CHAPITRE PREMIER

DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DES KYSTES HYDATI- QUES ET DES ABCÈS DU FOIE PAR ASPIRATION.

Sommaire : Article /«'. — Du diagnostic des kystes hydatique du fuie. — Manuel opératoire. — Innocuité de la méthode. — Article II.

— Du traitement des kystes hydatiques du foie. — Observations.

— Nouveaux symptômes. — Article III. — Examen critique de la méthode. — Purulence du liquide. — Valeur des accidents. — Odeur du liquide. — De l'urticaire. ~ Régurgitation des matières grasses. — Déviation de l'époque cataméniale. — Article /V. — Des abcès du foie.

J'ai appliqué au diagnostic et au traitement des kystes hydatiques du foie la méthode que je cherche à généraliser depuis quelques années à tous les liquides pathologiques. Aujourd'hui, on peut dire que l'aspiration a remplacé la simple ponction, et Taiguille aspiratrice a fait oublier le trocart explorateur. Des observations nombreuses, recueillies dans les cas les plus divers, qu'il s'agisse d'hydarthrose, de péricardite, de

rétention d*urine ou de hernie étranglée, ont prouvé l'innocuité absolue de Tinvestigation des liquides au moyen des aiguilles n° 1 et n® 2 de l'aspirateur, et ont confirmé les conclusions que j'avais formulées en 1870, lors do la publication d'un premier Mémoire : « Il est toujours possible, grâce à l'aspiration, d'aller, sans aucun danger, à la recherche d'une collection liquide, quel que soit son siège et quelle que soit sa nature. » Dans le présent travail, je limiterai la question aux kystes hydatiques et aux abcès du foie, et j'étudierai séparément le diagnostic et le traitement de chacune de ces maladies.

ARTICLE PREMIER

DU DIAGNOSTIC des kystes hydatiques du foie par aspiration. MANUEL OPÉRATOIRE. — INNOCUITE DE LA METHODE.

Dans certaines circonstances , et principalement quand la maladie est arrivée à une période avancée, les symptômes des kystes hydatiques du foie sont si nettement accusés qu'il n'est pour ainsi dire pas possible de commettre une erreur de diagnostic. La tuméfaction de la région, la saillie presque uniforme de la tumeur au-dessous des fausses côtes ou aux environs de la ligne blanche, la sensation de rénitence que donne cette tumeur, la dilatation des derniers espaces intercostaux, l'étendue et la forme de la matité, l'absence presque constante de fièvre, d'ictère et d'ascite, la marche lente de la maladie, la présence de réseaux veineux qui se dessinent sur les parties médianes de l'abdomen et

du thorax, tous ces signes, quand ils sont réunis, ne laissent aucun doute sur le diagnostic de l'affection.

Mais il s'en faut que nous ayons toujours sous les yeux des cas aussi complets et pour ainsi dire types ; tantôt, certains signes sont absents, quand le kyste, par exemple, s'est développé vers la partie supérieure ou dans la profondeur de l'organe ; tantôt un symptôme rare, tel que l'ascite, masque par sa prédominance la véritable lésion et nous induit en erreur ; souvent, enfin, nous sommes appelés à constater le kyste à une période peu avancée, et l'ensemble des phénomènes, à ce moment, ne laisse le champ libre qu'à des suppositions. On reste alors dans le doute, on s'abstient de loute intervention active, on attend, on patiente, la maladie fait des progrès, le kyste devient multiloculaire ou se cloisonne, ses parois s'épaississent, il envahit la plus grande partie de l'organe, les symptômes généraux augmentent d'intensité, et quand on est forcé d'intervenir, on s'aperçoit qu'il est quelquefois bien tard.

Dans ces cas douteux et difficiles, ici comme dans les tumeurs abdominales en général, et comme dans quelques pleurésies bâtardes, interlobaires ou enkystées, nous n'avons qu'un moyen de certitude absolue, c'est la constatation de la présence du liquide. Et pour arriver à ce résultat, un seul procédé était en usage jusqu'à ces derniers temps, c'était l'introduction dans la tumeur douteuse d'un trocart dit explorateur. On introduisait donc ce trocart explorateur à la recherche de l'épanchement, et alors que se passait-il ? Supposons un cas négatif. La ponction est faite, le trocart est en place et rien ne s'écoule ; on se livre alors à diverses suppositions, on pense à des fausses mem-

ïA DE l'aspiration dans les ohganes.

branes qui obstruent la lumière de la canule, on accuse le liquide qui sans doute est trop épais pour s'écouler au dehors, ou bien on se demande si Ton a pénétré jusqu'à la collection liquide. Bref, on pousse le trocart plus avant, on pèse sur la tumeur espérant faire sourdre la goutte liquide attendue, on va même jusqu'à malaxer la région en exploration. — Ces manœuvres ne sont pas sans déterminer quelques douleurs, et bientôt après des vomissements et du hoquet ouvrent la scène, le ventre se ballonne, les douleurs deviennent plus aiguës, une péritonite se déclare, et la mort est quelquefois la conséquence de cette tentative d'exploration.

Ce sont des faits de ce genre, et ils ne sont pas absolument rares, ce sont ces accidents quelquefois terribles qui ont engagé les praticiens à une prudente réserve, et qui ont fait naître l'idée d'établir des adhérences entre l'organe et les parois abdominales avant de se hasarder à la recherche du liquide. De sorte qu'on se trouve placé entre ces deux alternatives, ou courir la chance d'accidents fort graves si on n'établit pas préalablement des adhérences, ou bien provoquer ces adhérences, c'est-à-dire, entreprendre une opération longue et douloureuse pour aboutir à une simple ponction exploratrice. Laquelle de ces deux voies choisiton ? Le plus souvent ni l'une ni l'autre : on reste dans linaction, et pour expliquer cette inaction on se fait un raisonnement qui a quelque apparence de vérité. En lin de compte, se dit- on, le kyste se développe lentement, très-lentement; sa présence ne détermine pas de longtemps une influence fâcheuse sur l'économie, il n'y a donc pas d'indication si pressante à agir, et l'ur-

KYSTES ilVDATigL'ES DU FOIE. hb

gence n'est pas telle qu une intervention chirurgicale ne puisse être renvoyée à plus tard. Ce raisonnement est d'autant plus facilement accepté qu'il est plus spécieux; mais il est dangereux, car je démontrerai, ce qui du reste est fort rationnel, que le kyste hydatique a d'autant plus de chance de guérir qu'il est moins développé, et qu'on l'attaque à un moment plus rapproché de son début. Il faut donc en pareil cas se hâter de confirmer le diagnostic, en s'assurant de la présence et de la nature du liquide, et comme moyen aussi certain qu'inoffensjf^ je propose de remplacer la ponction par Y aspiration^ et le trocart explorateur par l'aiguille aspiratrice.

Je rencontrerai sans doute quelque hésitation, et je n'entraînerai pas la conviction du premier coup, mais j'espère, au moyen d'observations nombreuses, démontrer la vérité de ce que j'avance, et faire adopter le procédé que je vais décrire.

Quand j'ai proposé 1 aspiration des gaz et des liquides comme moyen de réduction de l'anse intestinale dans la hernie étranglée, on s'est trop hâté de condamner le procédé sous prétexte que la piqûre de l'intestin devait entraîner de graves dangers sans donner de bons résultats; et cependant peu de temps après, des observations nombreuses étaient publiées et démontraient l'efficacité et l'innocuité de l'aspiration comme moyen de réduction dans la hernie étranglée.

J'en pourrais dire autant de l'aspiration du liquide' de Yhydartbrose, manœuvre que certains chirurgiens regardent encore comme téméraire, bien à tort selon moi, car j'ai fait plusieurs centaines d'aspirations dans l'articulation du genou sans avoir jamais eu à signaler le moindre accident, et l'aspiration du li-

quide dans rhydarthrose s'est rapidement vulgarisée.

Cependant qu'on me permette de faire quelques réserves au sujet du manuel opératoire qui •acquiert en pareil cas une si grande importance : dix-sept aspirateurs ont été faits dans ces derniers temps en France et à l'étranger; ils font nécessairement le vide préalable, sans quoi ils ne seraient pas aspirateurs ; mais le calibre et les dimensions des aiguilles ont été trop souvent dénaturés, c'est un tort. Il est indispensable de bien connaître le volume de l'aiguille qu'on doit employer dans telle ou telle circonstance ; voilà pourquoi je me suis toujours servi d'aiguilles mathématiquement calibrées, j'ai pu baser toutes mes observations sur le même étalon, sachant à l'avance quel est le diamètre très-exact qui correspond aux aiguilles n** 1 ou n° 2, et je ne me suis pas exposé à des accidents qu'entraînerait une aiguille de trois millimètres de diamètre, par exemple, quand l'aiguille de un millimètre remplit toutes les conditions. Ainsi, pour ce qui est de l'exploration des tumeurs et des kystes du foie, je me suis toujours servi au début de l'aiguille n*" 1, sauf à passer ensuite à l'aiguille n° 2, et je n'ai jamais été témoin d'accidents sérieux.

Manuel opératoire. Etant donné une tumeur hépatique dont le diagnostic est douteux, voici comment je crois utile de procéder dans son mode d'exploration : On se sert de l'aiguille creuse nM, et le premier soin est de s'assurer de sa perméabilité au moyen d'un fil d'argent et d'un courant d*eau. Cette précaution est nécessaire, car le calibre de l'aiguille est si exigu, que quelques grains de poussière ou de rouille suffiraient pour en obstruer la lumière. L'aspirateur étant armé.

KVS'IËS UYDATigCES DU FOIE. 57

c'est-à-dire le vide préalable étant fait, on introduit Taiguille en piquant par un coup sec la région à explorer; à peine cette aiguille a-t-elle parcouru un centimètre dans l'épaisseur des tissus (c'est-à-dire dès que les ouvertures situées à son extrémité ne sont plus en rapport avec Tair extérieur), on ouvre le robinet correspondant de l'aspirateur, et le vide se fait par conséquent dans l'aiguille. On enfonce alors lentement cette aiguille qui porte le vide avec elle, et c'est le vide à la main qu'on avance dans les tissus à la recherche de la collection liquide. On peut ainsi pénétrer à trois, cinq, dix centimètres de profondeur et même davantage, et au moment où cette aiguille aspiratrice rencontre le liquide, on voit celui-ci se précipiter dans le corps de pompe, et le diagnostic s'inscrit à l'insu de l'opérateur.

Si la ponction ne donne lieu à aucune issue de liquide, il faut bien se garder de presser sur la région en exploration; on se contente de retirer l'aiguille, on s'assure de nouveau de sa perméabilité, et on recommence l'opération en un autre point; on retire la quantité de liquide jugée nécessaire, puis on arrête l'écoulement. La piqûre est si fine qu'elle est à peine visible, la douleur est pour ainsi dire nulle, aucun pansement n'est nécessaire; il est bon seulement, par excès de précaution, que le malade garde le repos pendant quelques heures.

