ROLE DE LA SÉCRÉTION INTERNE DES CAPSULES SURRÉNALES

Athérome expérimental par injection d’adrénaline dans les veines du lapin. — L’adrénaline, produit de sécrétion des capsules surrénales, douée de propriétés hypertensives et vaso- constrictives extrêmement intenses, détermine, comme l’a montré Josué, quand on l’injecte dans les veines du lapin , à petites doses souvent répétées, des lésions athéromateuses typiques ainsi que l’hypertrophie du cœur. Josué injecte chaque fois trois gouttes, c’est-àdire trois divisions de la seringue de Pravaz, ou trois vingtièmes de centimètre cube de la solution d’adrénaline au millième de Clin ou de Parkes Davis. Quatre gouttes sont mal supportées et causent parfois la mort rapide de l’animal par œdème aigu du poumon. Les injections sont répétées environ tous les deux jours dans les veines de l’oreille.

Aspect macroscopique des lésions athéromateuses expérimentales. — Si l’on sacrifie l’animal au bout d’un certain nombre d’injections, on trouve, à l’autopsie, des lésions aortiques présentant l’aspect des plaques athéromateuses. Avant d’ouvrir le vaisseau, on constate que l’aorte est élargie et que sa surface extérieure est irrégulière ; parfois on observe des dilatations anévrismales plus ou moins marquées. En promenant le doigt sur les parties irrégulières, on se rend compte qu’elles sont très dures et cassantes. Si l’on ouvre l’aorte avec des ciseaux, on éprouve une certaine difficulté à couper les parties calcifiées, qui se brisent sous l’instrument.

1 Les expériences de Josué ont été confirmées par Loeper, Josserand, Rzentkowskl, Gouget, Baylac et Albarède, Pic et Bonnamour, Fischer, Erb junior, Ziegler, Boveri , etc.

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

L’aorte ouverte présente des plaques calcaires de nombre et d’étendue variables. Quelquefois, des portions entières du vaisseau sont calcifiées; dans d’autres cas, il n’existe que quelques plaques. Les plaques atteignent parfois plusieurs centimètres; dans d’autres cas, elles n’ont pas moins d’un millimètre. On peut trouver de grandes plaques à côté d’autres plus petites. Il n’est pas rare que plusieurs plaques viennent en contact sans se confondre. Les altérations siègent au niveau de l’aorte. Erb junior1 a cependant observé des lésions de même aspect dans les artères rénales. Les altérations athéromateuses sont souvent localisées dans une portion de l’aorte : portion descendante, thoracique ou abdominale ; elles siègent assez fréquemment à la traversée du diaphragme. On ne trouve pas d’épaississement des artères viscérales.

Chaque plaque calcaire, vue par la face interne de l’artère, est lisse et brillante, avec un centre un peu déprimé et

des limites nettes ; sa consistance est dure et cassante, une très mince lamelle calcaire se trouvant insérée dans la paroi du vaisseau. Quelques plaques sont irrégulières et paraissent constituées par la coalescence de plusieurs plaques voisines dont les limites se distinguent encore. Enfin, on peut voir des plaques former une sorte de saillie anévrismale, le vaisseau s’étant laissé distendre avant que la calcification ne fut assez complète pour empêcher le refoulement en dehors de la paroi artérielle affaiblie. Il arrive aussi que les lésions soient teintées parles pigments sanguins, ce qui constitue une analogie de plus avec les altérations que l’on trouve chez l’homme. On a même observé des ruptures de l’aorte et des anévrismes disséquants.

En même temps que l’aorte présente ces lésions typiques, on trouve aussi des modifications cardiaques. Le cœur est plus ou moins hypertrophié, parfois énorme. Le cœur droit

1 Erb junior , Experimentale und histologische Studien über Arterienerkrankung nach Adrenalininjectionen (Arch. /. exper. Pathol, nnd Pharm., 1905, p. 173, vol. 53).

1 26 PATHOGÉNIE

est souvent dilaté, et le cœur gauche à la fois dilaté et hypertrophié.

Lésions histologiques de l’athérome expérimental1. — Avant de décrire les lésions aortiques, il est nécessaire de préciser la structure du vaisseau à l’état normal chez le lapin. L’aorte du lapin présente une paroi relativement mince. Sa structure est analogue à celle de l’aorte humaine. On trouve une tunique moyenne constituée par des lames élastiques plus ondulées que chez l’homme et unies par des lamelles et des fibrilles. Dans les mailles ainsi formées , on voit aussi des cellules musculaires lisses. Néanmoins l’aorte du lapin diffère de celle de l’homme par un point important, du moins à l’état normal. Tandis que la tunique interne de l’aorte humaine est épaisse, l’endartère de l’aorte du lapin est au contraire extrêmement mince, tellement mince même que l’endothélium semble reposer directement sur la dernière lame élastique.

Dans l’athérome expérimental, l’aorte est déformée par les plaques calcaires qui infiltrent la paroi. Les lésions peuvent se présenter sous deux aspects : tantôt l’artère est épaissie; tantôt elle est, au contraire, amincie et comme distendue.

Quand l’aorte est épaissie, les coupes histologiques montrent que la tunique interne, qui a son aspect normal dans les régions non atteintes, est au contraire très épaissie au niveau des parties malades. L’épaississement commence graduellement d’un côté de la lésion et décroît du côté opposé pour disparaître complètement au niveau des parties normales. Dans la portion de l’artère qui est lésée, on trouve des altérations profondes des fibres élastiques de la tunique moyenne qui sont envahies par la calcification (fig. 12 et 13).

Les coupes colorées par la fuchséline montrent un riche réseau dans les parties épaissies de la tunique interne. Les

1 Josué, Contribution h l’étude histologique de l’athérome artériel ( Journal de physiologie et de pathologie générale , juillet 1905, p. 692).

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lames élastiques de nouvelle formation sont parfois ondulées et plissées, comme celles que l’on trouve à l’état noimal dans la tunique moyenne ; d’autres fois elles sont déplissées et comme étalées par la plaque calcaire rigide qui siège dans la partie sous-jacente de la tunique moyenne. Les fibres sont très serrées et placées les unes près des autres. Si

Fig. 12. — Lésion athéromateuse expérimentale de l’aorte du lapin détermirée par l’adrénaline. Coloration par la fucliséline, l’éosine et l’hématéine (grossissement : 75/l).

La tunique interne qui se trouve à la partie supérieure de la figure est très épaissie. Elle est parcourue par de très nombreuses fibres élastiques ; on remarquera, en regardant de près, que celles-ci sont très altérées et fragmentées dans la partie de l’endartère attenante à la tunique moyenne. Dans la tunique moyenne, on voit une plaque calcaire, légèrement brisée par le rasoir, parcourue par des fibres élastiques rigides. Toutes les lames élastiques de la tunique moyenne sont déplissées et rigides au voisinage de la lésion pour redevenir onduleuses, une fois dépassée la plaque calcaire qui les distend. Entre la plaque calcaire et l’endartère, on aperçoit des éléments cellulaires qui ressemblent à des cellules de cartilage. Partout les lames élastiques sont profondément altérées.

l’on examine les régions où cesse l’épaississement pour voir comment se forment les lamelles de la tunique interne, il semble bien qu’elles proviennent du dédoublement des lames de la tunique moyenne, sans que l’on soit en mesure cie l’affirmer d’une façon certaine. Si l’on examine des coupes colorées par l’éosine et l’hématéine, on voit que les couches de nouvelle formation de la tunique interne contiennent des cellules musculaires lisses très abondantes, diversement orientées, facilement reconnaissables à leurs noyaux ; ceux-ci sont allongés quand les cellules sont coupées suivant leur longueur, ils paraissent ronds et petits et sont inclus dans un petit cercle protoplasmique quand la

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coupe atteint les cellules perpendiculairement à leur axe. Ces couches nouvellement formées dans la tunique interne ne sont-elles pas identiques aux couches hyperplasiques élastiques et musculaires que nous avons notées dans les aortes humaines? L’épaississement de la tunique interne dansl’athérôme expérimental représente donc une lésion analogue aux

Fig. 13. — Athérome expérimental de l’aorte du lapin déterminé par l’adrénaline. Hyperplasie de la tunique interne (grossissement 225/1. Coloration par la fuchséline ; le tissu élastique est seul coloré).

Tun. int., tunique interne très épaissie parcourue par de nombreuses lames élastiques de nouvelle formation. Ces lames élastiques sont altérées dans les parties de la tunique interne contiguës à la tunique moyenne. — Tun. moy., portion superficielle de la tunique moyenne. A ce niveau les lames élastiques sont rigides, déplissées, dédoublées. Elles sont plongées au milieu d’une plaque calcaire qui n’est pas colorée par le réactif (comparer avec fig. 12).

