C. Acide chlorhydrique du commerce à 22« Baumé. 310 grammes
Ou acide chlorhydrique pur à 25 0/0 420 grammes.
A verser immédiatement après l’immersion du malade.
Aux bains suivants on renforcera la concentration en augmentant les doses d’acide et de bicarbonate de soude de 50 grammes en 50 grammes, sans dépasser à la fin de la cure le double des doses initiales.
Le bain fort contient le quadruple des doses Initiales.
tério-sclérose, dans les cas où il n’y a pas de symptômes nets de localisation. Il faut toujours agir avec prudence. Le traitement abaisserait la tension artérielle pour certains auteurs; il exercerait une action inverse d’après d’autres. Le bain carbo-gazeux, quidoitentoutcasêtresurveillé detrèsprès, est contre-indiqué quand surviennent des signes précis d’insufsance rénale ou cardiaque. On a fait grand bruit, à un moment donné, de la guérison de l’angine de poitrine par les bains carbo-gazeux. Mais, en réalité, ce mode de traitement est absolument contre-indiqué dans les cas d’angine de poitrine grave ; il n’a donné de résultats que dans les cas d’angine de poitrine névropathique (Byron-Bramwel, Huchard). En tout cas, il faut agir avec circonspection, car nous avons vu que la délimitation entre les variétés d’angine de poitrine est artificielle, et l’on pourrait s’exposer à de graves déboires.
Décalcification. — On a voulu traiter l’artério- sclérose en empêchant la chaux de se déposer dans la paroi des artères ou en essayant de dissoudre celle qui s’y était déjà fixée. C’est ainsi que Rumpf 1 soumet les malades à un régime pauvre en chaux. Cet auteur donne par jour à ses malades :
Viande 250 gr.
Poisson 100 —
Pommes de terre ou pois 100 —
Pain 100 —
Il permet, de plus, de la crème et du beurre. Il interdit absolument tous les aliments qui contiennent beaucoup de chaux, tels que lait, fromage, œufs, riz, choux, épinards. Le traitement est complété par l’ingestion de limonade lactique, pour déterminer la décalcification. Voici la formule recommandée par Rumpf :
Carbonate de soude 10 gr.
Acide lactique q. s. pour saturer.
Ajouter acide lactique : 10 gram.; sirop de sucre : 10 gram.; eau : 200 gr.
A prendre en plusieurs fois dans la j ournée, pendant un mois ou deux.
1 Rumpf, Herz und Kreislaufstôrungen , Iéna, 1904, p. 35.
TRAITEMENT
Le régime strict n’est d’ailleurs pas imposé d’une façon continue, mais seulement par périodes. Rumpf prétend avoir obtenu des résultats favorables. Nous ne pensons pas que ce régime soit à conseiller ; il nous semble absolument contraire à ce qui convient aux artério-scléreux. Nous n’insisterons pas davantage sur le danger qu’il y aurait à appliquer un pareil régime.
Aussi bien la calcification est revenue à l’ordre du jour avec le travail de Loeper et Boveri1. Ces auteurs ont montré que les lésions athéromateuses et l’hypertrophie du cœur sont beaucoup plus marquées chez les lapins qui reçoivent à la fois de l’adrénaline et des sels de chaux par des voies diverses, que chez les témoins. Les auteurs se demandent, après avoir exposé leurs recherches expérimentales, si l’on ne pourrait pas en tirer des conclusions au point de vue du traitement de l’athérome artériel chez l’homme, et si le régime décalcifiant ne serait pas de quelque utilité en pareil cas.
Enfin Ferrier2 a indiqué récemment à quels signes on reconnaîtrait l’excès de chaux dans l’organisme. Il a préconisé en même temps un régime décalcifiant. Pour Ferrier, l’excès de chaux dans l’organisme donnerait lieu aux signes suivants : déchaussement des dents , presbytie , cataracte calcaire. Il faudrait ajouter, d’après cet auteur, à ces trois indications du traitement décalcifiant la goutte chronique et le rhumatisme noueux. Ferrier obtient la décalcification thérapeutique : 1° à l’aide de limonades à acides inorganiques (dont la concentration ne doit pas dépasser 2 p. 100) ou organiques; 2° en administrant du sulfate de soude ou de magnésie (un à deux grammes par jour), du phosphate de soude, des sulfures alcalins, du soufre en poudre. L’acide lactique des laits fermentés, l’acide citrique des citrons, le cidre devenu acétique, seraient également utiles dans la cure de décalcification.
1 Loeper et Boveri, loco citato.
2 Ferrier, Calcification et décalcification chez l’homme (Acad, des Sciences, juillet 1907).
Telle est la méthode. Or il résulte de ce que nous avons dit plus haut que la médication décalcifiante ne trouve pas son indication rationnelle chez les artério-scléreux. Elle ne nous semble pas exempte de danger, et les résultats nous paraissent plus que douteux. J’ai montré en effet1 que la calcification est loin de constituer toute la lésion de l’athérome artériel. J’ailonguement insisté sur les importantes altérations des cellules musculaires et des fibres élastiques. Nous avons vu que la calcification n’est pas la lésion primitive. Elle survient secondairement. Mais elle constitue, en même temps, un mode de défense des artères contre les dangers de rupture. L’infiltration calcaire est un moyen de renforcement de la paroi. Les parties qui étaient ramollies sont rendues résistantes par ce procédé, et la rupture est évitée. Mais elle est évitée au prix de sacrifices fonctionnels. L’artère calcifiée a en grande partie perdu son élasticité et sa contractilité.
Nous avons déjà cité l’exemple des artères cérébrales. Les artères de moyen calibre subissent la calcification et ne se rompent pas. Au contraire, les petites artères centrales ne sont pas renforcées par la défense calcaire ; elles sont fréquemment le siège d’anévrismes miliaires qui donnent lieu, en se déchirant, à l’hémorragie cérébrale.
On risque donc, en empêchant la calcification, que des artères, dont les cellules musculaires et les fibres élastiques sont dégénérées, se laissent distendre et même rompre sous l’influence de la pression du sang. C’est pour ces raisons que nous pensons, avec von Schrotter, que le traitement par décalcification ne doit pas être tenté. Ceux qui préconisent cette médication ne se rendent certainement pas compte de la véritable signification des lésions calcaires des artères. Ils n’ont pas reconnu qu’il s’agit en somme d’un moyen de défense qu’il y aurait danger à supprimer.
Traitement médicamenteux. — Nous étudierons suc-
1 JosuÉ, Athérome artériel et calcification (Soc. de biologie, 29 juin 1907,
TRAITEMENT
cessivement l iode et les iodures, le traitement opothérapique, celui par le sérum de Trunecek; enfin nous discuterons les indications du traitement antisyphilitique chez les anciens syphilitiques artério-scléreux.
Iodures et composés iodés. — Les iodures sont des médicaments universellement employés chez les artério-scléreux. Leur action favorable serait attribuable à des causes multiples. Ils abaisseraient la pression artérielle, comme l’ont constaté Germain Sée et Lapicque1 2. Ces auteurs, poursuivant des recherches expérimentales sur l’iodure de potassium et sur l’iodure de sodium, ont constaté que tous deux amènent un abaissement de la pression ; mais la chute de pression estprécédée d’une ascension passagère quand on fait usage de l’iodure de potassium. Huchard pense que « les iodures joignent à leur influence sur les circulations périphérique et viscérale qu’ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu’ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu’ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires ». On a prétendu aussi que les iodures agissent en favorisant la circulation , par un procédé tout à fait différent. L’état des artères ne serait pas amélioré, mais les propriétés physiques du sang seraient modifiées. L’usage des composés iodés, continué pendant plusieurs jours, aurait pour conséquence une diminution notable de la viscosité du sang. Le passage du sang à travers les vaisseaux altérés serait par suite facilité. La diminution de la viscosité compenserait, dans une certaine mesure, l’influence fâcheuse des altérations altérielles. Millier et Inada* ont constaté effectivement l’abaissement de la viscosité du sang chez les sujets soumis à l’action des composés iodés. La diminution de la viscosité est d’autant plus manifeste, que le médicament agit depuis plus longtemps. Le sang total a seul
1 Germain Sée et Lapicque , Acad, de mèd. , 1889.
2 Muller et Inada, Zur Kenntniss (1er Iodwirkung bei Arteriosklerose ( Deutsche med. Woch., 1904, n° 48).
perdu de sa viscosité. Le sérum n’a subi aucune modification à ce point de vue. On ne sait pas si les modifications portent sur les globules rouges ou sur le plasma. Le sang s’écoule plus facilement, mais il n’est pas dilué.
Les iodures , et surtout ceux de potassium et de sodium , les plus communément employés, auraient donc une action favorable dans l’artério- sclérose. Pour certains, et c’est l’opinion défendue par Huchard , cette influence s’étendrait même aux altérations de la paroi vasculaire , et les iodures posséderaient une véritable action résolutive sur les lésions artérielles. Pour que les bons effets des iodures se fassent sentir, il faut que la médication soit continuée pendant longtemps et à petites doses. Cependant d’autres auteurs prétendent que le traitement de l’artério-sclérose par les iodures et les composés iodés ne donne pas en réalité des résultats aussi brillants. Ils soutiennent n’avoir jamais constaté d’amélioration bien nette, même après un usage très prolongé de ces médicaments. Les faits que j’ai observés me feraient plutôt incliner vers cette dernière opinion. Je n’ai jamais vu la pression artérielle s’abaisser sous l’influence du traitement. Quant à la résorption des produits pathologiques et à la disparition du tissu de sclérose, je n’en ai pas non plus de preuve évidente. Actuellement je n’oserais fonder grand espoir sur cette médication, et j’avoue que je ne partage nullement l’enthousiasme de certains auteurs. Mon opinion est qu’on peut instituer le traitement ioduré s’il est bien supporté par le malade, dans l’espoir d’obtenir une certaine amélioration des troubles fonctionnels; mais il ne faudrait pas s’attendre à voir guérir les lésions matérielles.