Des suites de F exploration. La ponction aspiratrice étant ainsi pratiquée, je n'ai jamais vu survenir d'accidents sérieux, mais j'ai quelquefois été témoin, surtout chez les femmes, de phénomènes que je vais signaler. Dans quelques circonstances rares, il est vrai, on

58 DE L'ASPiHATlON DANS LES OKGANES.

observe' après la piqûre des nausées, ainsi que des douleurs s'irradiant dans l'abdomen ou dans Tépaule droite ; ces symptômes, qui pourraient faire craindre un début de péritonite, n'ont aucune gravité; ils cèdent après quelques heures, ils ne sont pas accompagnés de fièvre, et ils sont plutôt le résultat d'une action réflexe que la conséquence d'une phlegmasie. De plus, tel individu qui avait éprouvé ces symptômes à une première piqûre, ne les ressent plus à une exploration suivante. Ici pas plus que dans des tumeurs de la rate, de l'ovaire, des épiploons, je peux affirmer n'avoir jamais constaté d'accidents fâcheux.

Plusieurs raisons expliquent l'innocuité à peu près absolue de ces explorations ; c'est d'abord l'extrême finesse del'aiguilledont le diamètre est trois fois moindre qua celui du trocart explorateur ordinaire, le péritoine n'est donc touché que dans un point excessivement limité; c'est ensuite la simplicité du manuel opératoire. Le trocart explorateur est introduit quelquefois avec difficulté, et il faut alors plusieurs efforts saccadés pour pénétrer jusque dans l'organe à explorer; on ne sait jamais exactement à quel moment on rencontre le liquide, et dans la crainte d'avoir dépassé le but ou de ne l'avoir pas atteint, il arrive qu'on retire ou qu'on enfonce à plusieurs reprises le trocart, en changeant sa direction. Ce n'est pas tout, si le liquide n'apparaît pas à l'extrémité de la canule, on résiste rarement à la tentation de favoriser sa sortie en pressant sur la tumeur, en la comprimant entre les deux mains, et en priant le malade de changer de position ; or ces différentes manœuvres multiplient les points de contact entre le trocart, d'ailleurs assez volumineux, et la

séreuse ; celle-ci s'enflamme, et on assiste au développement d'une péritonite dont on connaît les funestes conséquences.

L'aiguille n** 1 de l'aspirateur, au contraire, extrêmement fine et bien acérée, est poussée lentement, sans résistance, à travers les tissus, et Ton est certain de voir jaillir le liquide dès qu'on l'aura rencontré. Ici plus d'hésitation, plus de tâtonnements dans la direction à donner à l'instrument explorateur, plus de. pression sur la tumeur puisqu'un vide puissant se charge d'aspirer le liquide dès qu'on l'atteindra, par conséquent plus de vexation pour le péritoine. Enfin, au moment où l'on retire l'aiguille aspiratrice, on n'a pas à craindre de laisser tomber en passant quelques gouttes dans la cavité péritonéale, puisque le liquide est retenu et immobilisé par la force même d'aspiration.

En résuméy on peut dire que l'exploration des tumeurs du foie et des kystes hydatiques en particulier, au moyen de l'aiguille aspiratrice n*" 1 , et avec les précautions que je viens d'indiquer, n'offre aucun danger et conduit sûrement au diagnostic. Cette manœuvre peut être faite à toutes les périodes de la maladie sans qu'il soit utile d'établir des adhérences. Elle renseigne sur la présence ou l'absence de la collection liquide, sur son siège et sur sa nature ; par conséquent il n est plus permis aujourd'hui de se livrer à une temporisation fâcheuse, et il faut sans retard établir le diagnostic, afin d'aborder la question du traitement.

fX) D£ L*ASPlRATiOX DANS LES ORGANES.

ARTICLE II DU TRAITEIIEIIT des kystes htdâtiques du foie par aspi-

RATIOX. OBSERYATION. — NOUVEAUX SYMPTÔMES.

Quel ser\ice peut nous rendre Taspiralion dans le traitement des kystes hydatiques du foie? J'ai utilisé, dans ce cas particulier, l'application de cette idée générale que j'ai formulée au sujet de tous les liquides pathologiques, à savoir : quand un liquide, quelle que soit sa nature, s'accumule dans une cavité séreuse ou dans un organe, et quand cette séreuse ou cet organe sont accessibles sans danger pour le malade à nos moyens d'investigation, notre premier soin doit être d'aspirer ce liquide; s'il se forme de nouveau, on le retire encore, et plusieurs fois de suite, si cela est nécessaire , de manière à épuiser la séreuse par un moyen tout mécanique et absolument inoffensif, avant de songer à en modifier la sécrétion par des agents irritants et quelquefois redoutables. C'est cette méthode qui a donné de bons résultats dans Thydarthrose, qui a été employée avec succès dans les abcès par congestion, dans la pleurésie purulente, dans l'hydrorachis, etc. C'est là, croyons-nous, un des côtés les plus pratiques que l'aspiration mette à notre service : nous sommes en possession d'un moyen purement mécanique, qui nous permet de tarir un grand nombre de liquides, et je me suis longuement occupé de cette question en parlant de l'aspiration en général.

Observation I. — Kyste hydatique du foie. — Une aspiration. — Guérison. (Dieulafoy.)

Une malade, âgée de 24 ans , entre au mois de mai 1870 à Thôpital Beaujon, dans le service de M. Gubler, salle Sainte-Marthe, n° 1. On constate une légère tuméfaction de Thypochondre droit et une saillie assez manifeste dans l'angle formé par le muscle droit de l'abdomen et les côtes. Cette tumeur n'est ni bosselée ni indurée, on la trouve au palper uniforme et rénitente, le foie est légèrement abaissé, et la région tuméfiée est sillonnée par quelques veines peu apparentes. Les symptômes généraux sont peu caractéristiques ; il n'y a pas de troubles dyspeptiques, pas d'ictère, et cette femme, qui fait remonter à huit mois environ le début de sa maladie, ne se plaint que du volume que prend son ventre, et de la gêne croissante qu'elle éprouve pour respirer.

Le diagnostic de cette tumeur fut discuté, et M. Gubler s'arrêta à l'idée d'un kyste hydatique du foie; cependant, pour plus de certitude, et confiant dans rinnocuité de l'aiguille aspiratrice, il me demanda de pratiquer l'aspiration. Je fis usage de l'aiguille n"* 1, qui fut introduite au niveau du point le plus saillant de la tumeur ; et à quatre centimètres de profondeur je rencontrai le liquide. Celui-ci jaillit aussitôt dans l'aspirateur, limpide et transparent comme de l'eau distillée; j'en aspirai, séance tenante, 500 grammes, et je m'arrêtai quand le kyste parut épuisé. Je retirai l'aiguille, la douleur était nulle, et la piqûre si insignifiante qu'elle était à peine visible ; on trouva dans le

62 DE l'aspiration dans les OilGANES.

liquide quelques crochets d'échinocoques. Pas d'albumine.

A la suite de cette opération, la malade n'éprouva pas le plus léger malaise, elle se leva dans la journée, la respiration devint normale, la tumeur ne reparut pas, et, quinze jours après, cette femme demanda sa sortie. Depuis cette époque, j'ai cherché à retrouver cette femme, désireux de savoir si la guérison s'était maintenue, mais je n'ai pu avoir aucun renseignement sur son compte. Toutefois ce fait nous montre l'innocuité de l'aspiration, le bien-être immédiat qui en a été la conséquence, et qui a permis à la malade, quinze jours plus tard, de quitter l'hôpital.

Il faut dire que les meilleures conditions de réussite se trouvaient ici réunies ; le kyste était peu développé, placé superficiellement, et à une période peu éloignée du début.

Observation II. — Kyste hydatique du foie. — Deux aspirations, — Guérison. — Apparition subite d'urticaire. — Considérations sur cette urticaire.

(DiEULAFOY.)

Un homme âgé de 30 ans, serrurier de profession, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Matice, pour une tumeur volumineuse de l'abdomen. La maladie a débuté il y a deux ans, par un point de côté assez violent et continu dans l'hypochondre droit. A cette époque, on appliqua des sangsues et des vésicatoires sur la région du foie ; les douleurs persistèrent pendant deujc mois, puis elles disparurent, et le malade

commença à s'apercevoir d'un développement insolite du ventre. Actuellement on ne constate ni ascite ni ictère, et cet homme n'a jamais eu ni épistaxis, ni hémorrhagie intestinale. Les derniers espaces intercostaux ne sont pas élargis, la circulation collatérale est développée sur les parties médiane et latérale de l'abdomen, et le point culminant de la tumeur est situé dans Tangle que forment les côtes et le muscle droit de Tabdomen. La mensuration prise au niveau de la tumeur donne les résultats suivants :

Circonférence totale de l'abdomen, 0™,78. Côté droit, 0"*,41 .

Côté gauche, 0°*,37.

La tumeur est lisse au toucher, elle donne à la pression une sensation de fausse fluctuation, la matité est complète et s'étend en avant et en haut jusqu'au quatrième espace intercostal, en bas elle déborde les fausses côtes de deux travers de doigt. Comme symptômes généraux, cet homme se plaint d'un affaiblissement notable : depuis deux mois il a dû interrompre son métier de serrurier ; l'appétit est mauvais et la respiration fort gênée ; par intervalle surviennent des vomissements.

M. Matice, après avoir porté le diagnostic de kyste hydatique du foie, fait une ponction à l'aide d'un trocart explorateur ordinaire, et retire environ 300 grammes d'un liquide clair et limpide, après quoi l'écoulement s'arrête. Dix minutes à peine après cette opération, le malade est pris de nausées, de hoquet, et d'une urticaire qui se généralise rapidement à tout le côté droit du corps, jambe, bras et thorax, sans envahir le côté

64 DE l'aspiration dans les organes.

gauche. Le malade se plaint en même temps de douleurs assez intenses dans Fabdomen, quelques vomissements verdâtres surviennent, mais ces accidents, qui auraient pu faire redouter une péritonite, s'amendent dans la soirée. Les jours suivants une fièvre, peu vive du reste, se déclare, la tumeur de l'abdomen conserve sensiblement le même volume qu'avant la ponction ; l'état général est peu satisfaisant et l'on propose l'aspiration du liquide. Je pratique cette aspiration avec l'aiguille n"" 2, en piquant la tumeur sur le point le plus en relief, et je retire 950 grammes d'un liquide légèrement louche en voie de purulence, mais n'ayant aucune mauvaise odeur. Après cette opération, la tumeur est complètement affaissée, aucun accident ne survient, le malade n'éprouve ni douleur, ni nausées, ni urticaire, la fièvre disparaît, la respiration devient plus libre, et les jours suivants l'appétit renaît peu à peu. Trois semaines plus tard cet homme quittait l'hôpital et pouvait reprendre son métier de serrurier. Je l'ai revu quatre mois après, laguérison ne s'était pas démentie, la santé était excellente, on ne trouvait plus de tumeur dans l'hypochondre droit.

