C. Taches de l'aréole mouclictée avec point D. Veii^i'tuies

boursouflée, et fait sur le n^ste du globe mammaire une saillie comparable à celle d'un verre de montre. Souvent même, en regardant le sein de profil, on aperçoit un sillon circulaire qui sépare l'aréole boursoullée du reste de l'organe.

3" lliipertrophle des: tubercales de Varènle. — Les tubercules de l'aréole ou tubercules de MoiUfjomern, du nom de l'auteur cpii a le mieux étudié leurs modifications, forment çà et là, ;i la surface de l'aréole, de petites élevures ((ne nous avons déjà décrites (voyez page 1:2()). Ces tubercules s'hyperlrophient chez les femmes enceintes et fontsiu" la peau une saillie de :2 à i millimètres; à la' fin de la grossesse, on peut en faire soilir j)ar la [iression un liquitle qui a ras|tect et les caractères micrographitpies du coloslrum. Aussi, ces tubercules, que S:i|)pcy regardait aulrel'ois cDmm:^ (\i'^ glamles sébacées (voyez page 1:21) , sont-ils considérés in:iint('iiant [lar c: dernier auleur lui

'ih.'-l TROISIEME SECTION. — DE LA GROSSESSE

même, par Stoltz, Depaul et Matliias Duval, comme des glandes mammaires rudimentaires. Quoi qu'il en soit, les tubercules de Montgomery persistent pendant l'allaitement; mais lorsque les femmes ne nourrissent plus, ils diminuent sans disparaître complètement. Ajoutons que ces tubercules ne sonl pas toujours notablement hypertrophiés pendant la grossesse.

D. — Production iVune aréole secondaire. — Autour de l'aréole vraie, il s'en forme une seconde qu'on appelle aréole secondaire, tachetée, mouchetée, tigrée ou pommelée. Celle-ci est beaucoup moins bien limitée que la première ; elle envahit quelquefois une grande partie de la peau qui recouvre les mamelles. Quand on examine attentivement l'aréole mouchetée, voici ce qu'on observe : la coloration pigmentaire de la peau ne s'arrête pas brusquement à la circonférence de l'aréole vraie, mais à partir des bords de celle-ci le pigment se dépose dans la peau voisine où il forme une couche de moins en moins foncée quis'étend plus ou moins loin, selon les femmes. Celte aréole secondaire est parsemée d'un nombre considérable de petites taches blanches qui lui donnent un aspect particulier. Ces taches, de forme arrondie, sont autant de points où le pigment ne s'est pas déposé. Chaque tache blanche présente à son centre un petit point noir qui est l'orifice d'une glande sébacée ; on y trouve, en outre, un petit poil, quand on l'examine à la loupe.

ARTICLE II

MODIFICATIONS DES DIFFÉRENTS SYSTÈMES ET APP.VPxElLS DE LORGANISME. MATERNEL

L'organisme est profondément modifié pendant la grossesse, et la science enregistre chaque jour de nouveaux faits qui font supposer que, chez la femme enceinte, il n'y a peut-être pas une seule fibre ou une seule gou[te de liquide qui n'éprouve quelque modification. Parmi les changements aujouril'hui bien connus, les uns sont purement physiologiques, tandis que d'autres font partie du domaine de la pathologie. Les indispositions, les maladies même sont fréquentes chez les femmes enceintes ; mais il est inexact de dire que la grossesse est une maladie de neuf mois, car bon nombre de femmes ne se portent jamais mieux que pendant leur grossesse; c'est là un état physiologique par excellence. Entre les phénomènes organiques qui, pendant la gestation, sont compatibles avec la santé et ceux ([ui constituent une maladie ; la limite ;'st quelquefois difficile à trouver: nous avons néanmoins essayé de la i»oser aussi ncltement que possible. Nous étudierons ici les modifications qu'on rencontre chez les femmes enceintes bien portantes, en renvoyant à une autre partie de cet ouvrage tout ce qui est pathologique.

MODIFICATIONS DE L'ORGANISME MATERNEL Ud.

§ l'. — Modifications de l'appareil digestif

Nous décrirons d'abord les changements anatomiques de l'appareil digestif, puis ses modifications fonctionnelles.

Compression du rectiim. — Les femmes enceintes sont habituellement constipées; aussi le rectum est-il distendu, chez elles, par desmatièreslecales, et forme-t-il, à la partie latérale et postérieure de l'excavation pelvienne, une tumeur volumineuse qui a causé plus d'une erreur de diagnostic, car elle a été quelquefois prise pour une jiartie fœtale. Pour éviter une pareille méprise, il suffit, pendant le toucher vaginal, d'appuyer rexirémité du doigt indicateur sur le rectum, et ce doigt, en repoussant les matières fécales, y détermine une empreinte qui ne se produirait pas s'il s'agissait d'une partiefœtale ou d'une tumeur du bassin, — La constipation des femmes enceintes est généralement attribuée à la compression que l'utérus gravide exerce sur l'intestin; cependant il faut remarquer que l'ampoule rectale est ordinairement remplie de matières fécales, bien que cette ampoule soit située audessous du point comprimé. Il faut donc admettre qu'il y a synergie entre le rectum elle reste du gros intestin. — La constipation et surtout la compression que l'utérus gravide exerce sur les troncs veineux qui se rendent à l'extrémité inférieure du tube digestif déterminent souvent le développement d'hémorrhoïdes, (Voyez Modifications de l'appareil circulatoire.) .

