V. Les causes mécaniques

I. Intoxications. — L’introduction de substances toxiques dans l’organisme constitue une cause fréquente d’arlério-sclérose. Ce ne sont pas les intoxications massives qui doivent être incriminées, mais les intoxications lentes par petites doses, pendant longtemps et souvent répétées.

Si tous les poisons n’ont pas la même affinité pour le système artériel, il en est un qui occupe à coup sûr la première place de l’échelle de nocivité pour les artères, c’est le plomb.

Intoxication saturnine. — L’intoxication par le plomb représente un facteur très actif d’artério- sclérose. Deux ordres de faits méritent d’être mis en lumière. Tantôt l’intoxication est évidente, il s’agit d’individus soumis par leur profes-

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sion à l’influence du plomb. Tantôt, au contraire, la cause des lésions artérielles reste latente, cachée; parfois on ne peut que la soupçonner, sans avoir des preuves certaines.

Dans la première catégorie entrent les peintres en bâtiments, les imprimeurs, lescérusiers, etc. Ce qui montre bien l’influence du plomb, c’est que les adultérations artérielles surviennent souvent à un âge particulièrement jeune. Il n’est pas exceptionnel de trouver des altérations manifestes chez des sujets ayant moins de trente ans. Quand on constate qu’un malade a des artères remarquablement dures pour son âge, on doit toujours songer à l'intoxication par le plomb. L’état des artères suffit parfois à donner des indications sur la profession du malade.

Un homme de vingt-cinq ans entre à l’hôpital pour une affection aiguë ; ses artères radiales sont épaisses , dures , rigides , en tuyau de pipe. La profession inscrite sur la pancarte était celle d’employé. Soupçonnant l’intoxication saturnine à cause de l’état des artères, nous interrogeons le malade d’une façon précise sur sa profession. Nous apprenons alors qu’il exerçait le métier de peintre en bâtiments depuis son adolescence jusqu’à quelques mois avant son entrée à l’hôpital. A ce moment il avait quitté son premier métier, pour devenir employé de commerce.

L’influence nocive du plomb pour les artères est si marquée, que les altérations artério-scléreuses se produisent souvent sans que le malade présente aucun signe certain permettant de rattacher les lésions à leur véritable cause. C’est ainsi que le système artériel peut être profondément adultéré, sans que le sujet ait jamais souffert d’accidents nets de saturnisme: troubles intestinaux, articulaires ou anémiques; on ne trouve pas de liseré gingival. Et cependant on ne peut s’empêcher de penser que le plomb a joué le premier rôle dans la genèse des altérations vasculaires. Le système artériel, plus vulnérable au poison, a seul été touché, ou du moins, a seul donné lieu à des manifestations morbides. On

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comprend à quelles difficultés on se heurte, quand on cherche à préciser le déterminisme étiologique.

Les faits d’intoxication saturnine latente sont certainement plus fréquents qu’il ne semble au premier abord. Par suite de notre genre de vie, nous absorbons tous, constamment, des quantitésplus ou moins considérables de plomb. Nos aliments contiennent souvent du plomb. On en a trouvé dans le pain, quand la farine a été préparée à l’aide de meules usées dont les pertes de substance ont été comblées avec du plomb, ou quand le four a été chauffé avec du bois peint à la céruse. Le papier d’étain riche en plomb, qui sert à envelopper certaines denrées, l’étamage des casseroles, qui contient jusqu’à 35 et même 50 0/0 de plomb, la vaisselle d’étain plombifère, les sels de plomb qui servent à vernir les poteries, constituent autant de sources latentes d’intoxication. Citons encore le gibier mariné, contenant des plombs de chasse qui se transforment en sels solubles au contact des acides. Les conserves de légumes renferment aussi du plomb ; les analyses ont donné 2 milligr. par kilogramme pour les petits pois. Le métal provient de la boîte. Mais la quantité dissoute est beaucoup plus considérable dans les conserves à l’huile : le thon contient 30 milligr. et les sardines ont donné à l’analyse 40 à 45 milligr. par kilogr., et même plus, si l’on fait les prélèvements près des parois de la boîte. Le vin, le vinaigre, la bière, le cidre, l’eau-devie, etc., tiennent souvent en dissolution des quantités notables de sels de plomb prises dans les récipients ou les appareils à distillation.

Il n’est pas jusqu’à l’eau que nous buvons qui ne contienne une certaine quantité du métal qu’elle a dissous dans les conduites. Putnam, ayant examiné les urines de soixantehuit étudiants en médecine bien portants, trouve du plomb chez 17 0/0 d’entre eux ; chez les malades, il constate la présence de ce métal dans les urines dans la moitié des cas. « L’influence du plomb est encore plus marquée dans le développement des lésions chroniques : bien des individus

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atteints de néphrite interstitielle ou d’artério -sclérose ont eu, en réalité, à subir les effets sans cesse accumulés de ce ( poison. Voilà un exemple bien remarquable d’une intoxication lente , à peu près inévitable et passant facilement inaperçue » (Roger1). Il est certain que nombre de cas d’artério-sclérose dont la cause échappe, et dont il est impossible de préciser l’étiologie d’après les renseignements fournis par le malade, relèvent en réalité de l’intoxication saturnine.