Ce qui est singulier dans cette observation, c'est l'apparition brusque de cette urticaire survenant quelques instants après la ponction, et coïncidant avec la dyspnée, les nausées et les vomissements, comme cela a lieu après l'ingestion de moules et de certains coquillages. Les plaques d'urticaire envahirent rapidement le côté droit du corps et y restèrent limitées pendant quelques heures, la fièvre fut très-modérée, et dans la soirée tout phénomène avait disparu. Quelques jours plus tard, par une singulière coïncidence, ayant pratiqué

l'aspiration chez une femme atteinte de kyste du foie dans le service de M. Axenfeld, je fus témoin d'un fait analogue que je rapporterai plus en détail dans Tobservation VI. La malade, quelques heures après la piqûre, fut prise d'une urticaire généralisée qui persista pendant deux jours, après avoir successivement envahi et abandonné à plusieurs reprises les différentes parties du corps. Frappé de ces deux faits, je me demandai quelle relation pouvait exister entre la piqûre du foie et le développement de l'urticaire. Je signale ces observations sans chercher à faire la moindre théorie, mais je ne peux m' empêcher de les rapprocher de faits mieux connus. Il est très-commun d'observer Je prurigo chez les ictériques, et Ton a trouvé fort nature) de le mettre sur le compte des acides biliaires, dont le conflit avec les terminaisons des nerfs serait apte sans doute à produire les démangeaisons. De son côté, Graves, étonné des rapports qui unissent entre elles certaines maladies^ signale la réunion et la succession de l'arthrite, de l'hépatite et de l'urticaire. Dans le cours d'une phlegmasie articulaire, dit-il, un individu est pris d'une hépatite avec ictère, et cet ictère est suivi d'urticaire ; et comme la succession de ces phénomènes morbides s'est présentée huit fois à son observation, il en conclut qu'il ne s'agit pas ici d'une coïncidence fortuite, mais que ces diverses affections doivent être unies entre elles par quelques rapports de causalité. Ce qui est certain, c'est que dans ces cas dont parle Graves, l'urticaire, comme précédemment le prurigo, paraît avoir succédé à lïctère, et ces affections prurigineuses semblent avoir avec Tictère des relations intimes. Mais chez les deux malades dont je viens de

66 DE l'aspiration dans les organes.

parler, Turticaire est survenue à la suite d'une piqûre insignifiante du foie, et sans qu'il y ait eu trace d'ictère ; chez l'un deux, l'urticaire était généralisée et localisée à tout le côté droit du corps, alors que dix minutes ne s'étaient pas encore écoulées depuis la ponction. Il n'est donc pas possible, dans cette circonstance, de rapporter à l'ictère le développement des accidents, et d'autre part on ne peut nier les rapports qui unissent entre elles l'urticaire et la lésion hépatique. Il y a peu de temps, je recevais de M. May Figueira, professeur à Lisbonne, une lettre dans laquelle il me faisait part d'un fait analogue à ceux que je viens de raconter ; un malade atteint de kyste hydatique du foie, et chez lequel il venait de pratiquer une aspiration, fut pris trois ou quatre minutes après d'une urticaire.

Le même phénomène a été observé par M. Lannelongue, et M. Cramoisy m'a récemment communiqué un autre fait du même genre : il pratique l'aspiration chez un malade, pour un kyste hydatique volumineux du foie, et retire plus de deux kilogrammes de liquide. Deux jours après le malade est pris de quelques symptômes fébriles, et une urticaire à plaques saillantes se développe sur tout le corps, puis fait place à une éruption vésiculeuse généralisée.

Donc, dans les affections du foie, l'ictère ne serait pas la seule cause du développement de l'urticaire ou du prurigo, et il y aurait entre certains troubles hépatiques et le développement des maladies prurigineuses une relation que je signale, et qui n'est pas encore nettement établie.

Observation III. — Kyste hydatique du foie. — Sept aspirations. — Guérison. — Régurgitation de matières grasses. — Valeur de ce symptôme. (Dieu-

LAFOY.)

Une femme âgée de 30 ans, née à Alger, ayant toujours habité TAlgérie, entre, le 16 octobre 1871, à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Moutard-Martin. Cette femme, qui est malade depuis un an, a eu comme premier symptôme une douleur siégeant dans l'épaule droite et sous le sein droit; il lui suffisait de rire ou de parler un peu fort pour déterminer cette douleur. Quelques mois plus tard, elle s'aperçut que son corset devenait trop étroit ; elle dut faire élargir ses robes, la respiration commença à devenir moins libre, et le plus petit travail la fatiguait à T excès.

Dès le début- de la maladie survint un symptôme cpi'on n'a peut-être pas encore signalé, et sur lequel j'insisterai d'autant plus volontiers que je l'ai déjà observé chez quatre individus depuis que mon attention a été appelée sur ce point. Après ses repas, quand cette femme avait mangé des aliments gras, tels que du beurre ou du bouillon, elle était prise d'une véritable régurgitation, et, sans nausées, sans efforts, sa bouche se remplissait des parties grasses de son alimentation qu'elle rejetait avec sa salive. J'ai rencontré ce phénomène, encore plus accusé, chez la malade de l'observation VI ; cette régurgitation des matières grasses (sans vomissements) était chez elle si marquée au début de sa maladie, qu'elle les crachait aussitôt après ses repas, et tous ses mouchoirs en étaient imprégnés. Elle

G8 DE l'aspiration dans les organes.

comparait Taspoct de sa salive à ce (ju^on nomme vulgairement les yeux du bouillon, et ses crachats donnaient sur le papier Taspect d'une tache d'huile. Pendant plusieurs semaines, ce symptôme exista seul, à l'exclusion de tout autre trouble digestif, puis il disparut avec les progrès de la maladie. J'ai encore été témoin de ce phénomène chez un homme venu à la consultation de THôtel-Dieu et ayant tous les symptômes d'un kyste hydatique du foie; comme je lui demandais quelques détails sur ses fonctions digestives, il me donna, au sujet des matières grasses, des détails entièrement analogues à ceux dont je viens de parler.

Il y a quelques jours, M. Cramoisy me racontait un fait analogue ; un malade atteint de kyste hydatique, auquel il fut appelé à donner des soins, lui fit part, au sujet des matières grasses de son alimentation, de détails tels que ceux que je viens de signaler.

Je ne cherche pour le moment ni à expliquer ce phénomène, ni à exagérer sa valeur, je me contente de le mettre en relief.

Le jour de son entrée à Beaujon, la malade qui fait le sujet de cette observation présente les phénomènes suivants : la région hépatique est légèrement tuméfiée, la matité est assez étendue en avant, on sent manifestement la tumeur au-dessous des fausses côtes ; la circulation collatérale est nulle sur la ligne médiane, et un peu développée dans l'aisselle droite.

La mensuration, faite au niveau de la tumeur, donne comme résultats :

Circonférence totale 0'", 75.

Côté droit, 0™, 39.

Côté gauche, 0"», 36.

KYSTES HYDATIOUES DU FOIE. 6i)

La dyspnée est intense, les digestions sont fort pénibles, et l'appétit presque nul. Dès que la malade veut marcher elle est prise de vomissements de bile, et la douleur reparaît dans Tépaule droite. M. Moutard- Martin s'arrêta à l'idée d'un kyste hydatique du foie, et me pria de pratiquer l'aspiration, ce qui fut fait le lendemain, n octobre.

Après avoir choisi le point le plus saillant de la tumeur, je m'assurai de la perméabilité de l'aguille n^ 1, qui par un coup sec fut introduite ; je l'enfonçai lentement, et à trois centimètres de profondeur je rencontrai le liquide. Il avait la limpidité qu'on obseiive dans les kystes hydatiques qui n'ont subi aucune altération. J'en retirai 700 grammes et je m'arrêtai avant l'épuisement complet.

Le soulagement fut immédiat ; il ne survint aucun accident et la malade se leva dans la journée sans éprouver de vomissements. Mais dans la soirée cette femme, du reste très-nerveuse, eut un peu d'agitation et peut-être un léger mouvement de fièvre. Mon collègue, M. Foix, interne du service, lui fît donner une potion calmante, et on administra les jours suivants de faibles doses de sulfate de quinine. Après cette première opération, M. Moutard-Martin eut l'extrême obligeance de faire passer la malade dans le service de M. Axenfeld.

La tumeur, qui s'était très-notablement affaissée après l'aspiration, reprit en peu de jours un accroissement assez considérable. La malade eut quelques frissons, beaucoup d'agitation et de l'insomnie ; les règles survinrent peu abondantes le 1*' novembre, et le 3 du même mois je pratiquai une seconde aspiration. La

70 DE l'aspiration dans les organes.

piqûre fut faite avec l'aiguille n® i et très-rapprochéc de la précédente ; on retira 450 grammes d'un liquide louche très-légèrement purulent, d'odeur hydro-sulfurée et ne donnant pas trace d'échinocoques. L'amélioration fut très-sensible dans la journée; mais, le soir, survint un accès de fièvre qui dura deux heures. Le 5 novembre, la mensuration de l'abdomen au niveau de la tumeur donne 73 centimètres, c'est-à-dire deux centimètres de moins qu'au début. La malade se lève tous les jours, descend dans le jardin, le sommeil est bon, les aliments sont bien tolérés.

Le 10. Le volume de la tumeur fait des progrès, sans toutefois que nous ayons à noter une aggravation dans les symptômes généraux. Nouvelle aspiration de 400 grammes de liquide franchement purulent et d'odeur fortement hydro-sulfurée. La piqûre est faite avec l'aiguille n° 2, et sur un point très-voisin des autres ponctions, de manière à circonvenir un espace grand comme une pièce de un franc environ. Ces piqûres, convergeant vers un même point, ont l'avantage de produire par leur nombre des adhérences qui pourraient être à un moment donné fort utiles, s'il fallait en arriver à plonger dans le foie un trocart volumineux. Ce mode de production d'adhérences, utilisé en pareil cas pour parer à toute éventualité, a la plus grande analogie avec l'acupuncture que pratiquait Trousseau.

A la suite de cette aspiration, la malade n'éprouva ni frissons ni fièvre, mais les jours suivants des douleurs très-vives survinrent vers la partie inférieure du foie.

Le 15. Aspiration de 350 grammes de pus avec l'ai-

guille n** 2. Disparition des douleurs, pas de frissons, pas de fièvre.

Le 17. Douleurs dans les derniers espaces intercoslaux et dans Taiselle droite. Aspiration de 200 grammes avec Taiguille n° 2. Le pus est bien lié, épais, sans coloration particulière, mais conservant toujours son odeur caractéristique. L'état de la malade est excellent, la tumeur a presque complètement disparu, la circulation collatérale n'existe plus, l'appétit et trèsprononcé.

Le 20. Aspiration avec la même aiguille. Je ne trouve que 120 grammes de pus.

Le 25. Malgré l'absence totale de douleur et la disparition complète de la tuméfaction, une piqûre est faite à un centimètre au-dessous du lieu habituel. Je pénètre assez profondément sans rencontrer de liquide, et n'aspire qu'un peu de sang, après quoi je retire l'aiguille.

Le 30. Nouvelle tentative d'aspiration qui n'amène qu'un peu de sang.

4 décembre. La malade est bien réglée, son état s'améliore tous les jours, elle quitte l'hôpital le 15 décembre.

