CHAPITRE VII

Marche.

Il résulte des faits que nous venons d’exposer que la marche de l’artério -sclérose est loin d’être soumise à des règles uniformes dans tous les cas. Les variétés sont nombreuses dans la réalité des faits , et il n’est pas exagéré de prétendre que l’artério- sclérose est une affection essentiellement protéiforme.

Cependant un certain nombre d’auteurs admettent avec Huchard qu’une relative uniformité règne dans ces faits disparates. Il y aurait lieu de distinguer deux grandes périodes dans l’évolution de l’artério- sclérose. La première, ou période de présçlérose , précéderait l’apparition des lésions matérielles du système vasculaire. Elle serait essentiellement caractérisée par l’hypertension artérielle. La seconde période, ou période d’état, période de sclérose confirmée, débuterait quand les altérations scléreuses des artères et des viscères seraient constituées. Elle serait variable dans son expression symptomatique, au hasard des localisations artérielles.

Tout d’abord, il y a des cas où la période de présclérose semble exister, c’est dans la forme surrénale

de l’artério- sclérose. Nous avons vu en effet que l’hyperplasie surrénale qui détermine l’hypertension est aussi la cause, en pareil cas, des lésions artérielles. L’hyperplasie surrénale paraît parfois primitive. Elle est alors sans doute la conséquence d’agents infectieux ou toxiques, et surtout de l’auto- intoxication rénale. Elle a pour effet d’amener l’élévation de la tension artérielle, et après un certain temps des lésions artério- scléreuses des artères. C’est alors que l’on constate parfois l’évolution que certains auteurs ont peut-être le tort d’envisager comme trop générale.

Mais la période d’hypertension peut n’apparaître qu’une fois la sclérose artérielle constituée ; elle en est alors la manifestation. La dénomination de présclérose ne convient pas à ces faits. L’artério -sclérose s’est tout d’abord ou, du moins, d’une façon très précoce, localisée sur les reins. Puis la lésion rénale a déterminé, à son tour, les modifications de la pression et du système artériel par l’intermédiaire des capsules surrénales. Les symptômes qui semblent appartenir à la période préscléreuse sont en réalité, chez de pareils malades, l’expression de lésions déjà avancées.

Aussi bien, la période préscléreuse manque -t- elle souvent. Nous avons vu que l’hypertension artérielle est loin d’être la règle absolue dans l’artério - sclérose . Il n’est pas rare que la tension reste normale ou basse pendant toute 1’évolution de l’affection artérielle.

L’artério -sclérose peut être la conséquence évolutive d’altérations artérielles à localisations diverses, étendues, ou au contraire circonscrites; le mode de début sera éminemment variable suivant les cas.

Parfois on voit se succéder, pendant une période plus ou moins longue, les petits signes de l’artério-sclérose, en rapport avec les troubles circulatoires et les méiopragies organiques. Ces troubles fonctionnels attirent l’attention du malade, qui se rend compte lui-même de l’amoindrissement de ses facultés et delà diminution de son activité. Puis, à un moment donné, les symptômes se précisent. De grands acci-

dents artério-scléreux font leur apparition et transforment en certitude ce qui n’était encore qu’une simple présomption.

Dans d'autres cas, le début de l’affection est absolument latent, aucun signe n’attire l’attention sur le système artériel, jusqu’à ce qu’un symptôme caractéristique vienne démontrer que le malade est porteur de lésions artério- scléreuses avancées. Le travail pathologique se fait sourdement, jusqu’à ce que les altérations soient assez profondes pour se traduire par des signes manifestes. Il n'est pas tout à fait exceptionnel que les altérations artérielles se soient d'abord développées dans des régions et des organes où elles ne donnent lieu à aucun symptôme. Jusqu’alors, elles ont donc passé inaperçues. Mais, à un moment donné, une nouvelle localisation s’est produite dans un organe plus délicat, et des symptômes plus ou moins sérieux ont fait leur apparition.

C'est qu’en effet Y artériosclérose peut rester localisée pendant un temps variable , parfois indéfiniment, dans des régions où elle ne donne lieu à aucun trouble pathologique . Il en est ainsi quand les artères des membres sont épaissies et calcifiées, sans qu’il y ait de diminution de calibre ni

I d’oblitération. Le médecin constate dans certains cas, à l’occasion d’une maladie intercurrente, que les radiales sont dures et roulent sous le doigt qui les palpe, sans que le sujet n’ait subi aucun trouble du fait des lésions artérielles. Les artères viscérales sont restées indemnes, toutes les lésions étant localisées à la périphérie.

