C. Sacrum

D. l»ubis.

quefois les régions voisines. — Bornons-nous à dire que l'enfoncement de l'ombilic est loin d'être constant et que l'explication de ce phénomène est au moins problématique.

L'effacement de la dépression ombilicale offre, au contraire, une réelle importance : à partir du milieu de la grossesse, le fond de l'ombilic s'élève peu à peu et se rapproche du niveau de la voussure abdominale qu'il affleure au septième mois. Dans les deux derniers mois, la peau de la cicatrice ombilicale est même Saillante au-dessus de la surface du reste de l'abdomen. — L'anneau ombilical est quelquefois dilaté de manière à admettre facilement l'extrémité de l'index, et pendant que la femme se livre à des efforts, une portion d'épiploon ou d'intestin peut s'y engager et faire hernie sous la peau.

«2" Verf/etures. — On désigne sous le nom de vergettires des stries (striœ f/ravi(Iarum ) qui sillonnent la peau de l'abdomen des femmes enceintes. On les observe principalement dans la région sous-ombilicale, et on les attribue à des éraillures du derme qui, vers la (in de la grossesse, se

trouve distendu d'une façon excessive. Klles sont superficielles et très-légèrement déprimées; cependant, dans certaines circonstances particulières, elles font saillie au dessus du niveau de la pe.ui. Cette saillie anormale lient à une infiltration séreuse du tissu conjonclifsons-culané et se produit lorscpi'il existe une compression exagérée de la veine épigastrique.

Vu,. !iU. — Paroi alidoiuinale aiilérieurt' par le fait de la grossesse.

A. Utérus gravide.

1!. Vagin.

('. Sacrum.

n. l'uliis.

(lislciiiiiie

Les vergetures apparues pendant le cours d'une première grossesse ont une teinte rosée ou rouge bleuâtre et sont souvent accompagnées de vives démangeaisons. Les intervalles qui les séparent sont, chez les femmes blondes et sur tout chez les rousses, d'un blanc mat, connne le reste de la peau; ils sont brunâtres chez les femmes h cheveux noirs, et cette coloration, quelquefois très-prononcée, est le résultat d'un dépôt pigmentaire. Les vergetures sont ordinairement disposées d'une façon assez régulière et forment des zones concentriques autour d'un point qui serait placé à 3 ou 5 centimètres audessous de l'ombilic. Quelquefois elles décrivent des demi-cercles à concavité supérieure et sont situées de chaque côté de la ligne médiane en nombre inégal et sans ordre déterminé. Ces variétés dans la disposition de ces stries tiennent probablement à des différences dans la tension des diverses régions de l'abdomen. Chez certaines femmes, on ne les rencontre pas seulement sur le ventre, mais sur la partie antérieure des cuisses, sur les fesses, sur le dos.

A quelle époque de la grossesse voit-on apparaître les vergetures chez les primipares? Elles sont généralement si peu nombreuses et tellement disséminées pendant la première moitié de la gestation, qu'elles passent inaperçues. C'est seulement vers le septième et le huitième mois qu'elles deviennent très-nombreuses et bien marquées. — Elles changent d'aspect après l'accouchement, pâlissent, se réduisent un peu, mais ne disparaissent jamais complètement. Les vergetures anciennes deviennent blanchâtres, et lorsqu'elles sont distendues par le fait d'une nouvelle gestation, elles présentent des reflets nacrés.

Le plus souvent, à chaque grossesse, de nouvelles stries s'ajoutent aux anciennes. La plupart des femmes multipares présentent donc, pendant leur grossesse, des vergetures récentes et des vergetures anciennes. Les premières ont une couleur rosée ; les secondes, une couleur blanche et nacrée qu'elles ont acquise depuis l'accouchement précédent. C'est là un caractère différentiel qui peut avoir de l'importance en médecine légale. Mais que de différences individuelles au point de vue des vergetures ! Chez quelques femmes, après une seule grossesse, la peau de l'abdomen est couverte de stries cicatricielles si nombreuses, envahie par un dépôt pigmentaire si abondant, qu'elle est singulièrement déformée et presque méconnaissable; chez d'autres, quoique multipares, il faut une certaine attention pour distinguer les vergetures; enfin chez un petit nombre de femmes privilégiées, on n'en observe jamais , quel que soit le nombre de leurs grossesses. Ainsi, Monigomery (1) a observé une femme dont le ventre était complètement indemne de stries cicatricielles, quoique elle eût mis au monde cinq enfants, dont le dernier avait cinq ans. Au milieu de tant de variétés individuelles, la seule règle générale qu'on puisse formuler est la suivante : Les vergetures manquent d'autant plus rarement que les grossesses antérieures sont plus nombreuses. Hecker (2), pro-

(1) Montgomery, An exposition of Uie signs and sijmptoms ofpregnancy, 2^ éilit., London, 1856, page 583.