épaississements de l’aorte que l’on voit chez l’homme.

Ce qui complète l’analogie , c’est que l’on trouve également des régions dégénérées au niveau des parties profondes de l’endartère, là où cette tunique estle plus épaissie. Nous n’avons pas constaté de destruction complète et de déliquescence en bouillie des parties atteintes; cependant, sans être aussi avancées, les lésions de dégénérescence des différents éléments sont très nettes. A un faible grossissement, ces parties paraissent moins colorées et comme vidées. A un fort grossissement on constate, dans les préparations à la fuchséline , que les fibres élastiques sont granuleuses, mal colorées; certaines fibres finissent même par

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

disparaître. Dans les préparations traitées par l’éosine et l’hématéine, on voit les cellules musculaires creusées de vacuoles et profondément altérées. Ces lésions ne sont-elles pas analogues à celle que l’on observe dans la partie profonde de l’endartère épaissie de l’aorte humaine atteinte d’athérome ? S’il y a quelque différence dans le degré de la lésion, cela s’explique par la durée plus longue de l’évolution morbide chez l’homme ou peut-être aussi par les variations des réactions organiques suivant l’espèce.

Au niveau des régions qui répondent à la partie la plus épaisse de la tunique interne, on trouve des altérations profondes du tissu élastique de la tunique moyenne. Celle-ci est rigide et distendue au maximum, en sorte que les lames et les fibres élastiques ne présentent plus les plicatures et les courbes onduleuses que l’on observe à l’état normal.

Il existe, de plus, des plaques calcaires dans la tunique moyenne.

Celles-ci sont reconnaissables à la coloration violet foncé qu’elles prennent sous l’influence de l’hématéine.

La lésion de calcification siège le long des lames élastiques, dans l’athérome expérimental , comme dans l’athérome humain.

Les plaques calcaires se coupent souvent mal et sont parfois entraînées par le rasoir déchirant la préparation ou en séparant des portions, ce qui pourrait faire croire à première vue à un amincissement de la paroi, alors qu’en réalité cet aspect est causé par un artifice de préparation.

Au niveau des plaques calcaires, on retrouve difficilement les éléments cellulaires qui sont perdus au milieu de la masse calcaire.

Ailleurs les cellules musculaires sont gonflées, elles ont perdu leur contour pour former une masse rigide incolore ou se colorant un peu par l’hématéine ; dans cette masse se trouvent les noyaux cellulaires tuméfiés ayant l’aspect de noyaux de cellules cartilagineuses.

Ces lésions constituent les plaques cartilaginiformes tout JosuÉ. Traité de l’artério-sclérose. 9

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à fait semblables à celles qu’on observe dans l’athérome humain.

D’autres fois I’aorte est amincie. Alors toutes les tuniques paraissent comme distendues. Les fibres élastiques sont complètement rigides. Elles sont plus rapprochées les unes des autres que normalement, par suite des altérations profondes des cellules musculaires qui les séparent. De plus, la tunique moyenne est amincie et calcifiée. La tunique interne n’a pas eu le temps de s’épaissir. On dirait que la plaque calcaire a été, en quelque sorte, un moyen d’urgence pour consolider une artère dont les parois nécrosées, distendues en poche anévrismale, étaient sur le point de se rompre.

Les altérations des cellules musculaires et des lames élastiques méritent une mention spéciale. Les lésions des cellules musculaires sont particulièrement nettes dans les préparations colorées par la thionine anilinée et montées dans l’huile de cèdre. On observe, à l’aide de cette technique, des lésions très profondes des cellules musculaires, tout à fait analogues à celles que nous avons signalées dans les aortes humaines atteintes d’athérome. Les cellules musculaires sont altérées, non seulement au niveau des plaques athéromateuses, mais aussi dans des régions plus éloignées, ou même dans des portions de l’aorte où l’on ne distingue pas encore d’autre altération. Les cellules atteintes prennent sous l’influence de la thionine une coloration rouge violet intense. Cette réaction colorante est très analogue à celle de la dégénérescence amyloïde. Mais les lésions en question ne présentent aucune des autres réactions de l’amyloïde, comme nous l’avons déjà signalé à propos des aortes humaines. On trouve encore d’autres modifications dégénératives des cellules musculaires : le protoplasma paraît homogène et comme cireux; les cellules gonflées sont mal délimitées, leur noyau se colore mal ou pas du tout. Les lésions de nécrose des cellules musculaires sont extrêmement intenses.

Partout, dans les régions atteintes, les fibres et les lames

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élastiques sont profondément lésées. Elles sont rigides et amincies; des fibrilles s’en détachent qui se perdent dans les parties voisines altérées.

Identité des lésions humaines et expérimentales. — Si nous jetons un coup d’œil sur l’ensemble des lésions que nous avons décrites, nous voyons que l’on constate dans l’athérome aortique expérimental , comme dans l’athérome humain, l’épaississement de la tunique interne par hyperplasie élastique et musculaire avec processus de dégénérescence des parties profondes de l’endartère épaissie. On trouve de plus, dans l’athérome expérimental, des foyers de dégénérescence calcaire et de transformation chondroïde, siégeant au milieu des lames élastiques et des cellules musculaires de la tunique moyenne. Ce processus est analogue à celui que l’on observe dans l’athérome humain ; il faut noter toutefois que, dans ce dernier cas, la lésion se localise le plus souvent dans la partie de la tunique interne qui confine à la tunique moyenne, dans la région élastique et musculaire de l’endartère, tandis que les foyers calcaires expérimentaux siègent dans la mésartère. Mais nous avons montré plus haut que la région élastique et musculaire de l’endartère de l’aorte humaine dépend de la tunique moyenne dont elle est en quelque sorte une annexe et avec laquelle elle présente, en tout cas, des analogies de structure. Nous avons insisté, d’autre part, sur ce fait, qu’au niveau des artères humaines de moyen calibre, les lésions athéromateuses siègent dans le dédoublement de la lame élastique interne, et que, suivant le point de vue où l’on se place , on peut admettre que les altérations se trouvent dans l’endartère, ou qu’elles sont localisées dans une annexe de la tunique moyenne. Il ne faut donc pas attribuer une importance exagérée à la division en tuniques; celle-ci est surtout commode pour la description. Chez l’homme, la lésion touche principalement la partie interne du tissu élastique et musculaire , celle que l’on attribue à l’endartère si épaisse dans l’aorte humaine ; notons cependant que les régions plus profondes qui appar-

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tiennent à la tunique moyenne ne sont pas toujours épargnées. Chez le lapin , dans l’athérome expérimental , la lésion est au contraire plus marquée dans les parties externes du tissu élastique et musculaire, dans celles que l’on attribue à la tunique moyenne. Mais ces différences sont, en réalité, secondaires ; le fait primordial , c’est que , dans les deux cas, les foyers de dégénérescence siègent dans le tissu élastique et musculaire des artères.

Rappelons enfin que, chez l’homme, les lésions artérioscléreuses atteignent parfois exclusivement la mésartère; cette localisation s’observe dans les cas de calcification de la tunique moyenne étudiés par Mônckeberg.

Action de l’adrénaline suivant les voies d’introduction. — C’est par injection intra-veineuse qu’on détermine le plus facilement les lésions cardio- vasculaires. Josué 1 ne les a jamais observées à la suite d’injections hypodermiques. Ces résultats négatifs ont été confirmés par la plupart des auteurs qui ont étudié la question. Fischer 2 n’a obtenu aucune altération vasculaire, ni par injection sous-cutanée, ni par injection intra-péritonéale. Kulbs3 a constaté l’intégrité de l’aorte et du cœur après des injections hypodermiques et intra-musculaires répétées. Par contre, Baduel4, L. d’AmatoetV. Fagella5 ont produit des altérations aortiques en injectant l’adrénaline dans le tissu cellulaire sous-cutané.

L’injection dans la trachée du lapin, comme l’a pratiquée Kulbs, détermine facilement des lésions caractéristiques de l’aorte, ce qui concorde bien avec la forte toxicité de l’adrénaline introduite par cette voie (Josué).

1 Josué, loco citato , et Remarques sur l’emploi de l’adrénaline en thérapeutique (Soc. mèd. des hôpitaux , 29 décembre 1905).

2 Fischer,, Ueber Arterienerkrankungen nach Adrenalininjektlonen, XXIIe Kongress, "YViesbaden, 1905.

3 Kulbs, Experimentelle Studien über die Wirkung des Nebennierenextraktes (Archiv. f. experim. Path. und Pharmakol., vol. 53, p. 140).

