ARTICLE VII OBSERVATIONS DE LA DEUXIEME CATEGORIE

Hernies étranglées non réduites par aspiration, mais réduites et

guéries après la kélotomie.

Observation I . — (Bourdy et Dugué du Mans.) — Hernie inguinale gauche étranglée depuis quatre jours. — Aspiration avec l'appareil Dieula foy, — Pas de réduction. — Kélotomie, fortes adhérences, réduction. — Guérison.

La femme Levrau, trente-huit ans, d'une bonne constitution, me fait demander, en juillet 1872, pour des coliques qui datent de quatre jours. En Texaminantjje sens une grosseur au pli inguinal gauche. Cette femme ignorait totalement la présence de cette tumeur, du volume du poing. C'était une entérocèle inguinale très-distendue, sonore et médiocrement sensible. J'es- ,saye, à plusieurs reprises la réduction, mais elle est impossible. Pas de hoquet, quelques vomissements bilieux, peu de ballonnement et pas de fièvre.

Je prie mon confrère et ami, le docteur Dugué, de m'assister dans Topération. Nous décidons, d'un commun accord, de tenter l'aspiration, qui avait réussi en plusieurs mains.

Ponction avec l'aiguille n° 1. Issue de 12 grammes de liquide rouge ou même brun chocolat, assez épais, d'une odeur bien caractéristique, et de gaz abondants. — Affaissement immédiat de la tumeur. — La peau,

Irés-mince, nous permet de sentir l'intestin; nous essayons de réduire, mais en vain.

Tout étiit disposé pour la kélotomie, nous y procédons de suite ; elle fut facile. Très-peu de sang s'écoule. Nous recherchons avidement les traces de notre ponction. Rien. Pas une bulle de gaz , pas une gouttelette de sang. Le tissu conjonctif, lâche et transparent, permet de tout voir à Taise. L'intestin est d'un bel aspect, tout à fait affaissé, et retenu par de nombreuses et fortes brides, fibreuses, brillantes. L'une d'elles, qui part de l'angle de l'anneau, est grosse comme une plume de corbeau et crie sous les ciseaux. Diverses brides partent un peu de partout et nous expliquent facilement, notre insuccès. Un débridement léger du collet fut aussi nécessaire et, avec bruit, l'intestin, de lui-même, reprend sa place. — Réunion complète de la plaie, vu les bonnes conditions hygiéniques où nous nous trouvions; suture entortillée. Trois heures après, selles copieuses, produites par 30 grammes d'huile de ricin et un léger lavement purgatif. — Pas la moindre colique, ventre souple, absence de fièvre. — Réunion par première intention, vingt-quatre heures plus tard.

Deux jours après, la malade mange d'elle-même une soupe aux choux très-lourde et veut se lever, ce qu'elle fait sans inconvénients.

La nature des adhérences ne pouvait, dans ce cas, être soupçonnée : nul renseignement. Le hasard seul fait apercevoir à la malade la hernie dont elle est atteinte. La ponction pouvait donc être tentée, vu les bonnes conditions, malgré les quatre jours écoulés. Elle eût évidemment réussi, sans les brides existantes. Elle n\i

242 DE l'aspiration dans les organes.

pas laissé de trace ; aucun liquide ne s'est épanché ; pas une bulle de gaz ne s'est infiltrée, et il était facile de s'en convaincre, tant l'examen était aisé.

Les brides étaient très-fibreuses, ressemblant pour la plupart à des tendons ou à des aponévroses résistantes. L'une d'elles, surtout, était très-grosse. Elles étaient évidemment antérieures à l'étranglement.

Observation IL — Résumé de l'observation de M. RiCHET. (Extrait de la Gazette des Hôpitaux y du 27 juillet 1872.)

Femme; hernie crurale gauche, ancienne, habituellement contenue par un bandage, récemment étranglée, du volume d'un œuf, marronnée et dure ; taxis infructueux.

Ponction et aspiration, d'abord de sérosité sanguinolente. En faisant pénétrer l'aiguille un peu plus loin, on retire un liquide filant, poisseux, limpide et sans odeur.