(2). Hecker et Bulil, Klivik (1er Gehnrtshumle. Miinchen 1861, 1862.

fesseur à la Maternité de Munich, et Credé (2), directeur de l'Institut gynécologique de Leipzig, se sont livrés à des recherches intéressantes pour déterminer la fréquence du phénomène qui nous occupe. Credé a trouvé qu'il faisait défaut dix fois sur cent. Ce résultat n'est pas tout à fait conforme à celui auquel Hecker est arrivé; car le professeur de Munich constata que les vergetures manquaient 33 fois sur A9i femmes enceintes qu'il examina particulièrement à ce point de vue, c'est-à-dire 6,6 sur 100. Les vergetures ont manqué 16 fois chez 141 primipares, c'est-à-dire, 11 fois sur 100, et seulement 8 fois chez 152 secondipares, c'est-à-dire 5 fois sur 100. Ce résultat prouve que ce phénomène, lorsqu'il n'a pas eu lieu dans une première grossesse, se produit quelquefois dans une seconde. La distension peut être alors plus forte par le fait d'une hydropisie de l'amnios, par la présence d'un enfant volumineux, ou de jumeaux, circonstances qui n'existaient pas lors du premier accouchement.

Les vergetures peuvent exister en dehors de la grossesse, dans différentes maladies où il se produit une distension exagérée et rapide de la peau. Nous citerons les kystes de l'ovaire, l'ascite, les tumeurs de la cavité péritonéale qui exercent une pression considérable sur les parois de l'abdomen ; puis, dans un autre ordre d'idées, l'anasarque, le développement général du tissu adipeux. Ces cicatrices cutanées peuvent alors envahir toutes les régions du corps ; c'est ainsi que Credé a constaté leur existence sur l'abdomen, la partie supérieure des cuisses, les seins, les fesses et les mollets d'une jeune fille de dix-sept ans doïit les tissus portaient des traces manifestes d'œdème. Cette jeune fdle étant morte phthisique, l'autopsie permit de constater d'une façon certaine l'existence de sa virginité.

3° Distribution du pigment. — Chez un grand nombre de femmes, on trouve sur la ligne médiane de l'abdomen une raie brune, de quelques millimètres de large, allant du mont de Vénus à l'ombilic et se continuant quel- ({uefois jusqu'à l'appendice xipiioïde. Cette ligne, tracée comme avec un pinceau, selon rex|)ression du professeur Pajot, est surtout bien apparente chez le femmes brunes ; chez les négresses, elle est noire comme de l'encre ; chez les blondes et les rousses, elle est à peim; marquée ou manque complètement. Cette règle est d'ailleurs loin d'être absolue, et nous avons pu nous-mêmes en constater de nombreuses exceptions. La ligne brune existe au-dessus et au-dessous de l'ombilic; mais la paitie sus-ond)ilicale a une teinte moins foncée que la partie sous-ombilicale. La première n'est pas la continuation de la seconde, elle est généralement déviée vers la droite ; on dirait que la peau de la région sus-onrbilicalc a été tiraillée du côté droit.

Chez les femmes brunes, il n'est pas rare de trouver toute la peau du ventre et du haut des cuisses foncée en couleur, bistrée et quelquefois parsemée de petites taches blanches qui rappellent exactement l'aréole mouchetée (voyez Modifications des mamelles).

(2) Credé, Ueher die. nnrhoniihnlichpn Streifen in daa Haut des Hanches und der Oherschenkel bel Schwangereii und Enlbundenen (Moiiatscli. fur Geburlsk. M. xiv, lieft 'i).

Modifications de la couche musculo-aponéwrotique de l'abdomen. —

Les muscles et les aponévroses des parois de l'abdomen, repoussés en dehors par Tutérus gravide, s'allongent et s'amincissent. La distension de ces tissus porte principalement sur la ligne blanche. En effet, les muscles droits s'éloignent l'un de l'autre, et l'intervalle qui les sépare, au lieu d'être réduit à une bandelette de 2 ou 3 centimètres (voyez page 50), occupe une surface qui, au niveau de l'ombilic, a au moins 1 1 centimètres de largeur (Cazeaux) et trèspeu d'épaisseur. C'est là un fait qu'il ne faut pas oublier quand on pratique l'opération césarienne. Par suite de l'écartement considérable de la ligne blanche, les fibres aponévrotiques qui la constituent sont assez souvent affaiblies et forcées, incapables par conséquent de résister à la pression des viscères. Dans ce cas, dès que les femmes sont accouchées et se livrent à des efforts, on voit une tumeur oblongue apparaître sur la ligne médiane de l'abdomen ; on dit alors qu'il y a érentratiou. A chaque nouvelle grossesse, cette, éventration devient de plus en plus considérable et finit par constituer une véritable infirmité qui oblige les femmes à porter une ceinture élastique.