Les iodures sont indiqués dans l’artério -sclérose, tant qu’il n’y a pas de troubles graves d’insuffisance rénale ou cardiaque. Mais l’apparition de foyers congestifs et œdémateux dans les poumons, l’asystolie, sont des contre-indications absolues. On sait en effet que l’iode peut déterminer de l’œdème pulmonaire, et que ce corps a plutôt une action
TRAITEMENT
déprimante sur les contractions cardiaques. Enfin certains malades supportent mal les composés iodés ; ils sont très rapidement pris d’accidents d’iodisme. On ne peut pas instituer le traitement chez les malades qui présentent cette idiosyncrasie à l'égard des iodures. Mais on arrive parfois à traiter cependant ces malades en changeant de composé iodé.
De quel composé iodé fera-t-on usage ? Les iodures de potassium et de sodium, le premier surtout, sont le plus communément prescrits aux artério-scléreux. L’iodure de potassium serait le plus actif, mais il est aussi le plus toxique; c’est pourquoi Huchard conseille de donner l’iodure de sodium, qui est mieux supporté. La médication doit être continuée pendant des mois et même pendant des années. On donnera, par jour, 25 centigr. à 50 centigr. d’iodure de potassium, 50 centigr. à 1 gramme d’iodure de sodium. On fera prendre l’iodure en deux ou trois fois par jour, aux repas, dans du potage, ou dans du lait coupé d’une eau alcaline, ou dans du sirop d’écorces d’oranges amères. On formulera :
Iodure de potassium 1 gr. 50 à 3 gr.
Eau distillée 300 gr.
Iodure de sodium 3 gr. à 6 gr.
Eau distillée 300 gr.
Avec ou sans sirop d’écorces d’oranges amères, suivant la manière dont le malade prendra le médicament.
Le malade prendra l’iodure pendant vingt jours par mois ; on mettra un intervalle de deux jours entre les deux décades.
Germain Sée a proposé de remplacer l’iodure de potassium ou de sodium par l’iodure de calcium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour; ce médicament serait préférable aux précédents quand il y a des troubles digestifs. Il a conseillé aussi l’usage de l’iodure de strontium , qui aurait une action particulièrement favorable sur les fonctions rénales et sur la diurèse.
Quoi qu’il en soit, l’usage des iodures doit être continué pendant fort longtemps ; c’est là une condition essentielle du traitement. On ne pourrait obtenir aucun résultat si le malade se contentait de prendre la potion irrégulièrement et de temps en temps. Le traitement ne réussirait qu’à la condition d’être suivi strictement et avec une grande persévérance.
Cependant, il n’est pas rare que l’on voie survenir des accidents d’iodisme, parmi lesquels l’acné et le coryza avec léger catarrhe des voies respiratoires supérieures et les troubles digestifs sont les plus fréquents. Il ne faudrait pas croire que ces accidents seront évités en donnant l’iodure à doses minimes. Certains observateurs prétendent même que les symptômes d’iodisme surviennent plus souvent après l’ingestion de petites doses que de doses plus fortes ; il suffirait même parfois d’augmenter la dose pour voir les accidents s’amender ou même disparaître. On recommandera aux malades de s’abstenir de mets acides, aliments ou boissons, pour éviter les troubles digestifs ; l’action nuisible des acides est attribuée à la mise en liberté de l'iode; mais ce mécanisme nous paraît des plus discutables. On arrive parfois à faire supporter le médicament en associant à l’iodure un peu d’extrait thébaïque ou d’extrait de belladone. Enfin l'antisepsie intestinale (notamment par la levure fraîche) est souvent utile pour empêcher les éruptions d’acné. Mais quand les accidents sont d’une certaine intensité, on est obligé d’interrompre la médication iodée.
On a préconisé la teinture d’iode ordinaire, à la dose de quatre à huit gouttes avant chaque repas, dans un peu de lait. Il faut que la teinture d’iode soit absolument fraîche, sinon elle contient de l’acide iodhydrique, qui est caustique. La teinture d’iode est d’ailleurs assez mal tolérée.
Maison peut administrer aussi l’iode en combinaison avec l’huile sésame. On désigne ce médicament sous le nom
TRAITEMENT
d iodipine. Nous avons vu plus haut que l’iodipine semble empêcher dans une certaine mesure la production de l’athérome expérimental et que certains auteurs attribuent son activité, non à l’iode, mais à l’huile de sésame. Il y a deux sortes d’iodipines : l’une est à 10, l’autre est à 25 °/0. L’iodipine se donne à l’intérieur ou en injections hypodermiques. Pour l’usage interne, on se sert de l’iodipine à 10 °/0. On donne une demi à une cuillerée à café, avant chaque repas, dans du lait ou dans de la bière. On peut aromatiser l’iodipine en l’additionnant d’essence de menthe, trois à quatre gouttes pour 100. Chaque cuillerée à café' d’iodipine contient 0 gr. 35 d’iode correspondant à 0 gr. 457 d’iodure de potassium. Pour les injections hypodermiques, on prend la solution à 25 °/0 ; on a soin de chauffer très légèrement la solution avant de pratiquer les injections; on fait deux à trois injections de 10 centimètres cubes par semaine ; celles-ci ont l’inconvénient d’être souvent douloureuses.
Traitement opothérapique. — Les préparations de corps thyroïde ont été préconisées dans l’artério- sclérose. C’est ainsi que Lancereaux et Paulesco ont obtenu de bons résultats avec l’iodothyrine. Ils donnent ce médicament à doses progressivementcroissantes. Ils commencent par 25à50centigr., pour aller à 2 ou 3 grammes. Ce traitement demande à être surveillé de très près et doit être suspendu dès l’apparition de thyroïdisme, tachycardie, palpitations, tremblement, faiblesse du pouls et du cœur, lipothymies etc. Gouget 1 fait remarquer, qu’étant donnée l’action bien connue du corps thyroïde sur l’obésité, cette médication pourra se trouver particulièrement indiquée chez les artério- scléreux obèses. Pour ma part, je n’oserais conseiller l’usage de l’opothérapie thyroïdienne d’une façon courante chez les artério -scléreux. Ce médicament me semble particulièrement dangereux chez des malades dont les fonctions
1 Gouget, L’artério - sclérose et son traitement, 1907 ( Les actualités médicales).
rénales sont toujours menacées, dont le cœur enfin devient facilement insuffisant. L insuffisance cardiaque est un des accidents les plus redoutables chez les artério - scléreux ; il faut craindre de déterminer son apparition par une médication imprudente. La plus grande circonspection est donc nécessaire.
Sérum de Trunecek. — En 1901, Trunecek de Prague a préconisé l’injection sous- cutanée d’une solution des sels qui sont dans le sérum sanguin , mais dix fois plus concentrée ; il a seulement supprimé les phosphates de chaux et de magnésie qui se trouvent dans le sérum, et il a ajouté du sulfate de potasse qui n’y figure pas. Trunecek est parti de l’idée théorique que l’artério-sclérose est la conséquence de l’appauvrissement du sang en sels alcalins ; il a pensé rendre au sang sa composition normale en entroduisant sous la peau une solution concentrée de ces mêmes sels.
Le sérum de Trunecek a été vulgarisé en France par Léopold Lévi. Ce liquide agirait particulièrement bien sur les troubles en rapport avec une irrigation cérébrale défectueuse, tels que les vertiges, la céphalée, les bourdonnements d’oreille, l’affaiblissement intellectuel, l’insomnie, les trou-
Ibles paralytiques même. Il aurait également une influence favorable sur la dyspnée, l’angine de poitrine, les palpitations. Le sérum de Trunecek déterminerait un abaissement de la tension artérielle (Léopold Lévi et Teissier). Le sérum de Trunecek a peut-être soulevé un enthousiasme exagéré lors des premiers essais. Il est maintenant un peu trop délaissé. Cette médication peut être utile chez les artério-scléreux et surtout chez ceux qui présentent des petits signes d’artério- sclérose.
Voici la formule du sérum de Trunecek :
Sulfate de soude. . 0 gr. 44
Chlorure de sodium Phosphate de soude .
Carbonate de soude . . .
Sulfate de potasse . . . .
Eau distillée et stérilisée .
4 gr. 42 0 gr. 15 0 gr. 20 0 gr. 40
q. s. pour 100 ce.
JosuÉ. Traité de l’artério-sclérose.
TRAITEMENT
La stérilisalion à l’autoclave détermine parfois des précipitations qui rendent l’injection douloureuse. Il est recommandé de stériliser sur bougie de porcelaine et de distribuer ensuite dans des ampoules scellées. Ces manipulations sont délicates.
Plus récemment, Trunecek a modifié sa formule; il se sert d’une solution moitié moins concentrée.
Léopold Lévi injecte le sérum sous la peau au niveau de la fesse. Il faut avoir soin, après asepsie de la région, d’enfoncer l’aiguille d’abord. Si une goutte de sang s’écoulait par celle-ci, on ferait l’injection ailleurs. La dose initiale est de 2 centimètres cubes. On répète l’injection tous les deux jours, mais on peut la faire plus rarement, jusqu’à toutes les semaines seulement. A chaque injection, on augmente la dose d’un demi à 1 centimètre cube ; une fois arrivé à 5 centimètres cubes, on se maintient à cette dose, sauf dans les cas où les injections sont trop douloureuses. Léopold Lévi pratique en général dix injections, puis il continue le traitement par les lavements. Ceux-ci seront d’abord de 5 centimètres cubes ; on augmente de 5 centimètres cubes tous les deux jours, pour arriver à 30 et 40 centimètres cubes et se maintenir à cette quantité.
On peut aussi faire ingérer une poudre minérale ; Léopold Lévi recommande la formule suivante :
Chlorure de sodium 10 gr.
Sulfate de soude 1 gr.
Phosphate de chaux C
, ] aa 0 gr. 7
Phosphate de magnésie (
Carbonate de soude 0 gr. 40
Phosphate de soude 0 gr. 30
(A diviser en 13 cachets).
Chaque cachet contient environ 1 gramme du mélange. Les cachets se prennent à jeun , une heure avant le premier déjeuner. Parfois on fera reprendre un deuxième cachet une heure avant le déjeuner de midi. Parfois, au contraire, on
donnera une dose moitié moindre, et on ne fera prendre qu’un seul cachet de 50 centigrammes.