Pas de tentatives de réduction. — Prescription d'eau de Sedlitz, pour provoquer les contractions intestinales. Mais la tumeur, dont le volume avait beaucoup diminué par l'aspiration, ne se réduit pas par ses seuls efforts. — Kélotomie le lendemain et guérison.

Observation IIL — (M. Verneuil.) — Compte rendu de la Société de chirurgie (Séance du 31 juillet.)

Un concierge, atteint d'une hernie inguinale descendue dans le scrotum, et qui était étranglée depuis deux

heures du matin, a été apporté à six heures du soir dans mon service. L'étranglement remontait à seize heures. C'était une hernie habituellement contenue, sortie tout à coup, et qui, par conséquent, était véritablement étranglée. Il n'avait pas été fait de tentatives de réduction.

Je diagnostiquai un étranglement par le collet du sac, et, comme la tumeur était fluctuante, je fis à sa partie inférieure la ponction et l'aspiration. Je retirai 400 grammes environ d'un liquide rosé provenant d'une hydropisie du sac. Après cette évacuation, je reconnus une hernie d'un volume moyen. Je fis une tentative de réduction, le malade étant chloroformé. Le liquide étant enlevé, je pensais réduire; impossible! Je fis alors, pour la seconde fois, la ponction et l'aspiration avec le trocart n° 3 de l'appareil de Potain ; il ne sortit rien d'abord, puis un peu de gaz et de sang. La tumeur ne diminuait pas; je ne savais si j'étais dans l'intestin. Il est, en effet, difficile de le savoir. Je fis une troisième ponction. Il sortit du sang rougeâtre. Je m'en tins là et je fis le taxis, mais ne prolongeai pas les efforts. Je fis la kélotomie et je débridai le collet du sac. L'intestin était un peu livide. Il y avait sur cet intestin trois perforations : une du deuxième coup de trocart, deux du troisième. L'intestin avait été traversé de part en part ; il suintait un peu de sang par une des piqûres. Je débridai largement et je liai l'épiploon, car la hernie était une entéro-épiplocèle, et je réduisis. Le malade guérit.

Observation IV. — Hernie crurale étranglée. — Aspiration sous-cutanée, — Opération, — Guérison. (Par M. Terrier.)

Anastasie Berthault, quarante-six ans, entre à Thôpital de la Pitié, le 28 août 1872 (salle Saint- Augustin, n° 5). Les renseignements fournis par la malade sont les suivants : Il y a dix-sept ans environ, pendant qu'elle se livrait à un travail pénible, elle s'aperçut d'une grosseur au pli de l'aine droite. Un médecin, appelé immédiatement, put réduire cette tumeur et lui dit qu'elle avait une hernie.

Depuis cette époque, cette tumeur herniaire s'est très-fréquemment reproduite, et, au dire de la malade, la hernie était même assez habituellement sortie. Cependant, lorsque la tumeur était saillante depuis un certain temps, elle devenait gênante, douloureuse, et ces légers accidents disparaissaient par la réduction, d'ailleurs facile et complète, si on en croit la malade. Jamais il n'a été porté de bandage.

Le mercredi, 27 août, vers cinq heures du soir, la tumeur devint très-douloureuse; les tentatives de réduction faites par la malade n'eurent aucun succès; des accidents survinrent, les vomissements furent assez abondants et verdâtres. Un médecin, appelé, pratique le taxis après un bain prolongé, mais il ne peut rien faire rentrer. La nuit fut mauvaise, les vomissements continuèrent ; la malade ne rendit ni gaz, ni matières par l'anus.

Le jeudi matin, 28, on apporte la malade à l'hôpital, vers dix heures et demie du matin. L'état général n'est

pas mauvais. La face est légèrement grippée , la langue blanche, les vomissements peu fréquents et porracés ; pas de ballonnement de ventre ; pas de douleur à la palpation des parois abdominales ; la hernie seule est le siège de souffrances assez vives, exaspérées par la pression et les tentatives de réduction. Dans la région de Taine droite, on trouve une tumeur assez volumineuse, offrant Taspect et les dimensions d'un gros œuf, dont le grand diamètre serait parallèle au ligament de Fallope. Le volume dé la hernie, sa direction, sa situation empiétant un peu sur la paroi abdominale, me firent hésiter sur le diagnostic; toutefois, après examen attentif, je me rattachai à Fidée d'une hernie crurale .