D'après le docteur Glénard (de Lyon), le losange dessiné par la ligne blanche dilatée a son angle inférieur à 7 centimètres au-dessus du pubis ; mais si, pendant la grossesse, cette ligne cède jusqu'à la symphyse, les muscles droits pourront glisser en arrière sur les côtés de l'utérus ; celui-ci, dès lors privé de son soutien habituel, basculera en avant et donnera au ventre la forme d'une besace pouvant descendre jusqu'au milieu des cuisses.

§ 11. — Modifications des articulations du bassin.

La suractivité fonctionnelle imprimée par la grossesse à l'appareil génital s'étend aux éléments qui constituent les différentes articulations du bassin.

1" Modifications de la symphyse pubienne. — Le fibro-cartilage interpubien augmente de volume, d'une façon assez prononcée pour que l'on puisse facilement sentir à la face postérieure de la symphyse des pubis la saillie qu'il forme à ce niveau. Les fibres qui composent ce fibro-cartilage sont plus apparentes, moins serrées et imbibées d'une plus grande quantité de fluides séreux. Son aspect ressemble davantage à celui des disques intervertébraux. Les parties ligamenteuses qui recouvrent l'articulation ne s'hypertrophient pas sensiblement, mais elles deviennent plus rouges, plus élastiques, moins tendues ; elles s'allongent même pour se prêter à l'écartement des surfaces osseuses pubiennes, qui peut devenir le double de ce qu'il était avant la gestation. Chez les femmes mortes immédiatement après l'accouchement, on trouve fréquemment un écartement de il à 15 millimètres (Jacquemier), quelquefois de 27 millimètres (Boivin). — L'existence des mouvements au niveau de la symphyse pubienne, dans le cours de la gesta tion, a été récemment démontrée par Budin, au moyen d'un procédé trèssimple et très-ingénieux : La femme étant debout, on introduit le doigt dans le vagin, et la pulpe de l'index étant dirigée en haut, exactement appliquée sous

le bord inférieur de la symphyse, on fait marcher la femme. A chaque pas, on sent l'une des branches osseuses qui chevauche sur Tautre, descend considérablement et refoule le doigt en bas ; puis cette branche remonte, et c'est celle du côté opposé qui descend à son tour. La branche qui reste élevée correspond au membre inférieur qui se déplace et progresse. Budin étudia l'état de la symphyse pubienne sur plus de 80 femmes enceintes, et constata chez toutes une certaine mobilité de cette articulation dans les derniers mois de la grossesse. D'après cet auteur, la mobilité augmente au fur et à mesure qu'on se rapproche du terme de la gestation. Elle est d'autant plus considérable, en général, que la femme a eu plus d'enfants. Il n'y a point là cependant de règle absolue. Peu étendue chez les primipares, elle l'est beaucoup plus chez les femmes qui ont eu déjà de nombreuses grossesses; dans ces derniers cas, elle est parfois vraiment extraordinaire.

i2" Modifications des symphyses sacro-iliaques. — Les changements qui se produisent dans les articulations sacro-iliaques sont bien moins prononcés que dans la symphyse pubienne. Cependant le tissu interarticulaire et les ligaments périphériques deviennent plus humides et plus souples. Cet état, qui a pu être constaté dès le quatrième mois (Jacquemier), s'accentue avec les progrès de la grossesse et suffit pour donner au sacrum une mobilité sur laquelle nous avons déjà appelé l'attention (voyez la note de la j)age 19).

3" Modifications des articulations sacro-coccygienne et inlercoccygiennes. — De toutes les articulations du bassin, les plus mobiles, chez toutes les femmes (voyez page 20), sont celles qui unissent le sacrum au coccyx et les différentes pièces de ce dernier os entre elles. Cette mobilité augmente encore pendant la grossesse, par suite du ramollissement des tissus articulaires, et facilite la rélropulsion du coccyx (voyez page 31).

Utilité des nionvenients des articulations du bassin. — - Les modifications articulaires que nous venons d'indiquer dans les symphyses pubienne et sacro-iliaques ont pour effet de rendre incertaine la démarche des femmes enceintes ; mais on a beaucoup discuté sur leur but et leur utilité. Il est évident, dit Jacquemier, que la légère ampliation qu'elles donnent n'est nullement nécessaire dans les conditions de conformation normale, et complètement insuffisante lorsque le bassin est vicié. Ce n'est que dans le cas où il existe une disproportion minime entre le volume de la tète et la capacité du pelvis, qu'un écartement, même très-faible, des surfaces articulaires peut être de quelque utilité. Ce phénomène, rudimentaire chez la femme, est trèsmarqué dans quelques espèces animales, chez le cochon d'Inde, par exemple, (voyez p. 10), où il devient une condition indispensable de la parturition.

