CHAPITRE VIII
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Le diagnostic de l’artério- sclérose tire sa difficulté de la multiplicité même des symptômes de cette affection et des combinaisons diverses qu’ils peuvent présenter. C’est pourquoi nous avons cherché à grouper ces symptômes suivant leur valeur diagnostique, de façon à donner en quelque sorte l’impression des aspects cliniques de cette affection si polymorphe. Aussi ne reviendrons-nous pas sur les petits et les grands symptômes de l’artério-sclérose. Nous ne signalerons pas à nouveau les signes physiques qui permettent de soupçonner ou d’affirmer les altérations du système artériel, ni l’hypertension, ni les grandes manifestations cardiorénales, cardio-aortiques, cardiaques, rénales, nerveuses, etc. Beaucoup de ces symptômes valent plus parleur association et leur groupement que par eux-mêmes.
Aussi bien, deux sortes d’erreurs sont à éviter. On peut croire à l’arlério-sclérose dans des cas où cette affection n’existe pas, ou l’on peut ne pas reconnaître cette affection alors qu’elle existe en réalité.
1° Le diagnostic artério- sclérose est porté dans des cas où cette affection n’existe pas. — Certains ont tendance à admettre trop facilement ce diagnostic, dès qu’un examen minutieux du malade a permis de reconnaître quelques
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symptômes de la série de l’artério-sclérose. Or la plus grande prudence s’impose dans l’interprétation des manifestations cliniques de cette affection, et il faut se garder de conclure trop hâtivement à la présence des lésions artério- scléreuses avec toutes les conséquences thérapeutiques, hygiéniques et pronostiques, que comporte ce diagnostic.
C’est surtout à la période de début de l’affection, alors que le malade présente les petits signes de l’artério-sclérose, que l’erreur serait facilement commise. On se gardera de prendre de simples troubles neurasthéniques avec vertiges, palpitations, arythmie, etc. , pour les premières manifestations d’une artério-sclérose commençante. C’est par la recherche des conditions dans lesquelles sont apparues les manifestations neurasthéniques , par l’examen complet et répété du système vasculaire, qu’on arrive, dans la plupart des cas, à se rendre compte de la véritable nature des troubles observés. Mais pareille appréciation est souvent fort délicate, et il ne faudrait pas trop se hâter de conclure. Le diagnostic repose souvent, en pareil cas, sur des nuances.
Dans un autre ordre de faits, on évitera de commettre l’erreur qui consiste à prendre pour des accès d’ANGiNE de poitrine plus ou moins typiques des douleurs cardiaques ou précordiales qui n’ont aucun rapport avec le syndrome angineux. Il est parfois difficile d’apprécier le véritable caractère de symptômes subjectifs, qu’on ne connaît que d’après la description du malade. De plus, on rencontre, comme nous l’avons noté plus haut, un grand nombre de cas où la symptomatologie est plus ou moins différente du tableau classique et typique de l’angine de poitrine. Cependant l’angoisse ne manque jamais dans l’angine de poitrine, quelque fruste que soit l’accès ; il arrive même que l’angoisse le constitue à elle seule. Mais cette angoisse, il faut encore en déterminer la nature d’une façon précise. On ne la confondra pas avec la crainte qui envahit souvent les malades névropathes quand ils éprouvent des sensations douloureuses dans la région précordiale. De simples névralgies intercostales JosuÉ. Traité de l’artério -sclérose. 21
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siégeant au voisinage de la région du cœur sont parfois cause d’une anxiété plus ou moins marquée, qui disparaît quand le malade est rassuré sur la nature des douleurs. Des palpitations d’origine gastrique sont quelquefois le point de départ d’une anxiété émotive, qui cesse quand le malade ne craint plus d’être atteint d’une maladie de cœur. Cette anxiété par crainte est très différente de l’anxiété profonde et spontanée de l’angine de poitrine. Néanmoins la distinction peut offrir quelque difficulté.
Il ne faudrait pas conclure non plus à l’artério- sclérose parce qu’un malade présente des battements épigastriques. Cette erreur a été parfois commise. En réalité, les battements épigastriques, les pulsations exagérées de l’aorte abdominale, que l’on constate chez certains neurasthéniques, ne sont nullement un indice d’artério-sclérose.
Les manifestations des cardiopathies valvulaires ont pu donner lieu à des confusions. L’examen complet du malade permettra le plus souvent d’éviter cette erreur; nous avons montré, plus haut, en quoi diffèrent les affections du cœur qui sont l’expression de vices valvulaires à l’état de pureté, de celles où évoluent en même temps des lésions artério- scléreuses. La présence de manifestations artérioscléreuses concomitantes au niveau d’autres appareils, les caractères de l’asystolie des artério - scléreux , permettront dans la plupart des cas de faire le diagnostic.