La tumeur est tendue, élastique, sonore à la percussion dans toute sa partie antérieure et externe, offrant, au contraire, un peu de matité vers la partie interne, du côté du pli génito-crural. En somme, on a la certitude qu'elle contient de Tintestin et de Tépiploon. D'ailleurs, le pédicule de la hernie, bien que profondément situé et difficile à explorer, offre des dimensions telles, qu'on peut presque affirmer la présence d'une masse épiploique assez considérable à ce niveau.

Une tentative de taxis sans chloroforme ne donne aucun résultat. C'est alors que, tenant compte du volume de la hernie, de son ancienneté, de l'absence de tout moyen de contention, enfin de la nature de son contenu et des accidents généraux assez peu accusés, je crus devoir essayer l'aspiration. Je n'avais à ma disposition qu'un aspirateur Dieulafoy de petit modèle; aussi la manœuvre opératoire fut -elle un peu plus pénible, en ce sens qu'on fut obligé d'amorcer la seringue

246 DE l'aspiration dans les organes.

un certain nombre de fois après chaque ponction.

Je fis, avec l'aiguille n° 1, une première ponction au niveau de la partie sonore de la tumeur, c'est-à-dire en haut et en dehors; je pénétrai manifestement dans rintestin, car j'aspirai une certaine quantité d'un liquide grisâtre, ayant tout à fait l'aspect des matières contenues dans l'intestin grêle. Un quart de verre fut ainsi retiré, et, avec ce liquide, furent également évacués des gaz offrant peu d'odeur. La tumeur s'affaissa et diminua rapidement de près de moitié ; la malade accusa de suite un certain soulagement. Toutefois^ cet amendement dans les symptômes locaux fut de courte durée : c'est que les gaz contenus dans les anses intestinales renfermées dans l'abdomen arrivaient avec une extrême facilité dans l'anse herniée et la distendaient avec une certaine force.

L'aiguille n° 1 retirée, je pratiquai immédiatement le taxis avec précaution et sans y mettre trop d'insistance. Il n'y eut pas l'ombre d'une réduction ; bien au contraire, la tumeur paraissait augmentée et distendue par des gaz.

Dans l'après-midi, on donna un grand bain à la malade, et l'interne, M. Richelot, fit, immédiatement après, une tentative de taxis avec le chloroforme. De plus, deux nouvelles ponctions furent pratiquées avec l'aiguille n° 1 . L'aspirateur ne se remplit que de gaz intestinaux, et encore d'une façon très-incomplète, parait-il; la tumeur ne diminua guère et ne put être réduite. On continua les applications de cataplasmes sur la hernie, et on crut devoir administrer un purgatif (jalap et scammonée) qui fut aussitôt rejeté avec des matières verdàtres.

Je revins voir la malade vers cinq heures du soir ; les symptômes d'étranglement s'étaient accentués, le ventre était augmenté de volume, il existait une tympanite très-accusée. La malade avait de la fièvre et se plaignait beaucoup; je résolus de l'opérer aussitôt, soit vingt-quatre heures après l'apparition des phénomènes d'étranglement.

La malade est chloroformée. Une incision de quatre à cinq centimètres est faite sur la partie saillante de la tumeur et dirigée suivant son grand axe en bas et en dedans. Les plans cellulo-fibreux sous-jacents sont sectionnés, couche par couche et directement, jusqu'à la paroi du sac, très-facile à reconnaître. Cette paroi sectionnée, il s'écoule une certaine quantité de liquide séreux, et l'incision largement complétée en dehors et en dedans, on voit aussitôt une anse d'intestin grêle de six à huit centimètres de long, fortement distendue par des gaz, injectée de sang et entourée surtout en bas et en dedans par une masse épiploïque assez volumineuse et congestionnée.