4 Baduel, Sull’azlone dell’ adrenalina ( Revista critica di clin, med., n° 17, 1905).

5 E. d’Amato et V. Fagella, Délia natura e del signiflcato delle lesioni aortiche prodotte dagli estratti di capsule surrenali ( Qiorn. intern. delle Sc. med., anno XXVII, 1905).

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

Ajoutons que l’instillation pendant longtemps répétée de grandes quantités d’adrénaline dans les narines de lapins ne détermine pas de lésions vasculaires. Ce fait est intéressant au point de vue de la pratique rhinologique où l’on fait usage d’adrénaline. Un premier lapin reçut 6 milligr. 25 d’adrénaline en cinquante jours et dix- huit instillations. Un deuxième animal reçut 10 milligr. 45 en soixante jours. Le système cardio- vasculaire resta néanmoins indemne.

Nombre d’injections nécessaires pour déterminer des lésions. — Josué a observé des altérations très nettes chez un lapin qui avait subi huit injections en cinq semaines et qui avait reçu dans les veines 1 milligr. 25 d’adrénaline. Erb junior trouve un foyer aortique de la grosseur d’une tête d’épingle chez un lapin qui avait reçu dans les veines 1 milligramme en vingt jours par doses de 0 milligr. 1. Kulbs trouve de petites altérations à la partie supérieure de l’arc aortique chez un animal qui a reçu 2 milligr. 5 en dix jours par injections intra-veineuses quotidiennes de 0 milligr. 25 d’adrénaline chacune. Après sept injections de 0 milligr. 5 tous les trois jours, un lapin qui a reçu 3 milligr. 5 d’adrénaline en tout, présente de belles plaques calcaires et de petites dilatations anévrismales. On peut conclure qu’une dizaine d’injections intra-veineuses et une quantité totale d’adrénaline injectée d’environ 2 milligr. 5 sont nécessaires pour produire l’athérome chez le lapin.

Par la voie trachéale, Kulbs a vu des altérations après l’injection de 3 milligr. 4 en l’espace de vingt -deux jours et des lésions très intenses après l’injection de 4 milligr. 6 en l’espace de trente- deux jours. Il résulte de ces recherches que les lésions cardio- vasculaires se produisent surtout à la suite des injections intra-veineuses et intra-trachéales.

Rareté de l’athérome spontané de l’aorte chez le lapin. —

1 Erb junior, Experimentelle und histologischen Studien über Arterienerkrankung nach Adrenalininjektionen (Arch. f. exper. Pathol, und Pharmak., vol. 53,

* Kulbs, loco cltato.

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Avant de tirer aucune conclusion de ces recherches expérimentales, il fallait s’assurer que les lapins ne présentent pas de lésions athéromateuses spontanées de l’aorte, ou du moins que ces altérations s’observent rarement. Or les lapins n’ont de l’athérome aortique spontané que d’une façon tout à fait exceptionnelle, du moins dans nos régions et dans les conditions où se sont placés les expérimentateurs. Sur un nombre considérable de lapins, que j’ai examinés à ce point de vue, je n’ai trouvé qu’une seule fois une petite plaque d’un demi -centimètre environ. Sicard1 2 n’a pas constaté d’athérome spontané à l’autopsie de deux cent cinquante lapins. Gouget1, réunissant toutes les statistiques publiées, trouve une proportion de 3,7 °/0. Ce chiffre, trop élevé, est certainement dans les conditions où nous observons.

Mode d’action de l’adrénaline. — Ï1 y a deux façons de concevoir le mode d’action de l’adrénaline sur la paroi artérielle, comme je le faisais remarquer dans mon premier travail. On peut se demander si les lésions causées par l’adrénaline sont la conséquence de l’hypertension artérielle que détermine l’injection de cette substance dans les veines. On sait quel rôle considérable certains auteurs veulent faire jouer à l’élévation de la pression sanguine dans les artères, puisqu’ils considèrent cette modification de la statique circulatoire comme étant toujours à l’origine de l’athérome et de l’artério- sclérose. Ces auteurs n’ont pas tardé à invoquer mes recherches en faveur de leur théorie.

Mais on peut admettre aussi que l’adrénaline possède une action particulière sur la paroi artérielle. La sécrétion des glandes surrénales ne déterminerait-elle pas les altérations athéromateuses par une sorte de toxicité élective , de nocivité spéciale pour les artères?

Il est nécessaire, pour résoudre cette question, de suppri-

1 Sicakd, Congrès français de médecine de Paris, 1907.

2 Gouget, Sur l’athérome tabagique expérimental (Soc. mèd. des hôpitaux, 26 juin 1908, p. 1005).

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mer l’hypertension que détermine chaque injection intra-veineuse d’adrénaline. C’est ce que Braun 1 2 a tenté de réaliser en mélangeant l’adrénaline à du nitrite d’amyle ; cet auteur prétend avoir réussi, par ce procédé, à obtenir un mélange n’exerçant aucune action sur la pression sanguine. Il a constaté que les lésions aortiques caractéristiques apparaissent néanmoins après un certain nombre d’injections intra-veineuses. Il tire de ces résultats la conclusion qui s’impose : l’adrénaline n’agit pas sur l’aorte du lapin en élevant la tension artérielle, mais par une nocivité élective et spéciale pour les artères.

Cependant les expériences de Braun ne sont pas à l’abri de toute objection. J’ai essayé de les répéter en me mettant absolument dans les mêmes conditions que cet auteur. J’ai constaté qu’il est fort difficile de neutraliser l’action hypertensive de l’adrénaline par le nitrite d’amyle. Sur un certain nombre d’expériences, je n’ai réussi qu’une seule fois à ne produire aucune modification de pression au manomètre de François Franck après l’injection du mélange. En général, la pression s’élève d’abord, puis s’abaisse brusquement, et descend alors fort au-dessous de la normale. Ces modifications de la pression s’expliquent par ce que le mélange d’adrénaline et de nitrite d’amyle ne se maintient pas dans la seringue; le nitrite d’amyle plus léger surnage, en sorte que l’adrénaline pénètre d’abord et le nitrite d’amyle ensuite.

Miller a eu recours aux inhalations de nitrite d’amyle et n’est pas arrivé à supprimer complètement l’élévation de la tension que cause l’adrénaline; il n’est parvenu qu’à la diminuer de moitié. Dans ces conditions, Miller n’a pas déterminé de lésions aortiques.

La question restait au même point, parce qu’on n’arrivait pas à neutraliser complètement l’action hypertensive de

1 Braun, Offizlelles Protokoll der K. K. Gesellschaft der Aerzte in Wien (Séance du 5 février 1905).

2 Miller, Dégénérescence artérielle expérimentale (Amer, jour n. of the med. sciences, avril 1 907).

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l’adrénaline, quand Desgrez et Chevalier 1 montrèrent que la choline injectée en même temps que l’adrénaline, à dose convenable, neutralise l’action hypertensive de cette dernière substance. J. TeissieretL. Thévenot2 constatèrent que l’addition de choline à l’adrénaline n’empêche pas l’apparition des lésions athéromateuses. Ces recherches expérimentales prouvent que l’action athéromatogène de l’adrénaline est indépendante de son action hypertensive.

L’adrénaline agit donc sur la paroi artérielle en tant que poison local, puisque les lésions se produisent en l’absence de toute modification de la pression artérielle. Les altérations étaient même plus marquées chez les animaux ayant reçu en injections intra-veineuses le mélange de choline et d’adrénaline. Ce dernier fait tendrait à prouver que l’hypertension n’exerce même pas une action adjuvante sur l’apparition de l’athérome.

Mode de production de la calcification. — On a étudié de plus près le mode de production de la calcification. Oskar Klotz3 a publié d’intéressantes recherches sur les calcifications pathologiques, et notamment sur celles causées par l’adrénaline dans l’aorte des lapins. Pour cet auteur, il se produirait d’abord de la dégénérescence graisseuse. Les graisses neutres se transformeraient en acides gras qui formeraient ensuite une combinaison mixte avec le carbonate de chaux; enfin le carbonate de chaux resterait seul. Le phosphate de chaux pourrait remplacer le carbonate dans les combinaisons précédentes.