Certains malades n’ont présenté aucune manifestation caractéristique, et jamais l’attention n’a été attirée sur leurs artères. Ils sont atteints d’une maladie aiguë , et c’est au cours de l’examen qu’on constate des signes physiques en rapport avec une affection avancée et grave du système artériel. Cette -ci, malgré l’importance des localisations, n’a jamais donné lieu à aucun symptôme fonctionnel. L’évolution a été absolument latente. C’est ainsi qu’on trouve parfois, en examinant complètement le malade, une aorte dilatée, un

deuxième ton aortique clangoreux, etc., tous signes qui indiquent des lésions athéromateuses intenses de l’aorte.

Dans d’autres cas, l’évolution de l’artério- sclérose a été sourde et absolument latente pendant un nombre d’années impossible à déterminer, et c'est à V occasion d’une maladie aiguë qu’apparaissent les signes qui mettront sur la voie du diagnostic. La maladie aiguë, une pneumonie, une grippe par exemple, présente une gravité exceptionnelle, qu’explique le mauvais état du système artériel qui, suffisant à sa tâche en temps habituel, ne peut s’accommoder à l’état de maladie. D’autres fois, les reins touchés par l’artério- sclérose deviennent brusquement imperméables sous l’influence de la maladie surajoutée, et les premiers symptômes de l’affection artérielle se montrent à cette occasion. Parfois c’est le cœur qui devient insuffisant, sa défaillance étant l’indice du lent travail qu’il a subi du fait de l’artério- sclérose.

Parfois enfin la mort subite par un accès d’angine de poitrine, ou la mort rapide par insuffisance cardiaque suraiguë, par œdème aigu du poumon, sont en quelque sorte la première maniféstation d’une artério- sclérose que rien n’avait fait soupçonner pendant la vie du malade.

Cependant, dans l’évolution ordinaire de l’affection, on constate à un moment donné des accidents cardiaques, cérébraux et rénaux, qui finissent par dominer la scène morbide. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Les manifestations fonctionnelles peuvent faire totalement défaut pendant toute la durée de l’affection, et l’examen physique permet alors seul de constater des signes qui ne laissent aucun doute sur l’état des artères.

Aussi bien , si l’on envisage les variétés des localisations morbides, on comprendra qu’il est impossible de tracer un schéma d’ensemble, convenant à tous les cas. Les symptômes les plus divers peuvent survenir, et le tableau clinique est loin d’être toujours le même. Nous avons tracé à grands traits les principales formes cliniques que revêt l’affection des artères. On a pu constater que les aspects de cette affec-

tion sont divers et que, suivant les cas, l’évolution des accidents morbides est non moins variable. Elle' est parfois lente et progressive, d’autres fois relativement rapide. Dans certains cas enfin, on assiste à une marche par étapes. Plusieurs départements artériels sont lésés successivement. On voit se produire des manifestations dans le domaine de différents appareils à mesure que s’étendent les altérations vasculaires. C’est ainsi que la symptomatologie présentée parle malade va se compliquant peu à peu, par adjonction de nouvelles manifestations.

Durée.

Jusqu’ici nous n’avons fait que de vagues allusions à la durée de l’artério-sclérose. Celle-ci est en général très longue, et c’est par années que se compte l’évolution de cette affection. Mais aussitôt qu’on cherche à préciser davantage , on se heurte à de grandes difficultés. Il est impossible de fixer le début réel des altérations ; celles-ci ont certainement évolué pendant un temps plus ou moins long sans occasionner aucun symptôme.

Même si l’on ne tient compte que de la date d’apparition du premier symptôme caractéristique, la durée de l’affection est très variable suivant les cas. Parfois des accidents graves surviennent d’une façon inopinée et peuvent déterminer la mort dans un temps très court. Dans d’autres cas, au contraire, l’évolution est infiniment longue et le malade succombe à une maladie intercurrente. D une façon générale cependant, de toutes les formes de l’affection celle qui comporte la survie la moins longue, c’est la forme cardiaque.

Terminaisons.

Il semble, d’après ce que nous venons de dire, que les lésions artérielles une fois constituées persistent ou évoluent

jusqu’à la mort du malade, que celle-ci soit le fait de l’artério-sclérose ou qu elle soit la conséquence d une affection intercurrente. Il y a lieu de se demander néanmoins si la guérison est possible. A la période de début de l’arlério-sclérose, alors que le malade n’a encore présenté que des troubles fonctionnels assez légers de la circulation artérielle , la guérison complète s’observe avec une relative fréquence. Si le malade est soustrait aux causes nocives qui adultéraient les artères, et s’il est soumis en même temps à un traitement approprié, il n’est pas absolument exceptionnel de voir rétrocéder les accidents morbides. Il est vraisemblable qu'en pareil cas, l’hyperplasie artérielle de défense évolue sans qu’apparaissent en même temps les lésions dégénératives; ou du moins si ces dernières altérations se produisent, elles sont peu profondes et peu étendues. Dans ces conditions, les modifications réparatrices de la paroi artérielle équivalent à une guérison complète.