État graisseux du loie. — Depuis les recherches de Tarnier (Thèse inaugurale, Paris, 1857), on sait que le foie éprouve pendant la gestation des modihcalions intimement liées à l'étal exceptionnel, qiioiqne physiologique, dans lequel se trouve la femme enceinte. Ces modifications, appréciablesà l'œil nu, sont encore plus évidenles au microscope. Voici commenl Tarnier a décrit, dans sa thèse inaugurale, les modifications qui constituent l'état graisseux du foie pendant la grossesse : « L'organe est augmenté de volume, le tissuhépatique ne présente pas une couleur uniforme ; la substance est parsemée de petites taches jaunes, extrêmement nombreuses, qui lui doiinenl un aspect granité. Ces petites taches jaunes sendjh'nt former autant de })oints saillants il'un volume variant depuis celui irniic petite tète d'épingle jusfiu'à celui d'un grain de millet. Ces taches sont ({uelquefois disséminées, d'autres fois réunies; elles forment dans ce dernier cas des espèces de petits Ilots ; enfin, dans quelques points, l'agglomération est telle qu'il en résulte une large plaqu& jaune de plusieurs centimètres de diamètre. Ce n'est pas seulement à la superficie'que le foie présente cet aspect : on le retrouve à la surface t.]^^ tranches (|u'on coupe dans l'épaisseur de l'organe. J'ai examiné avec Vulpian ce tissu an microscope; nous y avons ti'ouvé des cellules hépatiques bien conservées, au milieu destjuelles on ajjerçoit de très-nombreuses gouttelettes dégraisse. » Tarnieravait rattaché la glycosurie des femmes enceintes à l'état graisseux du foie; (te Sinéty, aujourd'hui, pense que cet état graisseux ne se développe qu'avec la lactation, progresse pendant toute sa durée et finit avec elle. Toutefois, il convient de remarquer que la glycosurie et la laclalion sont intimement liées entre elles. (Voyez Élat puerpéral physiologique.)

2li TIIOISIEME SECTION. — DE LA GROSSESSE

Les expériences de de Sinéty ont porté sur le chien, le lapin et le lièvre. D'après cet auteur, la graisse occupe dans le lobule du foie, chez les femelles en lactation, une disposition toute particulière: située dans les rangées des cellules qui entourent la veine centrale, elle gagne quelquefois la partie moyenne et même, quoique rarement, les cellules de la périphérie. Cette localisation de la graisse a paru à de Sinéty plus limitée chez la femme et chez la chienne que chez les animaux herbivores; mais toujours cet habile physiologiste a trouvé la graisse abondante au centre du lobule, tandis qu'elle manquait ou était très-rare à la périphérie. Cette disposition est l'inverse de celle qu'on observe dans les dégénérescences ou infiltrations graisseuses du foie dues à une cause pathologique ou à l'engraissement artificiel. Le processus alors marche de la périphérie au centre du lobule (1).

modifications de la digestion et de la nutrition. - — Quelquefois, immédiatement après la fécondation, la digestion subit des modifications qui montrent en signes non équivoques l'influence exercée sur elle par la grossesse. On peut, avec le professeur Pajol, diviser assez naturellement ces modifications en trois classes : excitation, diminution, troubles et per ver s ion.

L'excitation des fonctions digeslives, dit cet auteur, est de ces trois classes la moins commune. On l'observe quelquefois néanmoins. L'appétit devient plus vif, la digestion pins facile, la circulation s'accroît manifestement, un embonpoint général survient, la face est plus vermeille, les muqueuses sont plus rouges. La diminution de l'appétit est plus fréquente; elle entraine un certain amaigrissement, la pâleur, l'altération des traits. A la suite de ces modilications surviennent très-souvent les troubles et la perversion de la difçslion. Les vomissements sont si ordinaires dans la grossesse qu'ils mettent quelquefois sur la voie du diagnostic. Chez certaines femmes, ils deviennent tellement fréquents qu'ils donnent lieu à des troubles sérieux de la santé. Nous les étudierons avec la pathologie de la grossesse.

Les femmes enceintes sont habituellement constipées; mais la diarrhée alterne assez souvent avec la constipation et paraît alors résulter de l'irritation causée par l'accumulation de matières durcies dans le gros intestin.

Dans certains cas très-rares, la diarrhée est incoercible et revêt un caractère pathologique. (Voyez Pathologie de la grossesse.)

Augmentation du poids du corps chez les femmes enceintes. — D'après les recherches d'IIecker, professeur d'accouchements à la Maternité de Munich, et de son assistant Gassner, le poids des femmes enceintes présente constamment dans les trois derniers mois une augmentation sensible. Celle-ci serait, en moyenne, dei2400 grammes dans le septième mois; de 1G90 grammes dans le huitième mois; de 1540 grammes dans le neuvième mois (2).

Il existe des variations individuelles qui dépendent du poids du corps, avec lequel l'augmentation est eu raison directe.

, (Ij Comm. Acad. des sciences. Coinplos rendus, n° :26 ("23 dccemljre 1872i. {il) Monatsclirifl l'ïir Geburlshunde, 'i^iny. et iéy. ).S(}'2.

MODIFICATIONS DE L'ORGANISME MATERNEL 2i5

Coite augmentation de poids est plus prononcée chez les multipares fpie chez les primipares.

Dans le cas où le poids a diminué an huitième ou au neuvième mois, Gassner constata l'existence de conditions défavorahles à la nutrition, par exemple la mort du fœtus et sa rétention dans l'utérus. Ce phénomène, observé trois fois, eut toujours pour conséquence une diminution de poids de 2 à 3 kilo!?:rammes dans l'espace de huit à quinze jours.

Gassner admet comme causes de l'augmentation du poids des femmes enceintes le développement de l'œuf et de la substance de l'utérus, l'infdtration des liquides dans l'appareil génital; mais il croit également que l'organisme entier participe à cet accroissement par le fait de l'activité plus grande de la fonction d'assimilation ; et il se fonde sur les variations qui se produis sent à de courts intervalles, par exemple toutes les semaines, dans les deux derniers mois de la gestation.

§ 2. — Modifications de l'appareil circulatoire

Indépendamment de l'hypertrophie des vaisseaux utérins, sur laquelle nous ne reviendrons pas ici, l'appareil circulatoire présente, pendant la grossesse, des modifications profondes que nous classerons de la façon suivante : augmentation de la masse sanguine ; modifications des parties constitutives du sang; hypertrophie du cœur; modifications des systèmes artériel et veineux.

Augmentation de la masse sanguine. — L'augmentation de la masse sanguine pendant la gestation n'a pas été appréciée par des pesées; cependant elle est réelle, surtout dans la seconde moilié de la grossesse. En edVl, d'unp part, les sinus utérins nouvellement développés contiennent une grande quantité de sang; d'autre part, on constate souvent dans tous les vaisseaux artériels, veineux et capillaires du tronc et des membres, une plénitude plus manpiée qu'en temps ordinaire. Cette plénitude détermine l'issue d'un surcroît de sérosité, et celle-ci, en imbibant tous les tissus, produit le gonllement qu'un grand nombre de femmes enceintes, d'ailleurs très-bien portantes, accusent dans la plupart des parties du corps et que Ton peut résumer ainsi : les traits du visnge s'épaississent; les membres deviennent plus gros; les mains sont gonflées; les doigts sont comprimés et C(»mme étranglés par les bagues qui auparavant ne causaient aucune gène, etc..