Pour bien examiner l'état de l'intestin hernie, j'agrandis et l'incision cutanée et l'ouverture du sac. Nulle part on ne constate la moindre trace des piqûres faites par l'aiguille de l'aspiration, et je peux assurer les avoir recherchées avec soin, d'autant que je m'attendais à tout autre résultat. D'ailleurs, le fait a été vérifié par mes deux collègues, MM. Berger et Richelot.

Je cherchai le collet du sac, il était fort étroit et semblait situé immédiatement au-dessous de l'arcade crurale ; en ce point, l'intestin paraissait presque complètement entouré par l'épiploon; toutefois, je pus débrider en haut et en dehors en faisant deux petites

248 DE l'aspiration dans les organes.

incisions. Le débridement faîl, l'intestin essuyé avec soin, je pressai doucement pour faire rentrer Tanse herniée, et je remarquai qu'elle n'était distendue que par des gaz; la réduction fut facile.

L'épiploon fut laissé au dehors. — Extrait d'opium. — Nuit calme, gaz rendus par l'anus. —Les jours suivants, petites hémorrhagies. — Le sixiènie jour, seulement, selle abondante après un lavement purgatif. Perchlorure de fer sur l'épiploon, puis pâte de Ganquoin à deux reprises. — Au 1*"" octobre, la plaie est presque cicatrisée. — Le 21 octobre, la plaie est à peu près guérie, et la malade quitte bientôt l'hôpital.

ARTICLE VIII

TROISIÈME CATÉGORIK. — HKRNIES ÉTRANGLÉES NON RÉDUITES APRÈS ASPIRATION. — KKL0T03JIE. — MORT.

Observation L — Hernie crurale étranglée. — Kélotomie. — Ponction de F intestin mis à nu. — Débridement, — Péritonite. — Mort, (Observation recueiUie dans le service de M. Demarquay, par son interne, M. Dupuy.)

Madame L***, âgée de quarante-cinq ans, atteinte de hernie crurale étranglée, est envoyée à la Maison municipale de santé pour subir l'opération de la kélotomie; elle entre dans le service de M. Demarquay, le 14 novembre 1872.

Antécédents. — Bonne santé habituelle. — Il y a dix ans, en poussant son lit, elle fit un effort assez

violent, à la suite duquel se forma une hernie audessous du pli de Taine droite. — La malade prit cette tumeur pour des glandes engorgées et se traita pendant quelque temps par des frictions. — Croyant ensuite avoir affaire à une hernie, elle alla trouver un bandagiste, qui lui appliqua un mauvais bandage qui maintenait la tumeur très-irrégulièrement réduite. — Au bout de trois ans seulement, on lui appliqua un excellent appareil réduisant bien sa herniis; mais celle-ci sortait chaque soir, lorsque la malade enlevait son bandage.

Le 42 novembre, sous Fintluence d*un léger effort, la tumeur sortit plus volumineuse que d*habi'ude, et il fut impossible de la faire rentrer. Deux heures après, madame L*** éprouvait des coliques atroces et eut quelques vomissements.

Le 13, cet état de choses n'ayant fait qu'empirer, un médecin fut appelé. Après avoir essayé inutilement le taxis, celui-ci fit administrer un lavement de tabac, qui ne fit qu'augmenter les coliques. On donna ensuite deux lavements au miel, et il survint une évacuation de matières fécales ayant la forme de petites boules dures. Les vomissements continuèrent à être fréquents.

État actuel {là novembre). — Face congestionjiée, — Abdomen médiocrement tendu, mais très-douloureux. — A chaque instant, coliques très-vives, vomissements de matières bilieuses.

A la partie supérieure du triangle de Scarpa, du côté droit, tumeur peu volumineuse, sonore à la percussion dans certains points, présentant dans d'autres de la matité. La forme de la hernie est irrégulière et lobulée. Les téguments qui la recouvrent ont conservé leur as-

450 DE l'aspiration dans les organes.

pect normal. La moindre pression dans un point quelconque de la tumeur cause des douleurs atroces. M. Demarquay diagnostique une hernie crurale étranglée et se décide, en présence de la gravité de Tétat général, à opérer séance tenante.