Alcool. — Le rôle de l’alcool dans la production de l’artériosclérose n’est pas encore complètement élucidé. La plupart 1 des auteurs admettent cependant que l’abus des boissons alcooliques est une cause puissante d’artério -sclérose. Guéneau de Mussy 2 trouve vingt- cinq alcooliques sur cent soixante malades présentant de l’induration des artères. Sur ces vingt-cinq alcooliques, quinze étaient porteurs de lésions extrêmement marquées. Peter 3 signale également la fréquence des lésions artério- scléreuses chez les alcooliques. Suivant Traube4, l’alcool jouerait un rôle important dans la production de l’artério- sclérose, en déterminant d’abord l’élévation de la tension artérielle. A. Fraenkel, Huchard considèrent aussi l’alcoolisme comme une cause d’artériol sclérose. Edgren attache une importance considérable à | l’alcool. Par ordre de fréquence, l’intoxication alcoolique se | trouverait à la seconde place, immédiatement après la ! syphilis. Cet auteur a noté uniquement l’alcoolisme comme facteur étiologique dans 25 0/0 des cas. Il a constaté de plus, que l’Age moyen des artério - scléreux alcooliques qu’il a observés était de cinquante-trois ans ; les premiers symptômes étaient apparus en moyenne à cinquante et un ans. D’après la statistique d’Edgren , il n’y a que chez les syphilitiques, que les manifestations artérielles se montrent à un âge moins

1 G.- H. Roger, Alimentation et digestion, 1907, p. 95.

2 Noël Guéneau de Mussy, Arch. gèn. de médecine , 1872, vol. 2, pp. 129, 292.

3 Peter, Cliniques médicales.

4 Traube, Gesammette Beltràge, \ol. 3, p. 61, 104.

ÉTIOLOGIE

avancé. Par contre, Lancereaux1 et son élève Duclos2 sont d'un avis diamétralement opposé. L’alcool ne pourrait être envisagé , suivant ces auteurs , comme une cause d’artériosclérose. Dans trois cents autopsies d’alcooliques, Lancereaux n’a trouvé que des taches de dégénérescence graisseuse de l’endartère, mais jamais d’athérome, ni d’artériosclérose proprement dits. L’opinion de Lancereaux est en partie admise par Brault ; sans dénier toute influence à l’alcool, Brault n’attribue pas un rôle étiologique considérable à l’abus des boissons alcooliques.

Aussi bien, nous semble -t- il, si l’on s’en rapporte aux faits d’observation quotidienne, que Pàlcool est une cause d’artério- sclérose de toute première importance. Dans le milieu nosocomial, où l’alcoolisme est si fréquent, on constate aisément que les altérations du système artériel sont plus communes et plus intenses chez les sujets qui font habituellement abus de boissons alcooliques. Edgren remarque qu’il faudrait incriminer le vin et la bière , bien plus que les spiritueux. D’une façon générale, l’observation d’Edgren me paraît exacte. Il est vrai que la répartition des alcooliques en catégories n’est pas toujours aisée, car la plupart sont éclectiques.

Il convient de noter que l’artério- sclérose est particulièrement fréquente dans les métiers où l’alcoolisme est professionnel, comme les marchands devin, les tonneliers, etc. Dans certains corps de métier, l’abus de l’alcool et surtout du vin constitue une coutume , et l’on connaît les épreuves de « beuverie » auxquelles se soumettent les forts de la halle. L’artério-sclérose est très fréquente chez ces hommes de peine. Il est vrai que le travail physique exagéré et les efforts répétés ne sont peut-être pas sans jouer un certain rôle dans l’éclosion des altérations artérielles.

Tabac. — L’action du tabac nous semble certaine , bien

1 Lancereaux, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, vol. 3, 1867, p. 265, article Artères.

s Duclos, Du système artériel chez les alcooliques, Thèse de Pjiris, 1888.

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que Potain ait soutenu l’opinion contraire. Les individus qui font un usage immodéré de tabac présentent fréquemment des manifestations morbides du côté du cœur et du système artériel. Il semble que l’action de la fumée de tabac soit particulièrement marquée sur le système aortique. D’après Huchard, elle se ferait surtout sentir sur les artères coronaires, puisque cet auteur attribue les douleurs angineuses qui se manifestent souvent en pareil cas, au spasme des coronaires.

Une autre localisation athéromateuse, assez imprévue en l’espèce, semble reconnaître souvent pour cause l’abus du tabac. Erb1 a montré, en réunissant tous les cas publiés, que l’abus du tabac est un facteur étiologique important de l’oblitération des artères des membres inférieurs, cause de la claudication intermittente. Cet auteur note le tabagisme, trente-huit fois sur quarante-cinq cas. Parmi ces trente -huit malades, treize fumaient peu , dix fumaient beaucoup, quinze fumaient énormément; dans quatorze cas, l’abus du tabac était la seule notion étiologique que l’on pût invoquer. Rénon 2 a publié avec Læderich et Mazoux une observation avec autopsie, de thrombose complète de l’aorte abdominale survenue chez un malade, atteint, depuis cinq ans, de claudication intermittente et intoxiqué depuis longtemps par le tabac.

En somme, l’abus du tabac est une cause importante d’artério- sclérose. Ajoutons que, d’après Lesieur3,le tabac dénicotinisé suivant la méthode de Parent, de Genève, n’exercerait aucune action nuisible. Nous aurons l’occasion de revenir sur l’action du tabac quand nous exposerons les recherches expérimentales.

Café, thé. — L’abus du café et du thé pourrait déterminer,

1 Erb, Ueber Dysbasia anglosclerotica , XXIe Congrès allemand de médtcine, Leipzig, 1904.

2 Louis Rénon , Læderich et Mazoux, Claudication intermittente et thrombose de l’aorte abdominale chez un tabagique (Soc. méd. des hôpitaux , 1905, p. 79).

Lesieur, Tabagisme expérimental ec dénicotinisation (Soc. de biologie, 16 mars 1907).

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dans certains cas, des lésions artério- scléreuses. Mais il est fréquent que les sujets qui font abus de ces excitants consomment aussi des quantités exagérées d’alcool et de tabac. 11 n’est pas toujours facile de préciser ce qui revient à chacun de ces facteurs étiologiques.

Régime alimentaire. — Huchard, puis Dujardin -Beaumetz ont insisté longuement sur l'influence nocive de l’alimentation carnée. « Le riche et le citadin qui mangent trop de viande et surtout de la viande faisandée et peu cuite, comme le pauvre et le paysan qui en consomment moins, mais des viandes de qualité inférieure provenant d’animaux tués depuis longtemps, se soumettent journellement à un empoisonnement presque égal, puisque ce régime alimentaire aboutit à l’absorption d’une trop grande quantité de toxines incapables d’être complètement éliminées. » Les poisons ainsi absorbés en trop grande quantité, insuffisamment éliminés par les reins, exerceraient une action nuisible sur le système artériel, en déterminant la contraction spasmodique des capillaires et par suite l’élévation de la pression du sang dans les artères. Dans certains cas, le mécanisme serait plus complexe. A l’origine des altérations artérielles se trouverait l'insuffisance hépatique. Les substances toxiques, qui ne sont plus détruites par le foie , adultéreraient le rein et par suite, incomplètement éliminées, resteraient en circulation dans l'organisme.