Modifications des parties constitutives du sang. - — C'est aux professeurs

Andral et Gavarret que revient l'honneur d'avoir fait connaître les modifications des parties constitutives du sang |>endant la grossesse. Ils ont été suivis dans celte voie par Becquerel et Uodier, puis par le professeur Regnault(l). Ce sont les résultats concordants auxquels ces observateurs sont arrivés que

(I) Les rcclierclios réccnlcs de Nasse sur le sanjj des femnies enceintes ou des fenielles pleines ont conduit cet auteur à des résultats |;énéraux (|ui no diirèrenl pas sensiblem -nt de ceux que nous avons mentionnés d'après les pliysiolojjistesfraneais. (.1/x7iir. ftir Gynœcologie \\i\ \, lien, 'i, s. :1I5. 187fi).

nous allons exposer, en examinant successivement les modifications des principaux éléments du sang (eau, globules, albumine, librine).

Eau. — Chez une femme qui n'est pas enceinte, la quantité moyenne d'eau contenue dans le sang est de 791,1 sur 1000, tandis que pendant la gestation cette quantité monte, d'après Becquerel et Rodier, à 801,6 sui' 1000. Cette augmentation est encore plus grande dans les analyses deRegnault, qui a trouvé que la quantité moyenne de l'eau contenue dans le sang était de 816,01 dans les sept premiers mois de la grossesse, de 817,70 dans les deux derniers mois. Ce dernier observateur fait remarquer en outre que, non-seulement le sérum se trouve en plus grande abondance relativement à la fibrine et aux globules, mais qu'il devient lui-même moins riche en parties solides. C'est ce qui ressort de l'examen d'un tableau que l'on trouvera plus loin.

Globules. — Le chiffre normal des globules contenus dans le sang des femmes, en dehors de la gestation, est en moyenne de 127 grammes sur 1000, d'après Andral et Gavarret; de 125 sur 1000, selon Becquerel et Rodier. Or, toutes les analyses faites jusqu'à présent ont donné, chez une femme arrivée à une époque avancée de la grossesse, une moyenne bien inférieure. En effet, sur 34 saignées examinées par Andral et Gavarret, il n'y en a eu qu'une seule, à la fin du second mois, dont les globules se soient élevés à 128 sur 1000, par conséquent au-dessus de la moyenne physiologique. Chez une autre femme, enceinte d'un à deux mois, le sang présenta juste la moyenne physiologique de globules ; mais dans les 32 autres cas les globules restèrent audessous de cette moyenne, variant de 125 à 120 dans six cas, de 120 à 95 dans les 26 autres cas. — Becquerel et Rodier ont analysé le sang de neuf ifemmes enceintes, et voici le résultat de leurs analyses, relativement aux globules :

MOVKNNE. MAXIMLM MINIMUM

Regnault a même déterminé la proportion des globules à chaque mois de :1a grossesse, et les résultats auxquels il est arrivé sont réunis dans le tableau ■que l'on trouvera plus loin.

Il ressort de ce tableau: 1° que la diminution des globules existe dès le 'début de la gestation ; 2" que cette diminution est peu marquée pendant les cinq ou six premiers mois, puisque le chiffre moyen correspondant à cette moitié période est de 121,04; 3" qu'elle est quelquefois considérable dans la seconde et surtout à la fin de la gestation, époque à laquelle la moyenne est représentée par le nombre 104,49.

Le sang contient des globules rouges et des globules blancs ; or, l'examen microscopique a permis de constater que le nombre de ces derniers augmente pendant la grossesse ; il y a même des cas où cette augmentation est exagérée et constitue un état morbide désigné sous le nom de leucocijthémie. Mais jamais l'augmentation des globules blancs necompense, même approxijiiativement, la diminution des globules rouges.

Albumine. —D'après Milne-Edwanls (l), le sang est riche en albumine chez les personnes d'une constitution vigoureuse dont la digestion s'accomplit bien, et en olTre moins chez les personnes qui sont mal nourries; enfin chez les femmes affaiblies par les progrès de la gestation, cette matière diminue ,m p^^ii, D'après Becquerel et Rodier, la quantité moyenne d'albumine <'ontenue dans le sang d'une femme, avant ou après la grossesse, est de 70,5 sur 1000. Chez les neuf femmes enceintes dont ils ont analysé le sang, ils ont trouvé que la moyenne de l'albumine était descendue à 6(),1 sur 1000; le maximum était de OS, 8 et le minimum de 6^,4.

TABLEAU INDIQUANT LA COMPOSITION DE 1000 PARTIES DE SANG CHEZ ir> FEMMES A DIVERSES ÉPOQUES DE LA GESTATION (RECNAULT).

ÉPOQUE DE LA GROSSESSE

If)

z" mois

Fin (lu 2« mois

3 mois

3 mois 1/2

4 mois

5 mois

6 mois 1/2

7 mois

7 mois 1/2

Fin du 7- mois

Fin du 1" uiois

Commencement du 8« mois, Commencement du 8= mois.

Commencement du 8^ mois.

8e mois

9" mois

9 mois

JZi

4, If)

99, il

789,80 791, .32 797,20 792,60 800,70 790,57 795,52 XI 8,09 799,25 811,21 799,51 818,82 805,48 820,82 805,02 820,78 815,71 822,10 809,:îO 827,19 8()i,71 831,20 823,30 8l4,l(i 819,90

Regnault a constaté (juc la |)r()portion nmyenne d'albumiMe s'abaisse à 08,1) dans les sept premiers mois, et à (t(»,i. dans les deux deniieis.

