ATHÉROME EXPÉRIMENTAL PAR AGENTS DIVERS

toxique dont l’action nuisible sur la paroi des artères doit être comptée parmi les plus efficaces. C’est ainsi que Boinet et Romary 1 ont obtenu en 1897 des lésions de l’aorte, avec ou sans traumatisme de ce vaisseau, chez des lapins qui ingéraient du carbonate de plomb. Depuis Gouget2, Feuillié 3, Boveri, Pic et Bonnamour4, Bail5 ont repris ces recherches et déterminé des altérations nettement athéromateuses, soit en faisant ingérer du carbonate de plomb en suspension dans de l’eau, soit en injectant dans les veines une solution d’acétate de plomb à 10 0/0 par doses d’un centimètre cube.

Poisons alimentaires. — Les poisons alimentaires sont capables de déterminer des lésions athéromateuses des artères, ainsi qu’il résulte des recherches expérimentales de Boveri6, de Thévenot7, de d’Amato 8, de Lœper 9. Ces auteurs ont obtenu des altérations athéromateuses en injectant dans les veines des animaux des extraits de viande putréfiée, ou du bouillon putréfié.

Les expériences de Lœper et Ficaï 10, déterminant des lésions athéromateuses chez des lapins par ingestion de piment rouge broyé et de poivre de Cayenne, mettent en lumière l’influence nuisible des condiments.

Remarquons cependant que ces expériences ont été faites chez le lapin, dont le régime alimentaire est très différent de

1 Boinet et Romary, Pecherclus expérimentales sur les aortites ( Arch . de méd. (xpérlm., 1897, t. IX, p. 802).

2 Gouget, loco citato (Soc. de Mol, 190?, p. 1659).

3 Feuillié, Contribution à l’étude de l’athérome expérimental, Thèse de Lyon, 1905.

4 Pic et Bonnamour, Du rôle des modifications de la pression sanguine dans la production de l’athérome expérimental ( Journal de Physiologie et de Pathologie générales, 1906, p. 460), et Étiologie et pathogénie de l’artério- sclérose (iMd., p. 494).

5 Ball, loco citato.

6 Boveri, Contributo allô studio degli ateromi sperimentali (Clin. med. Ita liava, 1S06, n° 1 ).

7 Thévenot, Athérome aortique expérimental, Thèse de Lyon, 1907.

8 D’Amato, Ueber experimentelle von Magendarmkanal aus hervorgerufene Verànderungen der Leber (Esperiences 6 et 7). ( Virch . Arch., 1907, p. 447).

9 Lœper, Poisons alimentaires et athérome (Arch. des maladies du cœur, des vaisseaux et du sang, janv. 1908, n° 1, p. 45).

lü Lœper et Ficaï, Congrès do méd. de Paris, 1907.

PATHOGÉNIE

celui de l’homme. Les lapins que l’on nourrit avec de 1 viande, même fraîche, finissent par succomber plus ou moins rapidement (Ignatowski) et présentent des lésions diverses.

Alcool. — Nous avons vu que les auteurs ne sont pas d’accord sur l’influence de l’alcoolisme sur l’artério- sclérose chez l’homme. On a cherché à obtenir des renseignements sur l’action artério- toxique de cette substance à l’aide de l’expérimentation. Pic et Bonnamour, Feuillié, n’ont pas pu déterminer de lésions athéromateuses chez les animaux qui ont été soumis à l’intoxication alcoolique.

Acides. — Fischer1 a déterminé des lésions athéromateuses chez les animaux intoxiqués par les acides chlorhydrique, phosphorique, lactique. Lœper a provoqué des altérations analogues avec les acides oxalique, lactique, chlorhydrique.

Phloridzine. — Boinet et Bomary ont observé des lésions aortiques chez des animaux intoxiqués par la phloridzine. Kolisch2, Bail, ont obtenu des lésions athéromateuses nettes.

Iodures de potassium et de sodium. — Fait intéressant, on a déterminé des lésions athéromateuses de l’aorte chez le lapin avec des substances médicamenteuses. C’est ainsi qu’Hedinger3, Bail4, ont obtenu de l’athérome avec l’iodure de potassium, et Kalamkarof5 avec l’iodure de sodium, injectés à fortes doses (environ un gramme par injection intraveineuse).

Médicaments divers. — On a encore déterminé de l’athérome avec diverses substances médicamenteuses. Les expérimentateurs se sont surtout adressés aux médicaments qui exercent une action sur le cœur et le système circulatoire.

1 Fischer, Ueber arterien erkrankungen nacli Adrenalin Injecktionen (XXII* Congrès allemand de médecine interne. Wiesbaden, 1905).

* Kolisch, Artério -sclérose par phloridzine (Soc. des méd. de Vienne, analysé in Sem. méd., 15 nov. 1905).

3 Hijdinger, loco citato.

4 Baj,l, loco citato.

5 Kalamkarof, loco citato.

ATHÉROME EXPÉRIMENTAL PAR DIVERS AGENTS iftt

I Voici la liste des substances à l’aide desquelles on a obtenu des lésions athéromateuses : la digitaline (Fischer, Klotz1, Orlowsky), la digalène à la dose de 1 cc. par injection (Orlowsky), la sthophantine (Orlowsky contrairement à Boveri), I’adonidine (Orlowsky, Kinichi-Naka2), Fergotine et Fergotinine (Lœper et Boveri), la théocine (Lœper), le chlorure de baryum (Orgielbrand 3, Klotz, Orlowsky, A. Bennecke4), I’hydrastine et Fhydrastinine (Bennecke). Ajoutons que Bennecke a constaté que les lésions sont beaucoup moins marquées quand on mélange de la spermine de Pœhl à Fhydrastinine et au chlorure de baryum.