Une preuve du rôle que joue l’abus de la viande dans la production de l’artério- sclérose est fournie, d’après Huchard, par l’augmentation parallèle de la fréquence de l’affection artérielle et de la quantité de viande consommée dans l’espace d’un demi-siècle, de 1820 à 1870. Mais, à supposer que la fréquence de l’artério-sclérose ait autant augmenté que semble le prétendre Huchard, l’usage immodéré de l’alimentation carnée est -il réellement la seule cause que l’on puisse invoquer? N’y a-t-il pas lieu de faire intervenir, pour une part difficile à apprécier, les changements qui sont survenus dans la manière de vivre?

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L’âpreté de la concurrence vitale, le travail intensif, l’activité cérébrale plus grande, etc., ne doivent évidemment pas être négligés. A vrai dire, l’augmentation même de la fréquence des lésions artério-scléreuses ne nous paraît pas démontrée d’une façon évidente. Il faut tenir compte de ce fait que nous reconnaissons mieux qu’autrefois cette affection. L’artério- sclérose n’est peut-être pas beaucoup plus fréquente, mais elle est plus souvent diagnostiquée. Beaucoup de cas échappaient jadis au clinicien, qui seraient aujourd’hui rattachés à leur véritable cause. On a reconnu l’origine artério-scléreuse d’affections du cœur, du rein, du cerveau, etc. , dont les rapports avec les altérations des artères étaient encore mal élucidés. En somme, il n’est nullement prouvé que la proportion des artério - scléreux soit réellement plus grande qu’autrefois.

Huchard admet que l’action nocive de l’alimentation trop exclusivement carnée est rendue possible grâce à une insuffisance rénale relative. « Quand on introduit trop de poisons dans l’organisme , il en reste une certaine quantité qui ne peut être complètement éliminée ; le rein est insuffisant à la tâche excessive qu’on lui impose , et c’est ainsi qu’est constituée son insuffisance relative. Elle est relative, parce qu’elle ne dépend pas directement de l’organe éliminateur encore intact, mais de la quantité trop grande de matières à éliminer. La maladie commence par une intoxication, elle se continue et finit par une intoxication1. » La quantité de substances toxiques élaborées dans l’intestin au cours du régime défectueux serait donc si considérable, que l’élimination complète ne pourrait être réalisée, même par des reins absolument normaux. Les poisons ainsi retenus amèneraient la vaso-constriction des petits vaisseaux périphériques, et détermineraient par suite l’élévation de la tension artérielle, et consécutivement l’artério-sclérose.

1 Huchard, Traité clinique des maladies du cœur et de l’aorte, 3e édition, t. I, p. 182.

ÉTIOLOGIE

A la vérité, ces assertions constituent des données purement théoriques. Rien ne prouve l’existence de cette insuffisance relative des reins, avec intégrité anatomique de l’organe. Les arguments fournis par l’auteur n’entraînent pas la conviction. Il ne nous semble pas démontré que l’abus du régime carné soit la cause même de l’artério-sclérose. Que l’absorption de la viande détermine des accidents, vertiges, céphalée, délire, dyspnée, chez les malades présentant des lésions rénales, rien n’est plus exact ; la rapide amélioration des troubles morbides sous l’influence du régime lacto-végétarien ne laisse aucun doute à cet égard. Mais nous savons combien les altérations rénales sont fréquentes et souvent précoces chez les artério- scléreux. Il n’est pas rare que les lésions des reins restent longtemps latentes, ne donnent lieu à aucune manifestation clinique. Ce sont ces malades, dont les reins sont atteints , qui , lorsque l’heure des accidents a sonné, se trouvent si bien du régime lacté. L’abus des viandes et surtout des viandes faisandées est contreindiqué chez les artério -scléreux, dont les reins sont touchés. Mais, par le fait, il ne résulte pas de cette constatation clinique, que l’alimentation carnée soit la cause de l’artério-sclérose. Au régime défectueux doivent être attribués les accidents d’insuffisance rénale,- mais les altérations artérielles qui sont à l’origine des lésions des reins relèvent peut-être d’autres causes. On peut même se demander si l’action nocive de la viande n’a pas été exagérée, même dans les cas d’insuffisance rénale. De nombreuses recherches poursuivies dans ces dernières années ont mis en évidence un nouveau facteur, la quantité de chlorure de sodium ingéré.

Nous aurons à revenir longuement sur le rôle de la rétention des chlorures et sur les heureux résultats du régime déchloruré, chez les artério-scléreux présentant de l’insuffisance rénale. Il est possible d’améliorer ces malades, même en leur faisant ingérer des quantités modérées de viande, mais à la condition que celle-ci ne soit pas salée. La

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viande ne semble donc pas être aussi nuisible par ellemême que certains l’ont prétendu.

Il y a lieu cependant de signaler les résultats de certaines recherches expérimentales sur lesquelles nous aurons à revenir plus loin. On a déterminé des lésions athéromateuses chez le lapin, en injectant dans les veines de cet animal des substances ou des extraits de substances alimentaires, notamment des extraits de viande fraîche ou de gibier faisandé. Malgré tout l’intérêt qui s’attache à ces recherches, nous ferons remarquer que de telles substances doivent être particulièrement nuisibles pour le lapin, dont l’alimentation est très différente de la nôtre. De plus, on supprime du coup, par l’introduction intraveineuse, les barrières antitoxiques constituées normalement par la paroi intestinale et par le foie.