Fibrine. — Lafibrinedimimu' de proportion da ns le sang des IVmnu's enceintes jusqu'au sixième mois environ -, mais à partir de celte épo(pie, elle augmente à mesure qu'on se rapi)roche davantage de raccouchenH'nl (voir le tableau de Regnanll). Eu elîet, Andral et (lavarret adun'tlent (pu» la moyeime pliysiologique delà fibrine, chez une femme rpii n'est pas enceinte, est de 3 sur 1000. Or, les trente-quatre saignées dont ils ont l'ait l'analyse ont donnédesrésidtals

(1) Leçons sur la physiologie, etc., tome I, pnnc 270.

dilTérenls, suivant l'époque delagrossesse à laquelle elles ont été pratiquées. Ainsi, peiulant les six premiers mois, la moyenne n'a été que 2,5; le minimum 1,U; le maximum :2,9 seulement. Au contraire, pendant les trois derniers mois, la proportion moyenne de fibrine devient supérieure à la moyenne physiologique; elle atteint sensiblement le chitîre -i; le maximum est i,8. Vers la fin du dernier mois, la moyenne est 4,3. Cette augmentation de fibrine explique pourquoi le sang provenant d'une saignée faite chez une femme enceinte présente, après être resté en repos dans la palette où il a été recueilli pendant le temps nécessaire, un caillot rétracté et couvert d'une couenne. Cependant cet aspect est moins fréquent qu'on ne l'a dit et qu'on ne serait tenté de le croire. Jacquemier, sur près de 200 saignées pratiquées à une époque avancée de la grossesse, n'a constaté la présence de la couenne qu'une fois sur six, et elle était presque toujours peu épaisse. Cet auteur fait encore leiuarquer que la plupart des lémmes dont le sang était couenneux avaient di' la lièvre ; quelques-unes seulement étaient exemptes de maladies apparentes. L'augmentation de la fibrine chez les femmes enceintes persiste un certain temps après l'accouchement. Il ne faut pas oublier ces faits quand on étudie les maladies puerpérales, sans quoi on est exposé à expliquer cet excès de fibrine par la nature inflammatoiie de la maladie, tandis qu'il n'est que l'expression d'un état physiologique transitoire.

Fer. ■ — Becquerel et Rodier ont montré que la quantité de fer diminue un peu pendant la grossesse.

Le fer, élant représenté physiologiqueniont |)ar 0,541 sur 1000, ils ont trouvé ce chiflfre'descendu à 0,449.

Résumé des modifications du sang. — En résumé, pendant la gestation, le sang présente les changements suivants : augmentation de la qunntité d'eau; diminution des globules rouges, du fer et de l'albumine ; diminution de la fibrine pendant les six premiersmois de la grossesse et augmentalionde cette substance dans les trois derniers mois. Ces changements constituent un état physiologique particulier qu'il ne faut confondre ni avec la pléthore, comme on le prétendait encore au commencement de ce siècle, ni avec la chlorose, ainsi que le soutenait Cazeaux dans toutes les éditions de son livre.

La cause et le but de toutes les modifications que nous venons d'étudier dans le sang des femmes enceintes nous échappent ; cependant il ne nous paraît pas déraisonnable d'admettre que l'augmentation de fibrine, en rendant le sang plus coagulable, concourt avantageusement à modérer l'hémorrhagie qui accompagne toujours],la délivrance. Nous aurons plus loin l'occasion de revenir sur ce sujet.

ii>perti-opiiie du cœur. — Daus uu mémoire adressé cà l'Académie des sciences, le 6 août 1857, Larcber signala le premier l'hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse. Les recherches de ce médecin distingué ont été faites pendant son internat à la Maternité de Paris, en 182G et 1827, et ont porté sur 13U feunnesde dix-huit à trente-cinq ans, mortes à différentes époques de la gestation ou peu de temps après l'accouchement. Larcher a constaté que le ventricule aortique est manifestement hypertrophié; l'épais-

.MODIFICATIONS IIK l/ORGANISME MATERNEL 2i9

seur de ses parois est augmentée d'un quart au moins, d'un tiers au plus. Le ventricule droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale.

D'après Larcher, cette hypertrophie du ventricule gauche imprime au mouvement circulatoire une plus grande énergie, qui se traduit à l'auscultation par un bruit de souffle ; c'est aussi, selon lui, cette plus grande muscularité du cœur à sang rouge qui permet à l'organisme de pourvoir à l'existence de doux êtres.

Le fait annoncé par Larcher n'a pas été accepté sans contrôle. Voulant savoir à quoi s'en tenir sur ce sujet, Beau pria Ducresl, interne à la Maternité en 1843, de prendre la mesure des parois du cœur sur les femmes qui succomberaient peu de temps après l'accouchement. Voici le résultat des recherches de Ducrest qui ont porté sur 100 femmes âgées de vingt à trente ans : «Chez toutes, la mesure des parois du cœur a été prise à la partie la phis épaisse du ventricule gauche. Le maximum de cette épaisseur est de 0'",018 dans 5 cas ; il s'élève même dans 1 cas à 0"',02:2 ; le chiffre le plus bas est 0™,0M dans 8 cas ; chez la plupart, l'épaisseur est de 0'%0U) ; la moyenne de toutes ces mesures est de 0'",Oir). Si maintenant on compare le chiffre de cette moyenne avec celui de 0"',010 donné par Bizot, comme représentant l'épaisseur normale du ventricule gauche chez la femme, on voit qu'il est supérieur de 0'",005. » Les résultats obtenus par Ducrest sont donc pleinement confirmatifs des observations de Larcher. — Blot a vérifié l'exactitude des faits que nous venons d'énoncer, non-seulement par la mensuration, qui est toujours très-difficile, mais surtout par des pesées faites avec le plus grand soin; sur 2l) femmes mortes en couches, la moyenne du poids total du cœur était de "2'.I1'J% 85, tandis que dans l'état ordinaire, chez une jeune femme, le cœur ne pèse que de 220 à ^oO grammes. 11 y a donc pendant la grossesse une augmentation de jilus du cinquième du poids total. Blot fait remar(|ner, à rexemple des auteurs qui l'ont précédé dans ces recherches, que rhypertiophiecai'dia({ue porte pres([ue exclusivement sur le ventricule gauche et qu'en outre elle est temporaire comme l'hypertrophie utérine (I).