Microbes et toxines. — Nous avons déjà exposé au commencement de ce chapitre, à propos de l’historique, les importantes recherches de Gilbert et Lion5, qui ont obtenu des lésions athéromateuses de l’aorte chez le lapin, en inoculant les cultures et les toxines d’un microbe trouvé dans un cas d’endocardite infectieuse chez l’homme. Josué6 a provoqué des altérations athéromateuses chez un lapin qui avait reçu dans les veines, pendant plusieurs mois, des cultures de bacille typhique , stérilisées par la chaleur. Enfin récemment Saltykow7 a déterminé des lésions de l’aorte par injections répétées de cultures de staphylocoques.

Moyens mécaniques. — Carrel et Guthrie 8 augmentent,

1 Klotz, Experimental production of arteriosclerosis ( British med. Journal, 1906, p. 1767).

2 Kinichi-Naka, Altération de l’aorte dans l’intoxication par l’adonidine (Roussley Yratch, n° 7, 1907).

3 Orgielbrand, Athérome de l’aorte par injections intraveineuses de chlorure de baryum ( Medicyna Warskowa, 1906, p. 405).

4 Adolf Bennecke, Studien über Gefiisserkrankungen durch Gifte. Habilitationschrift. Faculté de Rostock, Berlin, 1908.

5 Gilbkrt et Lion, loco citato.

0 Josué, L’artério-sclérose. Anatomie pathologique et pathogénie (La Presse médicale, 1906, p. 147).

7 Saltykow, Atheroklerose bei Kaninchen nach viederholten Staphylokokkeninjecktionen (Beitrdge zur pathologische Anatomie und zur allgerneine Pathologie, 1908, p. 147).

8 Carrkl et Guthrie, Artério-sclérose par modification chirurgicale de la circulation (Soc. de biologie , 28 avril 1906, p. 730).

Josué. Traité de l’artério-sclérose.

PATHOGÉNIE

chez le chien, la pression sanguine dans un segment artériel en dirigeant le sang de l’artère à travers un réseau veineux de plus petit calibre. Les auteurs constatent que l’artère s’épaissit en même temps qu’apparaissent des modifications scléreuses des tuniques interne et externe. Les détails histologiques manquent; cependant les modifications semblent être de nature hyperplasique.

Ajoutons que Pic et Bonnamour attribuent à des changements de pression artérielle les lésions qu’ils ont déterminées par l’arrachement du ganglion cervical supérieur du grand sympathique.

Il résulte de ce que nous venons de dire que des agents nocifs divers, toxiques, infectieux, mécaniques, sont capables d’amener des lésions artério- scléreuses. L’auto-intoxication provoquée parla sécrétion d’une trop grande quantité d’adrénaline est certainement une des plus importantes parmi ces causes. La suractivité des capsules surrénales est elle-même la conséquence de différents états morbides.

4°. — HISTOGÉNÈSE ET PLACE NOSOGRAPHIQUE DE L’ARTÉRIO SCLÉROSE

Nous allons rechercher comment ces divers facteurs agissent sur la paroi artérielle pour y déterminer des lésions artério-scléreuses. Nous commencerons par exposer et par discuter différentes théories qui ont été émises sur l’histogénèse des lésions scléreuses des artères. Toutes ces conceptions s’appuient sur des faits exacts, toutes contiennent une certaine part de vérité. Mais toutes aussi doivent être rejetées parce qu’elles ont le défaut ou de trop généraliser des faits particuliers, ou d’aller à l’encontre d’observations précises.

Théories des auteurs. — Théorie de l’artérite. — L’opinion aujourd’hui classique est que l’artério-sclérose est une artérite chronique. Les artères, atteintes d’inflammation

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE

lente avec proliférations cellulaires plus ou moins actives, subissent des processus dégénératifs atteignant les éléments nouvellement formés. Les amas de cellules rondes que l’on constate seraient la preuve de l’activité inflammatoire; les foyers ramollis, les dégénérescences graisseuse, calcaire, etc., seraient le résultat de l’évolution dégénérative des produits inflammatoires. Cette opinion, très rapprochée de celle exprimée par Virchow, est défendue par Ranvier et Cornil, Brault, etc. Elle est classique à telle enseigne, que l’on chercherait en vain dans certains traités le chapitre athérome et artério-sclérose, cette affection étant décrite sous la rubrique artérite chronique.

Mais cette artérite présenterait, d’après la plupart des auteurs, une particularité importante : c’est d’êlre généralisée à tout le système artériel. L’artério -sclérose , bien qu elle se montrât parfois cantonnée dans certains organes, serait une affection de système; elle serait la conséquence d’actions nocives s’étant exercées électivement sur les vaisseaux artériels.

Tel n’est pas l’avis de Brault. Si cet auteur considère les lésions comme étant de l’endartérite chronique, il se refuse à admettre la systématisation des lésions. Des atteintes successives ou simultanées ont touché plusieurs artères; par suite, différents segments artériels présentent des lésions, sans que l’on soit obligé d’invoquer, pour expliquer ces faits, une affection généralisée du système artériel.

Aussi bien, avons-nous insisté plus haut, à propos du diagnostic anatomique de l’artério-sclérose, sur les différences si tranchées qui séparent cette dernière des artérites. C’est grâce aux méthodes histologiques récentes pour la coloration des fibres élastiques, qu’on a pu mettre en évidence les caractères spéciaux des lésions artério - scléreuses ; Jores a eu le mérite de préciser les altérations qui relèvent de l artério-sclérose, et de les distinguer des autres lésions artérielles. En effet, dans l’artério-sclérose, on observe des modifications hyperplasiques portant sur les tissus élastique et