D’ailleurs on peut encore espérer la guérison fonctionnelle complète à une période plus avancée de l’affection, quand il existe déjà des altérations profondes ayant déterminé des troubles graves de la circulation. On peut suivre d’une façon très précise révolution favorable des altérations dans des cas où les lésions portent sur les membres inférieurs. C’est ainsi qu'il existe des observations où la circulation artérielle s’est parfaitement rétablie dans les membres inférieurs, après avoir été partiellement interrompue. Certains malades présentaient delà claudication intermittente typique avec disparition des pulsations artérielles au niveau des artères tibiale postérieure et pédieuse. Sous l’influence du traitement, on voit parfois les accidents rétrocéder. Le malade est capable de marcher de plus en plus longtemps sans ressentir aucun trouble; les pulsations reparaissent peu à peu, et finalement la guérison peut être considérée comme acquise. Ce qui prouve bien que la circulation s’est rétablie, c’est que le malade ne sera pas atteint de gangrène sénile. L’évolution vers la guérison, que l’on suit,

i pour ainsi dire, pas à pas dans les artères périphériques, se produit sans doute aussi dans les territoires plus profonds.

! C’est flinsi que s’expliquent les améliorations équivalant i presque à des guérisons complètes, que l’on voit parfois | même à des périodes assez avancées de l'affection, alors | que les altérations semblaient devoir être définitives. Les i malades sont capables de vaquer à leurs occupations et de ! mener une vie relativement active.

Mais il n’en est plus de même à une période plus avancée de la maladie. Quand les grandes manifestations cardiorénales sont survenues, quand le cœur a commencé à se 1 montrer insuffisant, on ne peut plus guère espérer la guéi rison des accidents. Ceux-ci rétrocèdent encore dans les I premiers temps; mais après une période où le malade s’améliore grâce à un traitement et à une hygiène sévères, on voit les accidents s’installer en quelque sorte à demeure. Un traitement palliatif est seul possible à ce moment. On ne peut plus envisager la guérison complète. Notre rôle se borne I alors à prolonger le plus possible la vie du malade et à sou- | lager ses souffrances.

L’artério-sclérose peut aussi rester indéfiniment stationj naire, ne se modifiant ni en bien ni en mal. Tantôt il s’agit I de cas bénins où, parleur localisation, les lésions artérielles ne donnent naissance à aucun trouble fonctionnel. Tantôt ce sont des malades présentant des manifestations qui restent toujours les mêmes, les lésions artérielles n’ayant aucune tendance ni à l’amélioration ni à l’extension.

L’artério-sclérose se termine souvent par la mort. Les arté- I rio-scléreux meurent souvent parle cœur; la mort peut être lente par asystolie chronique, ou rapide par asystolie aiguë, ou subite par syncope; elle est entraînée, dans certains cas,

; par la rupture du cœur, elle est alors parfois rapide ou ne survient qu’au bout de quelques jours au milieu de violentes : douleurs cardiaques et d’une dyspnée extrême. La mort est | souvent la conséquence d'accidents qu’il n’est pas possible d’attribuer à un seul appareil, tels les troubles cardio-aor-

tiques et cardio-rénaux : elle peut survenir brusquement dans une crise d’angine de poitrine, de dyspnée suraiguë avec défaillance du cœur, ou d’œdème aigu du poumon. Elle est parfois la conséquence de l’urémie. Elle est la terminaison naturelle de cette lente cachexie progressive à laquelle aboutit parfois l’artério-sclérose. Le malade peut succomber aussi à l’apoplexie déterminée par l’hémorragie cérébrale. Dans d’autres circonstances, les accidents cérébraux évoluent lentement et le malade meurt dans la cachexie après une longue série d’accidents. Signalons aussi des cas plus rares où le malade succombe à des hémorragies nasales, intestinales, gastriques, etc. Parfois enfin la mort peut être due à la gangrène sénile. Il n’est pas rare que le malade meure par une maladie intercurrente qui, relativement bénigne quand elle atteint un organisme normal, présente une exceptionnelle gravité quand elle se développe chez un sujet dont les principaux organes sont en état d’insuffisance latent^. C’est ainsi que la grippe, une bronchite aiguë, une bronchopneumonie, une pneumonie se terminent par la mort au milieu d’accidents qui relèvent à la fois de la maladie intercurrente et de l’insuffisance rénale et cardiaque. Parfois ce sont des manifestations cérébrales d’une extrême gravité que l’on constate, telle la pneumonie apoplectiforme des vieillards; dans certains cas, l’artério-sclérose était latente et ne donnait lieu à aucun trouble fonctionnel. Les reins, le cœur, le système vasculaire en général, étaient suffisants à leur tâche dans les conditions ordinaires de la vie. Mais survienne une maladie infectieuse, brusquement l’équilibre fonctionnel instable se rompt, les organes ne peuvent fournir le travail supplémentaire qui leur est demandé pour lutter efficacement contre l’infection, et le malade succombe plus ou moins rapidement à des accidents rénaux et cardiaques qui impriment souvent un cachet spécial au tableau clinique.