Récemment Lœper et Boveri4 ont étudié l’action des sels de chaux sur les lésions cardio-vasculaires déterminées par l’injection d’adrénaline chez le lapin. Ils ont montré que la

1 Desgrez et Chevalier, Influence delà choline sur la pression artérielle (Acad, de méd., 14 janv. 1908).

2 J. Teissier et L. Thévenot, Antagonisme de la choline et de l’adrénaline (Soc. de biol., 14 mars 1908, p. 425).

3 Oskar Ki.otz, Studies upon ca'careous degeneration (The Journal of experimental medidne, vol. 8 , n° 2, 26 mars).

4 Lœper et Boveri, La chaux et le cœur (Soc.de biol., 15 juin 1907, p. 1094) — La chaux et les artères (Soc. de biol., 22 juin 1907, p. 1260).

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calcification et l’hypertrophie cardiaque sont beaucoup plus intenses chez les animaux qui reçoivent en même temps des sels de chaux par différentes voies.

On pouvait se demander si ces intéressantes constatations ne pourraient pas être utilisées en thérapeutique et si l’on n’arriverait pas à combattre la calcification des artères en instituant un régime décalcifiant. Nous discuterons cette question au chapitre traitement. Aussi bien ferons-nous remarquer, dès à présent, que la calcification constitue une évolution défensive et qu’il serait peut-être dangereux de l’empêcher de se produire dans des artères «dégénérées et ramollies.

Action de substances chimiquement analogues à l’adrénaline. — A la suite des recherches des chimistes, et surtout de Bertrand, qui ont déterminé la composition probable de l’adrénaline, Stolz1 a obtenu synthétiquement des substances, composés de la pyrocatéchine (aminoacétopyrocatéchine, méthyletéthylaminoacétopyrocatéchine, encore appelés aminokétone, méthyl et éthylaminokétone ), qui agissent sur la pression sanguine à peu près comme l’adrénaline (Lœwi et Hans Meyer2). Sturli3 a déterminé avec une de ces substances, la méthylaminokétone , des lésions aortiques analogues à celles que cause l’adrénaline quand on l’injecte à doses souvent et pendant longtemps répétées. Gouget4 a obtenu des altérations athéromateuses avec la pyrocatéchine.

Ces recherches sont d’un grand intérêt. Il est probable, en effet, comme nous le verrons plus loin, que les capsulessurrénales contiennent des substances chimiquement proches de l’adrénaline et douées de propriétés physiologiques et pathogènes identiques.

1 Stolz, Ber. chim. Gts., XXXVIir, 1904.

2 Lœwi et Hans Meyer, Uéber die Wirkung synthetischer, des Adrenalins verwandter Stoffe ( Arch . /. erperimentelle Pathologie und Pharmakologie , vol. 53, p. 213. 1905).

3 Stürlt, Gefassvpranderniigen nach Injektionen von Metbylaminoacetobrenz* catechin (Soc. imp. et royale de médecine de Vienne. 1905).

4 Gocgït, L’artérlo- sclérose et son traitement, Les Actualités médicales , p. 30.

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Influence des autres glandes à sécrétion interne sur l’athérome causé par l’adrénaline. — - Il semble, d’après des recherches récentes , que les sécrétions internes des glandes soient unies par des liens physiologiques et pathologiques. Il était, par suite, intéressant de rechercher si l’action artério -toxique de l’adrénaline sécrétée par les capsules surrénales est influencée par les sécrétions d’autres glandes internes.

Lortat-Jacob et Sabaréanu1 ont étudié l’action du corps thyroïde; ils ont injecté de l’adrénaline à des animaux auxquels ils avaient enlevé le corps thyroïde et ils ont constaté que, dans ces conditions, les lésions athéromateuses étaient beaucoup moins marquées que chez les animaux témoins. Ces auteurs concluent que la sécrétion thyroïdienne est nécessaire pour que l’athérome puisse se produire. Les résultats et les conclusions de ces auteurs n’ont pas été admis par tous. Loeb et Githens 2 n’ont trouvé aucune différence entre les lésions des animaux thyroïdectomisés et celles des témoins. On a fait remarquer, déplus, que l’ablation expérimentale du corps thyroïde a déterminé des lésions artérielles entre les mains de von Eiselsberg3 et Rosenblatt; l’expérience de ces auteurs ne soit d’ailleurs pas absolument concluante.

Les opinions sont donc contradictoires. C’est pourquoi j’ai fait quelques recherches en me servant d’une méthode différente. Des lapins recevant de l’adrénaline dansles veines ont, les uns ingéré de la poudre de corps thyroïde, les autres subi des injections d’extrait thyroïdien sous la peau. Les expériences, trop peu nombreuses d’ailleurs, ne m’ont permis de saisir aucune différence entre les lésions artérielles

1 Lortat-Jacob et Sabaréanu, Pathogénie de l’athérome artériel et thyroïdectomie ( Soc. de biologie, 19 nov. 1904, p. 444).

2 Léo Loeb et Th. Githens, The effect of experimental conditions on the vascular lésions produced by adrenalin ( American Journal of the medical Sciences , octobre 1905).

3 V. Eiselsberg, Ueber AVachstume - Stôrungen bei Tieren nach Schilddrüsen- Exstirpation ( Arch . /. Min. Chir., vol. 2, 1895).

ROLE DES. CAPSULES SURRÉNALES

présentées par les lapins soumis à l’action du corps thyroïde et les témoins.

Lortat-Jacob et Sabaréanu 1 ont étudié également l’influence des testicules sur l’évolution des lésions athéromateuses expérimentales. Ils ont noté des altérations beaucoup plus intenses chez les animaux châtrés. Thévenot2, par contre, a obtenu des résultats variables ; il a constaté de plus que l’adrénaline n’est pas neutralisée in vitro par l’extrait testiculaire.

D’après les recherches de Lortat-Jacob et Laubry3, I’ovaire aurait une influence analogue à celle exercée par les testicules. Ces auteurs ont .constaté que l’ablation des glandes génitales favorise l’apparition des lésions athéromateuses.

Il convient d’ajouter que Loeb et Githens n’ont constaté aucune différence d’action de l’adrénaline chez les animaux en gestation. Gouget pense, au contraire, que la grossesse favorise le développement de l’athérome. Enfin Pic et Bonnamour, Feuillée, ont vu apparaître très rapidement les altérations caractéristiques chez les animaux en lactation.

Les lésions expérimentales des reins ne modifient en rien l’action du poison surrénal (Loeb et Githens). L’ablation delà rate semble empêcher dans une certaine mesure l’athérome (Thévenot).

Influence des auto-intoxications. Thévenot a constaté que l’auto-intoxicalion causée par la fatigue favorise l’apparition des lésions artérielles.

Sicard etBrissaud4 ont constaté que l’injection simultanée d’acide urique augmente l’action athéromatogène de l’adrénaline.

1 Lortat-Jacob et Sabaréanu, Du rôle de la castration dans la production de l’athérome expérimental (Soc. de biol., 1er avril 1905, p. 583).

2 Thévenot, Athérome aortique expérimental . Thèse de Lyon, 1907.

3 Lortat-Jacob et Laubry, Athérome expérimental et ovariotomie (La Tribune médicale, 24 août 1907, p. 533).

4 Sicard et Brissaud, Congrès de médecine de Paris, 1907.

PATHOGÉNIE

Influence des toxines microbiennes sur l’athérome causé par l’adrénaline. — Nous avons injecté sous la peau de lapins des cultures de bacille typhique stérilisées par la chaleur à 110°. Ces mêmes lapins ont reçu des injections intra-veineuses d’adrénaline suivant la technique habituelle. Les altérations présentées par les animaux ayant subi des injections de toxine n’étaient pas différentes à l’œil nu de celles observées chez les témoins. Les inoculations de toxine typhique ne

Fig. 14. — Coupe de l’aorte d’uu lapin ayant subi à la fois des injections d’adrénaline et de toxine typhique. Coloration par l’éosine et l’hématéine (grossissement : 42/1).

On voit une plaque cale lire dans la tunique moyenne ; l’aorte est amincie et distendue à ce niveau. On trouve en outre des nodules leucocytaires dans la tunique externe.

semblaient avoir exercé aucune influence, ni sur l’intensité, ni sur l’étendue des lésions. Mais l’étude histologique nous a donné des résultats intéressants. Nous avons observé, en effet, une association de lésions que l’on constate dans les aortes humaines et dont on a souvent mal compris la signification. Il existait dans la tunique externe des nodules leucocytaires siégeant autour des vasa vasorum, ou indépendants de ceux-ci. Ces productions étaient certainement sous la dépendance de l’intoxication surajoutée, car nous n’avons jamais constaté d’altérations analogues chez les animaux qui n’avaient pas été soumis à l’injection de poisons microbiens. Les lésions athéromateuses n’étaient d’ailleurs en rien différentes de celles observées dans les autres expériences (fig. 14).