PATHOGÉNIE

musculaire, en même temps que des modifications dégénératives ; toutes lésions que nous avons longuement décrites plus haut. Dans les artérites chroniques, la tunique interne se montre épaissie. L’épaississement est causé par la prolifération du tissu conjonctif. Cet épaississement peut être régulier ou irrégulier, le tissu de nouvelle formation forme une couche continue ou des bourgeons sessiles; il tend parfois à oblitérer le vaisseau. Quand l’évolution est suffisamment lente, la lame élastique interne envoie des fibrilles élastiques dans le tissu de nouvelle formation; mais on n’observe pas de clivage, de dédoublement du tissu élastique comme dans l’artério-sclérose ; en un mot, on ne trouve pas de modifications hyperplasiques. Il existe souvent des amas de leucocytes , des nodules dans l’épaisseur des tuniques. Nous avons vu que ceux-ci s’observent aussi parfois dans l’artério-sclérose. Mais tandis que ces nodules appartiennent àl’artérite,ils constituent au contraire, dans l’artério-sclérose, une lésion accessoire surajoutée. Nous avons montré que dans l’artério- sclérose telle qu’on la voit chez l’homme, il n’est pas rare que les lésions ne se présentent pas dans toute leur pureté; des processus accessoires ont pu évoluer et modifier l’aspect des altérations; les infections ou intoxications qui ont atteint le malade, l’affection qui a été la cause de la mort, ont laissé leur empreinte au niveau des artères. Par contre, nous avons montré aussi qu’on peut éliminer toutes ces causes d’erreur en ayant recours à l’expérimentation.

L’artérite doit donc être soigneusement séparée de l’artério-sclérose ; les lésions, les processus histologiques sont différents. On peut, dans la plupart des cas, les distinguer l’une de l’autre sans difficulté.

Mais est -ce à dire pour cela que tout soit inexact dans la théorie de ceux qui assimilent l’artério-sclérose à l’artérite? Telle n’est pas notre pensée. Nous montrerons plus loin quels intimes rapports existent entre ces deux ordres d’altérations. Nous venons de rappeler que des altérations relevant

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE

io5

nettement de Lartérite coexistent souvent avec les lésions artério-scléreuses. Or, si l artérite peut compliquer l’artériosclérose et survenir à titre de lésions surajoutées, on peut aussi constater des lésions artério-scléreuses dans des artères primitivement atteintes d’altérations inflammatoires. Nous verrons plus loin que l’artérite est parfois le point de départ de lésions artério-scléreuses. L’inflammation artérielle est, dans certains cas, la cause de l’évolution des modifications artério-scléreuses.

Il n’y a donc pas identité entre les lésions -artéritiques et les lésions artério-scléreuses, comme le prétendent à tort certains auteurs. Les différences sont, au contraire, des plus nettes. En cela, la théorie qui assimile l’artério- sclérose à l’artérite chronique doit être absolument rejetée. Il est cependant incontestable que d’intimes rapports existent entre les deux ordres de lésions. D’une ,part, en effet, il n’est pas rare de constater des lésions relevant d’artérites surajoutées dans les artères présentant des altérations artério-scléreuses. D’autre part, Lartérite peut être la cause et le point de départ de lésions artério-scléreuses. Si les auteurs ont eu le tort de généraliser leurs observations, s’ils n’ont pas su préciser la véritable nature des lésions qu’ils ont étudiées, s’ils ont confondu des altérations différentes , une partie des faits qui ont servi de base à leur théorie est cependant exacte, puisqu’il existe réellement des connexions étroites entre Lartérite chronique et l’artério-sclérose.

Théorie de Thoma1. — La théorie de Thoma a eu un grand retentissement. Elle est encore admise actuellement par beaucoup d’auteurs allemands. Et cependant nous verrons qu’elle ne résiste pas à une critique serrée, malgré l’ingé-

1 Thoma> Ueber die Abhangkigkeit der Bindegewebsneubildung in der Arterienintima von den mecanischen Bedingung des Blutlaufs {.Virchow' s Arch., vol. 93, p. 443; vol. 95, p. 294; vol. 104, p. 209 et 401; vol. 105, p. 1 et 197; vol. 106, p. 421).

PATHOGÉNIE

niosité dont a fait preuve son auteur. Par contre , Thoma a mis en lumière certains faits exacts.

Thoma explique l’arlério -sclérose par l’adaptation des parois artérielles à leur contenu. Quand, à l’état normal, une artère s’élargit ou quand la quantité du sang diminue, le cours du sang se ralentirait, si un phénomène compensateur ne survenait aussitôt. Les éléments musculaires de la tunique moyenne se contractent de façon à ce que le calibre du vaisseau s’adapte de nouveau à son contenu. La lumière étant réduite par ce procédé, le sang circule avec sa vitesse normale.

Mais il arrive que la tunique moyenne perde son élasticité et sa contractilité du tait de l’usure de la vie. Par suite, l’artère s’élargit, le cours du sang se ralentit, la tunique musculaire altérée ne pouvant plus réagir. La nature met alors en œuvre un autre procédé pour diminuer la lumière du vaisseau et rendre sa vitesse normale au sang circulant. La tunique interne s’épaissit par adjonction de tissu conjonctif; par suite, la lumière devient moindre, et l’artère s’adapte à son contenu. Le tissu conjonctif nouvellement formé subit des modifications régressives. C’est ainsi que s’édifient, d’après Thoma , les lésions artério-scléreuses des artères.

Thoma s’appuie sur une série d’arguments pour défendre sa théorie. Il mesure, avec ses élèves Kaefer 1 et Luck2, l'élasticité des artères normales et des artères atteintes d’artério- sclérose au début ou de lésions avancées. Les résultats de ces recherches sont les suivants. Les artères présentant des altérations tout à fait au début sont plus dilatables que les artères normales, mais elles sont en même temps moins élastiques; c’est-à-dire qu’après avoir subi une dilatation expérimentale, elles conservent une augmentation permanente de calibre plus considérable que celle que gardent les artères normales après les mêmes manipulations. Au contraire, à une période avancée de l’affection, les artères

1 Thoma et Kaefer, Virchow’s Arch., 1889, vol. 116, p. 1.

2 Lück, Thèse de Dorpat, 1889.

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE

se laissent moins facilement dilater ; mais elles se montrent par contre plus élastiques.