Du, soiif/le cfO'didfiiic. — Les phénomènes d'hyperirophie (pii envahissent le cœur, les modifications profondes (|ui surviennent dans la composition du sang (voir page 215) n'ont pas seulement pour résidtat de rendre les battenuMits du ccenr plus vifs et plus étendus. Dans un grand nondjre de cas, les bruits normaux sont alléi'és ; sur 2r)7 fennnes enceintes bien portantes que ,lac(pieinier a auscultées daiis les trois derniei's nu)is de la grossesse, cet excellent observateur a trouvé une fois sur (piatre un bruit de souffle (|ui correspondait au premiei' temps, dans trois cas exceptés. Ce souffle est d'uiitintensité gcnéralenuMil assez faible, mais très-variable; souvent ce n'esl (pi'un

(I) Kii 18()'2, (',. f'.crlini'd s(; iDiidanl sur (|ii;iln' aiilupsios sinilcmont, cl sur si^s ol)S('rvalious cliniques, nia riiypcrtropliic iln ctpur propre à la jjrossessc (Dp silu et maijiiHudiite cordis {iravidaruiii. Icna, 18('ri). Dans nne monographie récente, Luhlein s'appnyant sur l'antorilé de Friedreicli, de Vircliow, de iNiomeyer-Scilz, de Duscli et snr cpielques oliservations personnelles, conteste les résultats de Larcher, de Ducrest et de Pdot {Webcr das Vi'rliallcn lies [ler^eim bel Schwanijcvu und ^Vmimcriinu')}. Stnltrrart, 1870).

léij^er frottement qui ne couvre pas complètement le bruit du cœur auquel il correspond. On ne le retrouve plus après l'accouchement, mais il est difficile desavoir si ce bruit de souffle tient à l'hypertrophie du cœur ou à un étal chloro-anémique.

^lodiGcation des systèmes artériel et veinetix^. — On constate ordinairement pendant la grossesse une activité plus grande de la circulation générale; aussi les systèmes artériel et veineux présentent-ils quelques particularités intéressantes.

Système artériel. — Le pouls est plus dur, plus développé et souvent plus fréquent qu'à l'état normal ; il est, dit Bordeu, comme fiévreux. Les nœri materni, quand il en existe, deviennent plus vasculaires, plus apparents, et ce fait doit faire penser qu'il en est de même pour les tumeurs érectiles (l).

Système veineux. — ■ Nous ne reviendrons pas sur le développement des veines utérines et mammaires que nous avons déjà étudié, mais nous appellerons l'attention sur l'état de la circulation veineuse dans la moitié inférieure du corps. L'utérus gravide comprime la veine cave inférieure et les veines iliaques; par suite de cette compression, la gêne de la circulation en retour, pendant la seconde période de la grossesse, peut être assez prononcée pour produire l'œdème et les varices des membres inférieurs, du vagin, de la vulve et de la paroi abdominale. (Voyez Pathologie de la grossesse.)

On observe aussi des hémorrhoïdes qui sont la conséquence ordinaire de la pression de l'utérus sur les vaisseaux hypogastriques, mais qui peuvent également résulter de la constipation et de l'accumulation de matières dures dans le rectum. (Voyez Pathologie de la grossesse).

§ 3. — Modifications de l'appareil respiratoire

Les modifications de l'appareil respiratoire sont mécaniques ou chimiques.

A. Modifications d'ordre mécanique. — L'utérus en se développant détermine, surtout à une période avancée de la grossesse, des changements dans la forme et la capacité du thorax. Kiichenmeister (1849) et, après lui, Fabius ayant entrepris des expériences spirométriques pour éclaircir cette question, constatèrent que la base du thorax augmente de largeur dans les derniers mois de la gestation.

Les recherches de ces auteurs no portaient que sur 10 sujets ; mais elles ont été confirmées par les expériences analogues de Wintrich et par les mesures plus récentes de Dohrn, professeur à l'Université de Marbourg (2).

Ce dernier auteur avait eu l'idée de mesurer le thorax à des hauteurs différentes; mais la difficulté de trouver chez toutes les femmes des points de

(1) Tarnier, récemment consulté sur les dangers du mariage pour une jeune fille atteinte d'une tumeur ércctile volumineuse occupant une partie du cou et de la face, prit l'avis de plusieurs de ses collègues de la Société de chirurgie. L'avis unanime fut que la tumeur augmenterait probablement s'il survenait une grossesse, et qu'il fallait déconseiller le mariage.

(2) Monatschiift fur Geburlskunde, lid. XXIV, St. 41-i.

repère invaricables le fit renoncera ce projet; il se contenta de faire deux séries de mepsurations les unes au niveau d'une ligne menée horizontalement autour du thorax au niveau de la partie supérieure du creux de l'aisselle ; les autres au niveau d'une ligne menée horizontalement autour de la base du Ihorax et partant de l'appendice xiphoïde. Pendant que Dohrn prenait ces mesures, la femme était assise, le tronc placé verticalement et les épaules tombant naturellement. L'instrument dont s'est servi le professeur de Marbourg pour ces mesures, n'est autre que la chaînette articulée (cyrtomèlre) de Woillez. Ses expériences portèrent sur 50 femmes] et furent faites, pour chaque sujet, une fois dans les dernières semaines de la grossesse, et une fois pendant les huit premiers jours des couches. Voici les résultats de ces mesures: Dans la plupart des cas, la base du thorax présente pendant la grossesse une largeur plus grande que pendant les suites de couches, mais, au contraire, une étendue antéro-postérieure moindre. Après l'évacuation de l'utérus, ce rapport se renverse : le diamètre transverse du thorax diminue, son diamètre antéro-postéiieur augmente. Ces changements de forme sont moins constants et moins évidents au niveau du creux de l'aisselle qu'à la base du thorax. Voici comment, d'après le docteur Dohrn, on peut expliquer ce résidtal : Si une tumeur, l'utérus gravide, par exemple, se développe dans l'abdomen, elle presse de bas en haut contre le diaphragme; alors les points d'insertion de ce muscle subissent un tiraillement; toute la circonférence de la base du thorax est tirée vers l'intérieur et la portion de la paroi thoracique i\\n est la jdus faible obéit à cette traction. Cette partie est précisément celle où les cartilages costaux flexibles sont enchâssés entre les côtes et le sternum, et cet os se trouve porté en arrière. Le diamètre antéro-postérieur diminuant, le diamètre transverse, au contraire, augmente, parce que le recul du sternum est aussi accom})agné de celui des extrémités sternales des côtes, et, comme cousé(|uence de ce retrait en arrière, la courbure latérale des côtes forme un angle plus aigu en dehors.