Parfois, on se trouve en présence d’une asjTstolie irréductible, sur laquelle les toni-cardiaques n’ont aucune prise. On pense à la coexistence de lésions artério -scléreuses avec les lésions valvulaires, alors qu’il n’en est rien. Si l’on précise l’évolution des accidents, on remarque que la congestion du foie est singulièrement persistante et fixe. En pareil cas, ce n’est pas l’artério-sclérose qui doit être incriminée. Les accidents sont dus en réalitéà la symphyse cardiaque, que permet d’affirmer l'immobilité de la pointe du cœur dans les différentes positions du malade, associée ou non à d’autres symptômes, notamment aux mouvements
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de roulis de la région précordiale. A un examen superficiel on aurait pu attribuer à Fartério-sclérose révolution chronique de l’asystolie, alors que celle-ci est le fait de la symphyse cardiaque.
D’autres fois, il s’agit d’un malade dyspeptique qui se plaint de palpitations. On constate de la tachycardie et de l’arythmie. On pourrait penser que le malade présente des troubles cardiaques liés à l’artério-sclérose , alors que ceuxci sont simplement sous la dépendance de la dyspepsie. Le fait que les troubles sont plus marqués pendant la première partie de la nuit, quand le malade vient de se coucher, les heureux effets du traitement approprié permettront en général de reconnaître la vraie nature des troubles morbides. Mais, dans certains cas, les faits sont plus complexes et plus difficiles à situer à leur vraie place, les malades étant à la fois des artério-scléreux et des dyspeptiques. 11 n’est pas toujours aisé de reconnaître si les accidents cardiaques sont l’effet de l’artério-sclérose ou des troubles digestifs. L’épreuve thérapeutique permettra en général d’établir la distinction, si importante au point de vue du pronostic. Les accidents s’amendent sous l’influence du régime quand ils sont sous la dépendance de l’appareil digestif.
Une erreur plus grave serait d’attribuer à l’artério-sclérose des accidents qui sont dus en réalité à la syphilis nerveuse. Il en résulterait en effet que le malade ne serait pas soumis au traitement susceptible d’amener une guérison parfois rapide. En présence de phénomènes cérébraux récents, il faut toujours, en l’absence de renseignements précis, songer à la possibilité de la syphilis cérébrale et soumettre le malade au traitement d'épreuve. Le diagnostic de syphilis cérébrale devient encore plus probable, et celui d’artério- sclérose plus douteux, s’il s’agit d’un individu jeune. Inutile d’ajouter qu’un examen complet et minutieux du malade s’impose dans tous ces cas, et que l’attention devra être particulièrement éveillée sur la recherche des stigmates de syphilis acquise ou héréditaire. On passera en revue tous
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les organes, on cherchera les cicatrices cutanées, on ne négligera pas de palper les testicules et d’examiner la bouche et la gorge ; des cicatrices caractéristiques , la présence de leucoplasie buccale ou d’une perforation du voile du palais, un testicule syphilitique, ont permis, dans certains cas, de reconnaître la vraie nature de l’affection.
Nous pourrions multiplier les exemples et nous n’avons pas la prétention de passer en revue toutes les circonstances où on a diagnostiqué l’artério- sclérose, alors qu elle n’existait pas. Les faits précédents montrent cependant qu’il ne faut pas tomber dans l’erreur qui consiste à voir de l’artério -sclérose partout et à diagnostiquer trop facilement l’affection du système artériel.
La description que nous avons donnée des symptômes, ainsi que les considérations précédentes, mettront en garde contre l’erreur et fourniront les moyens de l’éviter.
2° L’artério -sclérose peut être méconnue. — Un diagnostic autre est parfois porté, alors que les accidents sont en réalité causés par cette affection.
C’est ainsi que les petits signes de l’artério-sclérose ne sont pas toujours appréciés à leur véritable valeur. Tel indice n’attire pas l’attention qui cependant devrait mettre sur la voie. Il est nécessaire d’examiner les malades de la façon la plus minutieuse , de peser tous les symptômes qu’ils présentent; il faut songer à la possibilité de lésions artério-scléreuses et se rendre compte de leur probabilité.
Pour éviter de croire à l’artério- sclérose quand elle n'existe pas, il ne faudrait pas tomber dans l’erreur inverse et se refuser à porter ce diagnostic alors qu’il est corroboré par l’histoire clinique du malade. Il arrive aussi que l’on commette l’erreur de considérer comme atteints d’une simple cardiopathie valvulaire des malades qui sont porteurs d’une cardiopathie artérielle. Nous n’insisterons pas à nouveau sur les symptômes qui permettent de distinguer ces deux variétés d’affections cardiaques.