Strasburger 1 soumet les recherches de Thoma à une critique sévère. Thoma fait subir aux artères vides, telles qu’on les trouve sur le cadavre , une pression de 20 millimètres de mercure ; il élève ensuite la pression à 240 millimètres, pour la ramener ensuite à 20 millimètres. Il mesure le calibre du vaisseau sous la pression de 20 millimètres et sous la pression la plus élevée, puis il fait une nouvelle mensuration quand la pression a été abaissée de nouveau à 20 millimètres. Or, si l’on calcule, comme l’a fait Strasburger, la moyenne des chiffres obtenus par Thoma et ses élèves pour la dilatation permanente, c’est-à-dire pour l’augmentation de calibre quand le contenu de l’artère est revenu à une pression de 20 millimètres, on trouve le chiffre de 16,9 0/0 pour les artères normales, de 40 0/0 pour l’artério-sclérose au début. Strasburger fait remarquer que la dilatation permanente considérable que Thoma trouve dans les artères normales est incompatible avec les fonctions physiologiques des artères qui doivent revenir sur elles -mêmes à chaque pulsation. L’auteur conclut avec raison que les mensurations de Thoma n’ont aucune valeur au point de vue de l’élasticité physiologique. Les conditions dans lesquelles s’est placé Thoma sont trop éloignées de celles où se trouvent les artères pendant la vie. Strasburger montre que si l’on fait subir une pression intérieure à des artères vides, il se produit une dilatation permanente marquée. Mais si l’on soumet d’abord, pendant quelque temps, l’artère vide à une pression égale à la pression moyenne du sang artériel chez le vivant, et si l’on élève ensuite la pression de 40 millimètres à 240 millimètres, l’artère revient pour ainsi dire complètement à son volume normal. En opérant de cette façon, en se rapprochant par conséquent le plus possible des conditions physiologiques, Strasburger est

1 Julius Strasburger, Ueber die Elastizitiit der Aorta bei beginnender Arterio sclerose ( Münchner med. Wochenschrift , 9 avril 1907, n° 15, p. 714).

PATHOGÉNIE

arrivé à des résultats absolument opposés à ceux de Thoma. Voici la moyenne des chiffres obtenus par cet auteur. Les aortes normales subissent une dilatation de 37 0/0 en passant d’une pression de 40 millimètres de mercure, à une pression de 240 millimètres ; si on ramène ensuite la pression à 40 millimètres, la dilatation permanente est seulement de 0,7 0/0. Les artères atteintes d’artério- sclérose au début subissent une dilatation de 26,7 0/0 et une dilatation permanente de 0,5 0/0. Contrairement à l’opinion de Thoma, les artères qui présentent des altérations peu avancées d’artério-sclérose se montrent donc moins dilatables que les artères normales, quand on les étudie dans de bonnes conditions. Leur élasticité est conservée ; elle serait même plutôt augmentée, si l’on tenait compte de la minime différence de 0,2 0/0 en leur faveur que donne la moyenne des mensurations de Strasburger. Ainsi s’effondre une des bases les plus solides sur lesquelles s’appuyait la conception de Thoma.

Thoma invoque encore en faveur de sa théorie le mode de développement de la tunique interne de l’aorte humaine. Celle-ci s’épaissit avec l’âge ; elle ne contient pas de tissu conjonctif chez le fœtus et le nouveau -né, mais seulement une étroite couche de tissu élastique et musculaire. Peu de temps après la naissance, on constate déjà une couche conjonctive dans la tunique interne. Mais, toujours d’après Thoma, cette couche conjonctive ne se développe que dans une portion de l’aorte et dans les iliaques, depuis l’insertion du canal artériel jusqu’aux points où s’abouchaient les artères ombilicales. L’épaississement de la tunique interne resterait toujours étroitement circonscrit à cette portion du système artériel. D’après Thoma, l’arrêt de la circulation placentaire serait la cause physiologique du développement du tissu conjonctif dans cette portion du système artériel. Par suite de la cessation de l’apport du sang par la veine ombilicale au moment de la naissance, la quantité de sang circulant dans cette portion de l’aorte et des iliaques deviendrait moins considérable. Par suite, il y aurait disproportion

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE

entre la quantité de sang et le calibre du vaisseau. L’aorte deviendrait relativement trop large pour le sang qu elle contient. La contraction de la paroi ne suffirait pas à rétrécir le calibre ; aussi le courant sanguin aurait-il tendance à se ralentir, si le calibre n’était diminué et le rapport rétabli par l’épaississement du tissu conjonctif de l’endartère.

Pour ingénieuse et séduisante que soit cette argumentation, elle se trouve victorieusement battue en brèche par les faits. On peut se demander tout d’abord si l’épaississement de la tunique interne se trouve en réalité aussi étroitement localisé dans les régions que Thoma lui assigne. L’observation impartiale permet de constater qu’il n’en est pas ainsi. De plus, Fuchs1 adresse à la théorie de Thoma d’autres critiques irréfutables. Cet auteur fait remarquer que, s’il se produisait, au moment de la naissance, une disproportion entre la quantité fie sang circulant et le calibre des artères, la rapidité du cours du sang ne serait pas seulement diminuée dans une partie de l’aorte et des iliaques, mais dans tout le système circulatoire. De plus, c’est immédiatement après la naissance que se produirait la disproportion entre le calibre de l’artère et son contenu. Comment pourrait- on admettre que la suppression de la circulation ombilicale exerçât encore son action sur le développement du tissu conjonctif de l’endaorte? Celui-ci n’apparaît que quelques mois après la naissance et continue à s’épaissir pendant des années. Ne sait- on pas avec quelle rapidité se réparent les modifications expérimentales ou accidentelles de la quantité du sang circulant? En tout état de chose, il ne peut être question de modifications de cet ordre exerçant leur action pendant des mois et des années. Enfin Fuchs met en doute la disproportion admise par Thoma. Il résulte de recherches poursuivies par cet auteur sur le passage du sang pla-

1 Fuchs, Zur Physiologie und Wachstunismechanik des Blutgefansystems. Iena,

PATHOGÉNIE

centaire chez le fœtus, et sur la pression du sang après la suppression de la circulation ombilicale, que l’ingénieuse hypothèse de Thoma n’est pas conforme à la réalité des faits.

