégulières et dont le noyau ressemble aux noyaux libres, mais est ordinairement plus petit. — Enfin la cavité des trompes est ordinairement remplie d'un liquide blanc jaunâtre qui ressemble à du pus par son aspect, mais non par sa composition, car on n'y trouve que des noyaux, de l'épithélium et de fines granulations graisseuses en suspension dans un liquide visqueux, mais pas de leucocytes (Robin).
§9. — Modifications du vagin, de la vulve et du périnée
Nous groupons ici les modifications du vagin, de la vulve et du périnée, parce que ces trois parties sont ordinairement explorées dans le même examen.
A. — Modifications du ragin. — Le vagin participe aux changements que subit l'utérus. A partir du quatrième mois delà grossesse, ce dernier organe, en s'élevant au-dessus du détroit supérieur, tiraille le canal vulvo-vaginal qui s'allonge un peu. Dans les derniers temps de la gestation, au contraire, la tète du fœtus en s'engageant dans l'excavation pelvienne (voyez p. 187) y fait descendre le segment inférieur de l'utérus. Sous cette influence, le vagin se raccourcit et s'évase à sa partie supérieure. Il se produit là une dilatation assez large pour coiffer la portion la plus déclive de l'extrémité céphalique. Souvent aussi, à la même époque, le vagin présente à trois ou quatre centimètres de l'orifice du museau de tanche un pli saillant, en forme de couronne, dont le circuit est lantôt complet, tantôt incomplet.
MODIFICATIONS DE i;ORGA!SISME MATERNEL 233
Les fibres musculaires du vagin s'hyperlropliient pendant la grossesse ainsi que l'a démontré Rouget ; mais leur accroissement est léger si on le compare à celui des fibres musculaires de la matrice. Cependant cet accroissement favorise l'énorme distension à laquelle le vagin doit se prêter pour laisser passer le fœtus, et donne l'explication de la rapidité avec laquelle ce conduit revient, sinon à son étroitesse primitive, du moins à des dimensions beaucoup moindres que celles qu'il avait acquises pendant l'accouchement.
Le système vasculaire du vagin subit un développement considérable : ses artères augmentent cà tel point que leurs battements sont facilement perceptibles et constituent ce qu'on a appelé le pouls vaginal d'Osiander. Les capillaires se dilatent dans la même proportion ; aussi la muqueuse vaginale est-elle le siège d'une coloration violacée qui a été mise à profit dans le diagnostic de la grossesse; mais il ne faut pas oublier que celte coloration se retrouve dans la menstruation, quoique à un plus faible degré. Les veines deviennent souvent variqueuses par suite de la compression des troncs auxquels elles se rendent.
Un grand nombre de femmes enceintes sont atteintes de leucorrhée et, dans ce cas, la muqueuse vaginale présente quelquefois une altération particulière désignée sous le nom de vaginite granuleuse (voyez Pathologie de la grossesse).
B. — Modifications de la vulve. — La vulve devient plus humide et plus souple ; elle est quelquefois variqueuse et gonflée, surtout à la fin de la grossesse, époque à laquelle les tissus qui environnent le méat urinaire présentent fréquemment une turgescence qui donne lieu à une saillie du volume du pouce. — La peau des grandes lèvres, principalement chez les femmes brunes, devient d'une couleur noirâtre (|ui est due à un dépôt de pigment analogue à celui qui s'accumule dans l'aréole vraie (voy«*z Modifications des mamelles). La muqueuse vulvaire offre une coloration violacée analogue à celle du vagin.
C. — Modifications du périnée. — Pendant la grossesse, le périnée participe un peu à l'hypertrophie des organes génitaux ; sa vascularité devient pins grande; ses veines sont souvent plus dilatées par suite de la compression des troncs dans lesquels elles se rendent. Cette gêne circulatoire i)roduit quel- (juefois de l'œdème sur fout le plancher périnéal. — Chez les femmes brunes, la surface cutanée du périnée devient le siège d'une coloration pigmentaire semblable à celle des grandes lèvres.
De toutes les modifications du périnée, la plus importante est celle qui est relative à l'élasticité des tissus qui le composent. Dans de nombreuses recherches expérimentales, nous avons souvent essayé de faire des applications de forceps sur des cadavres de femmes mortes sans être ou enceintes, ou nouvellement accouchées, et nous avons toujours remarqué cond)ien, dans ces conditions, le plancher périnéal est résistant et combien il est diflicile de le distendre sans le déchirer sur une grande étendue. Pendant la gestation, au contraire, le périnée acquiert une souplesse (pii lui permeltra de se dilater au moment de raccouchement et de se transformer en un canal assez large pour livrer passage au fœtus (voyez Phénommes de V accouchement).
§ 10. — Modifications de la paroi abdominale antérieure
. La paroi antérieure de l'abdomen se laisse progressivement distendre par l'utérus gravide. Cette distension varie d'ailleurs avec l'attitude des femmes
enceintes ; c'est ce qui ressort très-clairement des mensurations faites par Cari Schrôder au terme de la grossesse. En effet, dans le décubitus dorsal, la distance de l'appendice xiphoïde au bord de la symphyse pubienne est, en suivant la courbure du ventre, de 4-0 à 41 centimètres, tandis que la même distance est de 17 centimètres dans la station verticale. Cet accroissement porte principalement sur l'épigastre, puisque la distance entre l'appendice xiphoïde et le nombril augmente de 4 centimètres et demi lorsque la femme est debout.
Les modifications de la paroi abdominale doivent être étudiées dans la peau et dans la couche musculo-aponévrotique.
^Modifications de la peau de l'abdomen. — La peau de la paroi abdominale offre à étudier:
les modifications de la cicatrice ombilicale; les vergetures; la distribution du pigment.
1° Modifications de la cicatrice ombilicale. — La cicatrice ombilicale devient , a-t-on dit, FiG. 89. - Paroi abdominale antérieure chez Plus profonde pendant les deux une femme dont l'utérus est à l'état de premiers mois de la grossesse, vacuité. Ce fait une fois admis, on ne
. A. Utérus. tarda pas à en donner l'explica-
B. Vagin. tiou suivante : Au début de la
gestation, l'utérus s'abaisse dans le petit bassin (voyez p. 185) et entraine avec lui la vessie ; le ligament qui a remplacé l'ouraque se trouve alors tiraillé et l'ombilic se déprime; ce tiraillement ])rovoque même au pourtour de l'anneau ombilical une sensation douloureuse qui envahit quel-
