OBSERVATIONS DE LA PREMIERE CATEGORIE

Hernies étranglées ayant résisté au taxis et réduites par le seul

secours de l'aspiralion.

Observation P*. — Ponction de F intestin dans la hernie étranglée (Observation de M. Dolbeau, lue à la Société de chirurgie, le 5 avril 1871).

Il y a dix jours, on apporta à l'hôpital Beaujon un malade que Ton disait atteint de hernie inguinale étranglée depuis quatre à cinq jours. Il existait, en effet, du côté droit une entérocèle dure, douloureuse, irréductible ; le ventre était ballonné. Le chloroforme ne me paraissait pas pouvoir être employé, parce que le malade avait une affection cardiaque arrivée à sa dernière période. L'état général était très-grave, et, pensant que le malade succomberait dans la journée, je ne voulus pas Topérer. Outre l'affection cardiaque et la hernie étranglée, il y avait des ulcérations aux jambes et une fausse route dans le canal de Turèthre, à la suite du cathétérisme pratiqué en ville.

Le lendemain matin, l'individu n'était pas mort; je pensai alors à faire la ponction de Tintestin avec Taspirateur de Dieulafoy. Je pris la plus fine des aiguilles et je l'enfonçai dans le centre de la tumeur. Le gaz et un liquide à odeur stercorale montèrent dans le tube; la tumeur s'était affaissée, mais elle était encore notable. Le taxis modéré permit de réduire l'intestin. Deux heures après, le malade allait à la garde-

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robe ; il mourut dans la journée, de sa maladie de cœur, sans présenter d'accidents d'étranglement ni autres dus à Topération. Il avait 62 ans.

A rautopsie,le cœur était énorme, rempli de caillots, les valvules ossifiées. La cavité du ventre ne présentait pas de traces de péritonite, ni rougeur, ni fausses membranes, ni liquide, seulement quelques anses d'intestin grêle agglutinées. Je retrouvai 1 anse d'intestin grêle qui avait été étranglée. Sur la surface péritonéale existe une éraillure de la membrane séreuse, mais pas d'oritîce au niveau de la ponction. On pratique sous Teau l'insufflation lente, puis forcée; mais il ne sort pas une bulle d'air. L'aiguille avait éraillé la séreuse et écarté les autres tuniques de l'intestin. Je me propose d'employer la ponction avec aspiration sur la première hernie étranglée qui se présentera dans mon service. J'avais eu quelques doutes sur la réalité de la réduction, parce qu'il y avait deux sacs; l'ancien était très-épais et pouvait faire croire que la réduction n'était pas complète. En résumé, Topération n'a déterminé aucun accident.

Observation IL — Hernie étranglée chez un vieil^ lard de 82 ans. — Aspiration pneumatique souscutanée. — Réduction facile. — Guérison. (Gazette hebdomadaire du 7 juillet 187L — Correspondance. — Par M. le docteur Duplouy.)

A M. le docteur Dieulalbv.

Monsieur et très-honoré confrère, j*ai Thonneur de vous faire connaiti^e dans tous ses détails une heureuse

et nouvelle application de l'aspiration pneumatique, méthode qui m'a déjà rendu des services signalés dans plusieurs cas d hydarthrose, de ponction ovarique, de tympanite et de thoracentèse. Il s'agit d'une ponction intestinale, avec aspiration des gaz et des liquides, faite avec succès dans une hernie étranglée qui avait résisté à tous les efforts du taxis. Déjà, il vous en souvient, je vous avais entretenu sommairement, à la daté du 3 août 1870, de ce fait important et encore unique, me réservant d'en faire l'objet d une communication spéciale à la Société de chirurgie, aussitôt qu'il ne me resterait plus aucun doute sur les résultats bons ou mauvais de l'opération. Les préoccupations de la guerre et la brusque interruption de nos relations scientifiques avec Paris ne m'ont pas permis de le faire en temps utile.

Je suis heureux de lire dans la Gazette hebdomadaire (28 avril) une tentative analogue faite plus récemment par M. le professeur Dolbeau, chez un sujet atteint en même temps d'une hernie étranglée et d'une affection du cœur à un degré très-avancé. Si le malade opéré a, in extremis^ succombé à la suite d'accidents tout à fait étrangers à l'opération, il a du moins été permis de constater, à l'autopsie, l'intégrité des tuniques intestinales. Mon observation confirme pleinenement, au point de vue physiologique, l'innocuité de la ponction intestinale, que mon savant confrère a pu démontrer anatomiquemént. Le malade qui en fait l'objet n'a point offert le moindre accident consécutif, malgré son grand âge ; ce fait me semble de nature à encourager les chirurgiens dans cette voie et à étendre les appUcatiôns de la chirurgie conservatrice. La