ROLE DES'CAPSULES SURRÉNALES

Nous avons ainsi réalisé expérimentalement l’association, si fréquente chez l’homme , de lésions athéromateuses et de nodules leucocytaires. Nous avons de plus précisé le déterminisme de ces deux ordres d’altérations, en montrant que les unes sont purement athéromateuses alors que les autres ne sont pas liées aux premières, mais résultent de processus infectieux ou toxiques surajoutés.

Essais thérapeutiques contre l’athérome expérimental. — Mettant à profit la facilité avec laquelle on détermine l’athérome aortique à l’aide de l’adrénaline, on a cherché à préciser l’action de certains médicaments. C’est ainsi que von Koranyi' constata que l’injection sous-cutanée d’iodipine à 10 0/0 (solution d’iode dans l’huile de sésame), pratiquée en même temps que les injections intra-veineuses d’adrénaline, empêche le développement des altérations artérielles. Ces premiers faits ne tardèrent pas à être confirmés par Boveri2. Les recherches semblaient démontrer d’une façon évidente l’action thérapeutique des préparations iodées contre les lésions athéromateuses. D’après Lavrova3 4, l’iodure de potassium agit en abaissant la teneur en sels de chaux des tissus et des vaisseaux. Cependant on ne tarde pas à se rendre compte que l’iodure de potassium ne possède pas de propriétés curatives contre les lésions athéromateuses constituées. Taylor Cummins et Stout 1 confirment que l’on peut empêcher l’apparition des altérations aortiques en injectant simultanément l’adrénaline et l iode ; mais ils montrent aussi qu’on ne détermine pas la régression des lésions quand, le lapin ayant subi un certain nombre d’injections d’adré-

1 Von Koranyi, Ueber die Wirkung des Iods auf die durch Adrenalin erzengte Arterionekrose ( Deutsch . med. Wochenschr., 1906, n° 17).

2 Boveri, Ueber die Wirkung des Iods auf das durch Adienalin erzengte Atherom der Aorta ( Deutsch . med. Wochenschr., 1907, n° 22, p. 877).

3 M.-L. Lavrova, Contribution à l’action de l’iode sur les processus pathologiques expérimentaux provoqués par l’adrénaline dans les vaisseaux sanguins ( Arch . des sciences biologiques, Saint-Pétersbourg, 1908, p. 211).

4 Taylor Cummins et Stout, Experimental, arterio-sclerosis by adrenalin inoculations and the effect of potassium iodide ( üniv. Pen. Bull. Philadelphie , p. 101).

PATHOGÈNIE

naline, on le soumet ensuite au traitement iodé. Dans ces conditions, on observe que les lésions ne se modifient pas et restent ce qu’elles étaient avant qu’on ait commencé les injections thérapeutiques.

Cependant Biland obtient des résultats opposés en expérimentant avec l’iodure de potassium; d’après lui, ce sel, loin d’exercer une action thérapeutique sur l’athérome expérimental, semble, au contraire, favoriser l’apparition des lésions. Cet auteur note, en effet, que les altérations sont beaucoup plus marquées chez les animaux qui ont reçu à la fois des injections d’adrénaline et d’iodure de potassium. Ces faits ne tardèrent pas à être confirmés par Loeb et Fleischer1 2 3 4, Kalamkarof2, Klieneberger3.

On se trouvait donc en présence de résultats contradictoires. Certains auteurs avaient constaté une action empêchante de l’iode et des iodures à l’égard de l’athérome expérimental, alors que d’autres avaient observé des phénomènes absolument inverses. Cependant la variabilité des résultats obtenus par les auteurs s’explique dans une certaine mesure.

C’est ainsi que von Koranyi et Scliranck4, revenant sur les recherches que l’un d’entre eux avait poursuivies avec l’iodipine, admettent que l’action thérapeutique ne doit pas être attribuée à l’iode, mais bien à l’huile de sésame qui lui sert de véhicule. Falk 5 a constaté également que l’huile de sésame empêche le développement de l’athérome aortique

1 Loeb et Fleischer , Ueber den Einfluss von Iodpreparaten auf die durch Adrenalininjectionen hervorgerufenen Gefassveranderungen ( Deut . med. Woch., 1907, n® 10).

2 Kalamkarof, Atherome expérimental de l’aorte et influence des préparations iodées ( Roussky-Vratch , n» 11, 1907).

3 Klieneberger, Action des préparations de capsules surrénales sur l’aorte de lapin au cours de l’emploi concomitant d’adrénaline ou d’iodure de potassium (Cen- Iralbl. /. innere Medizin, n® 11 , 1907).

4 Von Koranyi et Schranck, Berichtigung zu meiner Mittellung ueber dieWirkung des Iods und die durch Adrenalin erzengte Arterionekrose {Deut. med. Wo chenschr., n° 11, 1907).

5 Falk, Des altérations vasculaires causées par l’adrénaline et de leurs modifications expérimentales. (Congrès allemand de médeciné. Wiesbaden, 1907).

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES 143

expérimental, quand elle est injectée en même temps que l’adrénaline.

Mais il est un autre facteur dont il faut tenir le plus grand compte, c’est la quantité d iode que l’on injecte aux animaux. Si l’on injecte de fortes doses, non seulement les préparations iodées n’empêchent pas les altérations de se produire, mais les altérations sont plus étendues que chez les témoins (Léo Loeb et Fleischer1). Ceci n’a rien qui doive nous étonner, puisque Hedinger2 a déterminé des lésions athéromateuses de l’aorte chez le lapin en injectant à cet animal de fortes doses d’iodure de potassium.

Ajoutons que Loeb et Fleischer ont constaté que le sulfccyanure de potassium empêche, dans une certaine mesure, l’apparition de l’athérome.

Les conclusions qui se dégagent de toutes ces recherches expérimentales ne sont pas très nettes. Deux faits méritent cependant d’être mis en lumière. C’est, d’une part, l’action sî curieuse et qui semble bien prouvée, de l’huile de sésame, j .C’est, d’autre part, l’action différente de l’iode suivant les doses employées: les doses faibles empêchent les altérations de se produire, les doses fortes présentant des propriétés absolument opposées. Or on recommande précisément, en thérapeutique humaine, d’administrer de petites doses de ce médicament. Remarquons enfin, que les préparations iodées semblent empêcher de nouvelles lésions de se produire, mais qu’elles n’amènent sans doute pas la rétrocession des altérations existantes.

Autres lésions et manifestations déterminées par l’adrénaline.

— Les injections intraveineuses d’adrénaline aux animaux déterminent des modifications cardiaques et des manifestations symptomatiques analogues à celles qui accompagnent souvent l’artério- sclérose humaine.

C’est ainsi que nous avions signalé, dès notre première

1 Léo Lobb et Fleischer, loco citato.

2 Hedlnger, Congrès International de dermatologie de Berne, 1905.

PATHOGÉNIE

communication sur l’athérome expérimental déterminé par l’adrénaline, I’hypertrophie cardiaque1 qui se développe en pareil cas. Cette hypertrophie porte principalement sur le ventricule gauche; mais souvent le ventricule droit est également hypertrophié. Dans certaines expériences même, le cœur est augmenté de volume dans sa totalité. L’examen histologique montre qu’il n’existepas de lésions des vaisseaux, ni du tissu conjonctif, ni des cellules musculaires. Cependant, ces dernières sont plus volumineuses qu’à l’état normal.

L’hypertrophie cardiaque causée par l’adrénaline peut se produire sans qu’il y ait en même temps aucune lésion aortique athéromateuse. 11 arrive en effet, exceptionnellement, que les lésions habituelles de l’aorte fassent défaut, même après que les animaux ont subi un grand nombre d’injections d’adrénaline. On trouve alors, en général, le cœur hypertrophié. L’hypertrophie cardiaque n’est donc pas, du moins dans certains cas, consécutive à l’athérome artériel; mais ces deux lésions relèvent de la même cause.

Les faits expérimentaux sont en tout comparables à ceux que l’on observe en pathologie humaine. Ici, aussi, l’hypertrophie cardiaque se montre parfois isolée, sans qu’on puisse l’expliquer par les altérations du système artériel. Il y a donc lieu de se demander si , dans un certain nombre de cas, l’hypertrophie du cœur n’est pas déterminée directement, chez l’homme, par les mêmes agents nocifs qui ont lésé les artères.