Il résulte de cette discussion que les arguments sur lesquels s’appuie Thoma pour édifier sa théorie sont loin d’être à l’abri de toute contestation. Est- ce à dire pour cela que tout soit à rejeter dans les travaux de cet auteur et qu’il ne faille retenir aucune de ses constatations? A côté de faits hypothétiques et trop ingénieusement théoriques, on trouve des observations précises et exactes. Cet auteur a eu le mérite de mettre en lumière les lésions de la tunique moyenne dans l’artério-sclérose. Il est le précurseur des travaux modernes en insistant sur l’importance des altérations du tissu élastique et des cellules musculaires. Il se montre aussi novateur , quand, à la place des théories anatomiques antérieures, il expose une conception physiologique et fonctionnelle. On comprend donc aisément le grand retentissement de la théorie de Thoma.

Théorie de Huchard. — Suivant Huchard \ la première place revient à l’hypertension artérielle dans la pathogénie de l’athérome et de l’artério- sclérose. C’est l’action persistante de cette cause traumatisante qui se trouve à l’origine des altérations chroniques du système artériel. L’hypertension est la conséquence du spasme des capillaires et des artérioles périphériques.

La conception de Huchard a certainement attiré l’attention sur un des côtés de la question. Elle a contribué à mettre en lumière l'influence des conditions mécaniques de la circulation. Cependant il convient de reconnaître que l’hypertension, comme nous aurons l’occasion de le montrer plus loin, ne se retrouve pas toujours chez les artério-scléreux. Par conséquent, si la théorie de Huchard est susceptible de s’ap-

1 Huchard, Traité clinique des maladies du cœur et de l’aorte. — Les maladies du cœur et leur traitement, 1908, et passim.

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROS E

pliquer à certains cas, on aurait tort de la trop généraliser. D’autres influences sont capables d’amener les altérations des artères. Enfin, il y a lieu de se demander si, parfois, l’hypertension est réellement la cause des lésions ou si elle n’est pas, au contraire, consécutive à certaines localisations des altérations, notamment au niveau des reins. La néphrite interstitielle des artério-scléreux s’accompagne d’augmentation de la tension. L’hypertension peut donc être en rapport avec l’évolution de cette néphrite.

Huchard 1 est revenu sur sa première opinion dans un travail récent. Voici comment cet auteur expose sa dernière conception de l’artério-sclérose. « La première période artérielle (présclérose) se compose de trois éléments importants à bien connaître, puisqu’ils doivent inspirer, diriger notre action thérapeutique : 1° l’intoxication ; 2° l’insuffisance rénale à laquelle se joint souvent l’insuffisance hépatique; 3° l’hypertension artérielle, qui n’est qu’un résultat des deux premiers éléments. Donc, il n’y a pas que l’hypertension artérielle dans cette première période, comme on me l’a fait dire à tort..., et cette hypertension ne joue même qu’un rôle secondaire, puisqu’elle ne serait pas sans les deux causes qui la produisent. »

Notre conception de l’artério-sclérose. — Nous procéderons par une méthode différente de celle mise en œuvre par les auteurs pour étudier la pathogénie de l’artério-sclérose. Reprenant les altérations complexes qui constituent les lésions, nous nous appliquerons à dégager la signification de chacune d’elles. En soumettant de la sorte à l’analyse les altérations élémentaires de l’artério- sclérose, nous obtiendrons des données précieuses sur le mode de production de l’affection des artères.

Nature des lésions artério-scléreuses. — Si nous nous repor-

1 Huchard , Rôle de l’intoxication dans l’artério-sclérose et les cardiopathies artérielles (Rapport au Congrès de physiothérapie de Rome, 13-16 octobre 1907).

1“2 PATHOGÉNIE

tons à la description que nous avons donnée plus haut des lésions qui caractérisent l’artério -sclérose , nous nous rendrons facilement compte que celles-ci n’ont pas toutes la même signification. Elles représentent des processus pathologiques différents.

Une première altération a particulièrement attiré notre attention, c’est le dédoublement de la lame élastique interne, dans les moyennes artères, et l’apparition de nouvelles lames élastiques par clivage des lames préexistantes, dans l’aorte. Il se produit de cette façon un véritable renforcement de l’artère par suite de l’hyperplasie du tissu élastique. En effet, ce dernier tissu forme en quelque sorte le squelette de la paroi artérielle. Mais le tissu élastique n’est pas seul à subir des modifications hyperplasiques. Les cellules musculaires lisses sont le siège d’un processus analogue ; elles deviennent plus abondantes qu’à l’état normal. On trouve des cellules musculaires lisses entre les lames élastiques dédoublées des moyennes artères et entre les lamelles de nouvelle formation de l’aorte. L’hyperplasie porte donc à la fois sur le tissu élastique et sur le tissu musculaire. Or ces éléments, tout en maintenant la solidité de la paroi vasculaire , rendent cette paroi à la fois élastique et contractile, c'est-à-dire apte à favoriser la progression de l’ondée sanguine.