Nous avons vu que l’artério- sclérose donne parfois lieu,
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pour toute manifestation symptomatique, à une cachexie progressive qui peut être le point de départ d’erreurs de diagnostic. Après avoir passé en revue les autres causes de cachexie pouvant survenir à l’âge du malade , après avoir écarté le cancer, on songera à l’évolution possible de lésions artério- scléreuses. La présence de signes physiques en rapport avec les lésions artérielles est évidemment en faveur du diagnostic d’artério-sclérose. On n’oubliera pas, cependant, que les altérations artérielles coïncident parfois avec le cancer. Somme toute, on ne s’arrêtera à ce diagnostic que par élimination et en faisant des réserves sur l’apparition possible des symptômes d une autre affection cachectisante.
La CLAUDICATION INTERMITTENTE et la GANGRÈNE SÉNILE sont parfois l’occasion d’erreurs de diagnostic. Erb donne les caractères qui permettent de distinguer ces manifestations de diverses affections des extrémités.
En présence de cas de claudication intermittente, on pourrait penser qu’il s’agit de paralysie bulbaire asthénique d’Erb Goldtlam. Mais l’erreur sera facilement évitée si l’on se rappelle que, dans la paralysie asthénique, les manifestations apparaissent d’abord et surtout dans le domaine des nerfs crâniens; il n’y a pas de douleurs; les pulsations artérielles sont conservées ; il n’y a pas de troubles vaso-moteurs ; l'impotence fonctionnelle est causée par la fatigue et l’épuisement et non par l’apparition de craiïipes et de douleurs. On constate la réaction électrique myasthéniquc de Jolly (diminution, puis disparition des contractions musculaires par épuisement après plusieurs excitations faradiques).
On ne confondra pas les douleurs de la claudication intermittente avec celles de la sciatique, avec les douleurs articulaires, etc.
On ne confondra pas non plus cette affection avec la gangrène symétrique. Celle-ci siège surtout aux membres supérieurs ; on voit apparaître, au niveau des doigts, des troubles vaso-moteurs avec sensation d’onglée , puis de la gangrène superficielle et circonscrite des extrémités digitales. Le
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pouls est conservé. L’affection atteint rarement le nez ou les oreilles et très exceptionnellement les membres inférieurs. Ces symptômes sont très différents de ceux de la claudication intermittente et de la gangrène sénile.
Il en est de même de Yacropareslhésie de Schultze avec ses douleurs, ses paresthésies, ses troubles vaso-moteurs, siégeant souvent aux membres supérieurs, mais aussi aux membres inférieurs, indépendants de la marche et de la fatigue, surtout marqués la nuit et le matin. Les pulsations artérielles sont conservées. L’affection est plus fréquente chez la femme.
L ’akinesia algera de Môbius, Erb, où il n’y a ni crampes, ni parésies, ne donnera pas lieu, en général, à de grandes difficultés de diagnostic avec la claudication intermittente. Les malades sont dans l’impossibilité de marcher après quelques minutes, à cause de la douleur ou plutôt par crainte de la douleur. Cette douleur ne siège pas dans les membres qui fatiguent, mais à distance (par exemple dans la tête, le dos, les oreilles, les bras, l’épigastre). Ici encore il n’y a pas de lésions vasculaires.
L ' êrijthromélalgie de Weir Mitchell est caractérisée par des douleurs et de la rougeur de la peau des pieds, parfois aussi des mains ; en même temps il y a du gonflement de la peau, une sensation douloufeuse de chaleur, la température cutanée est au-dessus de la normale, il y a une abondante sécrétion sudorale, les batfements des artères sont énergiques. Les troubles sont exagérés par la station debout et par la marche ; les douleurs sont le plus souvent spontanées et surtout nocturnes. Souvent on trouve, en même temps, des signes d’affection des centres nerveux ou de névrose. Si cette affection présente quelque analogie avec la claudication intermittente, les caractères des troubles vaso-moteurs, l’augmentation des pulsations artérielles qui ne sont pas modifiées par les mouvements, l’absence de troubles moteurs et de signes d’oblitération artérielle, tous ces
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caractères, qui doivent être recherchés avec soin, permettront de faire le diagnostic.
Il n’est pas jusqu’aux douleurs de la tarsalgie , ou les douleurs des articulations et des ligaments des pieds que l’on observe chez les sujets atteints de rhumatisme chronique ou de goutte , ou à la suite de la blennorragie, qui ne puissent parfois amener des confusions. Il suffira en général d’un examen attentif pour éviter l’erreur; car, en pareil cas, on ne trouve pas d’anomalie du pouls.