Traitement antisyphilitique. — Un traitement antisyphilitique institué dès le début de l’infection et suivi avec persévérance par le malade empêche-t-il l’évolution ultérieure de l’artério- sclérose? Edgren, qui se pose la question, ne se trouve pas en mesure d’y répondre d’une façon précise. Il est incontestable qu’un traitement bien conduit, en prévenant dans une certaine mesure l’apparition des accidents tertiaires qui touchent si facilement le système artériel, exerce par le fait une action préventive à l’égard de l’artério- sclérose. Mais nous savons aussi que les accidents les plus sérieux et les plus rebelles peuvent apparaître et évoluer malgré un traitement longuement et patiemment suivi. De plus, des accidents à échéance éloignée, tels que le tabes et la paralysie générale, ne sont pas non plus toujours évités. Enfin, les lésions artério-scléreuses sont, comme nous l’avons vu, la conséquence de processus de défense; elles surviennent quand l’évolution nettement spécifique est devenue moins active. Elles peuvent donc envahir des artères qui présentent des lésions spécifiques en voie de guérison ou même totalement guéries. En somme, le traitement précoce et prolongé prévient probablement dans certains cas Dévolution ultérieure de l’artério-sclérose. Mais chez d’autres malades, l’artério-sclérose survient malgré le traitement spécifique. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que l’artério -sclérose peut évoluer, chez un ancien syphilitique, sans être pour cela sous la dépendance de cette maladie infectieuse. Il nous semble, en tout cas, bien difficile de déterminer d’une façon précise si le traitement exerce une action préventive.
La question suivante se pose fréquemment : Un ancien syphilitique présente des manifestations artério-scléreuses , faut-il le soumettre au traitement spécifique? S’il y a de grands accidents d’insuffisance cardiaque ou rénale, la réponse sera immédiatement négative. Au contraire, si l’on
TRAITEMENT
trouve des manifestations en rapport évident avec la syphilis, par exemple des lésions bucco-pharyngées caractéristiques , un testicule syphilitique , des gommes, etc., il ne faudra pas hésiter à soumettre le malade au traitement antisyphilitique. Mais il s’agit souvent d’un ancien syphilitique qui présente les attributs de lartério-sclérose, sans que l’on trouve aucun indice somatique d’une infection syphilitique en activité. Le malade présente des signes d’altérations aortiques, ou bien il se plaint de troubles nerveux divers, neurasthénie, parésies, etc., en rapport avec lartério-sclérose. Tous les phénomènes pathologiques s’expliquent par les lésions artério-scléreuses. Doit-on néanmoins soumettre de tels malades à un traitement spécifique? Je répondrai par l’affirmative, avec la restriction qu'il n’y ait aucune contre-indication, comme des lésions rénales ou cardiaques trop avancées qui empêcheraient de tenter l’épreuve thérapeutique. Ma réponse est affirmative pour plusieurs raisons. Tout d’abord, si le traitement spécifique est incapable d’amener la rétrocession de lésions artério-scléreuses nettement constituées, on ne sait cependant jamais dans quelle mesure les lésions proprement syphilitiques sont éteintes, et s’il n’existe pas, en même temps que les altérations artério-scléreuses, des infiltrations ou des nodules gommeux dont le traitement spécifique déterminera la résolution et la résorption. S’il est rare que les signes physiques d’aortite rétrocèdent, les observations notent par contre assez fréquemment l’amélioration parfois considérable des troubles subjectifs, surtout des douleurs souvent si pénibles des aortiques. On peut toujours espérer sinon la guérison totale, du moins une amélioration partielle. Les mêmes considérations sont encore de mise quand on se trouve en présence d’accidents nerveux, et particulièrement des petits signes. Mais il ne faut pas oublier que certains de ces signes s’observent aussi en cas de syphilis du système nerveux et que le diagnostic n’est pas toujours aisé entre le début de certaines formes de syphilis cérébrale et celui de l artério-sclérose. Il reste quelque espoir, en pareil cas, que le
traitement démontre par la guérison que l’affection relevait directement de l’infection syphilitique.
A quel mode de traitement aurons-nous recours? On veut lutter contre des lésions tertiaires anciennes, le plus souvent mêlées d’altérations scléreuses ; il faut d’autre part savoir assez rapidement si l’on peut attendre quelque résultat du traitement. On aura donc recours à un traitement énergique d’emblée, aux injections intra -musculaires de sels mercuriels qui auront en outre l’avantage de ne pas amener de troubles digestifs. Injectera-t-on des sels solubles ou insolubles ? La réponse n’est pas douteuse. On n’est jamais sûr de l’état des reins chez les artério-scléreux ; le traitement devra donc être suivi de très près; il faudra l'interrompre à la première alerte, au premier signe d’intolérance. Cela n’est possible qu’en injectant des sels solubles. On ne peut arrêter au contraire l’action des sels insolubles qui, injectés en plus grande quantité, sont absorbés peu à peu.
Bien entendu, on prendra le plus grand soin de l’état de la bouche ; on fera brosser les dents plusieurs fois par jour avec une poudre dentifrice ; le malade se gargarisera avec une solution de chlorate de potasse. Ces précautions prennent une importance particulière , parce que la stomatite survient avec grande facilité quand la perméabilité rénale n’est pas parfaite. On ne continuera pas le traitement pendant longtemps s’il ne donne pas de résultats. Il faut agir à la fois avec énergie et prudence.
2°. - TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
Traitement de l'hypertension artérielle. — Nous avons insisté plus haut sur l’importance de l’hypertension artérielle. Certains la considèrent comme la cause même de l’artério-sclérose. Mais nous avons vu que si l’hypertension artérielle s’observe fréquemment chez ces malades , elle est cependant loin d’être constante ; il n’est pas exceptionnel de
TRAITEMENT
constater une tension artérielle normale ou basse chez les artério-scléreux. La même exagération se retrouve dans les interventions thérapeutiques préconisées par les auteurs. On a souvent envisagé uniquement l’élévation de la tension artérielle. C’est contre elle que se sont tournés les efforts des thérapeutes ; on a cherché uniquement à modifier l’état de la pression, et on a presque perdu de vue les autres manifestations. On doit reconnaître que les auteurs ont peut-être été trop loin dans cette voie. L’hypertension n’est pas tout dans l’artério-sclérose.
Ces réserves faites, nous reconnaîtrons sans peine que l’hypertension artérielle comporte des indications précises. 11 est incontestable qu’en diminuant la tension du sang dans les artères, quand celle-ci est exagérée, on soulage le malade et on fait disparaître diverses manifestations symptomatiques qui sont directement sous la dépendance de l’état défectueux delà statique sanguine (Pal, Vaquez). Nous avons noté de plus que l’hypertension, bien que n’étant pas la cause unique de l’artério-sclérose , peut cependant , par la fatigue qu’elle impose à la paroi artérielle et à l’usure qu’elle y détermine, devenir le point de départ d’altérations artério -scléreuses. En diminuant la tension quand elle est au-dessus de la normale, on exerce du même coup une action de préservation et on empêche, dans une certaine mesure, les lésions de s’étendre et de devenir plus intenses. Tout en sachant que l’hypertension n’est pas tout dans l’artério-sclérose , on ne peut nier cependant qu’on rend service à nombre d’artério-scléreux quand on parvient à abaisser leur tension
A ce point de vue, deux cas doivent être envisagés. Tantôt la tension normale ou rapprochée de la normale en temps ordinaire, subit seulement de temps en temps des ascensions transitoires. C’est l’hypertension passagère, apparaissant parfois sous l’aspect de crises vasculaires , suivant l’expression de Pal. Tantôt, au contraire, l’hypertension est continue ; la tension se maintient à un chiffre élevé. Dans le premier cas
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
l’influence thérapeutique se fait sentir d une façon beaucoup plus manifeste que dans le second. Il est en effet des cas d’hypertension où la pression reste élevée malgré tous les traitements. Quels que soient les moyens mis en œuvre, on n’arrive pas à obtenir un abaissement persistant de la tension. Cescasd’hypertensionpermanentesontloin d’être rares.
Traitement hygiénique. — La plupart des moyens thérapeutiques qui ont été mis en œuvre dans le traitement de l’artério-sclérose agissent aussi sur l’hypertension. Et c’est souvent à cause de leur influence sur la pression artérielle, qu’on en a tiré des effets favorables sur l’affection du système artériel.
Nous nous bornerons à rappeler à cette place le régime alimentaire que nous avons longuement discuté plus haut. Le massage abdominal, qui favorise la diurèse et les évacuations alvines; le massage général et le massage des muscles, qui ont une heureuse influence sur les circulations périphériques, doivent être recommandés chez les malades qui ont de l’hypertension. Nous signalerons aussi les bons effets des cures thermales, qui agissent en pratiquant une sorte de lavage de l’organisme. Nous avons insisté plus haut sur les règles qui doivent présider à l’application du traitement hydro-minéral : la quantité d’eau ingérée ne doit pas être très considérable; l’introduction d’une trop grande quantité d’eau empêche la diurèse au lieu de la favoriser, élève la pression au lieu de l’abaisser, détermine des troubles digestifs, etc. Pour ce qui est des bains carbo- gazeux, leur effet sur la pression artérielle est encore discuté. Les uns prétendent qu’ils élèvent la tension; pour d’autres, ils élèveraient la pression chez les sujets normaux, mais ils auraient au contraire pour effet de l’abaisser chez les malades ayant une tension élevée (Huchard et Mougeot1).
Nous allons étudier maintenant l’influence des courants de
1 Huchard et Mougeot, Sur l’action hypotensive des bains carbo -gazeux naturels dans les hypertensions artérielles (.Congrès de physiothérapie de Rome , octobre 1907).
TRAITEMENT
haute fréquence sur l’hypertension. Nous passerons ensuite à l’étude des différentes substances médicamenteuses qui sont employées pour lutter contre l’hypertension.
Courants de haute fréquence. — Certains ont beaucoup vanté, dans ces dernières années, ce mode de traitement ; cependant, les auteurs sont loin d’être d’accord sur les résultats de cette méthode thérapeutique. A la suite des recherches expérimentales de d’Arsonval, qui avait constaté l’action dépressive des courants alternatifs de haute fréquence et de haute tension sur la pression artérielle chez l’animal, Moutier et Challamel prétendirent avoir obtenu l’abaissement rapide de la pression artérielle chez les artério-scléreux hypertendus en les soumettant à l’action de ces mêmes courants.