Chez des animaux qui avaient reçu sous la peau des cultures de bacilles typhiques tuées par la chaleur, en même temps qu’on injectait de l’adrénaline dans les veines suivant la technique habituelle, nous avons trouvé une hypertrophie énorme du cœur. A l’examen histologique, les cellules musculaires étaient hypertrophiées, comme chez les animaux qui n’avaient reçu que des injections d’adrénaline. Mais il

1 O. Josué, Athérome aortique expérimental (Soc. de biol., 14 nov. 190 J, p. 1374). Hypertrophie cardiaque causée par l’adrénaline et toxine typhique ( ibid ., 12 oct. 1907, p. 285).

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

existait en même temps des amas de cellules musculaires dégénérées. On voyait, de plus, de petits îlots de tissus scléreux qui avaient pris la place des cellules musculaires.

Nous rappellerons que l’adrénaline injectée dans les veines détermine I’hypertension artérielle. Il est vrai que l’élévation de la pression qui survient à la suite de | l’injection d’adrénaline est très passagère, alors que l’hypertension que l’on observe chez certains artério- scléreux est continue. Mais, dans la réalité physiologique, cette substance n’est pas introduite brusquement et en grande quantité dans la circulation, comme cela se passe dans nos expériences. La sécrétion interne des capsules surrénales se déverse au contraire d’une façon continue. Or, si l’on injecte très lentement et pendant longtemps une solution étendue d’adrénaline dans les veines de l’animal, la pression se maintient élevée tant que dure l’expérience (Straub1).

L’adrénaline injectée dans les veines détermine parfois aussi la glycosurie , comme l’ont montré Bouchard et Claude2. Nous verrons que la glycosurie s’observe avec une relative fréquence chez les artério-scléreux.

Il est un autre accident d’une extrême gravité qui menace les artério-scléreux, c’est l’œdème aigu du poumon. Cet accident est très difficile à reproduire expérimentalement par tous les moyens, à l’exception d’un seul, l’introduction d’une quantité assez considérable d’adrénaline dans les veines. On voit survenir dans ces conditions des accès typiques d’œdème aigu (Bouchard et Claude). M’appuyant sur ces faits, j’ai pensé que certains cas d’œdème aigu pulmonaire sont causés par l’activité exagérée des capsules surrénales 3.

Aussi bien les manifestations pathologiques que nous

1 Straub, Dauernde Blutdrucksteigerung durch Adrenalin ( PhysiJcalish med. Oesellsch. zu Wnrzburg, 11 juillet 1907).

2 Bouchard et Claude, Recherches expérimentales sur l’adrénaline (Acad, des Sciences, l«r déc. 1902, p. 928).

3 JosuÉ, Pathogéuie de certains cas d’œdème aigu du poumon (La Presse médicale, n° 6, 21 janvier 1905).

JosuÉ. Traité de l’artério-sclérose.

PATHOGÉNIE

venons de signaler font partie d’un même groupe : l’athérome artériel, l’hypertrophie cardiaque, l’hypertension artérielle , la glycosurie , l’œdème aigu du poumon s’observent fréquemment chez les mêmes malades. Tous ces troubles morbides, on les reproduit aisément chez l’animal en expérimentant avec l’adrénaline. En rapprochant les faits cliniques de ceux que fournit l’expérimentation , on est conduit à admettre que ces accidents sont la conséquence d’un même trouble fonctionnel : la suractivité des capsules surrénales sécrétant de trop grandes quantités d’adrénaline. Nous allons exposer maintenant les recherches poursuivies sur l’état des capsules surrénales dans l’artério-sclérose.

Hyperplasie surrénale et artériosclérose. — J’attirais l’attention, dès mes premières recherches de 1903, sur l’état des capsules surrénales chez les athéromateux. « Si l’on envisage que l’adrénaline est un produit de sécrétion des capsules surrénales, on n’est pas loin de penser que ces organes jouent peut-être un rôle important dans les lésions athéromateuses. Il y a donc un grand intérêt à étudier soigneusement les capsules surrénales à l’autopsie des athéromateux. »

Signalons , avant d’aborder la question des capsules surrénales des athéromateux, quelques faits d’expérimentation et d’anatomie pathologique comparée. Gouget 1 a trouvé, à l’autopsie d’animaux intoxiqués chroniquement par le plomb, des lésions athéromateuses de l’aorte- il a noté, en même temps, le volume considérable des capsules surrénales. Mulon 2 a observé très souvent chez le bœuf de volumineuses plaques calcaires siégeant dans les parties des carotides contiguës aux glandes carotidiennes. Or ces organes sont constitués par des cellules chromaffines , qui sécrètent de l’adrénaline comme les cellules de la couche médullaire

1 Gouget, Saturnisme expérimental. Hypertrophie considérable des capsules surrénales. Sclérose aortique ( Soc. de Mol., 19 déc. 1903, p. 1659).

2 Mulon, communication orale.

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES 147

des surrénales. Cesari et Panisset1 ont décrit des lésions athéromateuses de l’aorte et de la veine cave inférieure chez des vaches très âgées ; les plaques calcaires se trouvaient exactement localisées à l’embouchure des veines provenant des surrénales.

Hyperplasie surrénale à l’autopsie d’artério- scléreux. — J’ai observé le premier, à l’autopsie de trois athéromateux, des modifications des capsules surrénales liées au fonctionnement exagéré de ces glandes2. L’hyperplasie de la couche corticale était évidente à l’examen histologique.

Les capsules surrénales en état de suractivité fonctionnelle sont le plus souvent augmentées de volume. Leur poids atteint fréquemment dix grammes et plus au lieu de six à sept grammes, poids normal. On constate parfois, à leur surface, des saillies arrondies pouvant atteindre le volume d’un poids ou même d’une cerise. Ce sont des adénomes, qu’il ne faut pas confondre avec des glandes accessoires, fréquentes aussi en pareil cas. Ces dernières peuvent être plus ou moins enclavées dans la substance corticale , mais elles en sont toujours séparées par une couche de tissu conjonctif ; elles sont d’ailleurs uniquement constituées par de la substance corticale et surtout par des spongiocytes.

A l'examen histologique, la substance corticale présente d’importantes modifications. La couche glomérulaire, qui est la couche la plus superficielle des capsules surrénales, apparaît augmentée de volume. On trouve par places des productions arrondies formées par des cellules claires, spongieuses, graisseuses. Ce sont de véritables adénomes intraglandulaires, ou hyperplasie nodulaire. Il faut d’ailleurs éviter de prendre pour des adénomes des portions de parenchyme isolées par des bandes de sclérose.

1 Cesari et Panisset, Lésions athéromateuses de l’aorte et glandes surrénales (Soc. anat., mars 1906, p. 243).

2 JosuÉ, Les capsules surrénales dans trois cas d’athérome artériel (Soc. méd. des hôpitaux , 12 février 1904).

PATHOGÉNIE

Pour que l’on soit en droit d’affirmer que la glande est en état d’hyperplasie avec suractivité fonctionnelle , il ne suffit pas de constater la présence d’adénomes. Ceux-ci, quand ils existent à l’état isolé, n’ont aucune signification précise. Mais il n’en est plus de même lorsqu'on trouve en même temps la transformation en spongiocytes des cellules de la couche corticale. Cette portion de la glande est alors presque uniquement constituée par des cellules claires, contenant de la graisse; elles sont volumineuses, leur protoplasma est parcouru par un fin réticulum : ce sont ces cellules que l’on désigne sous le nom de spongiocytes ou cellules spongieuses. De plus, la couche réticulée est souvent plus pigmentée qu’à l’état normal. Dans un cas, j’ai vu toutes les assises cellulaires de la couche corticale formées uniquement de spongiocytes. Cependant les modifications ne sont pas toujours aussi prononcées ; on peut les observer à tous les degrés. Elles sont l’indice du fonctionnement exagéré des glandes surrénales.

Un certain nombre de faits confirmatifs ont été publiés. Kolisko, Manicatide et Jianu, Widal et Boidin1, Parkes Weber2, ont observé des cas où les lésions artérielles coïncidaient avec l’hyperplasie des capsules surrénales. Boinet3 a trouvé, sur trois cent quatre-vingt-six cas d’athérome aortique assez prononcé, cent trente huit-fois des lésions des capsules surrénales attribuables à un fonctionnement exagéré, c’est-à-dire dans près d’un tiers des cas. « Chez certains athéromateux, la surrénalite nodulaire était très considérable, et l’hypertrophie de ces glandes était telle, que leur longueur atteignait sept centimètres, leur largeur cinq et six, et que le volume de certaines avait triplé. >;

1 Widal et Boidin, Adénomes des capsules surrénales. Athérome généralisé et hypertension ( Soc. mèd. des hôpitaux, 21 juillet 1906).