Nous n’insisterons pas à nouveau sur les signes qui distinguent la claudication intermittente des membres de la claudication médullaire. Qu’il nous suffise de rappeler que Dejerine considère la conservation du pouls de la pédieuse et de la tibiale postérieure et l’exagération des réflexes rotuliens, Gomme appartenant à la claudication intermittente d'origine médullaire.
On a signalé la claudication intermittente occasionnée par des lésions des veines des membres inférieurs (Vaquez). En pareil cas, les pulsations de la pédieuse et de la tibiale postérieure n’ont pas disparu.
Aussi bien peut-on observer tous les signes de la claudication intermittente, à l’exception de la disparition des pulsations artérielles chez des hgstériques . L’hystérie, qui prend l’apparence de tant d’affections, peut aussi emprunter l’aspect clinique de l’oblitération des artères des membres (Erb, Oppenheim, Ollivier et Halipré).
Si nous avons si longuement insisté sur le diagnostic de la claudication intermittente, c’est que ce syndrome est souvent méconnu, surtout quand le tableau clinique est incomplet. La claudication intermittente est en effet moins rare? en France, qu'on ne pourrait le croire. Mais il faut savoir reconnaître les formes légères ou frustes de l’affection, et il n est pas toujours facile d’apprécier la véritable nature des phénomènes douloureux dont se plaint le malade. Celui-ci les considère souvent comme des douleurs rhumatismales, et il n’est pas rare que le médecin se contente de celte appel-
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lalion vague sans chercher à préciser davantage. Quand un sujet se trouvant dans les conditions étiologiques habituelles (grand fumeur, sujet exposé au froid humide), ou quand il s’agit d’un artério-scléreux présentant des manifestations ailleurs, ou bien lorsque quelques caractères particuliers des douleurs attirent l’attention, il est indispensable de rechercher l’état des artères et des pouls du pied. Il serait d’ailleurs inexact de penser que tous les cas de claudication intermittente aboutissent à la gangrène sèche. Les phénomènes peuvent rester indéfiniment stationnaires. Mais il arrive aussi qu’ils rétrocèdent et que la guérison survienne, surtout si le malade veut bien se soumettre à un traitement approprié, ou même spontanément.
Nous avons cherché à mettre en lumière quelques-unes des difficultés cliniques que rencontre le médecin quand il s’agit de reconnaître l’artério- sclérose. Nous avons vu combien ce diagnostic est parfois délicat, puisqu’il repose, dans certains cas, sur l’appréciation de nuances cliniques.
Mais il arrive souvent que le diagnostic d’artério-sclérose s’impose. L’affection est généralisée à presque tout le système artériel, et il n’y a vraiment aucune difficulté à reconnaître la véritable nature des accidents. Mais à cela ne se borne pas la tâche du médecin. Plusieurs organes sont atteints ; souvent le cœur et le rein sont lésés simultanément. Il est alors nécessaire de reconnaître dans quelle mesure chacun de ces organes est altéré, afin d’agir d’une manière efficace sur l’appareil, qui est surtout responsable des troubles. La question se pose souvent de savoir si c’est l’asthénie cardiaque qui occupe la première place ou si l’insuffisance rénale domine le syndrome clinique et tient sous sa dépendance l’affaiblissement du cœur.
On appréciera l’état du cœur (dilatation plus ou moins marquée du ventricule droit), des artères, de la circulation veineuse (dilatation des jugulaires, congestion du foie et des basespulmonaires). On explorera les fonctions rénales parles
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méthodes habituelles , examen chimique, cryoscopie des urines, épreuve du bleu de méthylène, etc. On constatera les signes de petite ou de grande urémie. On se rappellera que l’insuffisance cardiaque est souvent la cause des phénomènes pathologiques chez les vieillards artério- scléreux, même quand il n’y a qu’un minimum de manifestations cardiaques appréciables. C’est ainsi que l’on voit s’amender des troubles qui semblaient sous la dépendance des reins, quand on soumet les malades au traitement toni-cardiaque. C’est ainsi que l’on voit guérir ou du moins s’améliorer certaines bronchites, certaines broncho- pneumonies des vieillards artério-scléreux, quand on relève l’énergie des contractions cardiaques. L’insuffisance cardiaque est parfois presque complètement latente chez ces malades ; le pouls peut être assez fort et presque régulier, bien que le cœur soit insuffisant, comme le démontre l’épreuve thérapeutique.