Des recherches expérimentales d’un haut intérêt poursuivies par Abelous, Ribaut, Soulié et Toujan1 2 pourraient être invoquées par ceux qui soutiennent que le régime carné est une cause importante d’artério- sclérose. Ces auteurs ont constaté que les extraits de muscle, injectés dans les vaisseaux du chien, déterminent de l’élévation de la tension artérielle. Ils ont, de plus, isolé, des extraits de muscles putréfiés, une ptomaïne qui possède les mêmes propriétés hypertensives *. Or, c’est précisément par l’intermédiaire de l’augmentation de la pression artérielle que l’alimentation carnée déterminerait, d’après Huchard, l’adultération du système artériel. Il nous semble que les recherches de ces auteurs démontrent au contraire, d’une façon évidente, les différences qui existent entre les résultats de l’injection intraveineuse et ceux de l’ingestion de certaines substances qui font partie de l’alimentation ordinaire. En effet, si l’in-

1 Abelous, Ribaut, Soulié et Toujan, Élévation de la pression artérielle par des substances provenant de la macération de muscles ( Soc. debiol., 1906, 1er sem.,

2 Abelous, Ribaut, Soulié et Toujan, Action sur la pression artérielle de la ptomaïne des muscles putréfiés (Ibid., p. 530).

ÉTIOLOGIE

jection intraveineuse d’extraits de muscle détermine, chez le chien , une élévation notable de la tension artérielle , personne ne niera cependant que le régime de la viande convienne parfaitement à cette espèce animale.

Il résulte de cette discussion que l’influence de l’alimentation carnée dans la production des lésions artério-scléreuses des artères, longtemps admise sans contestation, ne nous paraît pas suffisamment démontrée.

Aussi bien, on a incriminé également l’alimentation trop exclusivement végétale, sans que l’on puisse d’ailleurs invoquer de preuve clinique ou expérimentale précise en faveur de cette opinion.

Intoxications médicamenteuses. — L’usage trop longtemps prolongé de certains médicaments est capable de déterminer des lésions artério-scléreuses. Roger et Gouget insistent, dans leur article, sur cette cause importante d’altération des artères. Les faits de cet ordre sont loin d’être rares. J’ai observé un cas remarquablement net d’artério-sclérose consécutive à l’ingestion de médicaments, continuée pendant des années.

Il s’agit d’un homme de cinquante ans qui présentait des signes très prononcés d’artério-sclérose. Cet homme, partant d'idées théoriques, ingérait tous les jours, pendant de longues années, de petites quantités d’acide phénique pour éviter les maladies infectieuses en pratiquant l’antisepsie interne. Cette médication inutile et prolongée a certainement exercé une action nocive sur les artères du malade.

II. Auto-intoxications. — Goutte. — L’artério- sclérose est fréquente chez les goutteux. On a pu dire que la goutte est aux artères ce que le rhumatisme est au cœur (Huchard). Cette phrase est l’expression d’une simple impression clinique, car nous ne possédons pas de statistiques sur les rapports réciproques de ces deux affections.

Les connexions étiologiques n’ont pas été établies d’une façon précise. Les lésions artérielles sont- elles causées par l’auto-intoxication goutteuse, ou les deux affections se déve-

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loppent-elles simultanément sur un même terrain diathésique? Un autre point mérite d’être mis en lumière. Les lésions rénales sont communes au cours de la goutte. Or nous verrons que les altérations de ces organes sont capables de déterminer des lésions artério- scléreuses. Il n’est pas impossible que les adultérations des reins servent en quelque sorte d’intermédiaire, du moins dans certains cas, entre la goutte et l’artério-sclérose.

Diabète. — Il n’est pas rare de voir coïncider chez les mêmes malades le diabète et l’artério-sclérose. C’est surtout chez les malades atteints de diabète gras ou goutteux, c’est-à-dire de cette forme de diabète survenant chez des obèses arthritiques, à un âge moyen ou avancé, évoluant lentement r que l’on constate en même temps des manifestations dépendant de l’artério- sclérose. On peut invoquer, pour expliquer la fréquence de cette association morbide, une influence diatliésique commune ou l’auto-intoxication.

L’arthritisme prédispose en effet à l’artério-sclérose ainsi qu’au diabète, et l’on s’expliquerait de cette façon que les deux affections s’observent souvent simultanément. Mais l'influence du diabète sur le système artériel pourrait être plus directe. Le sang contenant en dissolution des substances anormales, notamment une quantité exagérée de glucose, exercerait une action irritante sur les artères et déterminerait par ce mécanisme l’apparition de lésions artério-scléreuses.

On a incriminé aussi les lésions et les modifications des glandes à sécrétion interne. On a voulu faire jouer un rôle essentiel aux lésions artério -scléreuses des artères qui irriguent le pancréas. Fleiner1 2 a décrit la pancréatite interstitielle et la cirrhose du pancréas d’origine artério-scléreuse. Hoppe-Seyler- est revenu plus récemment sur les altérations

1 Fleiner, Zur Pathologie der Kalkulôsen und arterlosclerotischen Pankreaszirrhose und der entsprechenden DJabetesforraen (Berl. klin. Wochenschr. , 1894, n°» 1 et 2).

2 Hoppe-Seyler, Ueber Veranderungen des Pankreas bel Arteriosklerose, XXIe Congrès allemand de médecine, Leipzig, 1904, p. 130.

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de cette glande dans l’artério-sclérose. Les lésions du pancréas seraient la cause des troubles diabétiques. Dans cette hypothèse, on s’expliquerait aisément la coïncidence du diabète et de l’affeclion du système artériel.

J’ai insisté enfin1, au dernier congrès de médecine interne de Paris, sur l’influence des capsules surrénales. Nous aurons l’occasion de discuter longuement les modifications des capsules surrénales dans l’artério- sclérose. Le fonctionnement exagéré de ces glandes , en déterminant la présence d’une trop grande quantité d’adrénaline dans le sang, peut amener des lésions artério- scléreuses du système artériel. Mais, en même temps, cette substance toxique cause parfois de la glycosurie. On comprend que la glycosurie soit, au même titre que l’artério - sclérose , la conséquence de l’auto -intoxication surrénale. La coïncidence des deux états morbides s’explique de cette façon, du moins dans certains cas.