Voici comment on procède. Les malades subissent l’action des courants dans la cage à auto-conduction. La durée de chaque séance est de cinq à dix minutes. L’influence de la d’Arsonvalisation se ferait très rapidement sentir, d’après Moutier. Elle a toujours été complète au bout de cinq minutes, et même, en général, au bout de deux à trois minutes. Dans l’intervalle des séances, la pression remonte sans cependant atteindre son chiffre primitif. Dans les séances ultérieures, les abaissements de pression sont moins considérables qu’après la première séance. On fait, en général, deux ou trois séances par semaine. D’après Moutier, la pression des hypertendus reviendrait toujours à la normale après un certain nombre de séances. L’abaissement de pression se maintiendrait pendant des semaines, des mois et même trois, quatre et cinq ans après la cessation du traitement, d’après Moutier.
Moutier a pu ramener la pression à la normale , chez des artério-scléreux de la maison départementale de Nanterre qui avaient des tensions de dix-huit à vingt-neuf centimètres. Une seule séance a suffi dans un grand nombre de cas; le résultat a été obtenu chez beaucoup de malades en deux ou trois séances. Par contre, d’après Moutier, chez les malades
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
de la ville qui suivent un régime moins sévère, on obtient, en général, le retour à la pression normale seulement après une série de six à dix séances.
On voit disparaître très rapidement, dans tous les cas, les troubles fonctionnels dont souffraient les malades.
Les courants de haute fréquence qui abaisseraient la pression chez les malades qui ont une tension élevée, exerceraient une action inverse chez ceux dont la tension est basse ; les courants auraient donc une influence régulatrice sur la pression.
Malheureusement les résultats si brillants et si rapides, obtenus par Moutier, n ont pas reçu confirmation de la généralité des auteurs. La question a été mise à l’ordre du jour du Congrès pour l’avancement des sciences de 1906. Les rapporteurs Clianoz et Doumer conclurent à l’action hypotensive de ce traitement. Cependant Widal et Vaquez firent les plus expresses réserves en se basant sur leurs observations personnelles.
Depuis lors, le traitement de l’hypertension par les courants de haute fréquence a fait l’objet d’une série de travaux qui n’ont pas donné de résultats très favorables à la méthode. Delherm et Laquerrière 1 résument l’état de la question dans un rapport très documenté; les modifications de pression que ces auteurs ont obtenues personnellement ont été inconstantes et peu marquées en général. Apostoli et Dignat constatent une élévation de la pression au lieu de l’abaissement attendu. Bergonié, André Broca et G. Ferrie 2 ont repris les recherches en se mettant dans les meilleures conditions possibles. Leurs observations ont porté sur trente-neuf malades. Voici les résultats qu’obtinrent ces auteurs.
Trois fois les observations furent indécises, les variations étaient dans la limite des erreurs d’expérience ; la pression fut abaissée dans quatre cas ; elle subit une élévation dans
1 Delherm et Laquerrière, Sur l’action des courants de haute fréquence chez les hypertendus, Rapport présenté à la Société de thérapeutique ( Bulletin général de thérapeutique, 15 mai 1907).
2 Bergonié, André Broca, G. Ferrié, La pression artérielle et les courants de haute fréquence ( Académie des Sciences, 16 septembre 1907).
TRAITEMENT
dix cas ; dans vingt et un cas il n’y eut aucune modification de pression. Les auteurs tirent de leurs recherches la conclusion que dans les conditions où ils se sont placés, les courants de haute fréquence n’agissent pas sur la pression artérielle. J’ajouterai que j’ai soumis moi-même quatre artérioscléreux dont la tension artérielle était élevée à l’action des courants de haute fréquence. La pression fut prise avec le plus grand soin à l’aide de divers appareils. Je n’ai constaté dans aucun cas d’abaissement net de la pression ni aussitôt après les séances, ni plus tard. La tension artérielle est restée ce qu elle était, même après un grand nombre de séances.
Il semble donc que les courants de haute fréquence ne possèdent pas l’action puissante qu’on leur a attribuée sur la tension artérielle. Les effets sont variables, inconstants. On a noté chez quelques malades une action favorable sur les troubles fonctionnels. Mais la suggestion et les influences psychiques sont probablement pour beaucoup dans ces améliorations.
Traitement médicamenteux. — Nous avons vu plus haut que l’on a attribué les heureux effets de divers médicaments sur l’artério-sclérose à ce qu’ils amèneraient un abaissement de la tension artérielle. C’est ainsi que les iodures posséderaient la propriété d’agir sur l’hypertension. Nous avons traité cette question plus haut , je rappellerai seulement que je n’ai jamais constaté d’une façon nette l’action hypotensive des iodures. Nous avons insisté aussi sur l’influence hypotensive du Sérum de Trunecek. Une partie de ses effets favorables serait attribuable à son action sur la pression.
Nitrites. — Si les nitrites possèdent d’une façon générale la propriété d’abaisser la tension artérielle, leur action dure peu et les modifications de pression ne se maintiennent pas longtemps après qu’on en a fait usage.
C’est pourquoi Huchard1 conseille de donner ces médica-
1 Huchard, loco citato.
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS 363
ments par des doses répétées pour que l’effet se continue. Il institue cette médication pour lutter contre l’hypertension habituelle et pour prévenir les accidents qu’elle peut déterminer. Vaquez 1 ne pense pas que l’on puisse utiliser les nitrites dans l’hypertension continue. Il fait remarquer que l’accoutumance s’établit assez rapidement et que l’activité du médicament est par suite émoussée quand on continue son usage pendant un certain temps. Mais de plus, l’action de ces médicaments étant passagère, la dépression qu’ils occasionnent ne persiste que peu de temps. Aussi, d’après Vaquez, « les nitrites doivent constituer une médication symptomatique, une médication occasionnelle, destinée à combattre les accidents multiples que provoquent les écarts anormaux de la pression artérielle, mais incapable de faire rétrocéder l ’hypertension habituelle. » Il résulte de ces considérations physiologiques que les nitrites sont indiqués dans les accidents aigus et passagers où il faut agir vite et fort. C’est ainsi qu’ils sont les médicaments de choix dans les cas d’angine de poitrine, etc., en un mot dans les crises vasculaires hypertensives.
De tous ces corps, c’est le nitrite d’amyle dont l’action est la plus rapide et la plus énergique, mais aussi la plus passagère. On le donne en inhalations. Le nitrite d’amyle est très volatile ; on le conserve dans des ampoules de verre contenant trois à six gouttes. Au moment de s’en servir, on brise l’ampoule dans un mouchoir, et le malade respire les vapeurs. Presque aussitôt la face rougit, les yeux s’injectent, le malade a des bourdonnements d’oreilles, le cœur s’accélère et bat avec force, le pouls est rapide et tend à devenir dichrote, les temporales présentent des pulsations énergiques. L’action de cette substance débute après 7 à 9 secondes, atteint son maximum vers la 15e, cesse entre la 90e et la 100e seconde. La pression artérielle maxima s’abaisse en même temps de plusieurs centimètres ; parfois cette chute est très marquée, elle peut atteindre jusqu’à
1 Vaquez, Action pharmacodynamique et thérapeutique des nitrites ( Ârch . des mal. du coeur, des vaisseaux et du sang, n° 1, janvier 1908, p. 3).
TRAITEMENT
7 centimètres. J’ai constaté que l’abaissement porte à la fois sur la pression systolique et sur la pression diastolique. On voit parfois se produire, à la suite de la chute de pression, une phase réactionnelle où la pression se relève et dépasse le chiffre primitif, quand on fait inhaler des doses massives de huit à dix gouttes (Vaquez). Une particularité intéressante à noter, c’est que le nitrite d’amyle n’agit plus si, après une première dose forte, on fait inhaler une deuxième dose faible, ou si on continue l’inhalation avec des doses faibles (Vaquez). Il résulte de ces constatations que le nitrite d’amyle est un médicament d’urgence dont l’action énergique et transitoire ne peut être utilisée que contre les coups de pression et contre les accidents aigus et rapidement menaçants. Il convient cependant d’ajouter que l’amélioration des symptômes fonctionnels persiste parfois quelque temps après que les effets objectifs du médicament ont cessé.
La nitroglycérine ou trinitrine a une action beaucoup moins énergique et moins constante que le nitrite d’amyte. Même à doses fortes, par ingestion de douze à dix-sept gouttes de la solution alcoolique à 1 °/0, on n’obtient pas, en général, de modifications nettes de la pression , mais seulement des changements de forme du pouls. Les fortes doses déterminent parfois des accidents : céphalée frontale pulsatile, vertiges, sensation de chaleur et de faiblesse, nausées et même vomissements. Certaines personnes ont à l’égard de ce médicament une véritable idiosyncrasie et se plaignent déjà de battements dans la tête et d’une sensation de constriction frontale après avoir pris trois à quatre gouttes. On doit suspendre l’usage du médicament, dès la première apparition de ces accidents. L’action de la trinitrine est plus tardive que celle du nitrite d’amyle. Les modifications du pouls débutent de la 30e à la 60e seconde après l’introduction du médicament; elles atteignent leur maximum entre la 2e et la 3e minute et commencent déjà à disparaître vers la 4e minute. Après de fortes doses, on voit parfois se produire la phase réactionnelle (Vaquez).
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
La trinitrine, comme le nitrite d’amyle, n’exerce pas d’action durable. Les effets ne sont pas rendus continus par l’usage plus ou moins prolongé de doses répétées. Ce médicament ne trouve donc son indication réelle que contre les accidents aigus d’hypertension.
Huchard donne cependant la trinitrine à petites doses pendant longtemps et souvent répétées, pour lutter contre l’hypertension continue. Il fait alterner l’usage de ce médicament avec celui de l’iodure de potassium. On peut, par exemple, faire prendre au malade de l’iodure pendant quinze jours ou trois semaines et de la trinitrine pendant les dix ou quinze jours restants. Il est quelquefois utile de laisser des périodes de quelques jours pendant lesquelles le malade n’absorbe aucun médicament.
La trinitrine s’administre par ingestion ou en injections hypodermiques.