Opération. — La malade étant chloroformée, M. Demarquay pratique une incision d'une longueur de 12 centimètres environ et dirigée de haut en bas. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ayant été incisés sans donner lieu à aucune hémorrhagie, on arrive rapidement sur le sac herniaire. La paroi antérieure du sac ayant été ouverte avec précaution, il s'écoule une notable quantité de sang noirâtre, assez fluide par suite de son mélange avec de la sérosité.

A la partie supérieure et interne du sac, on trouve de Tépiploon fortement congestionné et présentant dans son tissu des extravasats sanguins nombreux. En dehors et au-dessus, on tombe sur une anse intestinale peu considérable, fortement congestionnée, de couleur violet foncé, mais sans qu'il y eût aucune apparence de gangrène.

On ponctionne la paroi intestinale avec le petit trocart de l'appareil de M. Potain; l'aspiration donne ensuite issue à une petite quantité de liquide sanguinolent. L'intestin qui était distendu antérieurement revient sur lui-même et se flétrit ; mais il est facile de voir qu'il n'est pas complètement vidé et renferme encore une certaine quantité de matières. M. Demarquay essaye, mais infructueusement, de réduire l'anse intestinale. Il constaté alors que celle-ci est fortement étranglée dans un anneau du fascia crebriformis, placé très-superficiellement et à forme à peu près régulièrement arron-

die ; on débride cet anneau à sa partie inférieure et externe. Ce débridement donne lieu à un écoulement sanguin ; on saisit avec une pince les tissus d'où vient le sang. Alors, attirant en haut la masse épiploïque et la faisant maintenir dans cette position, on essaye de réduire; mais, cette fois encore, ces efforts de réduction restent sans résultat. Il fallut pratiquer un second débridement et alors on put enfin, mais non sans difficulté, faire rentrer complètement Tanse intestinale dans Tabdomen.

On administre à la malade une pilule de 4 centigramme d'extrait thébaïque, toutes les heures. Elle va bien pendant trois jours ; on administre 20 grammes d huile de ricin, car il n'y avait pas eu de selles. Mais une péritonite survient, et elle meurt le 19 au matin.

Nécropsie.- — Anses intestinales fortement distendues par des gaz. Rougeur et vascularisation intense des deux feuillets péritonéaux. Au voisinage du petit bassin, les anses intestinales sont agglutinées par de fausses mem branes. L'excavation est remplie par un épanchement roussâtre, séro-sanguinolent, renfermant des flocons de pus épais et jaunâtre. Dans la fosse iliaque droite, les lésions sont plus accentuées. La vascularisation du péritoine est plus intense, et il existe des extravasats sanguins sous-séreux. Les fausses membranes agglutinant l'intestin sont plus épaisses. A ce niveau, on reconnaît facilement l'anse intestinale primitivement étranglée. Celle-ci, appartenant à l'intestin grêle, présente, sur une étendue de 12 centimètres, les lésions suivantes : le diamètre de cette portion est notablement rétréci, tandis que les anses intestinales voisines sont,

252 DE l'aspiration dans les organes.

au contraire, fortement distendues par des gaz. En avant, on remarque un anneau noirâtre, trace évidente de Tétranglement. Le tissu de la paroi intestinale a un aspect noir violacé ; il est infiltré de sang et de lymphe plastique; il est, en conséquence, rigide et inextensible. Ce tissu est néanmoins solide et ne renferme aucun point, ni ramolli, ni perforé. Il fut facile de constater Tabsence de perforation, en injectant de l'eau dans cette portion de Tintestin. En somme, il existait une congestion intense de l'intestin, sans qu'il y eût gangrène.

L'épiploon, s'engageant dans le canal crural, est fortement congestionné et rempli d'extravasations sanguines.

Observation II. — Hernie inguinale étranglée. — Taxis. — Ponction aspiratrice (non suivie de tentatives de réduction). — Kélotomie. — Hernie cœcale. — Péritonite. — Mort. — Autopsie. (Par M. le docteur Folet, de Lille.)