Mais le rôle principal des articulations pelviennes, modifiées pendant la gestation, est de faciliter la décomposilioii des mouvements et d'atténuer les secousses qui se produisent pendant la marche. L'utérus gravide qui rejiose sur les fosses iliaques est, de cette façon, mieux à l'abri des ébranlements dont la ceinture pelvienne est fré(iuemnHMit le siège dans les conditions ordinaires de la vie.

Quant à la l'étropulsion du coccyx pendant la i)ar(uiilioii, elle lient à deux

causes : iFune part, à la mobilité des articulations sacro-coecygienne et intercoccygieuiies; d'autre part, au mouvement de bascule du sacrum (voyez la note de la page 19); aussi est-elle assez considérable pour jouer un rôle important dans le mécanisme de raccouchement (voyez Acrouchement) .

§ 12. — Modifications des mamelles

Les mamelles subissent pendant la grossesse des modifications qui les préparent à la fonction qu'elles doivent remplir après l'accouchement.

A. — Gonflement des seins. — Dès le début de la gestation, ces organes deviennent plus volumineux, plus lourds ; cette augmentation de volume s'accompagne ordinairement de picotements, d'élancements douloureux, et il n'est pas rare d'observer l'engorgement des ganglions axillaires correspondants. En outre, les veines sous-cutanées deviennent plus volumineuses et plus apparentes. Il arrive quelquefois que non-seulement les seins se gonflent, mais encore qu'ils présentent des bosselures et des nodosités ; ce phénomène est tellement prononcé chez certaines femmes, qu'il peut donner lieu à un phlegmon et même à un abcès de la glande mammaire. — La peau des mamelles subit souvent une distension assez considérable pour qu'il s'y produise des éraillures et des vergetnres tout à fait analogues à celles que nous avons décrites sur la peau de l'abdomen. — Le gonflement des seins disparaît souvent vers le quatrième ou le cinquième mois pour reparaître à la fin de la gestation. Chez quelques sujets, les seins, après s'être gonflés au début de la gestation, diminuent rapidement de volume et restent flasques jusqu'après l'accouchement ; c'est une circonstance fâcheuse, dit Donné, et les femmes qui la présentent sont de mauvaises nourrices. — Quelques semaines avant la parturition, il s'échappe du mamelon, surtout par la pression, quelques gouttelettes d'un liquide jaunâtre qui tache le linge. Ce liquide, appelé colostrum, est du lait encore imparfait. D'après Robin, c'est vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse que les culs-de-sac mammaires deviennent visibles, et quelque temps après, les acini qu'ils forment peuvent être aperçus sur la coupe de la glande.

B. — Modifications du mamelon. — Vers la fin du second mois de la grossesse selon Montgomery, souvent un peu plus tard d'après Cazeaux, le mamelon devient plus volumineux, plus sensible, plus érectile ; sa couleur est aussi plus foncée.

C. — Modifications de Varéole vraie. — L'aréole, telle que nous l'avons décrite en étudiant l'anatomie des mamelles (voyez page 126), reçoit souvent, en obstétrique, le nom iVaréole vraie ou cVaréole primitive. On la distingue ainsi de Varéole secondaire que nous ferons bientôt connaître. — Les changements qui se produisent dans Varéole vraie sont de trois espèces : sa coloration plus foncée, son boursouflement, l'hypertrophie de ses tubercules.

i" Coloration de Varéole vraie. — Peu de temps après la fécondation, la peau de l'aréole vraie prend une teinte plus foncée qui, s'accentue avec les

MODIFICATIONS l>E l/OKGANISME MATEilXEL 241

progrès de la grossesse et varie du jaune aubruu noirâtre; chez les négresses elle est d'un noir d'ébène, ainsi que nous avons eu l'occasion de le constater plusieurs fois. Mais il faut dire que chez quelques femmes blondes, et surtout chez les rousses, la coloration brune de l'aréole manque couiplélement et se trouve remplacée, particulièrement chez ces dernières, par une teinte d'un rose tendre. — La coloration dont l'aréole a été le siège pendant une première grossesse peut ne plus s'effacer, de telle sorte qu'au point de vue du diagnostic de la grossesse, ce phénomène a beaucoup moins de valeur chez les multipares que chez les primipares.

•2" Boursouflement de V aréole rraie. — Chez certaines femmes, la gestation détermine une telle turgescence dans l'aréole, que celle-ci parait comme

KiG. 91. — Ileprcsentaiil les laoJilicalioiis de i;i iii;iii)Ldlr pcndaiil la grossesse.

A. Mamelon. iioii- an cruli'i!, représciiUuil rorilice

B. Tubercules de Moiitgoniery. d'une ^laude séhaeée.