On fait usage de la solution alcoolique au 1/100. Le malade prendra trois ou quatre fois par jour, loin des repas, dans un peu d’eau sucrée, deux ou trois gouttes de la solution. Puis la dose sera augmentée et portée, suivant les susceptibilités du malade, à seize et même vingt gouttes par jour. Le nombre des gouttes de chaque prise ne sera pas augmenté, mais le nombre de prises sera porté à cinq et même six. On peut encore se servir de la formule suivante :
Solution alcoolique de trinitrine au 1 / 100e. XXX gouttes. Eau 300 gr.
2 à 6 cuillerées à soupe par jour dans l’intervalle des repas.
On peut aussi ordonner des comprimés de trinitrine contenant la valeur d’une, deux, trois gouttes de la solution au 1/100.
L’action est plus rapide par injection sous -cutanée que par ingestion. Voici la formule que l’on emploie :
Solution alcoolique de trinitrine au 1 /100e . XL gouttes. Eau distillée 10 gr.
Injection de 1 2 centimètre cube deux à quatre fois par jour.
TRAITEMENT
Si le nitrite de potasse est le plus infidèle de ces médicaments, le nitrite de soude a été au contraire recommandé par Lauder-Brunton. Huchard Tarait d’abord déconseillé par crainte de l’aclion déglobulisante de ce sel ; mais il est revenu ensuite sur cette opinion défavorable. Cependant ce médicament présente un autre inconvénient que Vaquez a mis en lumière, c’est le peu d’écart qui existe entre la dose efficace et la dose toxique. En effet, 10 centigr. n’ont aucune action; la dose optima est entre 15 et 25 centigrammes. Mais avec 30 centigr. on a déjà vu survenir des troubles inquiétants : vertiges, nausées, vomissements. Le nitrite de soude détermine un abaissement de la pression maxima ; cet abaissement peut d’ailleurs manquer exceptionnellement. On voit survenir, après l’ingestion du médicament, des sensations subjectives de battements dans la tête , mais le fait n’est pas constant.
Le nitrite de soude commence à agir au bout de quinze à vingt minutes; l’effet atteint son maximum à la 30e ou la 40e minute, il persiste 1 heure 1/2 à 2 heures.
Huchard donne le nitrite de soude à la dose de 10 à 20 centigr. par jour ; il recommande la formule suivante :
Nitrite de soude 1 gr.
Eau distillée 2 gr.
Alcoolature de citron 3 gr.
Sirop simple 100 gr.
1 à 4 cuillerées à café par jour. — Chaque cuillerée contient 0 gr. 05 centigr.
Lauder Brunton recommande le mélange suivant :
Bicarbonate de soude ou de potasse 1 gr. 80
Nitrate de potasse 1 gr. 20
Nitrite de soude 0 gr. 30
Pour 1 paquet à dissoudre dans 1/4 à 1/2 litre d’eau fraîche. Préparer la solution tous les jours pour éviter la transformation du nitrite en nitrate.
A prendre le matin à jeun.
Le tétranitrate d’érythrol ou tétranitrol préconisé par Breadbury et par Huchard aurait la même action; mais
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
celle-ci débuterait plus tardivement, après trois ou quatre heures seulement, et persisterait plus longtemps. Vaquez ne recommande pas ce médicament, qui agirait peu sur les artères, mais, par contre, déterminerait facilement des phénomènes pénibles.
On donne en général de un à cinq milligrammes, quatre à six fois par jour. On peut élever progressivement la dose jusqu’à trois et six centigrammes. Le tétranitrol se donne, soit sous, forme de gouttes de la solution concentrée :
Tétranitrol 0 gr. 10 centigr.
Alcool à 60 20 gr.
X gouttes contiennent 1 milligramme de tétranitrol.
soit sous forme de comprimés ou de pilules de 5 milligrammes à 1 centigramme chaque.
Extrait de gui. — L’extrait de gui, ainsi que René Gaultier1 l’a démontré expérimentalement et sur le malade, est un médicament qui possède la propriété d’abaisser la pression artérielle. Cet auteur insiste « sur le rôle hypotenseur remarquable , tant par sa régularité d’action que par sa durée , de cette drogue ». Il a constaté en même temps l’amélioration et même la cessation immédiate des troubles tels que vertiges, céphalée, oppression cardiaque, qui accompagnent l’hypertension.
Gaultier administre l’extrait de gui à la dose de 20 centigr. sous forme de pilules de 0 gr. 02, deux par deux, toutes les deux heures. Il formule les pilules de la façon sui-
vante :
Extrait aqueux de viscum album 0 gr. 50
Excipient q. s.
Pour 25 pilules.
1 René Gaultier , Contribution à l’étude thérapeutique du gui de chêne ( Bul letin général de thérapeutique , n°* des 15, 23 et 30 juillet 1906).
R. Gaultier et J. Chbvaliek, Action physiologique du gui (viscum album) (Acad, des Sciences , 25 novembre 1907).
R. Gaultier, De l’action physiologique et thérapeutique de l’extrait aqueux de gui ( Gazette des hôpitaux, 17 octobre 1907, p. 1419).
TRAITEMENT
On peut aussi ordonner le sirop suivant :
Extrait aqueux de viscum album 1 gr.
Eau distillée bouillante 10 gr.
Sirop simple 990 gr.
Chaque cuillerée à soupe contient 0 gr. 02 d’extrait. On fait prendre 2 cuillerées à la fois.
Rhodanate de soude ou Rhodan. — Ce corps a été préconisé par Pauli et par Pal1. Le rhodan amènerait un abaissement progressif de la pression. Cependant, chez les artérioscléreux porteurs de lésions rénales, il donne lieu fréquemment à des accidents toxiques : érythèmes, troubles psychiques qui disparaissent quand on arrête le traitement, ou quand on donne en même temps de l’opium. Le rhodan s’administre à la dose de 50 centigrammes à 3 grammes dans 150 grammes d’eau distillée par jour, par cuillerées à soupe, dans l’intervalle des principaux repas et de préférence dans du lait (Pal).
Traitement de l’insuffisance rénale des artérioscléreux. — L’insuffisance rénale est sans cesse menaçante chez les arlério- scléreux. Nons ne reviendrons pas, pour y avoir insisté plus haut, sur la fréquence et l’importance des lésions chroniques des reins dans l’artério-sclérose. Un certain nombre d’accidents sont, comme nous l’avons signalé, sous la dépendance d’une dépuration urinaire défectueuse, notamment la dyspnée dite toxi - alimentaire , les œdèmes, etc. Certains accidents, bien que déterminés par d'autres causes, sont cependant plus ou moins étroitement liés à l’insuffisance rénale; il en est ainsi de l’angine de poitrine, de certains troubles cardiaques, etc. L’hypertension artérielle, enfin, est souvent elle-même en rapport avec le mauvais fonctionnement de l’émonctoire rénal. Les prescriptions hygiéniques que nous avons exposées au
Pal, Gefüsskrisen, p. 84, ou traduction de Bablon, p. 125.
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
début de ce chapitre visent pour la plupart à préserver l’appareil rénal et à diminuer les sources d’auto -intoxication.
C’est ainsi que le régime alimentaire que nous avons détaillé, le genre de vie que nous avons conseillé, etc., constituent en grande partie des mesures prophylactiques contre l’insuffisance rénale et aussi contre l’insuffisance cardiaque.
Mais il arrive un moment où les indications se précisent, où des symptômes plus directement rénaux font leur apparition, où l’insuffisance rénale, latente jusque-là, devient manifeste. Un des accidents que l’on observe le plus fréquemment, c’est la dyspnée. Alors se pose la question du régime alimentaire et surtout du régime lacté.
Régime lacté. — L’usage du lait, à l’exclusion de tout autre aliment, constitue vraiment une médication héroïque contre la plupart des accidents d’auto-intoxication qui reconnaissent presque toujours une origine rénale chez les artério- scléreux. Le lait est un aliment complet, tout en contenant le moins de substances toxiques. Il diminue les fermentations intestinales. Il possède enfin des propriétés diurétiques.
Le régime lacté absolu est donc une médication d’urgence et énergique, qui doit être mise en œuvre quand il y a des indications précises. Il faudrait se garder en effet de continuer indéfiniment ce régime , sous peine de voir survenir divers accidents. Certains malades qui ont continué pendant trop longtemps l’usage exclusif du lait sont pâles, anémiques ; ils se plaignent de lassitude, ils sont incapables d’accomplir leur tâche. Il arrive même que des accidents cardiaques, palpitations, dilatation plus ou moins marquée, fassent leur apparition sous l’influence de ce régime, quand sa durée n’a pas été exactement limitée. Bien mieux, les accidents rénaux contre lesquels ce régime est dirigé, loin de s’amender, subissent, au contraire, une aggravation quand il est continué trop longtemps. Il n’est pas rare de voir des malades, qui sont soumis au régime lacté depuis un temps fort long, pré- Josue. Traité de l’artério-sclérose. 24
TRAITEMENT
senter des manifestations d’ordre rénal. Ces sujets émettent souvent des urines qui contiennent des quantités notables d’albumine. Il suffit de les mettre à un régime plus substantiel, bien que peu salé, pour voir s’amender tous les troubles dont ils se plaignaient. L’albumine elle-même diminue ou finit par disparaître complètement. On peut dire que le régime lacté crée un état morbide nouveau, quand son usage exclusif est continué pendant trop longtemps.
Un autre point mérite d’être mis en lumière. La quantité de liquide que le malade doit ingérer est très considérable. Pour fournir les 2 500 calories par jour qui sont nécessaires à un sujet au repos, il faut absorber un peu moins de 4 litres de lait. Or il semble que, dans certains cas d’affection rénale, le rein se ferme quand la quantité de liquide ingéré et à excréter devient trop considérable. Il suffit alors de réduire la quantilé des liquides, pour voir la diurèse se rétablir (Widal1). Mais ce n’est pas le seul inconvénient que présente l’ingestion d’une trop grande quantité de liquides. Parfois des accidents de dilatation aiguë ou subaiguë du cœur peuvent en être la conséquence (Huchard). Enfin l’excès de liquide s’oppose à l’abaissement de la tension artérielle. C’est particulièrement chez les artério-scléreux pléthoriques que ces inconvénients sont à redouter.