En résumé, voilà un kyste hydatique du foie traité et guéri en deux mois, au moyen de sept aspirations pratiquées avec l'aiguille n** 1 et n® 2, sans accident, et suivant une marche graduelle vers l'amélioration. Il est probable que ce kyste était uniloculaire, mais rien ne prouve que dans la poche principale il n'y eût des kystes secondaires en voie do développement. Dès la première aspiration, la purulence s'est emparée du kyste, dont les différentes parties ont été peu à pou

Tl DE l'aspiration DANS LES ORGANES.

détruites par le travail phlegmasique qui se passait à Tabri du contact de Tair dans la profondeur de l'organe. Aussitôt que le liquide se formait, je Taspirais, et, chose singulière, avec un pus aussi épais et dans un foyer où bien certainement des fausses membranes étaient en voie de désorganisation, les aiguilles n'ont été que bien rarement oblitérées. Voilà comment par un moyen purement mécanique, sans adhérences préalables, sans injections irritantes, on a pu arriver à tarir ce kvste transformé en abcès.

Observation IV. — Kyste hydatique du foie, trois

aspirations, — Guérison.

Je transcris textuellement cette observation qui a été publiée par M. le D*" L. Monod, dans la Gazelle hebdomadaire du 19 juillet 1872.

Le nommé L..., concierge dans l'avenue de la Grande-Armée, âgé dé 49 ans, marié et père de famille, a joui jusqu'à la fin de l'année 1866, d'une constitution robuste, et n'a jamais fait de maladies graves avant cette époque. Le 21 octobre 1866 étant employé à la gare de Lyon, il fut violemment tamponné par un wagon de marchandises en mouvement. Le coup porta vers la partie postérieure et inférieure de la poitrine, à droite, à la hauteur du foie. L... après cet accident, garda le lit, puis la chambre pendant trois mois. Des vomissements et des crachements de sang, joints à une toux fréquente, avaient fait redouter d'abord une déchirure du poumon, mais rien ne vint i ustifier cette crainte. Lorsqu'au bout de trois mois

L... put reprendre son travail, il toussait encore un peu, et éprouvait souvent d'assez vives douleurs au cuté. De plus, il n'avait pas retrouvé ses forces d'autrefois. Au commencement de l'année 1867, il remarqua que son «estomac» commençait à grossir et que ses digestions étaient souvent languissantes ou troublées. Dès lors il maigrit et s'affaiblit, mais lentement, puisqu'il ne se vit contraint que vers la fin de 1868 d'échanger son travail habituel contre une occupation sédentaire.

J'ai eu l'occasion de voir L... une première fois et passagèrement en janvier 1870. Depuis six mois environ il était atteint d'un ictère très-intense ; en même temps les troubles digestifs étaient devenus chez lui plus fréquents et plus sérieux. Outre l'aspect que lui donnait la coloration caractéristique de l'ictère, je lui trouvai un air souffrant, des traits tirés qui contrastaient avec son embonpoint apparent, dû à la distension considérable de toute la région abdominale supérieure. L'examen du ventre me fit alors constater les particularités suivantes : le foie remplissait tout l'hypochondre droit et débordait les fausses côtes de plusieurs centimètres, et, sur sa face antérieure, faisant corps avec lui, on remarquait une tuméfaction arrondie assez régulière, grosse à peu près comme le poing, mate, sans fluctuation sensible, assez dure au doigt et présentant cependant un certain degré d'élasticité vers son centre. Mon impression fut que j'avais affaire à une collection liquide enkystée dont l'origine devait remonter à l'accident survenu en 1866. Deux ou trois jours après, M. le D*" Potain, examinant à sa consultation ce malade que je désirais faire entrer dans

74 DE l'aspiration dans les organes.

son service, diagnostiquait un kyste et proposait à L... une ponction que celui-ci accepta d'abord, mais dont après réflexion la perspective Teffraya sans doute, car non-seulement il n'entra pas à Thôpital, mais encore il partit pour la campagne sans m'avoir revu, et je n'entendis plus parler de lui pendant dix-huit mois.

C'est à dater du 23 juin 1871 que, mon intervention ayant été de nouveau réclamée par L..., j'ai pu le voir et l'étudier plus complètement que je ne l'avais fait jusque-là. Voici, d'après mes notes, le résultat de ce deuxième examen.

Je suis tout d'abord frappé du changement qui s'est produit chez ifion malade. Je le retrouve plus jaune, plus souffrant, plus fatigué que jamais. Il no peut se livrer à aucun travail exigeant quelque dépense de forces.

Son état général est celui d'une cachexie grave, lente, mais progressivement croissante ; l'amaigrissement a beaucoup augmenté ; l'ictère a persisté et s'est même accentué davantage. Ce n'est plus la teinte soufrée du début, mais une teinte plus foncée rappelant la couleur gomme-gutte et répandue sur tout le corps avec une égale intensité. Les troubles digestifs ont été fréquents et le sont encore. 11 y a des alternatives de constipation et de diarrhée, mais la constipation domine. Les matières sont grisâtres ; l'urine, souvent chargée et rare, offre la coloration brune caractéristique. Les vomissements ont été fréquents ; ils étaient le plus souvent aqueux, rarement alimentaires, et survenaient presque toujours le matin au lever. L'appétit est capricieux : vite apaisé, il se réveille vite ; la soif est continuelle et vive ; la langue peu chargée, mais collante et rouge sur les bords.

Du côté de Tappareil circulatoire il y a eu à deux reprises des désordres graves. En novembre 1870 et en février 1871, L... a été pris d'hémorrhagies nasales qui ont nécessité l'intervention de médecins. On a dû recourir au perchlorure de fer, à la glace, et en dernier lieu au tamponnement antérieur et postérieur. La première fois, les épistaxis se sont répétées pendant douze heures environ ; la seconde fois pendant sept heures, et leur intensité paraît avoir mis la vie du malade en danger. Depuis lors il n'y a plus eu d'hémorrhagies, même légères. D'autres troubles circulatoires ont eu un caractère purement local; ainsi il y aurait eu du gonflement des jambes ; mais je n'en trouve pas trace actuellement. Le pouls est un peu mou et lent, mais régulier ; le cœur est sain ; il existe seulement un bruit de souffle doux à la base des gros vaisseaux.

Rien à noter du côté de la poitrine, sauf l'essouflement dû à la distension de la partie sous-diaphragmatique du thorax. Il n'y a eu à aucune époque de troubles nerveux proprement dits. On me signale cependant des insomnies, des maux de tête très-fréquents et très-intenses. L... n'accuse pas une grande sensibilité au niveau du foie ; cependant il dit y ressentir quelquefois (les douleurs fugaces. Ce dont il se plaint surtout, c'est d'un point douloureux fixe, siégeant à l'épaule droite.

La peau est sèche à l'ordinaire, mais l'exercice, la chaleur du lit, provoquent des transpirations abondantes. De plus, il y a souvent, sous l'influence des mêmes causes, des démangeaisons vives. Notons enfin, au nombre des troubles sensoriels, cette perversion assez commune du goût qui fait trouver aux aliments

7(*) DE l'aspiration dans les organes.

une saveur terreuse, et, chose plus remarquable, une véritable héméralopie. Au grand jour le malade distingue nettement les objets, qui lui paraissent seulement jaunâtres ; mais dès que le jour baisse, sa vue commence à se troubler, et, quand la nuit est venue, il dit qu'il se sent « presque aveugle. »

Le traitement, depuis un.an et demi, a été purement palliatif. Il a consisté extérieurement dans cinq ou six applications de vésicatoires volants, des onctions avec une pommade fondante, quelques bains de Baréges. A rintérieur, le malade a pris de l'eau de Vichy, des pilules purgatives et diverses boissons rafraîchissantes, le tout sans grand résultat.

État local. — Toute la partie sus-ombilicale du ven tre est, ainsi que je l'ai dit, considérablement distendue. On peut évaluer à 1"*10 au moins la circonférence de ce segment de l'abdomen ; le foie est énorme, il déborde les fausses côtes de H à 12 centimètres, et sa hauteur atteint 20 centimètres. La percussion le limite supérieurement à 2 centimètres environ au-dessous du mamelon, tandis qu'en bas on sent nettement son bord inférieur à droite et à la hauteur de l'ombilic. A gauche, le foie occupe toute la région épigastrique, et sa matité dépasse de 4 à 5 centimètres la ligne verticale médiane ou xiphoïdo-ombihcale. L'hypochondre gauche est rempli par l'estomac habituellement tympanisé ; le son est clair dans toute la partie sous-ombilicale de l'abdomen ; il n'y a pas trace d'ascite.

La saillie formée par la tumeur du foie est beaucoup plus accusée qu'elle ne l'était lors de mon premier examen. Elle forme une convexité non plus arrondie, mais oblongue dans le sens horizontal. Cette convexité esl

d'ailleurs assez régulière, sans sillons ni dépressions, et ne paraît pas constituée par plusieurs bosselures juxtaposées. Son point culminant se trouve à peu près à Textrémité d'une ligne verticale de 14 à 15 centimètres, qui serait abaissée du mamelon droit. La tumeur se prolonge d'ailleurs moins à droite de ce point que vers la gauche, où elle atteint la ligne médiane. Ses limites sont difficiles à fixer et son volume impossible à évaluer, parce qu elle se perd dans l'épaisseur de la substance même du foie. Elle fait corps avec celui-ci, et la peau, parfaitement saine, glisse librement à sa surface. Indolente à la pression, cette tumeur offre, dans une petite étendue il est vrai, une élasticité assez marquée. La percussion donne partout un son mat, sans frémissement vibratoire ; mais si, plaçant la main aplat à droite du point le plus saillant, on fait percuter légèrement sur la gauche et à quelque distance de ce point, on éprouve une sensation assez obscure de fluctuation que je n'avais pas constatée jusqu'ici. L'auscultation combinée avec la percussion ne donne qu'un résultat négatif.

Telles étaient les conditions dans lesquelles je trouvai le malade en juin 1871. Mon excellent ami et collègue, le docteur L. Leroy, voulut bien l'examiner avec moi ; il me confirma dans la pensée que nous étions en présence d'une vaste tumeur «kystique, et me décida à tenter la ponction. Celle-ci nous parut en effet indiquée, autant comme point de départ d'un traitement actif, que comme moyen d'assurer le tliagnostic. Nous convînmes de la pratiquer avec l'instrument de M. Dieulafoy, qui nous offrait toutes les chances possibles de succès, et à l'aide duquel nous comptions obtenir en

78 DE l'aspiration dans les organes.

plusieurs fois Tévacuation complète du kyste, si la pre mière tentative réussissait.

En conséquence, le 1^' juillet 1871, nous pratiquons une première ponction au point culminant de la tumeur hépatique, c'est-à-dire à 4 centimètres et demi au-dessous du bord inférieur du foie. Cette ponction donne issue en un quart d'heure à 2 litres d'une eau parfaitement limpide et incolore ; c'est le liquide des collée^ tiens hydatiques. La piqûre a été faite avec le trocart explorateur n"* 3 (ancien système, le dard indépendant de la canule). L'aspiration s'est effectuée facilement, sans aucun temps d'arrêt. Le kyste est loin d'avoir été vidé dans cette première séance; nous avons cru devoir arrêter l'écoulement, parce que le malade éprouvait une sensation de faiblesse et de vide dans la région épigastrique et que nous redoutions une syncope.