2 Parkes Weber, Symmetrical adenomata or nodular hyperplasica of the suprarénal glands, and extreme sclerosis of the aorta and coronary arteries ( Transaction » of the pathological Society of London, vol. £7, part. III, 1906, p. 338).

3 Boinet, Maladie des artères et de l’aorte, Nouveau Traité de Médecine de Brouardkl, Gilbert et Thoinot, article Aortites chroniques, p. 416.

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

Une preuve indirecte en faveur de l’origine surrénale de l’athérome ressort encore des constatations de Sabrazès et Husnot1, qui ont noté la fréquence de l’hypertrophie des surrénales avec production d’adénomes chez les vieillards. Or on sait combien les lésions athéromateuses des artères sont fréquentes à un âge avancé de la vie.

Discussion des objections soulevées contre l’origine surrénale de l’artério - sclérose. — Une objection très sérieuse a été soulevée contre les observations d’hyperplasie surrénale publiées par les auteurs. Toutes les descriptions ont trait aux modifications de la couche corticale. On connaît mal l’anatomie normale, et à plus forte raison l’anatomie pathologique de la couche médullaire de ces glandes. On a prétendu, de plus, que les éléments anatomiques de la couche médullaire sont très fragiles, et qu’il est pour ainsi dire impossible d’en faire l’étude histologique sur des pièces recueilliesaux autopsies. Remarquonsenpassantquel’on avait fait autrefois la même assertion au sujet delà couche corticale.

Comment peut- on soutenir, disent ces auteurs, que la suractivité fonctionnelle de la couche corticale joue un rôle dans la production des lésions athéromateuses des artères, puisque cette couche ne sécrète pas l’adrénaline ? C’est une notion classique, en effet, que l’adrénaline est sécrétée par la couche médullaire. Pour certains même, la couche corticale des capsules surrénales constitue en quelque sorte un organe indépendant de la couche médullaire. La couche corticale serait surtout douée de fonctions antitoxiques. Bien plus, au point de vue du système artériel, la couche corticale exercerait une action inverse de celle de la médullaire ; elle abaisserait la pression.

Cependant Abelous, Soulié et Toujan 2 soutiennent les

1 Sabrazès et Husnot, Hypertrophie avec adénomes enkystés multiples des surrénales chez les vieillards et les séniles ( Comptes rendus de la Soc. de biologie, réunion biologique de Bordeaux, 6 nov. 1906, p. 445).

2 Abelous, Soulié et Toujan, Sur la formation de l’adrénaline par les glandes surrénales (Soc. de biol., 26 mars 1905, p. 533). — Sur l’origine de l’adrénaline (Soc. de biol., 1« avril 1905, p. 584).

PATIIOGÉNIE

premiers l’opinion inverse. Ces auteurs, à la suite de recherches expérimentales et de dosages, arrivent à la conclusion que la couche corticale concourt à la sécrétion de l’adrénaline. La substance hypertensive est élaborée dans la couche corticale, elle est sécrétée à l’état d’adrénaline dans la couche médullaire. Tout récemment Josué et Louis Bloch 1 ont pu démontrer que la substance corticale des capsules surrénales du cheval possède des propriétés hypertensives très actives. Pour cela, ils séparent avec soin la substance corticale de la médullaire. Cette séparation est relativement facile. La substance médullaire ne commence pas au niveau de la région pigmentée, comme on le prétend encore par erreur dans certains traités ; elle se présente sous l’aspect d’une mince couche blanc gris qui se détache sans trop de difficulté delà couche corticale. La dissection faite, on prépare des extraits avec les adénomes, avec la couche superficielle et avec la couche profonde de la corticale, enfin avec la médullaire. Ces quatre extraits élèvent la pression. Nous avons recherché soigneusement dans tous les extraits la présence de l’adrénaline par les réactions chimiques de cette substance (réaction de Yulpian, réaction chroinaffine, réactions de l’acide osmique et de l’eau iodée). Les réactions ont toujours été, comme on devait s’y attendre, d’une extrême intensité avec les extraits de médullaire. Peut-être y a-t-il eu une ébauche de réaction avec les extraits de la partie profonde de la corticale. Quant aux extraits de corticale superficielle et d’adénomes, ils ont constamment donné des résultats absolument négatifs. Et cependant, leur action physiologique est, à peu de choses près, aussi marquée que celle de la médullaire. On est donc en droit de conclure qu’il existe dans la couche corticale des capsules surrénales des substances fortement hypertensives, chimiquement différentes de l’adrénaline. Il y a lieu de se demander si ces

1 Josué et Louis Bloch, Action hypertensive de la couche corticale des capsules surrénales (Acad, des sciences, 10 juin 1907).

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

substances ne sont pas destinées à former ultérieurement

! l’adrénaline, qui se trouve en si grande quantité dans la couche médullaire. Les mêmes extraits de corticale déterminent, comme les extraits de médullaire et comme l’adrénaline, l’œdème aigu du poumon quand on les injecte à dose massive dans les veines du lapin i.

Il résulte de ces recherches que l’hyperplasie, même quand elle n’est constatée qu’au niveau de la couche corticale, est réellement l’indice d’une sécrétion exagérée d’adrénaline.

ILes substances élaborées par la corticale et destinées à se transformer en adrénaline dans la médullaire, possèdent d’ailleurs les mêmes propriétés physiologiques et pathologiques que l’adrénaline. On peut admettre d’ores et déjà que ces corps adrénalinogènes provoquent aussi les mêmes lésions artérielles que l’adrénaline. Cela paraît très probable, si l’on se rappelle qu’un corps synthétique, dont la formule se rapproche de celle de l’adrénaline, détermine des lésions athéromateuses expériiiientales (Sturli).

On pourra d’ailleurs apprécier à l’avenir l’état de la substance médullaire des capsules surrénales. L’étude de l’anatomie pathologique de ces glandes a fait un grand pas depuis que l’on possède quelques notions sur la médullaire. On a publié des observations d’hyperplasie médullaire dans des cas de néphrite et d’hypertrophie cardiaque sans néphrite, sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir plus loin (Wiesel, Vaquez et Aubertin). Il est possible actuellement de faire l’examen histologique de la couche médullaire, et je ne doute pas que l’on trouve, dans certains cas, l’hyperplasie de la couche médullaire comme on a constaté l’hyperplasie de la couche corticale. A ce point de vue, nous possédons une observation intéressante de F. -R. Bainbridge et P.- R. Parkinson 2. Ces auteurs

1 Joscé et Louis Bloch, Œdème aigu du poumon expérimental par injection intraveineuse d’extraits de couche corticale de capsules surrénales (Soc. méd. des hôpitaux, 10 juillet 1908, p. 55).

2 A. Bainbiiidge et P. R. Parkinson, Anatomie pathologique des capsules surrénales ( Pathological Society of London, séance du 7 mai 1907).

PATHOGÉNIE

ont apprécié l’activité sécrétoire de la couche médullaire d’après l’intensité de la réaction chromaffine. Ils ont commencé par s’assurer qu’il ne se produit pas de changement dans la quantité de substance chromaffine pendant l’espace de temps qui s’écoule entre la mort et l’autopsie. Ils ont constaté, par cette méthode, la disparition de l’adrénaline dans la substance médullaire de sujets morts de maladies aiguës. Au contraire, à l’autopsie d’un sujet atteint d’une maladie des artères avec hypertension , ils ont trouvé des capsules surrénales volumineuses avec de nombreux adénomes. La réaction chromaffine était extrêmement intense, et ily avait une quantiléénormed’adrénaline dans la médullaire.

Il reste à discuter une autre objection qu’on a opposée à l’origine surrénale de l’artério-sclérose. On a pu déterminer l’athérome expérimental à l’aide de diverses substances toxiques et en se servant de cultures microbiennes vivantes ou stérilisées. Nous relaterons plus loin ces intéressantes recherches expérimentales. On a conclu de ces travaux que les surrénales ne jouent aucun rôle dans la production des lésions, puisque des substances qui ne sont pas sécrétées par ces glandes sont également capables de provoquer les mêmes altérations.