Le 4 juillet dernier, entre au n° 9 de la salle Saint- Gharles un homme de trente ans environ, portant une volumineuse hernie inguinale du côté droit, qu'il maintient, depuis plusieurs années, à l'aide d'un bandage. Lorsqu'il ôte ce bandage, la hernie sort facilement et rentre ordinairement de même. Plusieurs fois, cependant, la réduction a été difficile. A plusieurs reprises, il est rentré à l'hôpital pour faire réduire sa hernie, sortie depuis vingt-quatre ou quarante-huit heures, sans qu'il pût la faire rentrer lui-même. La dernière fois que cet accident lui est arrivé, il y a un an à peine, il

se produisit des phénomènes d'étranglement, et le taxis fut tenté à plusieurs reprises, avec l'aide du chloroforme, sans amener aucun résultat. L'opération de la hernie étranglée allait être pratiquée par M. Parise, le malade était déjà endormi à cet effet, lorsqu'à une dernière tentative faite avant l'incision, la hernie rentra. Une pareille leçon ne suffit pas pour persuader ce malheureux de la nécessité où il était de ne jamais marcher ou travailler sans bandage. Dans les derniers jours du mois de juin, le ressort de celui qu'il avait s'étant cassé, il négligea d'en venir demander un autre. La hernie sortit et résista à tous les efforts qu'on fit pour la réduire. Des douleurs très-vives se firent sentir dans la partie herniée, et le malade ne pouvait faire quelques pas que courbé en deux. Bientôt survinrent la constipation et les vomissements. Cet état durait depuis plus de deux jours, lorsque le malade entra à l'hôpital.

La hernie était inguino-scrotale volumineuse, de la grosseur du poing; elle était assez douloureuse au toucher ; distendue par des gaz, elle rendait un son tympanitique. J'essayai d'abord le taxis sans chloroforme, le malade étant couché sur le dos et les muscles dans un relâchement complet. Après quelques minutes de vaines tentatives, je donnai le chloroforme, et, après avoir obtenu la résolution, je m'efforçai, pendant un quart d'heure environ, de faire rentrer cette volumineuse hernie en l'effilant au niveau du collet, pour la faire graduellement repasser par l'anneau. Je n'aboutis à rien. Enfin, j'essayai la bande de caoutchouc enroulée autour de la hernie, afin d'exercer une puissante compression du fond vers le collet. Aucun succès. Je

254 DE l'aspiration dans les organes.

laissai le malade se réveiller. Je fis appliquer une vessie de glace sur la tumeur, je lui prescrivis de petits morceaux de glace à avaler pour calmer les vomissements et je recommandai qu'on lui donnât plusieurs lavements purgatifs. Dans la journée, je priai mon ami M. Castiaux, qui se trouvait à Lille, de venir le lendemain à l'hôpital, muni de son appareil à ponction aspira trice.

Le 5 au matin, rien n'était changé dans Tétat du malade; il avait eu encore quelques vomissements, pas de garde-robes. La tumeur était toujours douloureuse, et la peau qui la recouvrait un peu rouge, suite évidente des efforts du taxis. La hernie étant toujours distendue par des gaz et peut-être par du liquidé, il me semblait indiqué d'évacuer liquide et gaz au moyen d'une très^ fine aiguille creuse, mise en communication avec un appareil pneumatique. M. Castiaux fut de mon avis, et, sur-le-champ, nous pratiquâmes une piqûre avec son aiguille numéro 1 , à la partie moyenne de la face antérieure de la hernie. Puis, le vide étant fait dans le récipient et l'aiguille ajustée au tube de communication, nous vîmes, dès que le robinet fut ouvert, se précipiter dans le récipient un liquide dont l'aspect et l'odeur ne laissaient aucun doute sur sa nature stercorale. Au bout de quelques minutes, l'écoulement ayant cessé et la tumeur n'ayant que peu diminué de volume, une seconde ponction capillaire fut faite en dedans de la première. Elle ne donna issue ni à aucun liquide ni à aucun gaz ; suivant toute probabilité, nous étions tombés dans le tissu celullaire péri-herniaire. Une troisième ponction fut faite sur la même ligne verticale que la première, mais plus haut. Celle-ci livra passage à une

grande quantité de gaz et de liquide stercoral. Quand Técoulement cessa, le récipient renfermait 75 à 100 grammes de liquide, et la tumeur était réduite à la moitié de son volume environ.