Après l'opération, repos au lit. Deux bouillons le jour même, alimentation légère le lendemain. Dès le surlendemain, L... se lève et mange à sa faim; à part cette sensation de vide dont il a été question, nous n'avons pas eu le plus léger trouble à noter. Au bout de trois ou quatre jours les urines se sont éclaircies, les garde-robes sont colorées par la bile ; le huitième jour, je constate une diminution notable de l'ictère ; l'appétit a reparu. De plus, le ventre a diminué : sa circonférence au niveau do la tumeur mesure 1 mètre. La tumeur elle-même, dont le volume est visiblement réduit, contient cependant encore du liquide, et comme elle n'est plus aussi tendue, la fluctuation s'y perçoit d'une manière très-nette.

Le 11 juillet, encouragé par ce premier résultat, nous pratiquons une deuxième ponction à 3 centi-

KYSTES UYDATIQUBS DU FOlË. 79

mètres en dehors de la première, et sur la même ligne horizontale. Nous nous servons de la canule aiguillée n"* 2 de Tinstrument de M. Dieulafoy. Elle donne issue à un liquide un peu plus dense, mélangé de bile et contenant en suspension des débris membraniformes blanchâtres. L'écoulement, assez promptement ralenti, s'arrête spontanément après Tévacuation de 300 grammes de liquide. Nous en concluons que nous avons pénétré cette fois dans une cavité distincte de celle que nous avions vidée en partie lors de la première ponction. L... n'éprouve ni douleur ni faiblesse aussitôt après l'opération. Nous recommandons le repos et nous comprimons la région hépatique au moyen d'un bandage de corps.

Le soir, des douleurs d'estomac accompagnées de vertige et de nausées m'obligent à desserrer le bandage.

Le 12, au matin, le malade va bien, mais par prudence je lui fais garder le lit.

Le 13, il passe la journée dans son fauteuil et mange un peu de viande. Il a l'estomac distendu par des gaz et se plaint d'éructations fréquentes (magnésie et charbon associés). Du 13 au 14, cinq à six garde-robes liquides le soulagent beaucoup.

Le 14, l'état général est excellent.

Du 14 au 24, L... va et vient et vaque à ses occupations, bien qu'il reste un peu faible et que l'appétit soit médiocre. Les digestions se font néanmoins beaucoup mieux ; les selles, au nombre de deux à trois par jour, sont molles et bilieuses ; l'ictère a presque entièrement disparu, cependant les sclérotiques conservent une teinte jaunâtre.

L'amélioration dans l'état local est sensible : circon-

férence du corps au niveau du foie^ 96 centimètres ; hauteur du foie, 16 à 17 centimètres ; distance du rebord des fausses côtes à son bord inférieur^ 8 centi-mètres ; de son bord inférieur à la ligne horizontale passant par Fombilic, 35 millimètres. Supérieurement, la percussion assigne au foie les mêmes limites qu au début du traitement (2 centimètres au-dessous du mamelon). A gauche, Torgane ne remplit plus la région épigastrique. La percussion donne un son mat jusqu'à la ligne médiane ; au delà on trouve la sonorité de l'estomac, qui n'est pas refoulé dans l'hypochondre gauche ; enfin la tumeur paraît s'être aussi rétrécie ; elle n'est plus allongée, mais redevient plutôt globuleuse avec une saillie assez accusée à son centre.

Le 24 juillet, troisième ponction, pratiquée à 3 centimètres en dedans de la seconde, avec la même canule (n"* 2). Nous obtenons 1 litre et demi environ d'un liquide coloré par la bile, mais moins dense que celui de la dernière évacuation. Cette opération, comme la précédente, est très-bien supportée. La nuit suivante cependant L... éprouve quelques frissons légers, suivis d'une transpiration abondante. La journée du 25 se passe bien, mais le 26 je trouve le malade assez souffrant. Il se plaint depuis le matin de douleurs spontanées, comparables à des pincements et à des tiraillements, et siégeant au niveau du bord inférieur du foie, au-dessous et un peu en dehors des points ponctionnés. La pression provoque ces douleurs ; elles augmentent ou se réveillent quand le malade se couche sur le côté gauche ; dans ce cas il sent, dit-il, le foie se déplacer, et alors les tiraillements deviennent très-forts ; pas de

KYSTES HVDATIQUES DU FOIK. 81

sensibilité générale du ventre, pas d'envies de vomir. Il y a eu trois garde-robes depuis la veille, l'appétit est conservé. Pouls à 84. Il y a eu encore des sueurs pendant la nuit, mais sans frisson initial. J'attribue cette douleur à la formation d'adhérences péritonéales au voisinage des piqûres (badigeonnage avec du laudanum et cataplasmes).

Le 27, les douleurs ont persisté ; je trouve même la sensibilité à la pression plus étendue. L'état général continue à être satisfaisant (badigeonnages de teinture d'iode loco dolenti) .

Le 29, les douleurs ont beaucoup diminué, mais le malade est condamné au décubitus dorsal sous peine de les voir se réveiller. Les sueurs nocturnes sont toujours abondantes; peu de sommeil (prescription : pilules d'extrait thébaïque et d'agaric).

Le 31 , les douleurs n'existent plus que dans le décubitus sur le côté gauche. L'état général est excellent. La circonférence du tronc au niveau du foie n'est plus (jue de 94 centimètres.

Rien à noter du 1^' au 6 août ; du 7 au 11, le malade est très-éprouvé par une diarrhée abondante, glaireuse avec quelques épreintes. Il y a de dix à douze garde pobes par jour (purgatifs salins et opium). Le 12, la diarrhée est arrêtée et le malade va bien.

Vers le 20 août apparaît une éruption d' herpès zona embrassant toute la demi-circonférence droite du tronc à la hauteur du foie. Deux ou trois petits groupes d'herpès existent au niveau des points ponctionnés. Des douleurs superficielles, assez vives parfois et comparables à des coups de lancette, accompagnent cette éruption qui disparaît complètement à la fin d'août.

A partir do cette époque, aucune complication n'est venue entraver les progrès généraux et locaux de notre malade. Dès les derniers jours d'août, la circonférence du tronc au niveau de la région hépatique était descendue à 92 centimètres ; la hauteur du foie à 13 centimètres environ. L'organe ne dépassait les côtes que de 5 centimètres au plus; enfin, à gauche, lamatité, loin de dépasser la hgne médiane allant de Tappendicc xiphoide à l'ombilic, ne l'atteignait même pas, et tout Tépigastre était sonore à la percussion.

Le 7 septembre, je note les détails suivants ; le ventre de L... a diminué, depuis la fin de juillet, de manière à surprendre toutes les personnes qui le connaissent: Circonférence, 91 centimètres ; hauteur du foie, 12 centimètres ; distance du bord inférieur aux fausses côtes, 4 centimètres ; du bord inférieur à la ligne horizontale passant par l'ombilic, 7 à 8 centimètres. L'aspect de Torgane a bien changé : la saillie naguère formée par la tumeur kystique a disparu, et la palpation ne rencontre aucun point élastique ou rénitent. La surface de la glande hépatique, toujours un peu convexe, offre une dureté et une résistance uniformes. En même temps l'état de L... est des plus satisfaisants, et lui-même se considère comme guéri. 11 commence à engraisser, ses joues se remplissent à vue d'œil ; l'ictère n'a laissé aucune trace ; les joues se colorent, l'appétit csl excellent. L... no se sent pas encore capable de ccn)s travaux, mais il est toute la journée sur pied. Il dit que les tiraillements se produisent parfois encore dans le décubitus sur le côté gauche , mais ils ne constituent plus à proprement parler une douleur. Après un mois et demi environ, vers le mois de no-

vembre, j'ai revu L... une dernière fois, et ce nouvel examen m'a montré qu'il était toujours dans le môme état. Il avait encore engraissé, et j'attribuai à cette cause un léger accroissement de la circonférence du tronc qui mesurait 93 centimètres au lieu de 91, car le foie avait plutôt diminué qu'augmenté. La hauteur, mesurée par la percussion, ne dépassait guère il centimètres. Ainsi, l'amélioration persistait encore quatre mois après le début du traitement actif.

Cinq mois après la publication de cette observation, l'état du malade s'est encore amélioré, et la guérison est considérée comme définitive.

Observation V. — Kyste séreux du foie. — Une ns-

pi ration. — Guérison.

Je transcris cette observation, publiée par M. Boucluit dans la Gazette des hôpitaux du 13 février 1872.

Reine B..., âgée de 11 ans , entrée le 3 déceml)re 1871 au n» 49 de la salle Sainte-Catherine.

Cotte enfant, habituellement bien portante, souffre depuis six mois dans la région du foie. Elle y ressent une douleur continue , profonde, sans, élancements , augmentée par la pression de la main ; puis le ventre s'est tuméfié, et sous les fausses côtes droites il s'est produit une tumeur assez considérable, profimde. I/eniimt n'a pas eu de jaunisse. Elle s'est affaiblie par degrés, mangeait mal et maigrissait l)eaucoup, sans avoir (le vomissements ni de diarrhée.

Plusieurs vésicatoires volants ont été appliqués sur

rhypochondro droit, mais le mal a persisté , et c'est ainsi qu il a fallu entrer à Thôpital.

L'enfant est petite, maigre, pâle, sans jaunisse ; sa langue est blanche, pâteuse ; il n'y a pas d'appétit, d'envies de vomir, ni de diarrhée.

La peau est naturelle, sans chaleur, et il n'y a de fièvre qu'à intervalles irréguliers.

Aucun trouble n'existe dans les fonctions respiratoires, sensoriales et motrices. Toute la maladie semble avoir l'hypochondre droit pour origine.

En effet, le ventre est gonflé et la tuméfaction occupe surtout la région hépatique. Là, existe une douleur profonde, continue et sourde, augmentée par la pression.

Les fausses côtes font une saillie évidente et sont soulevées par le foie, qui déborde de trois travers de doigt. Cet organe présente une matité de 15 centimôlrcs sur le côté et de 12 à sa partie antérieure sous le muscle droit. Le grand globe est évidemment plus gros, on en sentie bord; puis, dès qu'on arrive au petit lobe, il y a une saillie considérable qui forme une tumeur mobile, profondément située, soulevant la peau et les cartilages des fausses côtes. Profondément, c'est une tumeur. A la peau, ce n'est qu'une saillie de l'hypochondre. La peau ne présente ni chaleur ni rougeur. La pression est douloureuse, mais supportable, et il y a une matité sourde, élastique sur toute son étendue. Au-dessous d'elle, c'est la résonnance tympanique des intestins jusqu'au pubis, et il n'y a pas d'eau dans le ventre.

Cette tumeur est très-tendue, élastique, fluctuante, sans frémissement hydatique, mais elle vibre sous le

KYSTES IIYDATIQUES DU FOIK. 8ô

doigt comme une vessie fortement distendue d'eau.

L'auscultation seule ou combinée à la percussion n'y révèle aucun bruit anomal.

En présence de ces symptômes, qui révélaient Tcxistence d'un kyste liquide occupant le petit loba du foie, nous avons pensé qu'il s'agissait d'un kyste hydatique à échinocoques ou d'un kyste sérieux.

La fluctuation, l'élasticité, la résistance et la vibration de la tumeur pouvaient le faire croire.

En conséquence, une ponction avec l'aiguille creuse de l'aspirateur de Dieulafoy fut faite , sans qu'on ait provoqué d'adhérences préalables entre la tumeur et les parois du ventre.