Mais ces altérations ne constituent pas toute la lésion. Au milieu des éléments hyperplasiés apparaissent des altérations dégénératives. Les tissus en voie de désintégration forment dans les grosses et les moyennes artères des foyers de ramollissement, ou bien ils sont transformés en plaques rigides par l’infiltration calcaire. Ces altérations sont spécialement désignées sous le nom d’athérome. On trouve des modifications analogues au niveau des artérioles, mais les dégénérescences graisseuse et hyaline qui s’observent dans ces vaisseaux ne se peuvent déceler qu’à l’aide de colorations spéciales; c’est pourquoi ces altérations ont si souvent échappé aux observateurs. Voilà donc une deuxième évolution pathologique qui accompagne presque toujours la

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE 173

première. Elle est remarquable en ce qu’elle est précisément l’inverse de la première, puisqu’elle tend à détruire ce que l’autre fait pour renforcer la paroi artérielle.

Aussi bien le tissu élastique présente une importance primordiale dans la texture des artères. C’est à lui que la paroi de ces vaisseaux doit son élasticité et sa résistance. Le tissu musculaire jouit à peu près des mêmes propriétés, mais il est en plus contractile. L’hyperplasie de ces deux tissus constitue en réalité un processus de défense de la paroi artérielle, destiné à préserver la solidité et la valeur fonctionnelle des artères. C’est pourquoi nous allons étudier les moyens de défense de la paroi artérielle contre les causes nocives qui menacent son intégrité anatomique et fonctionnelle.

Défense des artères. — Les causes nocives qui agissent sur les parois artérielles et les obligent à mettre en oeuvre les moyens dont elles disposent pour assurer leur intégrité et empêcher la rupture, peuvent siéger dans la cavité de l’artère ou résider dans la paroi vasculaire même.

Dans la cavité du vaisseau, ce sont les modifications de la pression sanguine qui peuvent exercer une sorte de traumatisme fonctionnel et nécessiter une manière de mise au point des éléments élastiques et musculaires, pour leur permettre de s’adapter à des conditions physiologiques anormales. Quand la tension artérielle est élevée , la forte pression du sang sur les parois des artères amènerait leur distension , si celles-ci ne résistaient pas grâce à la contraction des cellules musculaires et à l’élasticité des lames élastiques. Ces éléments sont obligés de fournir un surcroît de travail; leur élasticité et leur contractilité sont mises à l’épreuve pour assurer la solidité de l’artère et son action physiologique sur le cours du sang. En effet, la paroi des artères favorise la progression du sang grâce à son élasticité; elle la régularise aussi, dans une certaine mesure, par la contraction des cellules musculaires lisses. Les tissus élastique et musculaire s’hyperplasient, dans ces conditions, comme s’hypertropliie ou

PATHOGÉNIE

s’hyperplasie tout organe qui fonctionne beaucoup. Les groupes musculaires qu’on exerce le plus, sont aussi ceux qui deviennent les plus volumineux. Il en est de même pour les éléments contractiles et élastiques de la paroi des artères. Les modifications anatomiques que l’on observe en pareil cas ne constituent pas à proprement parler des lésions; elles se trouvent à la limite indécise qui sépare l’état normal de l’état pathologique; elles sont la trace matérielle et permanente de troubles fonctionnels répétés. Les lames élastiques sont dédoublées et renforcées; entre les lames dédoublées apparaissent de nouvelles cellules musculaires. La paroi artérielle acquiert par ce procédé une résistance plus grande et une force contractile plus considérable.

Mais l’hypertension n’est pas la seule cause capable d’amener l’hyperplasie de la paroi artérielle. A côté de l’hypertension, il faut faire une place plus importante encore aux changements plus ou moins rapides et fréquents de la pression artérielle. La contractilité et l’élasticité de la paroi des artères entrent alors en jeu pour régulariser le cours du sang. Nous venons de voir comment l’artère se défend par l’hyperplasie des tissus élastique et musculaire contre les influences nocives provenant de sa cavité (hypertension et surtout changements et oscillations de la pression sanguine). Le même processus s’observe au niveau des grosses, des moyennes et des petites artères ; mais il est un peu différent dans les toutes petites artérioles, dernières ramifications qui précèdent les capillaires ; dans ces petits vaisseaux, la tunique musculaire s’hyperplasie seule, mais il n’y a pas de dédoublement par clivage hyperplasique de la lame élastique interne.

Il nous reste à envisager les réactions défensives qui sont mises en œuvre quand des altérations siégeant dans la paroi des artères tendent à détruire cette paroi et à l’affaiblir de façon à l’exposer à la rupture ou à la distention anévrismale. Prenons un exemple concret pour mettre en lumière les modifications qui surviennent : l’artérite syphili-

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tique dont Heubner a décrit l’évolution. A une première période d’activité productive, les cellules rondes infiltrent et dilacèrent les tuniques; elles sont mêlées à des bandes scléreuses plus ou moins nettes, plus ou moins étendues ; il se produit un véritable syphilome scléro-gommeux de la paroi vasculaire. Si le tissu de nouvelle formation a tendance à bourgeonner vers la cavité, l’artère sera parfois oblitérée; si la tendance à la destruction l’emporte, l’artère pourra se rompre ou il se formera un anévrisme Mais à un moment donné l’activité productrice se ralentit, et alors les moyens de défense et de réparation sont utilisés pour permettre au vaisseau lésé de récupérer la résistance et l’élasticité nécessaires à un fonctionnement suffisant. Or c’est précisément suivant le mode de l’hyperplasie élastique et musculaire que les nouveaux tissus évoluent. La lame élastique interne se dédouble ; des lames de nouvelle formation apparaissent, et entre elles on trouve des cellules musculaires nouvellement formées.’ C’est toujours le même procédé qui est mis en œuvre pour augmenter la valeur fonctionnelle des artères, quand un travail supplémentaire est demandé à ces vaisseaux ou quand elles ont perdu leurs aptitudes physiologiques par suite de lésions de leur paroi.