Obésité. — Les auteurs ont noté la fréquence de l’obésité chezles artério-scléreux. Von Basch2, dont la statistique porte sur 398 cas, trouve 46 obèses sur cent artério-scléreux dans le sexe masculin, et 54 0/0 chez la femme, soit en moyenne 50 0/0. L’artério-sclérose s’observe donc à peu près aussi souvent chez des obèses que chez des non-obèses. Cette statistique semble démontrer une grande affinité entre l’artériosclérose et l’obésité. Il faut en effet tenir compte de ce fait que chez les non-artério-scléreux, les obèses sont beaucoup moins nombreux que ceux qui ne le sont pas. Le fait que la proportion est égale chez les artério-scléreux démontre d’une façon évidente que l’obésité se rencontre plus fréquemment chez ces derniers que parmi les autres sujets. La proportion des obèses est moins grande d’après la statistique d’Edgren. Cet auteur, sur 124 observations, ne trouve que

1 JosuÉ, Discussion sur l’atliérome expérimental, Congrès français de médecine, Paris, 1907.

2 Von Basch, Ueber latente Arteriosklerose {Wiener med. Presse, 1893, n° 23, p. 891; n" 27, p. 1062; n® 28, p. 1102; n° 30, p. 1183).

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9 obèses ne présentant ni sj philis, ni alcoolisme ; dans cinq autres cas, la syphilis, l'alcoolisme et le surmenage étaient associés à l’obésité. En tenant compte de tous ces faits, Edgren compte 14 obèsessur 124, soiten tout 11,3 0/0. L’écart considérable qui existe entre les chiffres de Von Basch et ceux d’Edgren doit être attribué à ce que ces auteurs ont observé dans des milieux différents.

On ne peut nier cependant qu’il y ait des rapports étroits entre l’obésité et l’artério- sclérose. A. Fraenkel1 pense que l’accumulation de la graisse dans les organes abdominaux comprime les vaisseaux et met obstacle à la circulation en retour. Il résulterait de ce trouble circulatoire une élévation de la pression dans l’aorte, en même temps qu’il y aurait pléthore dans l’abdomen. Les mauvaises conditions de la statique sanguine expliqueraient, d’après cet auteur, l’éclosion de l’artério-sclérose. Von Basch ne se range pas à l’avis de Fraenkel1. Il a trouvé la pression artérielle, au contraire, basse chez des obèses en l’absence de tout signe d’asthénie cardiaque. L’obésité ne serait donc pas une cause d’hypertension. Von Basch admet que, dans certains cas, une même cause pathogène a pu déterminer à la fois l’obésité et l’artério-sclérose .

Edgren fait remarquer avec raison qu’une hygiène défectueuse favorise l’apparition des deux affections. Il en est ainsi pour les excès d’aliments et de boissons et surtout d’alcool. Si l’on ajoute que l’obésité survient souvent chez des arthritiques prédisposés à l’artério - sclérose , on se rendra compte combien il est difficile de classer et d’apprécier à leur juste valeur des facteurs étiologiques que la clinique nous livre si complexes.

Rhumatisme chronique. — Pour nous conformer à la tradition, nous plaçons le rhumatisme chronique à côté de la goutte, du diabète et de l’obésité. Mais nous ne pensons

1 FriAENKEr,, Ueber die kliniechen Erschelnungen der Arteriosklerose und ihre Behandlung ( Zeilschr . /. ldin. Med., vol. 4, p. 1).

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pas pour cela que le rhumatisme chronique soit dans tous les cas la conséquenee d’une auto-intoxication. Il est certain qu’on a classé sous cette rubrique des manifestations cliniques analogues, mais qui relèvent à coup sûr de causes diverses. Le rhumatisme chronique n’a pas encore été situé à sa vraie place en nosographie. Quoi qu’il en soit, beaucoup d’auteurs, dont N. Guéneau de Mussy et Lancereaux, ont signalé le rhumatisme chronique comme une cause fréquente d’artériosclérose.

Néphrites chroniques. — La coïncidence des lésions artérielles et des néphrites avait été mise en lumière dès les premières recherches de Bright. Nous ne reviendrons pas sur la controverse historique entre G. Johnson et Gull et Sulton, qui marque une date importante dans l’évolution des idées sur l’artério-sclérose1. On sait que le premier admettait, contrairement à Gull et Sulton, que la néphrite est primitive et .que les altérations artérielles sont la conséquence de l’adultération des reins. Depuis, l’opinion de Gull et Sulton avait tellement prévalu, qu’on avait négligé le rôle possible des néphrites chroniques comme cause d’artério- sclérose. Cependant von Schrbtter, Marchand ont signalé des cas qui semblent assez probants. Je suis revenu sur cette question et j’ai publié les deux observations suivantes qui me semblent tout a fait démonstratives2 3.

Observation I. — Le 5 février 1907 se présente un homme de trente -cinq ans, employé de commerce, sans antécédents héréditaires, nullement éthylique, ayant subi pour toute maladie antérieure deux blennorragies guéries sans complications. Depuis deux ans, cet homme ressent fréquemment des crampes dans les mollets; depuis quatre mois, il a de la peine à respirer la nuit ; au courant du mois de janvier, sont survenues de vraies crises nocturnes d’étouffements. Le malade est devenu frileux depuis un mois. 11 se sent moins vigoureux, se fatigue plus facilement ; mais l’intelligence,

1 Voir plus haut, Historique, page 10.

2 Josué, Néphrite chronique cause d’artério-sclérose (La Presse médicale,

3 avril 1907, n° 30).

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d’ailleurs vive, est intacte. Le malade se lève plusieurs fois la nuit pour uriner; le lendemain de notre examen, il rend 2 litres 1/2 en vingt-quatre heures, et l’on trouve 7 gr. d’albumine par litre, 17 gr. 50 en vingt-quatre heures. L’urine est claire, mousseuse. On compte 110 pulsations artérielles à la minute; la tachycardie est due à l’émotion. La tension artérielle est de 21 au sphygmomanomètre de Potain. Les artères temporales sont sinueuses; on voit battre les humérales. La pointe du cœur siège dans le 5e espace intercostal ; l’impulsion est forte ; on constate un bruit de galop.