A peine l'aiguille fut-elle introduite qu'il s'élança, à 20 centimètres de distance, un jet de liquide incolore, transparent comme de l'eau de roclie et assez abondant. J'en retirai environ 85 grammes. Il était d'une saveur chlorurée, saline, ne précipitait pas d'albumine par la chaleur. Après l'avoir laissé reposer, nous cherchâmes au fond s'il n'y aurait pas de dépôt à examiner, et nous avons étudié les couches profondes au microscope sans y trouver de débris ou de crochets d'échinocoques. C'était un liquide constitué d'eau chlorurée.

Après l'opération, l'enfant eut pendant 24 heures dans l'hypochondre droit une vive douleur, augmentée par la moindre pression, quelques envies de vomir, de la fièvre avec un grand abattement. Tout cela disparut sous l'influence de cataplasmes laudanisés, et le lendemain la malade parut guérie. Elle put bientôt se lever et sortir de l'hôpital.

A peine arrivée chez ses parents, elle eut de la

81) DE l'aspiration dans les organes.

lièvre, perdit l'appétit, se mit à tousser et se plaignit d'une faible douleur dans le côté droit sous le sein.

On la ramena à l'hôpital, et il devint évident qu'elle avait à droite un épanchement pleurétique, atteignant jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate.

L'enfant avait une toux sèche, de l'inappétence et un peu de fièvre, de la matité à la base du poumon droit, et là absence de murmure vésiculaire en bas, du souflle et de l'égophonie au-dessus vers la pointe du scapulum. Cet épanchement n'augmenta pas, et, sous l'inlluence d'un vésicatoire, de Talcoolature de bryone, il se résorba graduellement. Pour la seconde fois l'onfant se trouvait guérie.

Elle prit ensuite une scarlatine qui se termina bien, et elle sortit de l'hôpital.

M. Bouchut fait suivre cette observation de quelques réflexions sur les accidents consécutifs à la ponction, et sur la pleurésie dont cette enfant fut atteinte. Il semble regretter de n'avoir pas établi des adhérences préalables ; je me suis déjà assez expliqué, à l'article Duignostic^ sur le peu de gravité des accidents qui suivent quelquefois la piqûre dans l'exploration des kystes du foie au moyen de l'aiguille de l'aspirateur ; nous ne devons pas, je crois, nous en exagérer la portée.

Observation VI. — Kyste hyclatique du foie. — Une aspiration. — Gaérison. (CHAmou.)

Je fus consulté au mois de juin 1871 par une femme de 43 ans dont le teint pâle et cachectique pouvait

faire supposer au premier abord Texistence de queltjue affection maligne. Depuis 6 ans, les digestions étaient mauvaises, Tappétit avait diminué, la constipation était l'état normal, et la malade, à cause de la faiblesse croissante, était obligée de garder la chambre depuis six mois.

Je l'examinai, et je constatai une hypertrophie nolable du foie avec douleurs dans la région hépatique. Ces douleurs qui existaient depuis longtemps prirent en quelques jours une forme tellement aigué, que je Jus, poui* les calmer, multiplier les injections morphiiiées. Bien que l'augmentation de volume du foie parût être générale, il me sembla cependant qu'il existait, vers le bord inférieur, une tumeur assez bien limitée.

Je prati(juai l'aspiration le 21 juillet, au moyen de l'aiguille n° 2 de l'aspirateur Dieulafoy, et je relirai 150 grammes d'un liquide limpide et transparent. Ce liquide, examiné au microscope, contenait des crochets d'échinocoque, et n'était autre chose qu'un hyste hydatique. J'avais à peine pratiqué l'opération que celte femme fut prise d'une syncope qui fut du reste assez passagère.

A dater de ce moment, les douleurs disparurent, les digestions s'améliorèrent et la convalescence s'établit franchement. Six mois après, la guérison était complète, et, depuis cette époque, elle ne s'est pas démentie.

Résume des six observations précédentes.

Dans ces six observations, on peut voir que le Irailemcnt dos kystes, par aspiration, a clé d'une simpli-

cité et d'une innocuité qu'on rencontre rarement avec d'autres procédés. // n'a pas été nécessaire d'établir des adhérences préalables^ il n'a. pas été utile de pratiquer des injections iritantes, il a suffi d'épuiser le liquide, par un moyen tout mécanique et complètement inoffensif. Tantôt ce liquide a persisté jusqu'au bout à l'état limpide et transparent pendant toute la durée du traitement ; tantôt il est devenu purulent el le kyste s'est transformé en un abcès du foie, ce qui n'a pas empêché l'épuisement du liquide de s'effectuer sans difficulté. Mais il faut s'attendre à rencontrer des faits moins simples ; le foie peut être envahi, en grande partie, par* des kystes mutiples d'ancienne date qui entrent successivement ou simultanément en suppuration, et qui ne disparaissent qu'en passant par la transformation intermédiaire de leurs produits en cristaux de margarine et de cholestérine.

Quand on rencontre un cas de ce genre, quelle est la marche à suivre dans le traitement? C'est ce que j'essayerai d'établir dans l'observation suivante :

Observation VIL — Kystes hydatiques du foie et de la plèvre. — Trois cents aspirations, — Effets do r époque cataméniale. — Lavages du kyste. — Sonde à demeure. — Guérison, (Dieulafoy.)

Une femme, âgée de 43 ans, entre, le 8 juillet 1871, dans le service de M, Axenfeld, hôpital Beaujon, salle Sainte-Paule, n® 14. Cette femme vient réclamer des soins pour une énorme tumeur abdominale. Elle fait reinonter à cinq ans le début de sa maladie ; à cetlr

KYSTES IlYDATIQUES DU FOIE. 89

époque, elle éprouva quelques troubles digestifs caractérisés par la perte d'appétit, le ballonnement du ventre et une régurgitation particulière des aliments gras, phénomène sur lequel j'ai insisté dans l'observation n** III. Après chaque repas, les matières grasses de l'alimentation revenaient dans la bouche par un mouvement de régurgitation, tandis qne les autres aliments étaient bien supportés ; le beurre et le potage gras provoquaient surtout cet état. Cette intolérance (le l'estomac pour les aliments gras ne dura que quelques mois. Depuis que mon attention a été fixée sur ce phénomène, je l'ai observé chez trois malades atteints de kystes hydatiques du foie ; c'est un signe qui apparaît de préférence dans le début de la maladie et qui cesse avec les progrès de l'affection; je ne cherche pas à l'expliquer, je me contente de le signaler.

Gomme symptômes survenus au début de la maladie, notons encore des douleurs dans l'ypochondre droit, du dévoiement et un amaigrissement assez notable. Puis, les forces diminuant, la malade fut obligée à plusieurs reprises d'interrompre lé travail de son ménage, et ce n'est que dix-huit mois plus tard qu'une tumeur apparut au creux épigastrique. Dès ce moment, le teint devint très-légèrement ictérique, et les règles se supprimèrent, la tumeur fit insensiblement et trèslentement des progrès, jusqu'à atteindre le volume qu elle présente aujourd'hui.

Etat actuel. — La tumeur hépatique est extrêmement volumineuse ; elle descend jusque dans la fosse iliaque droite, confine à l'ombilic, envahit -la ligne blanche qu'elle déborde, et présente son point le plus

90 DE l'aspiration DANS LES OllGANtS.

saillant au creux épigastrique. Toute cette région est d'une matité absolue. La mensuration donne comme résultats :

Circonférence totale, 0'",79.

Côté droit, 0'",41.

Côté gauche, 0«s38.

S'il n'y a pas une plus grande prédominance à l'avantage du côté droit, c'est que la tumeur dépasse la ligne médiane et empiète sur le côté gauche. La circulation collatérale est développée; pas d'ictère, pas d'ascite ; les règles surviennent d'une façon fort irrégulière.

Au loucher, la tumeur est rénitenle, élastique ; on ne perçoit pas le frémissement hydatique, mais la tluo tuation est manifeste.

Les symptômes généraux sont très-accusés : les digestions sont mauvaises, la dyspnée est extrême, et la malade a la plus grande peine à monter l'escalier qui conduit à la salle Sainte-Paule.

M. Axenfeld n'hésite pas à diagnostiquer un kyste hydatique du foie ; il ne fait du reste que confirmer l'opinion qu'il avait émise deux ans plus tôt, ayant eu l'occasion de voir la malade à l'hôpital Saint- Antoine. L'aspiration du liquide fut décidée.

Le 11 juillet, la ponction fut faite avec l'aiguille n° 1, et je rencontrai le liquide à deux centimètres de profondeur; il avait l'aspect et la limpidité habituelles aux kystes hydatiques ; j'arrêtai l'écoulement à 180 grammes, afin de ne pas laisser un trop grand vide dïins l'intérieur de la poche. La circonférence de l'abdomen, après cette évacuation, diminua de 1 centimètre

KYSTES HYDATI'JUES DU FOIE. 91

et demi; mais la manœuvre, que j'eus le grand tort de faire pour pratiquer la mensuration, ne fut sans doute pas étrangère aux accidents suivants : une heure environ après la ponction, la malade éprouva quelques douleurs dans le ventre et dans l'épaule droite, avec nausées et dévoiement ; le soir, vers cinq heures, les accidents douloureux s'amendèrent, et quelques démangeaisons parurent en différents points du corps.

Le lendemain matin, nous assistons au développement d'une urticaire avec fièvre, qui envahit successivement les cuisses, le ventre, la poitrine et les bras; le dévoiement persiste. Cette urticaire, se montrant sans ictère et après la piqûre du foie, était un phénomène ([ui me frappa d'autUnt plus que, peu de jours avant, j'en avais observé un autre exemple, survenu dix minutes après la ponction, chez le malade du service de M. Matice, qui fait le sujet de l'observation n° II.

Chez cette femme, l'urticaire persista trois jours, disparaissant et envahissant à diverses reprises toutes les régions du corps, avec exacerbation fébrile le soir, tuméfaction de la face du côté gauche comme dans une fluxion dentaire ; dysphagie considérable et des plus douloureuses, à ce point que la malade, pendant douze heures, ne put avaler une seule gorgée de liquide. Le voile du palais et la partie postéro supérieure du pharynx étaient secs et d'une rougeur intense. Dès le troisième jour, ces accidents disparurent.

7 août. Nouvelle aspiration à 1 centimètre delà première. Je retire 700 grammes de liquide légèrement louche, ayant l'odeur hydro-suif urée. Cette seconde aspiration n'entraine aucun accident, ni vomissements, ni lièvre, ni urticaire. L'appétit commence à revenir,

92 DE l'aspikation dans les organes.

mais la douleur persiste toujours dans Tépaulc droite.

Le 14. Aspiration donnant issue à 600 grammes de liquide, qui a repris l'aspect limpide et qui a perdu toute odeur. Deux heures après cette ponction, une fièvre assez violente se déclare et persiste jusqu'au lendemain matin.

La malade, se sentant soulagée, demande à aller passer quelques jours chez elle. Elle sort, en effet, mais elle revient douze jours après, fort souffrante, toussant beaucoup et avec une tumeur qui avait repris à peu près son volume primitif.

3 septembre. Aspiration, avec Taiguille n'* 2, de 450 grammes de liquide légèrement purulent et ayant une odeur très -prononcée d'hydrogène sulfuré. Ou arrête Técoulement; soulagement, pas de fièvre.