Le régime lacté absolu ne sera donc continué que pendant huit à quinze jours. Il introduit en effet dans l’estomac un excès de liquide, d’azote et surtout de graisse et de chaux. Par contre, les hydrates de carbone et le fer sont en quantité insuffisante. Aussi ajoutera-t-on au lait, au bout de ce laps de temps, une fois les accidents disparus ou améliorés, des purées de pommes de terre, de la farine d’avoine ou de lentilles, du riz. Puis on fera prendre des jaunes d’œufs. Bien entendu, on diminuera la quantité de lait en proportion. On permettra ensuite la viande bien cuite en petite quantité.
1 Widal, Réduction des liquides dans le mal de Brlght {Acad, de médecine , 18 février 1908).
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS 371
Tous les aliments seront peu salés. On veillera à ce que le repas du soir soit très léger.
Le malade, quand il est au régime lacté absolu, devra absorber trois litres à trois litres et demi de lait par jour. On peut donner le lait chaud ou froid, suivant les préférences du malade. On fractionnera cette quantité par prises de tasses de 300 à 350 grammes toutes les deux heures. Dans d’autres cas, le lait sera mieux supporté par prises plus fortes et moins fréquentes. On aura soin de faire rincer la bouche après chaque tasse de lait avec un peu d’eau de Vichy (Célestins).
Certains malades ont de la répugnance pour le lait ; on essayera alors de le faire accepter en l’aromatisant avec un peu de café, de kirsch, de cognac, de teinture de badiane, d’alcool de menthe. On ajoutera une cuillerée à bouche ou à dessert par tasse. Si le lait est mal supporté, on mettra dans chaque tasse de lait une cuillerée à café d’eau de chaux, une ou deux cuillerées d’eau de Vichy (Célestins) ou d’eau de Vais.
Le régime lacté absolu détermine parfois de la constipation ou de la diarrhée. Contre la constipation, on fera usage de laxatifs ou de lavements. Gouget conseille de joindre, en pareil cas, au régime lacté la cure de raisins à petite dose ; celle-ci agit comme laxative et diurétique et présente l’avantage de varier la monotonie du régime. Contre la diarrhée qui est un signe d’indigestion, on essayera l’eau de chaux, ou le sous-nitrate de bismuth à la dose de 50 centigr. après chaque tasse de lait. Ou bien on stérilisera le lait, et on donnera en plus une bouteille de Képhir (n° 2) par jour. Huchard conseille encore de remplacer, en cas d’intolérance, le lait de vache par le lait d’anesse, dont la composition se rapproche beaucoup de celle du lait de femme. Parfois on fera prendre avec avantage un cachet d’un gramme de bicarbonate de soude après chaque tassé de lait ou une fois sur deux. On peut encore favoriser la digestion du lait en faisant prendre 20 centigr. de pepsine et de pancréatine après chaque prise de lait ou à intervalles plus espacés.
TRAITEMENT
Huchard se trouve bien d’administrer, pour remédier à l’état d’affaiblissement que détermine souvent le régime lacté absolu, une ou deux fois par jour, dans le lait ou dans un
peu d’eau, une cuillerée à café d’une mixture à parties égales
de teinture alcoolique ou mieux d’extrait fluide de kola et de coca, avec addition d’un peu de liqueur de curaçao. L’addition de liqueurs alcooliqnes remédie, dans une certaine mesure, au même inconvénient.
Sous l’influence du régime lacté on voit souvent disparaître les symptômes fonctionnels pénibles pour le malade. La dyspnée et l’insomnie qu’elle détermine ne tardent pas à s’amender.
Traitement de quelques modalités de l'insufiisance rénale. — L’insuffisance rénale des artério-scléreux peut présenter des modalités qui comportent parfois des indications particulières.
C’est ainsi que dans la grande urémie (urémie comateuse, éclamptique, dyspnée de Cheyne-Stokes), la saignée est la médication d’urgence. Si l’on ne peut pas pratiquer la saignée, par exemple à cause du grand âge du malade, on fera appliquer six ventouses scarifiées à la région des reins. Après la saignée , on aura soin de faciliter la déplétion de l’intestin à l’aide d’un lavement. Parfois il sera indiqué de favoriser l’élimination des produits toxiques par l’intestin à l’aide d’un purgatif drastique.
On voit souvent apparaître des hydropisies au cours de l’insuffisance rénale des artério-scléreux. L'insuffisance rénale hydropygène a donné lieu, dans ces derniers temps, à une série de recherches dont les travaux d’Achard*, de Widal1 2 et de leurs élèves ont été le point de départ.
Régime lacté. — Il était, jusque dans ces dernières années, le seul traitement préconisé en pareil cas. Les résultats sont souvent excellents. Sous l’influence de l’usage exclusif du lait,
1 Achard, Le rôle du sel en pathologie, L’Œuvre médico • chirurgicale , n* 39, Le rôle du sel en thérapeutique, ibid., n° 40.
2 Widal et Javal, La cure de déchloruration, Les actualités médicales, 1906#
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
il n’est pas rare que les œdèmes fondent rapidement, en même temps que s’établit une diurèse abondante.
Diurétiques. — Les diurétiques, notamment la théobromine et ses succédanés, constituent en pareil cas un puissant adjuvant qui, en augmentant l’élimination rénale, favorise encore la disparition des liquides qui infdtrent les tissus. Il est parfois utile d’ajouter 150 grammes de lactose au lait que le malade doit absorber dans les vingt-quatre heures. Le lactose est un très bon diurétique ; mais les malades ne le supportent pas toujours, et il a l'inconvénient de déterminer assez fréquemment soit de la constipation, soit de la diarrhée.
La théobromine se donne à la dose de 1 à 2 grammes par jour en deux à quatre fois. Si on dépasse ces doses, on peut voir survenir des phénomènes d’intoxication avec nausées, vomissements, céphalée. Il n’est pas rare que l’usage prolongé de doses relativement faibles, 1 gr. 50 et 1 gramme même, finissent par déterminer une céphalalgie très pénible qui empêche de continuer l’administration du médicament. La céphalée m’a paru particulièrement intense dans les cas où la théobromine se montre très active et où la diurèse est très abondante. Huchard recommande, dans les cas où la théobromine est mal supportée par l’estomac, l’addition de 25 centigr. de phosphate neutre de soude par dose de 50 centigr. de théobromine. On commence par de fortes doses de Ogr. 50 à 2 grammes par jour, suivant la susceptibilité du sujet. On donne les doses élevées pendant quatre à huit jours. On cesse ensuite l’administration du médicament, ou l’on continue encore pendant une quinzaine de jours 50 centigr. de théobromine par jour.
On a préconisé un certain nombre de médicaments comme succédanés de la théobromine. LamuRÉTiNE, salicylate double de théobromine et de soude, serait en réalité un mélange de ces deux corps et non un composé défini. Cette substance contiendrait, de plus, une certaine quantité de soude caustique. L’urophérine est un corps analogue, où le salicylate
TRAITEMENT
de soude est remplacé par le salicylate de lithine. Ces corps auraient l’avantage d’être solubles dans l’eau. Mais ils auraient une action nuisible sur les reins et donneraient lieu à des phénomènes toxiques. On les prescrit à la dose de 4 à 6 grammes.
L’agurine, acétate de théobromine sodique, se prescrit à la dose de 3 grammes par jour en trois fois. Il faut éviter d’ajouter à l’agurine des substances à réaction acide, ainsi que du sirop de sucre.
La théobromose est de la théobromine lithique qui s’administre à la dose de 0 gr. 15 à 0 gr. 30 par jour.
La théocine ou théophylline se donne à la dose de 0 gr. 60 à 1 gr. 60 par jour, en cachets de 20 à 40 centigr. On prend trois à quatre cachets par jour dans une infusion de thé. On recommande de ne jamais prendre ce médicament à jeun, car il peut déterminer dans ces conditions des troubles gastriques. Cette substance posséderait des propriétés diurétiques encore supérieures à celles de la théobromine.
L’acétate de théocine sodique agirait plus rapidement que la théocine pure en raison de sa solubilité. Il serait, de plus, mieux toléré par l’estomac. Ce médicament s’administre en paquets de 30 centigr. à 50 centigr. On prend un paquet trois ou quatre fois par jour, en solution, après les repas.
On se serait parfois bien trouvé de combiner l’action de l’agurine à celle de la théocine ou de l’acétate de théocine sodique ; on détermine la diurèse avec la théocine, et, une fois qu’elle est bien établie, on la maintient à l’aide de l’agurine.
Régime déchloruré. — La cure de déchloruration détermine la fonte des œdèmes, en même temps que la diurèse. Si le régime lacté est utile en pareil cas, c’est précisément parce que le lait contient peu de chlorures. Les hydropisies seraient causées par la rétention des chlorures, qui retiennent à leur tour l’eau dans l’intimité des tissus. Au cours des néphrites, les reins deviendraient imperméables aux chlorures. Ceux-ci, au lieu d’être éliminés, resteraient
TRAITEMENT PARTICULIER DES ACCIDENTS
fixés et l’hydratation s’en suivrait. La filiation des faits a été démontrée par le dosage des chlorures excrétés dans les urines après ingestion d’une quantité déterminée de chlorure de sodium et par l’apparition d’œdèmes quand on fait absorber du sel aux brightiques dont les reins sont plus ou moins imperméables aux chlorures. L’action des chlorures sur la production des œdèmes apparaît encore plus nettement en soumettant les malades à des pesées méthodiques On constate alors que le poids augmente quand on fait prendre du sel à ces malades, en même temps que les œdèmes se montrent, puis augmentent. Mais entre le moment où le malade est soumis au régime avec sel et celui où l’infiltration devient visible, il y a un intervalle pendant lequel les malades augmentent seulement de poids. Cette augmentation de poids, qui oscille souvent autour de 6 kilogrammes, est la conséquence de l’infiltration des tissus profonds qui précède l’œdème périphérique facilement appréciable. C’est la période de préœdème de Widal.
La perméabilité des reins aux chlorures varie par périodes chez certains artério-scléreux atteints de néphrite interstitielle. Quand les reins sont peu perméables, les malades présentent des œdèmes qui se résorbent d’ailleurs sous l’influence du régime lacté ou du régime déchloruré.