Si Heubner a eu le mérite de décrire les lésions de l’artérite syphilitique et de montrer leur évolution, il a eu le tort de considérer la présence de nodules dans la paroi comme caractéristique de la syphilis des artères. Pour cet auteur, les amas de cellules rondes ne se rencontreraient que dans l’artérite syphilitique et constitueraient un caractère spécifique; elles imprimeraient à l’inflammation du vaisseau une véritable marque d’origine. Les auteurs qui ont étudié la question depuis, ont montré qu’il n’en est rien et que des lésions analogues se rencontrent dans des cas qui ne relèvent nullement de la syphilis, mais qui doivent être attribués à l’action de maladies infectieuses diverses. Aussi, quand la paroi artérielle atteinte de pareilles lésions s’organise et se répare, elle le fait suivant le mode de l’hyperplasie des tissus élas-

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tiques et musculaires, quelle que soit la cause des lésions.

Il résulte de ces faits que les artéritcs infectieuses ou toxiques de natures diverses, nullement syphilitiques, peuvent être également le point de départ de lésions artério-scléreuses ou athéromateuses.

D’autres modifications morbides peuvent encore déterminer l’hyperplasie défensive. Des lésions nécrotiques se développent parfois sur une étendue plus ou moins considérable du système artériel; dans certains cas, presque tout le système artériel est touché et les capillaires eux-mêmes sont atteints. Ces influences toxiques ou auto-toxiques (sécrétions des capsules surrénales) se trouvent quelquefois à l’origine des lésions. Les artères affaiblies se défendent, et les tissus élastiques et musculaires s’hyperplasient. A cet ordre de lésions appartiennent les altérations nécrotiques intenses des cellules musculaires de la paroi aortique que l’on trouve quelquefois même dans les régions éloignées des foyers athéromateux.

Enfin on est en droit de penser que certaines portions plus ou moins étendues du système artériel peuvent se montrer congénitalement moins résistantes. Il est fort possible que l’hyperplasie élastique et musculaire évolue, en pareil cas, pour renforcer des artères qui étaient en dessous de leur tâche, sans qu’aucune sollicitation pathologique surajoutée ne se soit produite. Il est probable aussi, qu’à côté de ces cas extrêmes où la nécessité d’une reconstruction précoce de l’artère se fait sentir, il en existe d’autres, où les artères sont fragiles à des degrés divers et où les phénomènes d’hyperplasie sont déterminés par des causes nocives qui seraient supportées sans aucune aide défensive par des artères normales.

L’hyperplasie élastique et musculaire constitue donc un moyen de défense mis en œuvre par les artères pour maintenir l’intégrité de leur paroi contre les causes nocives venant de la lumière du vaisseau (hypertension, oscillations de pression), ou contre celles résidant dans la paroi (artérite

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syphitilique ou autre, nécrose, faiblesse congénitale de la paroi).

Nous avons exposé dans quelles circonstances survient l’hyperplasie élastique et musculaire et quel est son rôle. Il nous reste à étudier comment le tissu nouvellement formé remplit ce rôle et comment il évolue.

Évolution des tissus élastique et musculaire hyperplasies. — Le tissu hyperplasique s’édifie dans des conditions particulières peu favorables à son développement intégral et à sa nutrition. En effet, les processus hyperplasiques de défense évoluent souvent alors que les causes nocives n’ont pas cessé d’agir. En tout cas, l’artère n’est jamais immobilisée dans une situation favorable à la formation et à la nutrition du tissu en voie d’hyperplasie. Sans cesse l’artère est distendue et allongée par l’ondée systolique, sans cesse elle subit des chocs et des retraits. L’élasticité et la contractilité des tissus élastique et musculaire continuent à être mises en jeu, même pendant qu’évoluent les processus réparateurs. La consolidation doit s’effectuer pendant que l’artère subit l’effort fonctionnel.

Il résulte de ces conditions défavorables que le tissu hyperplasié ne tarde pas à présenter des indices de dégénérescence. Mais les modifications dégénératives ne se présentent pas sous le même aspect suivant qu’on envisage les grosses et les moyennes artères , ou les petites artères et les plus fines artérioles viscérales.

Evolution dans les grosses et moyennes artères. — Dans les grosses et dans les moyennes artères, les cellules musculaires et les fibres élastiques même subissent la dégénérescence graisseuse ; puis surviennent d’autres transformations qui aboutissent au ramollissement des parties hyperplasiéès et à leur transformation en bouillie athéromateuse.

Les parties altérées sont envahies par la calcification. Celle-ci survient primitivement dans certains cas ; mais elle se produit souvent aussi dans des foyers déjà

JosuÉ. Traité de l'artériosclérose. 12

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ramollis. La calcification constitue un nouveau moyen de défense de l’artère, qui se laisserait distendre par le sang au niveau des parties dégénérées et ramollies, si les régions altérées dont la résistance est amoindrie n’étaient pas consolidées par l’infiltration de sels calcaires. Il est vrai que ce nouveau mode de défense est plus imparfait que le précédent, puisque l’artère ne recouvre en aucune façon ses propriétés d’élasticité et de contractilité. La partie dont la solidité laissait à désirer est renforcée par une plaque rigide et inextensible. La rupture et l’anévrisme sont évités, mais l’artère perd une partie de ses aptitudes fonctionnelles. C’est au niveau des artères de moyen calibre , notamment au niveau de celles de la base de l’encéphale, que ces faits sont particulièrement nets. Dans ces artères, les foyers de ramollissement sont relativement beaucoup moins fréquents et moins étendus ; mais , par contre , on trouve plus souvent des plaques calcaires. Celles-ci, toutes proportions gardées, sont plus étendues que dans l’aorte. Il n’est pas rare qu’elles entourent , par places, toute la circonférence du vaisseau et qu’elles le transforment, sur une certaine longueur, en un tube rigide. A l’examen histologique, on constate que toutes les parties dégénérées ont subi la calcification. Il n’est pas exceptionnel de voir la paroi artérielle constituée par une épaisse plaque calcaire tapissée en dehors par une mince couche musculaire normale.