ponction de l'intestin a été plus d'une fois proposée en vue de faciliter la réduction des hernies étranglées. Les résultats parfois heureux, mais presque toujours inoffensifs, de Tacupuncture dans le traitement de la tympanite, ramenaient presque invinciblement l'esprit des chirurgiens vers l'idée si simple de la désobstruction des liquides et des gaz dans certains étranglements. Mais les tentatives dirigées dans ce sens ont été si peu satisfaisantes, que M. Nélaton a pu les condamner formellement par un dilemme en apparence irrésistible : « De deux choses l'une, dit-il : ou l'ouverture sera très-petite, alors il ne sortira rien ; ou elle sera plus grande, on s'exposera alors, après la réduction, à un épanchement dans la cavité abdominale. » Avec votre ingénieux instrument, ce jugement n'est plus désormais sans appel ; il est possible, par une ouverture microscopique, d'aspirer les gaz et même les liquides contenus dans une anse intestinale, et cela sans le moindre danger pour le péritoine. J'avais été vivement frappé, en lisant votre mémoire, des services que l'on pouvait attendre de l'aspiration ainsi faite dans le cas d'occlusion intestinale, et des horizons qu'elle permettait d'entrevoir dans certaines hernies étranglées, et je ne cherchais plus qu'une occasion de leur donner une consécration pratique :

Je fus appelé, le 3 août 1870, à Tonnay, auprès de M. G***,''propriétaire, âgé de 82 ans, atteint depuis plus de vingt ans d'un catarrhe pulmonaire, et porteur depuis un mois seulement d'une hernie inguinale droite, survenue pendant les efforts de la toux. Sa constitution est robuste, ses idées sont lucides ; ses

fonctions s'accomplissent bien d'ordinaire, sauf une tendance marquée à la constipation. A deux reprises déjà, depuis la production de cette infirmité. M* le docteur Bouthet-Desjennetières a dû intervenir pour faire rentrer l'intestin dans le ventre, et a conseillé un bandage qui n'a pas été porté régulièrement.

Le 30 juillet, la tumeur devient de nouveau irréductible, son volume s'accroît sensiblement ; les selles se suppriment, et quelques coliques apparaissent. Appelé deux jours après le début de ces accidents, M. le docteur Gaudin tente le taxis simple, et, n'y pouvant réussir, renouvelle les tentatives dans le bain. Après avoir prescrit infructueusement un purgatif et un lavement fortement salin, M. le docteur Léon, agrégé d'anatomie à l'école de Rochefort, appelé en mon absence le lendemain matin, ne réussit pas mieux sous l'influence du chloroforme. Les symptômes s'étant aggravés pendant la nuit, je pars, le 3 août au matin, en compagnie de M. Léon, pour Tonnay-Charente, prêt à pratiquer au besoin l'opération avec le concours éclairé de nos deux honorables confrères.

Le malade éprouve des douleurs spontanées assez vives, partant de l'anneau inguinal et s'irradiant vers l'intérieur de l'abdomen ; le ventre est légèrement ballonné, à peine douloureux à la palpation. La langue est un peu sèche, la soif vive ; les boissons sont incessamment rejetées par le vomissement, mais les matières rejetées n'ont point l'apparence fécaloïde; la * constipation est absolue.

Le pouls est à 86, un peu serré ; il offre ces intermittences qu'explique facilement l'âge avancé du sujet ; les forces sont considérablement abattues, le

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visage anxieux, alléré ; légère réfrigération des extrémités.

La tumeur, grosse comme un œuf de poule, plonge au fond du scrotum ; sans être très-dure, elle offre une rénitence très-marquée ; elle est sonore à la percussion et donne à la pression une sensation très-manifeste de gargouillement qui indique la présence de gaz et de liquides. La peau qui la recouvre a conservé la couleur naturelle ; elle est flasque, peu chargée de graisse et glisse facilement à la surfarce de la tumeur : nous avons évidemment affaire à une entérocèle. M. le docteur Bouthet, qui a déjà eu l'occasion de la réduire, n'y a jamais constaté d'épiploon.

En vain essayons-nous, à tour de rôle, le taxis soutenu, en nous efforçant de refouler les gaz et les liquides dans l'intérieur du ventre, par une compression méthodique, dirigée du fond vers le col. La hernie, dont la tension est bien loin d'être considérable, se laisse refouler dans le trajet inguinal ; mais il est impossible de lui faire franchir l'anneau interne. En face de cette résistance inattendue, pénétré des dangers de l'opération chez un vieillard de cet âge, je. conçois l'idée d'aspirer, par une ponction inoffensive, les produits liquides et gazeux. J'ai employé l'aspirateur de 45 grammes ; l'aiguille n*» 2 étant introduite dans la partie la plus déclive et en même temps la plus saillante de la tumeur, nous pratiquons une première aspiration, qui n'amène que des gaz, mais qui détermine néanmoins une détente assez prononcée pour' nous encourager à persévérer. Nous laissons l'aiguille en place, et, armant de nouveau l'aspirateur, nous parvenons à extraire une cuillerée à bouche de ma-