Le 5 . Aspiration de 800 grammes de liquide purulent; amélioration très -sensible les jours suivants. A ce moment, la circonférence totale n'est que de 72 centimètres, c'est-à-dire 7 centimètres de moins qu'à la première ponction. Mais la matité, dans la partie postérieure de la poitrine et dans l'aisselle droite, reste toujours au même niveau, sans modification.

Le 11. Une nouvelle piqûre est faite, toujours sur le même point. Je retire 350 grammes de pus. La malade peut se lever et mange d'assez bon appétit.

Le 16. La tumeur se développe de nouveau, mais lentement et sans fièvre. On aspire 300 grammes de pus épais, verdâtre et d'odeur très-prononcée. La circonférence du corps n'atteint plus que 68 centimètres, c'est-à-dire 11 centimètres de moins qu'au début.

Le 21. 200 grammes de pus.

Le 23. 40 grammes de pus.

Ici se termine la première phase de cette observation, dans laquelle l'amélioration croissante de la malade et Tépuisement graduel du foyer purulent pouvaient nous faire espérer une guérison prochaine. Mais bientôt surviennent de nouveaux accidents : on aperçoit, sur le côté gauche de la ligne blanche, audessous de l'appendice xiphoide, une petite tumeur rougeâtre, qui pointe comme un phlegmon en voie de formation. La malade a de la fièvre et de fortes douleurs abdominales ; elle est prise de quintes de toux, et sa respiration devient fort difficile. A Tauscultation, on entend, des deux côtés de la poitrine, des râles sibilants et ronflants; la matité, déjà constatée du côté droit, augmente sensiblement; il y a diminution des vibrations thoraciques sans égophonie. Sans doute une collection liquide existe en ce point, mais quelle est sa nature ?

Le 3 octobre. Une ponction est faite, avec l'aiguille ifi, dans le sixième espace intercostal droit, un peu en arriére de Faisselle, et je retire 800 grammes d'un liquide aussi limpide que celui qui avait été retiré du premier kyste hépatique. Avions-nous affaire à un kyste de la plèvre ou de la face supérieure du foie ? Question difficile à résoudre. Après l'opération, la dyspnée est beaucoup moindre, mais la fièvre persiste, et, le lendemam, la malade se plaint d'un point de côté au niveau du sein gauche ; l'auscultation fait percevoir, à la base de la poitrine et du côté gauche, un bruit de frottement extrêmement accentué, tandis que rien d'analogue ne se passe du côté droit.

On applique sur ce point un vésicatoire. Julep morphine. La malade est ahmentée avec du lait et du

y'i DE l'asïiration dans les organes.

bouillon. Cependant, In nouvelle tumeur abdominale faisant des progrès, on aspire 150 grammes de pus situe profondément dans le foie.

Le 8. Les frottements du côté gauche ont en partie disparu, mais la dyspnée est violente, et on perçoit, à Tauscultation du poumon droit, un souffle amphorique et une respiration à timbre métallique, dont le maximum est à la partie médiane de la fosse sous-épineuse ; de plus, la malade rend quelques crachats purulents teintés de sang et mélangés avec des débris de fausses membranes; la toux est incessante. Cette femme est donc atteinte d'un pneumothorax à droite, qui a été précédé d'une pleurésie sèche à gauphe. Mais, ce pneumothorax, quel est son point de départ; le poumon est-il en communication avec le foie et la cavité pleurale, ou seulement avec la plèvre ? Ce qui est certain, c'est que le kyste initial du foie ayant été tari, la collection hépatique purulente de nouvelle formation ne paraît avoir aucune communication avec les bronches ; il est donc probable que le foie n'entre pas en cause dans le pneumothorax.

l""" novembre. A part l'extrême faiblesse de la malade et la toux qui la fatigue sans cesse, l'état général n'a pas empiré, et, sous l'influence d'aspirations nombreuses répétées quatre ou cinq fois par semaine, la collection purulente du foie diminue. Mais quinze jours plus tard, l'organe augmente de nouveau de volume, et des ponctions praticpiée^ en différents points et profondément, démontrent qu'il y a plusieurs collections en voie de formation, et distinctes les unes des autres. En eflet, suivant que les piqûres sont pratiquées vers le petit lobe du foie ou vers le bord inférieur, on relire

KYSTES lîYDATIQUES DU FOIE- \i5

(les liquides d'aspects et do colorations différents, purulents ou hcmatiques.

Je pris alors le parti de pratiquer tous les jours des aspirations multiples, exactement comme on pratique, chez certains malades, des piqûres avec la seringue de Pravaz. Plusieurs centaines d'aspirations furent ainsi faites avec les aiguilles n°2 et n°3, et souvent Taiguille allait chercher le liquide à huit et dix centimètres de profondeur, ce qui indiquait que le foie était en suppuration dans une grande étendue.

En résumé, cette seconde phase de la maladie fut caractérisée par un pneumothorax qui mit pendant plusieurs jours la vie do cette femme en danger, et par Téclosion de nouveaux abcès en différents points do foie.

V' décembre. Le pneumothorax est resté fort limité, sans lormation liquide, et le poumon respire dans toute sa partie supérieure; les abcès multiples du foie tendent à se réunir en un foyer unique profondément situé et qui est aspiré fréquemment. La malade no crache presque plus de fausses membranes kystiques.

Au 1*"' janvier, quand je quittai Thôpital Beaujon pour aller dans le service de M. Tardieu, à THôtel- Uicu, M. Axenfeld, avec son extrême bienveillance, m'engagea à prendre cette malade afin de suivre jus- ([ii'à la (in son intéressante observation. Mais il arriva que les ponctions faites avec Taiguille n° 3 et le n*" 4 ne laissaient plus passer le pus, le conduit s'oblitérait à chaque instant, et cette oblitération était duo à de petites concrétions blanchâtres, qu'au premier aspect on eût pris pour du phosphate de chaux, mais qui, analysées par M. Yvon, interne en pharmacie, donnèrent comme éléments constituants des aggloméra-

96 DE l'aspiration dans les organes.

tions do margarine et de cholestérine. Devant cet accident imprévu, il fallait prendre une détermination, de façon à donner issue par une voie plus large au pus qm s'accumulait tous les jours. Nous n'avions pas à nous préoccuper des adhérences à établir entre le foie et les parois abdominales, car la quantité de piqûres qui avaient été accumulées sur un même point avait déjà obtenu ce résultat.

Une sonde en gutta-percha de douze centimètres de longueur et de cinq millimètres de diamètre fut introduite et laissée à demeure dans la cavité hépatique. Tous les matins on appliquait l'aspirateur sur l'ouverture de cette sonde, et l'on pouvait ainsi vider le pus à mesure qu'il se formait et nettoyer la cavité en injectant et en aspirant à plusieurs reprises un liquide composé d'eau et de quelques grammes d'alcool. Grâce à cette manœuvre, rendue extrêmement commode par l'aspirateur à crémaillère, qui est en même temps injecteur, on put retirer une assez grande quantité de concrétions blanchâtres, et peu à peu la cavité diminua de capacité.

2 février. L'amélioration semblait être définitive, lorsque, dans la matinée du 2 février, après l'aspiration du liquide, qui ce jour-là avait été retiré teinté de sang, la malade fut prise d'un long frisson avec tremblement, suivi de chaleur, de sueur et de prostration complète de forces. Dans la soirée, un nouveau frisson se déclara ; le lendemain, en faisant l'aspiration, je remarquai que le liquide retiré du foie était mal lié, sanguinolent, d'odeur fétide; la face de la malade était fort altérée, le pouls était misérable, et la première impression des élèves du service, fut que

nous étions aux prises avec les symptômes initiaux d'une infection purulente.

Toutefois, malgré une gravité aussi apparente, je ne portai pas un pronostic trop fâcheux, espérant que ces accidents se calmeraient le soir ou le lendemain. On administra un gramme de sulfate de quinine. Un nouveau frisson survint dans la journée, puis la malade fut prise de congestion pulmonaire avec une hémoptysie légère qui dura deux jours. Les accès de fièvre ne reparurent pas, et, après cette secousse, l'amélioration reprit sa marche lente et progressive.

Que s'était-il passé ? Je pensai, dès le début, qu'il ne s'agissait pas d'infection purulente, et je rattachai ces symptômes, en apparence si graves, à l'approche de l'époque cataméniale avortée. J'avais d'autant plus de raisons pour formuler une telle opinion, que peu de jours avant, j'avais été témoin d'un fait analogue, chez une jeune fille à laquelle nous donnions des soins, avec M. le D' Linas, pour une pleurésie purulente traumatique et que nous traitions au moyen des aspirations et des injections successives. Chez cette jeune fille, à deux reprises différentes, et à un moisde distance^ la maladie, qui était en parfaite voie de guérison, avait été brusquement enrayée dans sa marche par des accès de fièvre simulant le début de l'infection purulente, et comcidant avec une hémorrhagie delà cavité pleurale. La malade était réglée par la plèvre.

Même chose sans doute se passait chez notre femme, et les accidents généraux qui venaient accompagner l'hémoptysie et l'hémorrhagie du kyste devaient, suivant toute apparence, se répéter le mois suivant. C'est, en effet, ce qui arriva.

98 DE l'aspiration dans les organes.

Le 28, alors que la cavité du kyste contenait à peine 60 grammes de liquide, de nouveaux frissons apparurent, avec une nouvelle hémorrhagie par le kyste et par les bronches. Mais nous connaissions maintenant la cause de ces troubles, ils ne nous effrayèrent pas outre mesure, et nous nous promîmes de les atténuer le mois suivant, en établissant une dérivation salutaire au moyen de sangsues, et en administrant Taloès pendant plusieurs jours consécutifs.

Au mois d'avril, la malade a quitté Thôpital pour commencer chez elle sa convalescence; je l'ai revue depuis cette époque, et, bien que Tamélioration marche très-lentement, elle se lève et peut même s'occuper de son ménage. Toute trace de pneumothorax a disparu ; le foie a presque retrouvé ses dimensions normales ; la menstruation ne s'est pas encore rétablie, et tous les mois surviennent de légères hémoptysies.

En résumé, on pourrait diviser cette observation en trois phases. Dans la première, un énorme kyste est épuisé par des aspirations successives ; dans une seconde période, surviennent des accidents nouveaux : pleurésie, pneumothorax, formation d'abcès multiples ; dans la troisième période, réunion de ces abcès en une seule collection purulente, concrétions de margarine et de cholestérine, introduction d'une sonde en guttapercha dans la cavité, lavage du kyste, et accidents occasionnés par la déviation des périodes cataméniales.

Là s'arrêtait cette observation quand je la publiai dans la Gazette des hôpitaux. Pendant quelque temps encore, le tube en gutta-percha qui était toujours en place dans le foie, servit à pratiquer des injections dont le volume diminuait tous les jours, et je considérais

KYSTES HYDATIQUES DU FOIK. 99

cette femme comme certaine de sa guérison, quand elle fut prise, au mois de mai, d'accidents nouveaux et d'un second pneumothorax du côté droit; la douleur vive, Toppression extrême, les signes stétoscopiques, rien n'y manquait. Elle rendit alors, pendant huit jours consécutifs, une énorme quantité de fausses membranes, épaisses, stratifiées, et de dimensions telles que plusieurs atteignaient le volume de trois et quatre centimètres carrés. C'était la poche du kyste qui se frayait une nouvelle issue à travers les bronches. Cette terrible complication fut heureusement la dernière ; au mois de juin, je retirai le tube qui devenait inutile, l'appétit reparut, mais la menstruation ne se rétablit qu'au mois de septembre.