Un fait remarquable et essentiel en l’espèce, c’est que les chlorures fixés dans les tissus en quantité exagérée sont éliminés ainsi que l’eau qu’ils retiennent, quand les malades n’ingèrent plus de chlorures, ou du moins n’en ingèrent plus que des quantités inférieures à celles que les reins sont encore capables d’éliminer. Widal explique l’action si énergique du régime déchloruré de la façon suivante : Quand la quantité des chlorures ingérés dépasse celle que le rein est capable d éliminer , ces sels sont retenus et se fixent. Par contre, si le rein peut éliminer plus de chlorures que le malade n’en introduit par son alimentation, les chlorures en excès s’échappent avec l’eau qu’ils retiennent dans la mesure où le permet la perméabilité rénale. Mais celle-ci
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augmente à mesure, par suite de la disparition de l’œdème histologique interstitiel qui gênait le fonctionnement rénal comme celui des autres organes (Widal et Javal).
La cure de déchloruration détermine la résorption des œdèmes et l’élimination des chlorures qui étaient retenus dans l'organisme. Mais au lieu de ne donner que du lait au malade, on peut lui faire prendre d’autres aliments : du pain sans sel qui ne contient que 70 centigr. de chlorures par kilogramme, de la viande qui n’en contient que 1 gramme par kilogramme, des poissons d’eau douce, des œufs frais, du beurre frais qui renferme des quantités variables de sel, de 1 à 14 grammes par kilogramme, mais en ne donnant pas plus de 50 grammes par jour, on fait ingérer au maximum Ogr. 70 de sel; de la crème fraîche, des pommes de terre, du riz, des légumes verts. On pourra permettre les sucreries, les pâtisseries sans sel, les fruits crus ou cuits en compotes ou en confitures, le chocolat, un peu de vinaigre ou de citron , pour relever le goût fade des aliments. Comme boisson, de l’eau ordinaire ou de l’eau minérale légère, un peu de vin étendu d’eau, du thé, du café, même de la bière et du cidre en petite quantité. Cependant le lait reste toujours un aliment de premier ordre pour ces malades. Il fournit l’appoint nécessaire au régime et peut, dans certains cas, rester pendant un temps le régime unique. Il faut noter qu’un malade au régime lacté absolu absorbe 5 gr. 50 de chlorures par jour, alors que par le régime déchloruré on peut réduire la quantité de ces sels à 1 gr. 50 en vingt-quatre heures (Widal et Javal).
Sont absolument interdits : le bouillon', les conserves, les viandes salées, les poissons de mer, etc.; en un mot, tous les aliments qui contiennent une grande quantité de sel.
Aussi bien ne faudrait-il pas permettre au malade, en pleine période aiguë, un régime trop substantiel. Il suffit de donner une certaine quantité de lait, du pain sans ‘sel, des purées de légume, du riz, un peu de viande. Widal prescrit, en même temps que des substances amylacées, en quantité
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variable suivant l’appétit des malades et suivant les circonstances, 100 à 200 grammes de viande par jour. Plus tard on combinera facilement un régime plus nourrissant.
Mais dans certains cas, quand il y a rétention de substances azotées dans le sang, le régime doit être au contraire restreint. En pareil cas, on observe des troubles digestifs et notamment une inappétence presque absolue. Il sera parfois utile de mettre les malades pendant peu de temps à la diète hydrique (Rénon), ou à la diète lactosée.
Il arrive aussi que les malades ne s’accoutument pas au régime sans sel. Certains perdent l’appétit et éprouvent un dégoût marqué pour des aliments dont la saveur est trop fade. Aussitôt que l’état du malade ne s’y opposera plus, on permettra de reprendre du sel. Mais on aura, en pareil cas, soin de faire peser le sel que l’on ajoute aux aliments. Il est commode de faire cuire les aliments sans sel, et de donner au malade des paquets de sel d’un gramme qu’il ajoute lui -même aux aliments.
La résorption des œdèmes peut être rapide ; mais elle est parfois lente, et les œdèmes mettent alors plusieurs semaines à disparaître. Les œdèmes se résorbent plus facilement chez les malades qui gardent le repos au lit que chez ceux qui se lèvent.
Il est parfois nécessaire de faire prendre au malade, à titre d’adjuvant, les médicaments diurétiques, théobromine, théocine, etc., dont nous avons déjà parlé plus haut.
Ajoutons qu’on a vu survenir des accidents divers au moment de la résorption rapide des œdèmes. On a signalé des crises convulsives, du délire, de la torpeur cérébrale avec respiration de Cheyne-Stokes, le coma, de la dyspnée intense causée par de l’œdème pulmonaire (Merklen et Heitz, Hirtz et Lemaire, etc.).
Certains œdèmes ne se résorbent pas, parce que la distension du tissu conjonctif est trop considérable et parce que ces œdèmes sont trop anciens. Il peut y avoir avantage, en pareil cas, à pratiquer des mouchetures à l’aide d’une aiguille
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de seringue de Pravaz stérilisée et après stérilisation minutieuse de la peau ; on sait en effet combien la peau distendue et altérée dans sa nutrition, s’infecte facilement. La sérosité sera recueillie dans un pansement ouaté aseptique qu’on aura soin de renouveler fréquemment. On peut aussi faire usage de petits trocards spéciaux permettant de recueillir la sérosité et de la faire écouler dans un récipient. On a vu les œdèmes se résorber une fois que le tissu conjonctif a été en partie débarrassé à l’aide de ces moyens mécaniques du liquide par trop abondant qui l’encombrait.
Les accidents rénaux ne restent pas en général isolés, et l’insuffisance cardiaque finit par se surajouter à l’insuffisance rénale. Souvent les moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue suffisent à déterminer la rétrocession des accidents de la forme réno-cardiaque de l’artério-sclérose. Une fois les fonctions rénales rétablies et les obstacles périphériques levés, le muscle cardiaque, qui était momentanément insuffisant, reprend de la vigueur. Mais dans d’autres circonstances, la thérapeutique est obligée d’intervenir. Il faut rendre de l’énergie au cœur à l’aide de médicaments toni-cardiaques. Le traitement comporte alors trois phases : dans une première phase on remédie aux accidents rénaux (régime lacté, régime déchloruré, etc.),- dans une deuxième phase on fait agir en plus les toniques du cœur; dans une troisième phase on complète l’action diurétique et on favorise la diurèse à l’aide de la théobromine, de la théocine, etc. Il est enfin des cas, et ils ne sont pas rares, où les accidents cardiaques et les accidents rénaux s’entremêlent et se trouvent à peu près sur le même plan. Sans trop chercher à savoir quels sont ceux qui sont survenus les premiers, il faudra, par l’étude raisonnée du malade, apprécier l’importance relative des différents troubles pathologiques. Tantôt ce sont les accidents rénaux qu’il sera nécessaire de traiter d’abord, tantôt il faudra, avant tout, remédier aux phénomènes cardiaques; d’autres fois, on devra agir simultanément contre les deux ordres de troubles. Il est impossible de
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traiter d’une façon uniforme les malades cardio- rénaux. Le clinicien devra faire, dans chaque cas particulier, un choix judicieux des moyens à mettre en œuvre, tout en se conformant aux règles générales que nous avons indiquées.
Traitement de l’insuffisance cardiaque des artériosciéreux. — Nous avons vu avec quelle facilité les artérioscléreux font de l’asthénie cardiaque. L’observation des règles d’hygiène qui s’adressent à tous ces malades en général, constitue en réalité le meilleur traitement préventif des accidents cardiaques. L’exercice modéré, la gymnastique suédoise, le massage abdominal et périphérique, les bains carbo-gazeux dans la mesure que nous avons précisée, les cures hydro-minérales dans les conditions que nous avons exposées, etc., seront également mis en œuvre afin d’empêcher ou du moins de retarder l’apparition des accidents attribuables à l’affaiblissement du cœur.
Cependant, malgré une hygiène alimentaire étroitement surveillée, malgré tous les moyens mis en œuvre, il arrive un moment où le cœur devient insuffisant. Des indications et des contre-indications spéciales résultent de l’état du muscle cardiaque. C’est ainsi que certaines médications, utiles quand le cœur a conservé sa vigueur, sont contreindiquées ou doivent être maniées avec prudence, une fois que le cœur est devenu asthénique. Les iodures, les nitrites sont parfois mal supportés par ces malades. Les bains carbogazeux ne donnent pas, en général, de bons résultats chez les sujets présentant des accidents d’insuffisance cardiaque. On n’appliquera le traitement hydro- minéral qu’avec la plus grande réserve ; nous avons déjà noté plus haut que la cure d’Évian ne doit pas être recommandée aux malades en état d’hyposystolie.
La gymnastique suédoise et le massage surveillés et gradués avec méthode et avec grande prudence, rendent des services quand les troubles cardiaques sont encore peu marqués. On favorise à l’aide de ces exercices physiques la cir-
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culation périphérique, et on allège d’autant le travail du cœur. Mais il faut absolument éviter la fatigue et le surmenage, qui amèneraient une aggravation des manifestations cardiaques. Or c’est précisément l’inconvénient de la cure de terrain d’Œrtel1, qui a joui un moment d’une grande vogue. Œrtel cherche à provoquer ou à favoriser, à l’aide d’exercices physiques de plus en plus fatigants, l’hypertrophie compensatrice du myocarde. Il pense atteindre ce résultat en entraînant les cardiaques, et notamment les artério- scléreux avec insuffisance du cœur, à exécuter des marches de plus en plus longues sur une route en pente. Il pense renforcer le muscle cardiaque en augmentant graduellement le travail fourni par l’organe central de la circulation. En réalité, la cure de terrain d’Œrtel aboutit trop souvent au surmenage du cœur. Il n’est pas rare que les efforts répétés et progressifs imposés au malade déterminent l’aggravation des symptômes fonctionnels et physiques. En même temps, les malades sont soumis à un régime alimentaire riche en matières albuminoïdes, où la viande entre pour une large part. Comme le fait remarquer Huchard, ce régime ne convient pas aux artério-scléreux. Une autre prescription d’Œrtel consiste dans la réduction de la quantité des liquides ingérés. Cette dernière recommandation mérite d’être retenue. L’ingestion d’une trop grande masse de liquide détermine en effet de la gêne circulatoire en augmentant la quantité du sang (Huchard, Romberg).