Il s’agit, somme toute, d’un homme qui présente des signes manifestes d’artério- sclérose à un âge où cette, affection est relativement rare. Il semble que l’on doive attribuer l’apparition précoce des altérations vasculaires à la néphrite dont est atteint le malade ; celle-ci constitue la seule cause que l’on puisse invoquer chez notre homme.

Observation IL — Le malade, âgé de seize ans et demi, se présente le 28 janvier 1907, à la consultation de l’hôpital de la Charité. On s’est aperçu sept mois auparavant de la présence d’albumine dans les urines à l’occasion d’une opération de végétations adénoïdes qui fut suivie d’une éruption purpurique, surtout marquée au niveau des articulations. Il convient d’ajouter que le malade souffrait déjà de maux de tête depuis longtemps. A la première analyse, on trouve 6 gr. d’albumine par litre, et le malade rend 3 litres d’urine par jour, soit 18 gr. d’albumine par jour. Le malade a eu la coqueluche, la rougeole et la varicelle. Il est petit de taille ; son teint est pâle. Il a souffert jusqu’il y a un mois et demi de céphalées , survenant sans cause et par crises. Il présente quelques stigmates de rachitisme ancien. La pointe du cœur est dans le 5e espace intercostal. Les radiales sont dures et rigides. Le pouls, régulier, est à 106; le sujet est émotif. La tension artérielle est de 19 au sphygmomanomètre de Potain. Le jeune maladerend 1 litre 1/2 d’urine par jour; celle-ci contient 8 gr. d’albumine par litre, soit 12 gr. en vingt-quatre heures.

Aucune cause, en dehors de la néphrite, ne peut expliquer le développement de l’artério-sclérose chez ce jeune homme.

Troubles gastro-intestinaux. — On admet, en général, queles poisons élaborés dans le tube digestif des sujets dont les digestions se font mal sont capables de déterminer des altérations artérielles. En pareil cas, il se produirait des putréfactions intenses dans l’intestin, elles produits résorbéspour- JosuÉ. Traité de l'artériosclérose. 8

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raient adultérer la paroi des artères. Les troubles digestifs existeraient parfois à l état latent, ne donnant lieu à aucune manifestation pathologique, mais n’en constituant pas moins une source puissante d'auto-intoxication. C’est ainsi que surviendrait parfois l’artério-sclérose. Il faudrait songer à cet ordre de causes, chaque fois que l’examen complet du malade n’a révélé aucune particularité morbide susceptible d’expliquer l’apparition des lésions.

L’explication est ingénieuse. On peut se demander cependant si elle repose sur des faits suffisamment probants. Ilne faudrait pas, s’appuyant sur quelques coïncidences morbides et sur les renseignements parfois peu précis fournis par les malades, établir d’emblée une théorie pathogénique, quelque plausible qu’elle parût. On sait que des troubles digestifs, de causes et de natures diverses, s’observent fréquemment chez les artério-scléreux. Il est de plus très difficile de préciser à quelle époque remontent les premiers symptômes en rapport avec l’artério-sclérose, et le début des altérations anatomiques est certainement antérieur, dans la plupart des cas, à l’apparition des manifestations cliniques. Enfin, comment retrouver dans le passé des troubles digestifs qui sont restés latents? Il résulte de ces considérations que l’appréciation exacte de l’importance des auto-intoxications d’origine digestive dans la production de l’artério-scléroseest loin d’être aisée. Sans vouloir en aucune façon nier le rôle de ce facteur étiologique, un supplément d’enquête et de recherches nous paraît nécessaire.

Ménopause. — Les accidents dus à l’artério-sclérose font souvent leur apparition quelque temps après la ménopause.

La cessation des fonctions menstruelles constitue- 1- elle une cause d’altérations artérielles? Faut-il faire jouer un rôle à l’hypertension artérielle qui surviendrait à cette époque ? Siredey a montré, avec Mllc M. Francillon1, que la pression

1 A. Siredey et Mlle M. Francillo.v, Recherches sur les modifications de la pression artérielle au cours de la menstruation (Soc. mèd. des hôp., 7 avril 1905, p. 329).

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s’élève au début de l’époque menstruelle, puis s’abaisse audessous de la moyenne vers la fin de la menstruation.

Les auteurs ont montré que les variations de pression s’exagèrent à mesure que les femmes se rapprochent de la ménopause. On peut se demander si les oscillations de la pression artérielle qui se produisent à ce moment n’exercent pas une action nocive sur le système artériel. Enfin des recherches expérimentales récentes sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir, semblent indiquer une influence réelle de la suppression des ovaires sur la production des altérations artérielles.

Si les faits que nous venons de signaler paraissent établir certaines relations entre la ménopause et les lésions artérioscléreuses, il faut remarquer cependant que c’est précisément à l’àge où survient la ménopause, que les premières manifestations artério-scléreuses font, en général, leur apparition aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Il faudrait donc se garder d’envisager comme un rapport de cause à effet ce qui pourrait n’être qu’une simple coïncidence, puisque l’âge de la ménopause est aussi celui du début de l’artério-sclérose. L’influence de la ménopause sur l’apparition de l’artério- sclérose ne nous semble donc pas encore absolument démontrée.

Surmenage. — Le surmenage est certainement une cause importante d’artério- sclérose. Le surmenage sous toutes ses formes, physique, intellectuel ou psychique, est capable d’amener plus ou moins rapidement l'éclosion des altérations du système artériel.

Il y a longtemps que les auteurs ont mis en lumière l’influence nocive du surmenage physique. Il existe, dans certains cas, un rapport assez net entre le travail fourni par les organes et l’intensité des lésions qu’ils présentent. Les organes les plus surmenés sont parfois les plus atteints. C’est ainsi que les artères des bras seraient les plus lésées chez les manœuvres fournissant une grande somme de travail manuel. Mais il ne faudrait pas attacher à ces faits plus

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d’importance qu'ils n’en comportent. Si l’on rencontre des observations nettes, les faits contraires où peu probants sont loin d’être rares.