On peut rapprocher de ces faits les cas où un artério-scléreux jusque-là en bonne santé relative succombe à la suite d’un violent ébranlement physique ou moral. Nous

avons déjà signalé plus haut les cas d’artério-sclérose prenant une marche rapidement progressive à la suite de traumatismes, surtout quand ceux-ci portent sur la tête. On a vu des artério-scléreux présentant déjà des accidents, ou supportant presque sans inconvénient les lésions artérielles, être pris de manifestations de la plus haute gravité, à l’occasion dune vive émotion, d’un grand chagrin, de préoccupations. Tel malade jouissait d’une santé relativement bonne quand il est touché dans ses affections : mort d’une personne chère, trahison d’un ami; ou dans sa situation : perte de fortune ou du rang social. Aussitôt débutent des accidents cardiaques et rénaux qui évoluent souvent rapidement vers la terminaison fatale. Parfois c’est un accident de moindre importance, qui met en lumière les méiopragies latentes des organes des artério-scléreux. Une fatigue inaccoutumée, un effort de travail supplémentaire, quelques excès, un changement dans la manière de vivre sont le signal de la déchéance organique. On sait que le simple fait de changer de résidence est fatal à certains vieillards artérioscléreux, l’effort nécessaire pour changer leurs habitudes et pour s’adapter à une nouvelle demeure suffisant à détruire l’équilibre instable de leurs fonctions.

Pronostic.

Le pronostic de l’artério - sclérose , bien que toujours sérieux, est loin d'être le même dans tous les cas. C’est la conclusion qui ressort naturellement des faits que nous avons exposés. Le pronostic varie en effet suivant l’étendue, la localisation, la profondeur des lésions. Des altérations atteignant une grande partie du système artériel présenteront évidemment une gravité plus grande que telle lésion strictement limitée à un petit segment vasculaire. Mais cela, seulement à la condition que le vaisseau atteint ne soit pas

destiné à irriguer certains organes particulièrement vulnérables et importants. Nous ne reviendrons pas ici, pour y avoir suffisamment insisté ailleurs , sur le pronostic des localisations au niveau de l’aorte ascendante, des artères du cerveau, du bulbe rachidien, etc. La profondeur et la forme anatomique des altérations ont également une influence variable sur le pronostic. Il est évident que le simple épaississement hyperplasique de l’artère gêne moins le passage du sang que l’infiltration calcaire de la paroi ou surtout l’oblitération complète ou incomplète de la lumière du vaisseau. Enfin la dilatation anévrismale ou la rupture de certaines artères comportent aussi un pronostic différent.

A côté de ces facteurs qui relèvent uniquement des dispositions anatomiques des lésions, il faut tenir grand compte aussi de conditions dépendant du malade lui-même. Le pronostic n’est certes pas le même pour les sujets menant une vie réglée, sans excès de travail ni de plaisir, et ceux qui se livrent au contraire à un surmenage continuel. Certains peuvent continuer leurs occupations, même quand ils présentent déjà des lésions artério- scléreuses manifestes, si leur profession n’exige pas un travail intensif et ne détermine pas de violentes émotions. Enfin , il est des malades qui peuvent quitter leurs travaux d’une façon passagère ou définitive, alors que d’autres sont obligés de continuer à travailler pour vivre, malgré les conséquences fâcheuses de leur persévérance à la tâche. On comprend toute l’importance de ces considérations pour le pronostic à porter dans chaque cas particulier. Il faut encore tenir compte du traitement mis en œuvre et de la docilité plus ou moins grande du malade à s’y soumettre. On voit combien les éléments du pronostic sont nombreux et variables pour chaque cas.

Il nous semble inutile d’insister sur la gravité particulière de certains accidents que nous avons longuement décrits : angine de poitrine, dyspnée aiguë paroxystique,

œdème aigu du poumon, insuffisance cardiaque, apoplexie. Nous avons vu que ces accidents sont souvent la cause de la terminaison fatale : mort subite, mort rapide ou mort plus ou moins tardive.