En réalité, il convient de distinguer différents cas. Il est incontestable, tout d’abord , que la suractivité des glandes surrénales n’est pas la cause unique de l’athérome et de l’artério- sclérose. Il est certain qu’il existe des poisons, autres que la sécrétion surrénale, qui possèdent une nocivité marquée pour les parois des artères; mais il convient de remarquer qu’il en est peu, ou peut-être même aucun, qui soient capables de provoquer aussi facilement les lésions. Cette remarque faite, nous admettons que l’artério-sclérose puisse être déterminée par divers facteurs. Nous n’avonsjamais pensé que l’activité sécrétoire des glandes surrénales fût la seule cause capable de provoquer l’apparition des altérations artério-scléreuses des artères. Des facteurs pathogènes multiples et de nature diverse sont certai-

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

nement à l’origine de l’artério- sclérose ; il nous semble impossible de ramener tous les faits à l’unité sans déformer les renseignements fournis par la clinique et par l’expérimentation. Tout ce que l’on est en droit de dire, à notre avis, c’est qu’il existe des cas d’artério-sclérose qui sont la conséquence de troubles fonctionnels des capsules surrénales. Nous verrons qu’il est même possible d’isoler ces faits au point de vue clinique et de reconnaître chez les malades l’artério-sclérose d’origine surrénale.

Mais il convient d’ajouter que si la sécrétion exagérée des glandes surrénales n’est pas la cause unique de l’artério-sclérose, celle-ci intervient cependant plus souvent qu’il ne semblerait au premier abord. En étudiant les faits de plus près, on se rend compte que certaines substances toxiques qui lèsent les artères, déterminent précisément les altérations athéromateuses par l’intermédiaire des capsules surrénales. L’hyperplasie surrénale , qui est si souvent la cause déterminante del’artério-sclérose, ne survient pas spontanément; elle reconnaît elle -même divers facteurs étiologiques. Il résulte des recherches expérimentales de Léon Bernard et Bigart1 2 que certaines substances toxiques possèdent la propriété de provoquer des réactions hyperplasiques dans la substance corticale des capsules surrénales. De plus, Gouget* a trouvé ces organes augmentés de volume chez un lapin intoxiqué par le plomb qui présentait des lésions athéromateuses de l’aorte. Certaines substances toxiques déterminent des lésions athéromateuses en provoquant la suractivité fonctionnelle des glandes surrénales. Ces cas forment un groupe important qui doit être classé dans l’artério-sclérose d’origine surrénale.

Mais, d’après certains auteurs, on ne pourrait attribuer une telle signification à l’hyperplasie de la couche corticale

1 Léon Bernard et Btgart. Étude anatomo-pathologique des capsules surrénales dans quelques intoxications expérimentales ( Journal de Physiologie et de Pathologie générale , n° 6, nov. 1902, p. 1014).

2 Goüget, loco citato.

PATHOGÉNIE

déterminée par certains poisons. Les modifications histologiques observées en pareil cas seraient en rapport avec les fonctions antitoxiques de la couche corticale. L’organe réagirait pour neutraliser les substances toxiques.

Certes, la fonction antitoxique de la couche corticale des capsules surrénales est démontrée par des recherches expérimentales nombreuses; elle est à l’abri de toute contestation. Mais le fait que la glande neutralise les poisons ne prouve nullement que cette fonction soit la seule qu’elle possède. Il est probable que la substance corticale fabrique ou du moins prépare l’adrénaline et les substances analogues, en même temps qu’elle neutralise les poisons. Ne voyonsnous pas d’autres glandes, la glande hépatique, par exemple, chargée de fonctions diverses : antitoxique, glycogénique, biligénique, etc. ? Ces fonctions sont, dans une certaine mesure, solidaires les unes des autres. Ne peut- on admettre qu’il en est ainsi pour les capsules surrénales ? Loin de s’exclure, les deux fonctions sont probablement corollaires, unies par des liens physiologiques. On comprend que certaines substances toxiques, en suscitant les réactions antitoxiques des glandes surrénales, provoquent en même temps la sécrétion d’une trop grande quantité d’adrénaline1.

Un exemple très complet du rôle d’intermédiaire joué par les capsules surrénales dans la production des lésions artério-scléreuses nous est fourni par les néphrites. Nous avons insisté plus haut sur l’importance étiologique des affections rénales dans l’artério-sclérose. Or on a signalé l’hyperplasie de la couche corticale des capsules (Vaquez, Aubertin et Ambard), et plus récemment de la couche médullaire (Wiesel 2, Vaquez, Aubertin, Clunetj, dans les néphrites chroniques. Expérimentalement , on a déterminé l’hyperplasie des capsules surrénales en lésant les reins ou en injectant de

1 JosuÉ, Congrès français de médecine, Paris, 1907.

2 WiKsb.L , Société de médecine externe de Vienne, 7 mai 1907.

ROLE DES CAPSULES SURRÉNALES

l’urine aux animaux (Dopter et Gouraud 1 , Darré2). Bien plus, Schur et Wiesel3 auraient décelé l’adrénaline dans le sang des malades atteints de néphrite soit par la réaction d’Ehrmann (action mydriatique sur l’œil de grenouille énucléé; cette réaction serait caractéristique et extrêmement sensible), soit par les réactions chimiques de l’adrénaline; cependant des recherches confirmatives seraient nécessaires. Quoi qu’il en soit, les altérations rénales déterminent très nettement l’hyperplasie surrénale ; de celle-ci dépendent l’hypertension (Vaquez), l’artério-sclérose (Josué) et l’hypertrophie cardiaque. Mais cette dernière semble encore tenir par d’autres liens à l’hyperplasie surrénale.

Nous avons vu, à propos de l’étiologie, que l’artério-sclérose est parfois déterminée par des causes mécaniques et que le fonctionnement exagéré du cœur doit être compté parmi les facteurs étiologiques de l’affection des artères. Or Wiesel a montré que l’hypertrophie du cœur détermine à son tour l’hyperplasie des capsules surrénales. La suractivité de ces glandes est en rapport avec la fonction myotonique que leur sécrétion exerce sur le système musculaire cardio -artériel. Il se produirait une sorte d’adaptation physiologique de ces glandes à l’hypertrophie du muscle cardiaque. Ces faits sont d’ailleurs encore récents et demandent de nouvelles recherches. S’ils étaient confirmés, on comprendrait que les capsules surrénales hyperplasiées et sécrétant une trop grande quantité d’adrénaline, fussent à leur tour la cause d’altérations artério- scléreuses des artères. Il existerait ainsi des relations physio-pathologiques multiples et intimes entre l’hypertrophie cardiaque, les lésions rénales, l’hyperplasie surrénale et l’artério- sclérose. Récemment Gouget4 a voulu expliquer d’une façon analogue

1 Dopter et Gouraud, Société de biologie, 1904, 13 février, p. 251.

2 Darré, Thèse de Paris, 1907.

3 Schur et Wiesel, Wiener Min. Wochenschr., 1907, n°s 23 et 27, — et Société impéno-royale des médecins de Vienne , séance du 28 juin 1907.

4 Gouget, Athérome humain. Athérome expérimental et capsules surrénales ( La Presse médicale, 16 nov. 1907, p. 745, n° 93).

PATHOGÉNIE

la coexistence de l’artério-sclérose et de l’hyperplasie surrénale. Cet auteur émet l’hypothèse que les lésions artérielles étant primitives, l’hyperplasie surrénale se produirait secondairement pour maintenir le tonus du système musculaire cardio-artériel, la tonicité devant être plusélevéepour vaincre l’obstacle créé par l’altération des artères. Il est fort possible, encore que ce ne soit qu’une hypothèse, que les choses se passent ainsi dans certains cas. Mais il faut noter aussi que des lésions artério- scléreuses et l’hypertrophie cardiaque peuvent se développer par le fait que les capsules surrénales hyperplasiées sécrètent une trop grande quantité d’adrénaline. Peut-être, si cette hypothèse trouvait confirmation , expliquerait -on de cette façon que certaines lésions artérielles localisées deviennent ultérieurement le point de départ d’une artério-sclérose généralisée.

Ces faits permettent d’isoler un syndrome anatomo-clinique surréno - vasculaire , constitué par l’hyperplasie surrénale, l’hypertrophie cardiaque et l’artério- sclérose, dont chaque élément peut être, à la fois, la cause et l’effet de chacun des deux autres.

Autour de ces accidents primordiaux se groupent diverses manifestations cliniques qui se trouvent plus particulièrement sous la dépendance de la suractivité des capsules surrénales; ce sont: l’hypertension artérielle, la glycosurie, l’œdème aigu du poumon.

3o. - ATHÉROME EXPÉRIMENTAL DÉTERMINÉ PAR D’AUTRES PROCÉDÉS

On a déterminé des lésions athéromateuses à l’aide :

De substances toxiques et médicamenteuses ;

De microbes et de toxines ;

De moyens mécaniques.

Substances toxiques et médicamenteuses. — Tabac. — Les recherches expérimentales poursuivies à l’aide du tabac présentent un intérêt particulier. Les cliniciens ont en effet depuis longtemps montré l’influence nocive du tabac sur