Aujourd'hui la malade est complètement guérie ; la région hépatique a repris son volume normal, et les poumons respirent dans toute leur étendue.

ARTICLE III

EXAMEN CRITIQUE DE LA. METHODE. — PURULENCE DU LIQUIDE. — VALEUR DES ACCIDENTS. — ODEUR DU LIQUIDE. — DE l'uRTI- CAIRE. — RÉGURGITATION DES MATIERES GRASSES. DEVIATION

DE l'Époque cataméniale.

Si nous envisageons ces différentes observations d'une façon générale, nous voyons que, dans les six premières, le traitement et la terminaison ont été uniformes ; on arrive, par des aspirations successives, à tarir la source liquide, mais ce liquide se comporte différemment selon les cas. C'est ainsi que, dans les observations n" I, rf V, et n° VI la purulence ne s'est pas

établie, puisqu'une seule ponction a suffi pour arriver à la guérison. Dans l'observation n° IV, le but a été atteint en trois aspirations et sans que le liquide ait en rien perdu sa limpidité jusqu'au dernier moment.

Au contraire, dans l'observation n» II, le liquide était légèrement louche dès la deuxième aspiration, mais il n'eut pas le temps de se transformer complétement en pus, car la guérison survint après cette deuxième piqûre. L'observation n° III nous montre le liquide du kyste hydatique devenant de plus en plus purulent et diminuant en même temps de quantité, si bien qu'à la sixième aspiration, c'est-à-dire en six semaines, la source était complètement tarie. Chaque fois que la purulence s'établit, le liquide prend une odeur d'hydrogène sulfuré. Cette odeur^ sans être exclusivement particulière au pus hépatique, atteint ici un degré dont il faudra rechercher les causes et la valeur comme élément de diagnostic dans un cas difficile. La formation de pus dans le kyste détermine quelquefois un état fébrile plus ou moins vif avec perte d'appétit, douleur dans l'hypochondre ou dans l'épaule droite, et sensation de pesanteur dans la région lombaire du même côté.

Un fait digne de remarque, c'est que l'issue du liquide à travers une aiguille aussi fine que le n° 2 n'est pour ainsi dire jamais interrompue, malgré la présence des poches d'hydatides, que l'on supposerait théoriquement devoir s'opposer à l'écoulement. Il serait difficile d'expliquer pourquoi tantôt la suppuration s'empare du kyste, et pourquoi ailleurs la purulence ne se montre pas dans le cours du traitement ; il est probable que dans le premier cas la poche du kyste subit la transformation graisseuse, et disparaît après ce travail.

La transformation de la poche da kyste est sans doute liée à son âge; quand Tenveloppe est jeune, elle peut facilement disparaître, soit qu'elle entre en suppuration, soit qu'elle tombe en dégénérescence graisseuse ; mais en vieillissant, elle s'épaissit, comme dans l'observation n"* VII, elle se stratifié, se vascularise, et les chances de guérison sont d'autant moindres, que le kyste est à un âge plus avancé.

Tous les malades dont nous venons de parler ont été opérés sans qu'il ait été nécessaire d'établir des adhérences préalables entre le foie et les parois abdominales, et la piqûre n'a jamais déterminé d'accidents sérteux. Les douleurs, les nausées, les vomissements, quand ils ont paru, n'ont pas eu de suites fâcheuses, et je croirais volontiers qu'ils sont plutôt le résultat de l'excitabilité du péritoine que la conséquence d'une phlegmasie de la séreuse. De plus, je ne suis pas bien certain que ces accidents ne soient quelquefois provoqués â son insu par l'opérateur. Nous devons éviter avec le plus grand soin toute manœuvre autre que l'aspiration pure et .simple, et l'opération terminée il faut se garder de percuter la tumeur sous le prétexte de constater la diminution de son volume ; il faut encore éviter de faire tourner et retourner le malade dans son lit dans le but de se livrer à de nouvelles mensurations. Ces manœuvres, en somme inutiles, ne présentent que des inconvénients, et peuvent être renvoyées au lendemain ; la piqûre une fois faite, le malade doit rester couché sur le dos et garder le repos pendant quelques heures.

Je parle surtout ici des précautions à prendre à la suite de la première exploration, car l'expérience nous

102 DE l'aspiration dans les organes.

montre que pour les piqûres suivantes, une véritable tolérance s'établit.

Au point de vue clinique, les observations que je viens de rapporter sont instructives, car elles appellent notre attention sur des considérations nouvelles que j'ai développées.

La régurgitation des matières grasses de Talimentation est un symptôme qui paraît appartenir à la première période, ou période de formation des kystes hydatiques du foie.

Le développement de Furticaire, survenant après la piqûre hépatique, est un phénomène curieux et encore inconnu dans sa genèse, mais qui mérite d'être étudié spécialement, à cause des relations qui existent entre les affections du foie et le développement des éruptions cutanées, avec ou sans ictère.

La déviation de F époque cataméniale est un accident important'à connaître ; il nous met en garde contre une appréciation erronée qui tendrait à faire admettre le développement de l'infection purulente, et il nous engage en même temps à nous montrer plus réservés dans le pronostic.

Quant à l'odeur A' hydrogène sulfuré qui se développe dès que la purulence s'établit dans le kyste ce phénomène n'est pas exclusif au pus hépatique, mais je ne l'ai rencontré nulle part développé avec une telle intensité ; il pourrait être un renseignement précieux dans un cas de diagnostic difficile.

La formation de concrétions de margarine et de cholestéiine n'a été observée qu'une fois dans les sej»! observations que je viens de rapporter.

KYSTES HVDATlQfJES' DU FOIE. 103

ARTICLE IV

MANUEL OPÉRATOIRE. — LAVAGE DU KYSTE. — METHODE DES IN- JECTIONS SUCCESSIVt- S. — DU TROCART HÉPATIQUE.

Au moment de pratiquer Topération dans un kyste hydatique du foie, on choisit le point le plus saillant de la tumeur, et on fait la ponction au moyen de Taiguille n° 1, d'après les préceptes indiqués plus haut à l'article Diagnostic, Si le kyste est peu volumineux, c'est-à-dire s'il ne contient pas plus de 400 grammes de liquide, on le vide complètement du premier coup.

Dans le cas contraire, il est préférable de s'arrêter après avoir retiré 400 grammes, et on recommence quelques jours plus tard. Il est plus rationnel de procéder peu à peu, car l'organe comble plus facilement le vide laissé par l'issue d'une petite quantité de liquide, et on ne s'expose pas à voir la poche entière envahie d'un seul coup par la suppuration. En agissant par des aspirations successives, à intervalles rapprochés et à petite dose, on ne laisse pas au liquide le temps de se reproduire, et on permet au foie, refoulé et aplati, de regagner peu à peu sa situation et ses dimensions primitives. Les piqûres doivent être faites autant que possible sur le même point, c'est-à-dire dans un espace grand comme une pièce de un franc environ, et la raison, c'est que grâce à la multiplicité des piqûres il se fait, dans les tissus de la séreuse, un travail phlegmasique qui, répété plusieurs fois sur le même endroit, finit par déterminer des adhérences

104 DE L'ASPlRATiON DANS LES ORGANES.

qui permetlront à un moment donné d'agir avec un trocart volumineux. Dès la deuxième ou troisième piqûre, on peut remplacer sans crainte Faiguille n"* 1 par Taiguille n° 2, ce qui facilite du reste Técoulement du pus.

Le nombre des piqûres est extrêmement variable ; la collection du liquide peut être tarie dès les premières aspirations, tandis que dans d'autres circonstances il est nécessaire d'en pratiquer un très-grand nombre ; considération vraiment insignifiante, si l'on veut réfléchir que ces aspirations ne sont ni plus douloureuses, ni plus difficiles à pratiquer que les piqûres qu'on répète plusieurs fois par jour au moyen de la seringue de Pravaz. Ce n'est donc pour le médecin qu'une affaire de patience et de persévérance; il opère à couvert, sans danger, sans avoir à redouter les terribles effets des incisions ou des larges ouvertures ; il agit par un moyen tout mécanique, et sans courir les chances quelquefois si désastreuses des escharres produites par le caustique, et des injections irritantes faites avec l'alcool ou la teinture d'iode.

Le moyen est moins brillant, mais il est plus sûr; il n'est plus l'apanage exclusif de la chirurgie, il devient plutôt celui de la médecine. L'aspiration est un terrain sur lequel la chirurgie et la médecine vont se rencontrer, et sur lequel, je l'espère, elles pourront resserrer les liens qui devraient les unir. Le diagnostic des collections liquides est le plus souvent confié à l'art du médecin, c'est l'auscultation et la percussion qui nous mettent sur la voie des épanchements de la plèvre, du péricarde, des kystes et des abcès du foie, etc., et je désirerais que la méthode cVaspiratioDy

en donnant à la médecine le moyen do contrôler sûrement son diagnostic, lui permît aussi d'instituer ellemême le traitement.

Quand les aspirations successives n'arrivent pas à tarir la source du liquide, ou quand les fausses membranes et les concrétions de cholestérine obturent la lumière de Faiguille, il faut avoir recours à un autre moyen pour donner issue au pus. Je ne conseille ni les applications de caustiques, ni les larges ouvertures ; je préfère laisser à demeure dans le foie un tube qui nous permette de pratiquer fréquemment le lavage de la cavité; c*est le procédé que j'ai suivi chez la malade de Tobservation VII. On choisit, à cet effet, une sonde en gutta-percha de dix à quinze centimètres de longueur, et environ de cinq millimètres de diamètre ; ou mieux encore, un des trocarts hépatiques que j'ai fait construire à cet usage.

Les dimensions de ces trocarts sont variables; on peut commencer par faire usage du n° 1, qu'on remplace ensuite par le n° 2 où le n° 3. Le trocart hépatique doit être introduit sur le point où les ponctions aspiratrices ont été pratiquées, car ces piqûres, accumulées sur un même endroit, ont eu déjà pour but d'établir des adhérences entre le foie et les feuillets de la séreuse. Dès que la ponction est faite, on fixe solidement la canule au moyen d'un ruban de fil passé dans les yeux du bouclier et agglutiné par plusieurs couches de coUodion, et ces préparatifs étant terminés, on procède â l'évacuation et au lavage du foyer.

Il est indispensable, on le comprend, pour pratiquer celte manœuvre, d'avoir à son service un aspirateur

DE l'aspiration DANS LES ORGANES.

dont le jeu puisse se prêter aux injections aussi bien qu'à l'aspiration.

Trocart hépatique.

Th. Trocart hépatique.

A. Ajutage intermédiaire entre le trocart et l'aspiraleur. T. Tube do l'aspirateur.

B. Bouclier du trocart.

V. Vis sur laquelle s'adapte l'ajutage intermédiaire et l'obtu rateur.

P. Dard du trocart.