Le surmenage intellectuel est non moins nocif. L’artériosclérose se montre communément chez les sujets exerçant des professions qui nécessitent un grand effort cérébral : médecins , avocats, littérateurs. Il semble que les artères cérébrales sont plus souvent lésées chez ces malades.

Le surmenage psychique que déterminent les grandes émotions subies par les joueurs, les spéculateurs, les émotions tristes surtout, les déceptions, les chagrins peuvent être souvent invoqués pour expliquer le développement de lésions athéromateuses. Il n’est pas rare que plusieurs sortes de surmenages se trouvent réunies. Par exemple, les sujets qui se livrent à des travaux intellectuels sont en même temps sujets à des émotions morales vives, à de violents mouvements de l’ûme.

Il existe enfin un surmenage en quelque sorte latent, qui résulte de la vie suractive et agitée que mènent un grand nombre de citadins. Les excès des sports, les longs voyages en automobile entrepris pour calmer par diversion la fatigue des travaux intellectuels ou de la vie mondaine, ne font^ qu’ajouter une fatigue nouvelle à la lassitude ancienne. La vie fébrile, l’absence de repos nécessaire, les émotions rapides et multiples que certains recherchent, tels sont les éléments de ce surmenage latent et inconscient dont souffrent tant de personnes, et qui constitue une cause si importante d’artério-sclérose.

Certains admettent que le surmenage détermine l’artériosclérose par le mécanisme de l’hypertension. Mais il n’est nullement démontré que l’excès de travail physique ou intellectuel ou les émotions répétées amènent une élévation de la pression du sang dans les artères. Il semble, au contraire,, que la tension s’abaisse dans ces conditions. Un rôle considérable revient, par contre, à l’auto-intoxication. Celle-ci

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est la conséquence du surmenage, ainsi que l’ont bien mis en lumière les recherches expérimentales de Roger.

III. Maladies infectieuses. — Les auteurs ont noté il y a longtemps que certaines maladies infectieuses sont capables de déterminer l’artério- sclérose. C’est ainsi que Monneret, Guéneau de Mussy signalaient, contrairement à Lancereaux, le rhumatisme articulaire aigu, dont la nature infectieuse ne fait plus de doute aujourd’hui. On a incriminé aussi la variole (Desnos et Huchard, Brouardel), la diphtérie (Hippolyle Martin, Wiesel), la scarlatine (Potain, Wiesel). Nous insisterons spécialement sur la syphilis et le paludisme , la fièvre typhoïde et la grippe.

Les maladies infectieuses agissent en déterminant des altérations inflammatoires de la tunique moyenne et de la tunique interne, avec des altérations du tissu élastique et musculaire. Ces altérations peuvent rétrocéder et guérir (Wiesel). Mais, d’autres fois, les adultérations de la paroi des artères suscitent l’apparition de l’hyperplasie défensive avec toute la série des processus dégénératifs qui caractérisent l’artério-sclérose, comme nous le verrons plus loin. C’est ainsi que l’infection peut être le point de départ de l’artériosclérose.

Deux maladies infectieuses occupent la première place parmi les causes susceptibles de déterminer des altérations artério-scléreuses : ce sont la syphilis et le paludisme. Il est intéressant de noter que ces infections relèvent toutes deux de germes appartenant au règne animal. Le tréponème pale de la syphilis doit être rapproché à ce point de vue de l’hématozoaire du paludisme.

Syphilis. — Edgren considère la syphilis comme la cause la plus importante d’artério-sclérose. Il convient d’ajouter que cet auteur n’a guère eu l’occasion de compter avec le paludisme dans les conditions où il observait. Edgren trouve la syphilis dans un cinquième des cas d’artério-sclérose. Il note de plus, que les altérations artérielles font leur apparition à

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un âge moins avancé chez les individus ayant eu la syphilis. Il conclut que la syphilis est la cause la plus efficace.

Il est incontestable que la syphilis, qui lèse si facilement les vaisseaux, détermine fréquemment des lésions artérioscléreuses. Nous montrerons plus loin comment l’artérite syphilitique spécifique peut déterminer ultérieurement, à la période de réparation des lésions, des adultérations qui appartiennent à la classe des modifications artério-scléreuses. Peut-être n’est-ce pas le seul procédé par lequel les syphilitiques deviennent des artério-scléreux. Nous connaissons encore mal les altérations des glandes vasculaires sanguines dans la syphilis. Il est possible que les modifications des capsules surrénales ne soient pas étrangères, du moins dans certains cas, à l’apparition de l’artério-sclérose généralisée.

Si les auteurs signalent la syphilis comme une cause fréquente d’artério-selérose, ils confondent tous les lésions à proprement parler syphilitiques, et l’artério-sclérose. Ils ont le tort de ne pas faire nettement le départ entre l’artérite syphilitique et l’artério-sclérote. Aussi la discussion étiologique porte-t-elle souvent sur des faits qui n’ont rien à voir avec l’artério- sclérose. Le même reproche s’adresse d’ailleurs à un grand nombre de travaux ayant trait à l’artério-sclérose. La distinction entre les artérites chroniques et l’artério-sclérose ne semble pas avoir suffisamment préoccupé les auteurs. Nous avons vu plus haut que ces deux ordres de lésions sont loin d’être identiques.

Paludisme. — Le paludisme détermine souvent des lésions des artères. Il n’est pas rare de trouver des altérations artérioscléreuses et surtout l’athérome aortique chez les anciens paludéens. D’après Lancereaux, le paludisme ne produirait pas l’athérome et l’artério-sclérose; mais on devrait attribuer à cette maladie une aortite subaigué à lésions particulières qu’il désigne sous le nom d’aortite en plaques. Laveran fait des réserves sur l’existence de cette aortite spéciale ; de même

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Boinet1, qui a observé plusieurs cas d’aortite chronique avec dilatation dans les antécédents desquels on ne relevait que le paludisme ancien.