En résumé, si l'utérus gr.ivide produit en se développant une augmentati(Ui de largeur de la base du thorax, il a, par contre, pour conséquence une diminution du diamètre antéro-postérieur. Faut-il en conclure que la capacité de la cavité lhoraci(|ue ne change p;)s? Assurément non. En effet, le diaphragme est refoulé eu haut par l'utérus et s'abaisse moins racilemeul; le diamètre vertical de la cavité thoracique est donc diminué. Aussi voit-on, dans les derniers mois de l;i grossesse, les mouvemcnis d'ins|)iration devenir moins complets et plus fré(|uents ; une marche trop rapide, l'action de monter, en d'autres termes tout elforl les accélère encore davantage et constitue une cause fréfpiente de dyspnée. Cette dyspnée est surtout prononcée chez les femmes enceintes (pii présentent un vice de conformation du bassin ou une déviation de la colonne vertébrale : scoliose, cyphose, ou lordose.

La gêne de la respiration est moins grande dans les derniers jours de la grossesse, lorsque le fond de l'utérus s'est abaissé par suite de rengageuuMit <le la tète dans l'excavation.

B. Modifications d'ordre chimique. — D'après les recherches d'Andral

et Gavarre[, l'exhalation d'acide carbonique par les poumons augmente pendant toute la durée de la grossesse, comme à l'époque de la ménopause (voyez p. 158).

§4. — Modifications de l'appareil urinaire

Les modifications de l'appareil urinaire portent sur la vessie, l'urèthre, le méat uriiinire, les reins et l'urine.

A. Vessie, urèthre, méat urinaire. — A partir du quatrième mois de la grossesse, la vessie est peu à peu entraînée au-dessus du détroit supérieur par suite du développement de l'utérus, qui la repousse en avant; aussi l'accumulation de l'urine dans la vessie produit dans la région hypogastrique une saillie parfois considérable. L'urèthre est tiraillé en haut, allongé, appliqué derrière la symphyse pubienne ; il présente, par conséquent, une courbure à concavité antérieure. Le méat urinaire se cache sous les pubis et devient moins facile ta découvrir qu'en temps ordinaire. Les tissus qui entourent cet orifice sont, en outre, œdématiés — Toutes ces modifications augmentent les difficultés du cathétérisme et nécessitent quelquefois l'emploi d'une sonde courbe ou élastique.

La compression que la matrice exerce sur la vessie a souvent pour résultat de produire des envies fréquentes d'uriner. Vers la fin de la grossesse, on observe des phénomènes de dysurie, parfois même de cystite et d'hématurie.

Très-rarement il existe une rétention d'urine causée par la compression du col de la vessie, par le tiraillement exagéré et le boursouflement de r urèthre.

B. Modifications des reins. — La compression des veines émulgentes par l'ulérus gravide produit la congestion des reins, et celle-ci est parfois assez prononcée pour donner naissance cà de l'albuminurie (voyez Pathologie de la grossesse); mais des observations directes sont nécessaires pour qu'on puisse rigoureusement apprécier le poids de ces organes chez les femmes enceintes et les changements anatomiques dont ils sont le siège.

C. Modifications de Vurine. — Les qualités de l'urine sont profondément modifiées pendant la grossesse. Ces modifications ont été l'objet de recherches récentes de la part de Chalvet et de Barlemont. (Thèse inaugurale. Paris, 1870.)

La réaction de l'urine des femmes enceintes est, comme dans l'état normal, le plus souvent acide, quelquefois neutre, surtout vers les derniers mois de la grossesse, rarement alcaline. Quant à sa composition chimique, elle se modifie de la manière suivante : la quantité d'eau augmente dans l'urine des femmes enceintes et la quantité des matières solides est, dans les premiers mois de la grossesse, un peu moins forte qu'à l'état normal et va en décroissant progressivement à mesure qu'on approche du terme de la gestation. Les chlorures augmentent, il est vrai; mais les phosphates, les sulfates, l'urée, l'acide urique, la créatine, la créalinine diminuent. La dimiinition des sulfates, des phosphates et de l'urée est surtout remarquable et avait déjà été

iMODIFICATIONS ME L'ORGANISME MATERNEL 253

constatée par Lehmaim et par Donné. Ces deux éniinenls physiologistes adniet- (eut que les éléments qui font défaut dans l'urine sont destinés à constituer le nouvel être et à former ses os et ses autres organes. Quant à Taugmentation des chlorures dans le liquide rénal, Chalvet et Barlemont l'allribuent à une désassimilation des tissus de la mère, qui a pour but de fournir à l'enfant, à un moment donné, les matériaux nécessaires à sa constitution et à son développement. La partie de l'organisme soumise à une désorganisation moléculaire met en liberté les chlorures qui, selon Lehmann, passent sans altération dans les urines, parce qu'ils se dissolvent facilement dans l'eau, ne forment des composés insolubles avec aucun des principes immédiats du corps et ne sont aisément oxydables ni décomposables.

Kyestéine. — Nous ne pouvons guère parler des modifications que présentent les urines des femmes enceintes, sans dire quelques mots de la kyestéine (de xur/ciç, grossesse). Nauche avait ainsi dénommé une substance particulière qui, d'après lui, n'existait que dans l'urine des femmes enceintes et devait, par conséquent, constituer un signe certain de conception. Voici, suivant cet auteur et ceux qui partagèrent son opinion, p]guisier (1), Taiichou, Stark (:2), Lelheby, Kane (;l), etc., dans quelles circonstances apparaît la kyestéine. Si l'on conserve dans un verre à réactif de l'urine fraichement recueillie provenant d'une femme enceinte, puis qu'on la place dans un endroit bien éclairé, et bien aéré, on observe les particularités suivantes : Après trente-six heures de repos, on voit apparaître à la surface de l'urine une pellicule irisée (la kyestéine), d'aboid mince, ([ui s'épaissit peu à peu. Vers le cinquième jour, cette pellicule se fendille du centre à la circonférence et se divise en parcelles qui tombent au fomi du vase, où elles forment un dépôt. D'autres pellicules peuvent succéder à la kyestéine: ce sont celles que la putréfaction détermine sur l'ui'ine ordinaire.