Voyons maintenant ce qui se produit au niveau des artères centrales du cerveau. Celles-ci ne s’infiltrent pas de sels calcaires. Aussi se laissent -elles fréquemment distendre. Alors se forment les anévrismes miliaires, dont la rupture est la cause de l’hémorragie cérébrale.

Cet exemple met nettement en lumière le rôle de défense de la calcification. Celle-ci envahit les parties rendues fragiles et empêche la paroi vasculaire de se laisser distendre ou de se rompre sous la pression du sang.

On a reconnu aisément, d’après la description anatomique que nous avons donnée plus haut, que nous

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avons assisté en quelque sorte à la constitution des lésions athéromateuses. Nous avons vu comment se forment ces lésions par des processus imparfaits de défense et de réparation.

Evolution dans les petites artères et les plus fines artérioles. — Dans ces petites artères, révolution est très analogue. Au milieu des lames élastiques dédoublées et des cellules musculaires de nouvelle formation apparaissent aussi des altérations dégénératives. Néanmoins il ne se forme pas de foyers de ramollissement, ni de plaques calcaires. En se servant de colorants spéciaux pour les fibres élastiques et la graisse, on voit très nettement des foyers de dégénérescence graisseuse qui siègent au niveau des fibres élastiques et des cellules. En se servant des colorants ordinaires, on constate que la tunique interne est très épaissie et qu’elle présente un aspect particulier ; mais la graisse a disparu par suite des manipulations. La coloration par la méthode de Van Giesen permet de reconnaître que les parties épaissies ont fréquemment subi la transformation hyaline. Les lésions sont donc analogues aux altérations athéromateuses, à quelques nuances près.

On pourrait en dire autant des plus fines artérioles viscérales. Mais, à ce niveau, le processus hyperplasique est moins net. La tunique musculaire s hyperplasie seule ; la mince lamelle élastique interne qui existe dans ces artères ne se dédouble pas par clivage. Les portions hyperplasiées subissent néanmoins la dégénérescence hyaline et la dégénérescence graisseuse. Dans ces fines ramifications apparaît un nouveau procédé de défense tardive : l’oblitération du vaisseau; il se forme dans la lumière de l’artériole un thrombus graisseux que l'on peut mettre en évidence à l’aide des colorants spéciaux. La rupture et les inconvénients qui en résultent sont évités de cette façon.

Histogénèse de l’athérome expérimental. — Le processus ! est identique dans l’athérome expérimental. Diverses substances toxiques, et surtout l’adrénaline, possèdent la pro-

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priété de déterminer des altérations nécrotiques des éléments élastiques et musculaires de la paroi artérielle ; aussi Fischer propose-t-il le mot artérionécrose pour désigner ces lésions.

Mais en même temps surviennent les processus défensifs. Ceux-ci ne sont pas absolument identiques chez l’homme et chez le lapin. Ils sont relativement imparfaits dans l’aorte du lapin, puisque ce vaisseau présente très fréquemment des dilatations anévrismales. L’hyperplasie des tissus élastique et musculaire est inconstante ; nous avons noté plus haut que les parties lésées sont parfois épaissies, mais que, dans d’autres cas, elles sont au contraire amincies. Mais, chez le lapin, le véritable processus défensif consiste dans la calcification qui envahit toutes les parties nécrosées et dégénérées, les renforce et les transforme en plaques rigides et résistantes. L’hyperplasie se produit plus lentement, alors que la calcification est un processus d’urgence. Cette dernière envahit souvent des portions ayant déjà subi des dilatations anévrismales ; elle les fixe en quelque sorte dans leur forme pour prévenir la rupture.

Les lésions athéromateuses et artério-scléreuses peuvent donc être envisagées, aussi bien chez l’homme que chez le lapin, comme la conséquence des moyens mis en œuvre pour assurer l’intégrité et les fonctions de la paroi des artères. Si les processus sont analogues, on comprend qu’ils ne soient pas absolument identiques dans des espèces aussi différentes que le sont l’homme et le lapin.

Place nosographique de l’artério-sclérose. — Il résulte de ce que nous venons de dire sur la genèse et sur le mode de développement des lésions artério-scléreuses, que celles-ci constituent une sorte d’aboutissant commun à diverses modifications pathologiques des artères. L’artério-sclérose est le résultat de la mise en œuvre de moyens défensifs destinés à sauvegarder l’intégrité des conduits artériels et leur aptitude fonctionnelle. Mais ces moyens sont imparfaits, puis-

HISTOGÉNÈSE DE L’ARTÉRIO-SCLÉROSE

qu’ils deviennent eux-mêmes le point de départ d’altérations et que le tissu hyperplasié subit des processus dégénératifs.

C’est ainsi que se constituent les lésions artério-scléreuses. Les agents nocifs qui déterminent leur apparition peuvent venir de la cavité du vaisseau (hypertension et surtout changements de pression) ou siéger dans la paroi même (lésions nécrotiques étendues, artérite syphilitique ou autre, faiblesse congénitale de la paroi). L’artério-sclérose peut être généralisée ou localisée, suivant que la cause nocive qui a nécessité l’évolution hyperplasique a adultéré une portion plus ou moins étendue du système arlériel. Les altérations sont parfois étroitement localisées dans un segment artériel; par exemple, dans le cas où une inflammation artérielle ayant donné lieu plus tard à l’évolution artério -scléreuse était strictement limitée à une artère ou à un organe.

Nous avons vu que diverses substances toxiques sont capables de léser le système artériel dans une étendue plus ou moins considérable. Néanmoins, parmi les causes d’artério-sclérose et d’athérome, le fonctionnement exagéré des capsules surrénales, et l’auto-intoxication qui en est la conséquence, occupent une place prépondérante.