tières fécaloides liquéfiées, offrant une couleur jaune brunâtre assez foncée et une odeur caractéristique. Une troisième application nous donne des matières analogues à peu près en égale quantité. La tumeur est assouplie au point de permettre de frotter les tuniques intestinales Tune contre l'autre, et la réduc^ tion n'est plus qu'un jeu. Nous n'avons pas hésité à la faire : que pouvions-nous craindre, en effet, d'une simple piqûre faite sur l'intestin dans l'état de distension ? L'éraillement léger de ses libres ne devaitil pas s'effacer tout naturellement par le retour des tuniques à l'état de flaccidité ? Il s'agissait, du reste, d'une lésion tout à fait cutanée, et ïi nous semblait que si Velpeau et bien d'autres avaient pu, sans trop de regrets, replacer dans le ventre, après débridement, des intestins atteints de petites perforations, nous pouvions bien nous bercer de l'espoir qu'il ne se ferait dans le péritoine aucun suintement compromettant.

Le succès a dépassé notre attente ; nous nous sommes bornés à prescrire du bouillon et une potion légèrement opiacée, et le soir même de l'opération, sans le secours d'aucun purgatif, le malade a eu une selle abondante ; les coliques se sont apaisées, et, à partir de ce moment, c'est-à-dire depuis dix mois, on n'a jamais observé le moindre accident du côté de la hernie. J'ai voulu revoir hier cet intéressant malade avant de transcrire son observation : je l'ai trouvé, sauf 1 affaiblissement qu'il doit à son âge et à son catarrhe, dans un état très-satisfaisant.

Ne croyez pas, cher confrère, que ma reconnaissance pour votre précieux instrument m'entraîne jusqu'à en

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conseiller Tusage dans toutes les hernies étranglées. J'ai trouvé, depuis cette heureuse application, trois hernies crurales, fortement serrées, d'un volume trèsrestreint, semblant contenir peu de gaz et encore moins de liquides. Je me suis décidé d'emblée pour l'opération sanglante sans tenter Faspiration.

Cette méthode, dont les indications ne peuvent être nettement posées que par l'expérience, me semble surtout applicable aux entérocèles assez volumineuses atteintes d'étranglement consécutif, soit à l'inflammation, soit à l'engouement (si tant est qu'il existe). Je me suis bien promis de ne plus opérer les cas de ce genre sans recourir au préalable à ce moyen inoffensif, et si, par hasard, je croyais reconnaître dans l'intestin la présence de matières trop solides pour être facilement aspirées, je n'hésiterais pas à les malaxer avec une certaine quantité d'eau injectée par l'aiguille de l'aspirateur.

Je termine cette lettre, déjà trop longue peut-être, en vous priant, cher et très-honoré confrère, de rerecevoir l'assurance de mes sentiments les plus sympathiques.

D' DUPLOUY, Professeur de clinigue chirurgicale à l'Ecole de médecine navale de Rochefort.

Observation III. — Hernie étranglée réduite à trois reprises différentes au moyen de l'aspiration. (Par M. DoLBEAu.)

Une dame, âgée de 63 ans, a depuis longtemps une hernie crurale réductible. Cette hernie vient à s'étrangler, et le taxis pratiqué plusieurs fois ne peut suffire

à la réduire; Taspiration est pratiquée, la réduction s'opère sans difficulté, et tous les accidents sont conjurés. Mais, peu de temps après, la hernie s'étrangle de nouveau, et il faut encore recourir à l'aspiration qui est pratiquée avec succès. Enfin, quelques mois plus tard, nouvel étranglement, et l'aspiration est mise en usage avec un résultat également heureux.

Observation IV. — Hernie étranglée. — Aspiration avec ï aiguille tî** 2. — Réduction, (Communication de M. le professeur Duplouy, de Rochefort.)

J'ai tenté, dans une hernie étranglée, une nouvelle application de l'aspirateur, chez un jeune soldat d'infanterie de marine apporté dans mes salles au moment même de la clinique. Le malade fut chloroformé et le taxis échoua entre plusieurs mains ; je le tentai moimême sans succès. J'introduis alors dans la tumeur l'aiguille n"* 2 et j'aspire peut-être quelques gaz ; je dis peut-être, parce j'ai songé trop tard à m'assurer du fait en repoussant le piston sous Teau.

Je demande un peu d'eau pour en insinuer une faible quantité dans la tumeur, lorsqu'un médecin assistant à l'opération, profitant des développements que je donne à l'auditoire et de l'ablation de l'aiguille que je voulais piquer sur un autre point, explore la tumeur et y perçoit un léger gargouillement bientôt suivi de la rentrée intestinale. Je n'avais point encore touché la hernie depuis l'aspiration et je n'avais, par conséquent, pu juger moi-même de la différence de la tension des tuniques intestinales avant et après l'opération.

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Devons-nous attribuçr la réduction à une anesthésie plus complète qu'au début, ou à Textraction d'une certaine quantité de gaz ?

On ne saurait trop se garder d'illu&ions. Quoi qu'il en soit, l'aspiration faite, la hernie qui avait résisté au taxis s'est réduite, et aucun accident consécutif ne s'est montré; nouvelle preuve de l'innocuité de ce procédé opératoire.