Non seulement les exercices violents doivent être interdits aux artério-scléreux dont le myocarde n’est pas indemne, mais le repos physique et moral est absolument indispensable. Si les accidents sont peu intenses, on pourra permettre à ces malades de se lever et de vaquer, dans une certaine mesure, à leurs affaires, mais à la condition de s’astreindre périodiquement au repos au lit et à un traitement sévère. Si l’asthénie cardiaque est plus avancée, si elle s’accompagne
Œrtbl, Thérapie der Kreislaufstorungen. Leipzig, 1884.
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d’accidents graves, les prescriptions seront plus strictes et on laissera moins de latitude au malade.
Le traitement hygiénique rigoureux consistera dans le séjour au lit, à l’abri de toute fatigue et de toute émotion. Le malade sera au régime lacté partiel, avec adjonction de quelques aliments sans sel ou très peu salés. Le régime lacté absolu offre l’inconvénient d’exiger l’introduction d’une trop grande quantité de liquide dans l’organisme. Le régime déchloruré est par contre utile, parce qu’il favorise souvent l’action des médicaments toni-cardiaques.
Il n’est pas rare que le repos et le régime suffisent à déterminer une amélioration considérable. Mais il arrive aussi un moment où on est obligé de recourir à la médication toni- cardiaque. Parmi les médicaments de cet ordre, la première place revient à la digitale.
On a prétendu cependant que l’on ne doit pas administrer de digitale aux artério- scléreux, parce que celle-ci déterminerait la contraction des artérioles et élèverait ainsi la tension artérielle. Huchard fait justice de ces craintes exagérées. Certes, la digitale est contre-indiquée chez les artério-scléreux dont le cœur est suffisant, surtout lorsqu’ils présentent une tension artérielle supérieure à la normale. Elie est au contraire le médicament de choix dans les cas d’hyposystolie , même si le pouls reste fort et vibrant, comme cela s’observe dans les formes latentes de l’insuffisance cardiaque. Il faut savoir, cependant, que l’action de la digitale doit toujours être surveillée de très près, surtout quand ce médicament est utilisé contre les accidents cardiaques des artério-scléreux. C’est en pareille circonstance qu’on a observé l’action dissociée de la digitale, qui provoque alors simplement la diurèse sans agir sur les contractions cardiaques ni sur la dyspnée. On a même vu ce médicament déterminer de l’arythmie et des troubles asystoliques, ou exagérer les manifestations cardiaques, au lieu de les amender. La digitale est contre-indiquée dans les cas d’arythmies rythmées : pouls tri ou bigéminé.
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L’état du malade peut empirer, en pareil cas, sous linfluence de la digitale. On a même signalé la mort subite (Huchard).
La digitale agit mieux quand le malade a été préalablement préparé par un ou plusieurs jours de repos au lit, de régime lacté, par un purgatif. Parfois le médicament ne donne pas les résullats attendus, parce qu’il existe un obstacle à son activité. C’est ainsi qu’il suffit d’évacuer l’ascite, un hydrothorax ou une pleurésie, de faire des mouchetures au niveau de membres distendus par l’œdème, pour voir le cœur se régulariser et reprendre de la force sous l'influence de la digitale, en même temps que disparaissent les troubles fonctionnels et que s’établit une diurèse abondante. Dans certains cas, l’obstacle siège au niveau du foie sclérosé et congestionné; quelques ventouses scarifiées à la région hépatique, plusieurs jours de traitement prudent par le calomel à doses réfractées (10 à 15 centigrammes par jour, par doses de 2 à 3 centigrammes toutes les deux ou trois heures) suffiront à préparer le terrain et à rendre efficace la médication digitalique. Si la congestion pulmonaire et la cyanose sont marquées, la surcharge sanguine du système veineux empêche parfois l’action de la digitale. Il sera nécessaire alors de pratiquer une saignée de 300 centimètres cubes avant de faire prendre le médicament. L’application de ventouses sèches avec six à huit ventouses scarifiées au niveau delà partie postérieure du thorax peut être utile, quand la stase congestive est intense aux bases pulmonaires.
Le malade une fois préparé, on lui fera prendre la digitale. On peut administrer pendant trois à six jours l’infusion ou mieux la macération de 25 à 30 centigrammes de poudre de feuilles de digitale :
Poudre de feuilles de digitale : 0 gr. 25 à 0 gr. 30 centigr.
Faire infuser dans eau bouillante : 120 gr.
Filtrer et ajouter : sirop de fleurs d’oranger, 30 gr.
A prendre en deux fois dans la journée.
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Ou :
Poudre de feuilles de digitale : 0 gr. 25 à 0 gr. 50 centigr.
Eau froide : 160 gr.
Faire macérer vingt- quatre heures, filtrer et ajouter :
Sirop des cinq racines : 30 gr.
A prendre en deux fois dans la journée.
La digitaline cristallisée de Nati velle présente le grand avantage d’avoir une composition constante, tandis que l’activité des poudres de feuilles est variable. On fera usage de la solution au 1/1000 du Codex. On donnera en deux fois dans les vingt-quatre heures, un seul jour seulement, cinquante gouttes de la solution de digitaline au 1/1000 dans un peu d'eau sucrée. Le malade sera au régime lacté et ne prendra pas de digitale les jours suivants. On ne pourra recommencer la même médication qu’au bout de huit à quinze jours, en cas de nécessité. La digitale ne s’élimine en effet que lentement On est cependant parfois amené à administrer quinze à vingt gouttes de digitaline au 1/1000 deux ou trois jours après la forte prise. On peut encore, en cas de nécessité, faire des injections hypodermiques de la solution huileuse de digitaline (Rosenthal), dont voici la formule :
Digitaline cristallisée 0 gr. 0125
Huile d’amande stérilisée 100 cent, cubes
1 cent, cube renferme 1 / 8e de milligr. de digitaline cristallisée.
La dose est de 1 centimètre cube pendant quatre jours consécutifs ou 1 centimètre cube matin et soir pendant deux jours. La dose maxima est d’un quart de milligramme en un jour.
Une fois les accidents disparus, il sera utile de prescrire tous les vingt jours ou tous les mois, en même temps que le régime et le repos au lit, un granule d’un quart de milligramme de digitaline cristallisée, pendant trois ou quatre jours. Ou bien, le malade étant au repos et au régime, on lui donne toutes les trois semaines environ, en une seule fois, vingt à trente gouttes de la solution de digitaline au 1/1000 (Huchard).
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On préconise aussi la digitoxine de Cloetta, dont la solution est appelée digalène. Un centimètre cube de digalène contient 0m?r,3 de digitoxine et représente comme activité 10 centigrammes de poudre de feuilles de digitale. On donne trois fois par jour un 1/2 à 1 centimètre cube à l’intérieur. On peut injecter les mêmes quantités dans les veines, l’action serait alors très rapide et très énergique. Les injections sous-cutanées ou intra-musculaires sont douloureuses et déterminent des phénomènes inflammatoires.
Quand la digitale n’agit plus sur le cœur, ou lorsque, après le traitement par la digitale, il y a lieu de prolonger l’action de ce médicament, on peut faire prendre au malade pendant un certain temps cinq à dix gouttes par jour de la teinture de strophantus au 1/5. Ce médicament est moins diurétique que la digitale, il agit peu sur la tension artérielle; mais il ne s’accumule pas comme la digitale. 11 semble par contre assez nocif pour le rein ; on doit donc surveiller avec soin son administration et ne pas la continuer en tout cas au delà de dix à douze jours.
Le sulfate de spartéine augmenterait la force des contractions cardiaques et posséderait en plus la propriété de les régulariser sans élever la pression et sans produire la diurèse. Ce médicament serait utile contre l’arythmie. On le donne à la dose de 10 centigrammes à 20 centigrammes, par pilules de 5 centigrammes chaque. Le sulfate de spartéine est peu efficace, et je suis d’accord avec von Sclirotter, Gouget, en reconnaissant qu’il n’a jamais donné de résultats nets.
La caféine trouve son indication quand le malade ne réagit plus à la digitale. La caféine est à la fois tonique du cœur, diurétique et tonique de tout l’organisme. On peut la donner en sirop ou en solution :
Caféine 5 gr.
Benzoate de soude 3 gr.
Eau distillée . 300 gr.
2 à 4 cuillerées à soupe par jour (Hucliard).
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Caféine
Benzoate de soude
Sirop de framboises ou de stigmates de maïs .
aa 6 gr.
500 gr.
Deux à quatre cuillerées à soupe par jour (Huchard).
Mais elle est surtout active en injections hypodermiques à la dose de 25 centigrammes de caféine par injection. C’est le moyen d’administration le plus sûr et le mieux toléré. On pourra faire jusqu’à trois injections de 25 centigrammes de caféine par jour. Voici les formules pour injections hypodermiques :
Caféine 2 gr. 50
Benzoate de soude 3 gr.
Eau distillée et stérilisée q. s. p. 10 cc.
Chaque centimètre cube contient 0 gr. 25 centigr. de caféine.
Il faut avoir soin de tiédir le flacon avant de faire l’injection pour que les substances soient en solution.
Ou bien :
Caféine 4 gr.
Salicylate de soude 3 gr.
Eau distillée et stérilisée q. s. p. 10 cc.
Chaque centimètre cube contient 0 gr. 40 centigr. de caféine.
L’huile camphrée au 1/10 en injections hypodermiques, à la dose de cinq centimètres cubes par injection, deux à quatre par jour, ou l’huile camphrée au 1/4 en injections d’un centimètre cube, au nombre de deux à quatre par jour, rendent les plus grands services quand l’asthénie cardiaque est profonde et quand la digitale est incapable de remonter le cœur et de lui rendre l’énergie nécessaire.
Le sulfate de strychnine est utile quand le myocarde est défaillant. Il est employé à la fois contre l’état de faiblesse générale et contre l’asthénie cardiaque. On fera tous les jours une ou deux injections sous-cutanées d’un milligramme chaque (un centimètre cube de la solution au 1/1000).
Josuk. Traité de l’artério-sclérose. 25
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Il est parfois utile, chez les artério-scléreux asthéniques ou chez les vieillards, de faire quelques injections de sulfate de strychnine pendant le traitement digitalique.
Aussi bien obtient-on souvent de bons résultats en faisant