Les phénomènes ci-dessus décrits sont parfaitement exacts; mais la pellicule irisée qui apparaît dans les conditions que nous avons indiquées n'est pas formée par une substance organique spéciale qui se produirait exclusivement pendant la gestation, car on l'a observée dans un gi-and nombre d'autres circonstances, chez les femmes et chez les hommes [Uegnault (4), Cazeaux, Hœfle (5), Scanzoni].

L'examen inicroscopi(pie et l'analyse chimi(|ue ont démontré (}ue la pellicule indûment appelée kijestéiue était principalement formée de cristaux de phosphate ammoniaco-magncsien, de vibrions et de monades.

Glucose. — En 1850, II. Dlol pid)lia dans la Gazette hebdonimlaive de médecine et de clurun/ie un mémoire lrès-remar([uable, dans leipH'l il signalait pour la [)remière fois, sous le nom île ijlijcositfie })hysioloijiqi(e, la présence

(I) Ktçiiisior, Du, diagnoslic de la grossesse par l'examen de l'urine. Paris, ISirî. ("Ij Slaik, 0)1 Ihe signs of pregnancy (Ediinh. med. and surg. Journal, vol. 1-VII, 181-2 . O) Kaiio (Klislia), American Journal of the médical sciences. Jiily I8i"2. (ij Ul'iîiiaiiU, De quelques caractères de l urine pendant la gestation {llerue méilico-cliirurgicale, 1817).

(ô; Hœllc, Cliemie und Miliroscopie aus Kranl^enhellc, SI. 118. Krlani^cii, 18ÔU.

'25i TROISIEME SECTIOX. — DE LA GROSSESSE

du sucre dans les urines des femmes enceintes ou en couches. C'est là un fait important désormais acquis à la science. Nous étudierons plus tard la glycosurie physiologique qui accompagne les suites de couches (voyez Section F/); qu'il nous suffise maintenant de dire que, d'après ses premières recherches, H. Blot admettait l'existence de la glycosurie chez la moitié des femmes grosses; mais cette fréquence a été mise en doute par Kirsten (1), qui n'a rencontré le sucre pendant la gestation que très-rarement et en trèspetite quantité.

§ ô. — Modifications du système nerveux

On peut dire d'une manière générale que le système nerveux est plus impressionnable pendant la grossesse que pendant la vacuité de l'utérus, et cette irritabilité nerveuse fait sentir son influence sur l'intelligence, les facultés affectives et sur différentes fonctions. Les femmes enceintes se plaignent souvent de boufl"ées de chaleur, de malaise, de faiblesse, et sont souvent prises d'envies irrésistibles de dormir. Elles sont quelquefois plus gaies, mais habituellement plus tristes que de coutume et se montrent très-préoccupées des dangers au.\(juels leur vie sera exposée pendant l'accouchement. Elles éprouvent une répugnance invincible pour certaines odeurs et certains aliments, ou une prédilection marquée j)Our des mets et des boissons dont elles faisaient rarement usage auparavant. Parfois elles prennent en aversion les personnes qu'elles aimaient le mieux ou désirent ardemment la possession de certains objets. Ce dernier fait est si commun, qu'il a été caractérisé du nom tVenvies des femmes grosses. Leurs goûts changent ; leur humeur est inquiète^ leur esprit actif et préoccupé des soins qui incombent à une mère de famille. Goubelly cite l'observation d'une dame qui n'avait le jugement sain que pendant la grossesse, malgré l'abolition de la mémoire, et Tarnier a connu une multipare dont l'intelligence, très-obtuse habituellement, devenait ordinaire à chaque grossesse.

Les modifications du système nerveux ne sont pas constantes, mais elles peuvent acquérir, par leur intensité, un caractère morbide qui se manifeste par des névroses à types divers que nous étudierons avec la pathologie de la grossesse (voyez Section VUl).

g 6. — Modifications du système cutané

Nous ne reviendrons j)as sur ce que nous avons dit des vergetures (voyez p. 235) et de la pigmentation des téguments des grandes lèvres, de la paroi abdominale et des mamelles (voyez p. 233, 237 et 240). Quant aux autres taches qui se manifestent sur la peau du visage et de différentes parties du corps, nous renvoyons leur étude à la pathologie de la grossesse (voyez Section VIII) ; mais nous devons signaler ici les modifications de quehjues-unes des annexes du système cutané. Dans une thèse récente, le docteur Esbacli a constaté la diminution de l'épaisseur des ongles pendant la gestation : cette

(1 ) Kirsteii, Ueher das Vorkommen von Zucker im Harn der Schwangeren, Gebdrenden und Woclmerinnen (Monatsch. fur Geburtsk. Bd IX, St 437. 1857).

épaisseur, qui, à Télat uormal, est chez les femmes de 34 centièmes de millimètre, descend, pendant la grossesse, à i26 centièmes de millimètre. (Thèse de Paris, 1876.)

g. 7. — Modifications du système osseux

Le système osseux des femmes enceintes offre à étudier les particularités suivantes : le ramollissement des articulations pelviennes, que nous avons déjà décrit avec les autres modifications de l'appareil génital (voyez p. "238), et sur lequel, par conséquent, nous n'avons pas à revenir; l'incurvation du rachis; la production des ostéopiiytes.

Incurvation du riickis. — Pendant la station verticale, le poids de l'ulérus gravide tire la colonne vertébrale en avant, et pour faire équilibre à cette traction, la femme porte instinctivement les épaules eu arrière, de sorte que la courbure de la région lombaire se trouve exagérée. La coloiuie vertébrale présente donc une direction et une courbure insolites, qui, jointes à l'influence exercée par le ramollissement des symphyses pelviennes, donnent à la démarche des femmes enceintes une allure particulière.

Des ostéophijtes. — Piokilanski, en 1838, a découvert que plus de la moitié des femmes enceintes présentent, entre la table interne des os du crâne et la face externe de la dure-mère, des dépôts d'une substance ressemblant à du tissu osseux, et qu'il désigne sous le nom de néoplasmes osseux ou à'ostéophytes (1).