Les altérations aortiques que l’on trouve chez ces malades sont le plus souvent de nature athéromateuse. Il nous paraît de plus certain que les lésions peuvent être attribuées, du moins dans une large mesure, à l’infection paludéenne. Mais il faut remarquer, cependant, qu’on trouve souvent diverses maladies infectieuses et toxiques dans les antécédents des sujets qui ont été atteints de lièvres paludéennes aux colonies. Il n’est pas toujours facile, en pareil cas, de faire le départ de ce qui revient à chacune d’elles.

Fièvre typhoïde. — C’est à Landouzy et Siredey2 qu’on est redevable de la notion de l’importance de la lièvre typhoïde comme cause d’artério- sclérose. Ils ont montré que cette maladie infectieuse peut donner lieu à une série de séquelles plus ou moins tardives, qui sont la conséquence de lésions artérielles. Celles-ci débutent au cours de la maladie pour évoluer ensuite d’une façon latente et chronique. Puis des manifestations cliniques surviennent un jour, qui révèlent l’artério-sclérose constituée. On constate alors une myocardite chronique, un aortite chronique, etc. En réalité, le malade ne présente pas une alfection nouvelle; mais les accidents morbides dont il souffre ne sont que les manifestations plus ou moins éloignées de l’infection typhique dontil a été atteint. Landouzy et Siredey ont bien mis en évidence les liens étroits qui existent entre certaines affections en apparence primitives et les maladies dont elles relèvent.

Grippe. — La grippe ne doit pas être négligée parmi les causes d’artério-sclérose. On voit parfois survenir des signes évidents d’artério-sclérose, à la suite de grippes traînantes avec asthénie persistante et légères poussées de fièvre,

1 Boinet, Maladies des artères et de l’aorte, Nouveau Traité de Médecine de Brouardel, Gilbert et Thoinot, p. 364.

2 Landouzy et Siredey, Contribution à l’histoire de l’artérite typhoïdique ( Revue de médecine , 1885, p. 842).

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toutes manifestations qui peuvent durer plusieurs mois. On a trouvé des artères indurées et d’autres signes d’artério- sclérose chez des sujets dont le système artériel était indemne avant l’atteinte de grippe.

Tuberculose. — La tuberculose est-elle capable de causer l’artério-sclérose?Oubien existe-t-il un certainantagonisme entre l’infection tuberculeuse et l’affection du système artériel?

L’observation clinique nous apprend que l’artério-sclérose est fréquente chez les sujets atteints de tuberculose fibreuse à évolution lente avec tendance à la sclérose. Deux interprétations sont possibles. On peut soutenir que c’est précisément parce qu’elle évolue sur un territoire résistant, que la tuberculose se développe lentement, et que les lésions, limitées par la sclérose, tendent à guérir. Il est possible également que les poisons sécrétés par les bacilles soient la cause des lésions artérielles. Si l’interprétation varie, le fait clinique reste indiscutable.

IV. Influences nerveuses. — Le système nerveux semble jouer un rôle dans certains cas. Giovanni trouve, chez une femme de cinquante ans atteinte de névralgie faciale, l’artère temporale et ses ramifications rigides du côté de la névralgie, tandis qu’elles sont normales du côté opposé. Huchard cite le cas d’un malade atteint de névralgie brachiale rebelle, qui présente des altérations artérielles au niveau du membre où siège la douleur, alors que les autres artères sont indemnes. Il semble évident que les altérations nerveuses ont pour le moins déterminé la localisation des lésions, dans ces cas.

On sait que l’athérome aortique s’observe fréquemment chez les tabétiques. Mais ici les faits sont complexes. On considère encore quelquefois les lésions aortiques des tabétiques comme le résultat d’un trouble trophique atteignant le tronc de l’artère et les valvules sigmoïdes. Mais on pense généralement que la syphilis est à la fois la cause de l’affection nerveuse et des lésions de l’aorte.

Enfin Lancereaux prête une importance encore plus grande

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aux influences nerveuses. Pour cet auteur, l’athérome artériel devrait être envisagé comme un trouble trophique d’origine nerveuse. Ainsi s’expliquerait la fréquence de l’athérome chez les arthritiques.

V. Causes mécaniques . — Il convient de signaler enfin l’influence nocive des causes capables d’élever la tension artérielle. Mais l’action des brusques modifications de pression est plus énergique encore que celle de l’hypertension continue (Pic et Bonnamour *). Les changements brusques de pression sont souvent sous la dépendance des contractions cardiaques. C’est ainsi que l’insuffisance aortique finit par déterminer des altérations plus ou moins étendues d’artério-sclérose , même quand la lésion valvulaire est d’abord endocardique et strictement localisée aux valvules sigmoïdes. Dans cette affection valvulaire, la pression artérielle subit des oscillations étendues à chaque révolution cardiaque. En effet, la pression du sang est très faible dans les artères à la diastole par suite de l’insuffisance des valvules sigmoïdes qui permet le reflux du sang. Par contre, la pression systolique est élevée, le ventricule gauche hypertrophié donnant une impulsion énergique à la colonne sanguine.

Dans le même ordre d’idées, les contractions cardiaques irrégulières et désordonnées que l’on observe chez certains névropathes au cœur impressionnable déterminent parfois des altérations artério- scléreuses. Chez de tels sujets, la poussée systolique est tantôt trop forte , tantôt trop faible ; elle est presque toujours disproportionnée avec l’état du système artériel périphérique.

Il résulte des faits que nous venons de rapporter, que les modifications fonctionnelles du muscle cardiaque sont parfois la cause de l’artério-sclérose. Il existe une artériosclérose d’origine cardiaque.

1 Pic et Bonnamour, Du rôle des modifications de la pression sanguine dans la production de l’athérome expérimental ( Journal de physiologie et de pathologie générale , 1906, p. 460). — Étiologie et pathogénie de l’artério-sclérose (i&id.,