Le docteur Ducrest (^2), ancien interne de la Maternité de Paris, est le premier qui ait étudié en France ces productions nouvelles. Il les croit, comme le professeur de Vienne, indépendantes d'un état pathologique et liées à la gestation. Sur 231 femmes mortes en couches, dont il examina la surface interne du crâne, ce médecin distingué rencontra 90 fois des ostéopiiytes c'est-à-dire, ïlans plus d'un tiers des cas (proportion un peu inférieure à celle qui a été trouvée par Rokitanski) ; au contraire, sur 71 crânes, dont 35 appartenaient à des honunes et 30 à des femmes mortes hors de couches, que Ducrest examina avec le docteur Cossy, alors interne; des hùpilaux, il n'en trouva aucun qui présentât d'osléopliyfes. Ceux-ci, par conséejuent, sont en relation de cause à ell'ct avec l'état jjuerpéral, bien (|u'on puisse les rencontrer dans d'autres circonstances, ainsi (|ue nous le disons plus loin.

Afin de continuer les recherches de Ducrest, le docteur Alexis Moreau a ouvert le crâne de 1)8 femmes mortes en couciies à la Maternité de Paris; 42 présentaient des concrétions osseuses à dilférents degrés de développement; cette proportion se rapproche de celle qu'a trouvée Rokitanski. A. Moreau est l'auteur (|ui a donné des osléophyfes crâniens la description la plus couq)lète et la plus exacte. Pour en faciliter l'étude, nous les diviserons, à son exemple, en trois degrés.

(1) lIiDulhuch (1er patholofiischen Anatomie, ou Med. Jaliib. d. /,-. /,-. (Esterr. Staates, Nciicslf Kol^ço. IJaiKi. XV, 1 St.

(2) Ducrest, Thèse de Paris, 18il, n" 1-2.

-25G TROISIEME SECTIO.X. — DE J..V GIlOSSESSE

Dans le premier degré, la suilace interne du crùne, au lieu d'être blanche et lisse, comme cela se remarque à l'état normal, présente, dans (juelques points de son étendue, des plaques de couleur plus foncée; ces plaques, qui ont de 1 à 1 centimètre et demi de lari;eur sur un demi-millimètre environ d'épaisseur, peuvent être facilement rayées et enlevées par l'ongle f[uand elles sont à l'état frais ; elles pénétrent dans les parties les j)his profondes des anfractuosités delà surface interne du crâne, principalement sur le frontal et les pariétaux, quelquefois sur l'occipital. On [ien rencontre pas, en général, au niveau des sutures ni dans les impressions des artères méningées. Elles sont arrondies sur les bords et ne présentent pas de formes irrégulières. Ces plaques sont adhérentes à l'os et à la dure-mère : quand elles sont sèches, leur couleur est légèrement jaunâtre ; elles sont rugueuses sur la face qui répond aux os, légèrement polies sur celle qui répond à la dure-mère.

Dans le deuxième degré, ces plaques sont plus étendues ; elles ont quelquefois jusqu'à 3 centimètres de long sur :2 ou 2 et demi de large ; même à l'état frais, on ne les enlève pas facilement avec l'ongle: elles sont d'autant plus abondantes qu'on les examine plus près de la région frontale, et, dans celte région même, elles passent sur les sutures et tapissent les empreintes que laissent les artères à la face interne du crâne ; la ligne médiane en présente moins que les côtés ; leur coloration est rouge et parait dépendre de la présence du sang: la macération les fait passer au jaune clair, elles sont trèsadhérentes aux os et non à la dure-mère. Si, pendant qu'elles sont encore h l'état frais, on vient à détacher ces plaques, on les trouve composées d'un tissu spongieux, enfermé entre deux lames de tissu plus compacte et représentant assez bien les dispositions de structure des os plais.

Dans le troisième degré, il n'existe plus de plaques isolées développées seulement sur la voûte du crâne, mais une véritable calotte osseuse surnuméraire, doublant la dure-mère, ofirant une résistance et une épaisseur plus considérables que cette membrane; l'ostéophyte est à son plus haut degré de développement; outre la voûte du crâne, qu'il tapisse dans toute son étendue, il s'avance sur la base, mais ne la revêt qu'incomplètement, .lamais A.Moreau ne l'a vu pénétrer dans le grand trou occipital. Ces plaques, examinées au microscope, ont présenté des différences dans l'aspect de leurs deux surfaces; ainsi, celle qui répond à la dure-mère est lisse et polie, tandis que celle qui répond aux os est rugueuse et présente de nombreux fdamenis qui paraissent être de petits vaisseaux allant de l'os normal â l'ostéophyte. Cette disposition ne peut se voir qu'à l'état frais.

Sur 42 crânes présentant des ostéophytes, Moreau (i) a trouvé : Le premier degré. . . 13 fois.

Le deuxième 21 fois.

Le troisième S fois.

Douze fois seulement, il a rencontré des plaques osseuses à l'extérieur du crâne; ces concrétions externes y étaient d'autant plus abondantes qu'il y en

(1) A. Moreaii, Thèse de /V/vs, ISli. . , : ,, .•

OVOLOGIE ET EMBRYOLOGIE 257

avait un plus grand nombre à l'intérieur dn crâne, où elles étaient au deuxième et surtout au troisième degré.

Quelle est la composition chimique de l'ostéopliyte crânien? Kiiiin, qui en a fait l'analyse, a trouvé qu'il était plus riche en chaux et en acide carbonique, plus pauvre en acide phosphorique et en parties animales susceptibles d'être détruites par la calcination, que l'os du crâne dont il émane (1).

Cette modification analomique, qui naît sous l'influence de la grossesse et disparaît ensuite, nous semble des plus curieuses ; elle nous échappe, il est vrai, dans l'appréciation de ses causes et de son importance; mais son existence n'en reste pas moins confirmée.

Moreau a cherché les ostéophytes sur les autres parties du squelette ; les os iliaques ont fixé particulièrement son attention, à cause de leur analogie de forme et de structure avec les os du crâne ; mais ses recherches ont toujours été vaines. Cependant, Folliii (!2) a observé, avec Claude Bernard, (les ostéophytes semblables à ceux du crâne, dans l'intérieur du bassin, chez des femmes mortes en couches (voy. Vices de conformation du bassin).

Rokitansky et Ducrest ne regardent pas les ostéophytes comme exclusivement propres à la grossesse, et Virchow assure avoir souvent trouvé ces productions chez les phthisiques. Nous ferons seulement remarquer que les ostéophytes sont plus fréquents, plus développés, pendant la grossesse que dans tout autre état physiologique ou pathologique et que leur présence ne provoque pas de troubles dans les fonctions cérébrales.