A ce moment, devais-je chercher à réduire? Peutêtre aurais-je pu le faire sans trop d'efforts. J'avoue que, pas plus que M. Richet, je n'ai osé presser et malaxer un intestin qui venait d'être le siège de deux, peut-être de trois piqûres. On dit bien, il est vrai, que les solutions faites avec une aiguille capillaire ne consistent qu'en upe sorte d'écartement des tissus qui reviennent sur eux-mêmes dès qu'on a retiré l'instrument et bouchent si bien l'orifice qu'il ne peut plus donner issue à aucun liquide ni même à aucun gaz. Malgré cela, je n'étais pas encore convaincu que ces acupunctures intestinales, quelque capillaires qu'elles fussent, ne laisseraient point sourdre , sous l'influence des efforts du taxis, une certaine quantité de liquide intestinal dont la présence dans le péritoine pouvait avoir dé graves dangers. Ce mode de traitement n'a point encore été pratiqué assez souvent pour m'enlever toute crainte à ce sujet. Je voyais de plus M. Castiaux, qui, ayant pratiqué un grand nombre de ponctions pneumatiques, devait nécessairement avoir en cette matière plus de hardiesse que moi, se ranger à l'avis qu'il valait mieux laisser tranquille la hernie dégonflée, dans l'espérance de la voir rentrer spontanément sous l'influence des excitants intestinaux. En conséquence, je fis replacer de la glace sur la hernie et je prescrivis quelques verres de limonade Rogé et quelques lavements purgatifs.

La journée fut mauvaise : aucune réduction n'eut lieu.

25G DE l'aspiration dans les organes.

les vomissements continuèrent, les douleurs reparurent. Le lendemain matin, la hernie avait repris au moins son volume de la veille. La peau de la face antérieure était d'un rouge intense, la moindre palpation trèsdouloureuse. Pouls petit et rapide, face grippée. Je jugeai Topération urgente et je la pratiquai sur-lechamp.

L'intestin qui se présenta était le cœcura en totalité, avec son appendice vermiculaire.

Nous examinâmes avec beaucoup de soin Tintestin ; nous ne trouvâmes d'autre indice des piqûres de la veille qu'une sorte de petite élevure blanchâtre qui nous parut être la trace de l'une des deux ponctions. En un autre point se voyait une petite tache violacée. L'intestin était intact au niveau de la constriction . Le malade meurt de péritonite, cinq jours après l'opération.

Autopsie. — Lésions de la péritonite aiguë. Le cœcum, la première partie du colon ascendant et la partie terminale de l'iléon, furent enlevés et soigneusement .examinés.

On ne trouve comme trace possible des deux piqûres qu'une sorte de petite boursoufflure un peu violacée sur la face antérieure du cœcum, et il ne me parut même pas certain que ce fût véritablement là la cicatrice d'une des deux acupunctures. Insufllé sous l'eau, l'intestin, quoique très-distendu,, ne laissa passer aucune bulle d'air; la paroi était complètement intacte et le cœcum restait parfaitement gonflé.

ARTICLE IX

OBSERVATIONS DE HERNIES ÉTRANGLÉES DANS LESQUELLES l'aSPI- RATION DU SAC A SEULE ÉTÉ PRATIQUÉE*.

Hernie volumineuse étranglée. — Ponctions du sac seulement. — Kélotomie. — Volvulus extra-abdominak — Mort. (Observation recueillie par M. Val- TAT, interne du service de M. Panas.)

Junker, âgé de cinquante ans, entre le 24 juillet 1872, à minuit, dans le service de M. Panas, à Thôpital Saint- Louis, salle Sainte-Marthe, n** 15, pour une hernie inguinale droite, irréductible depuis dix heures environ.

Ce malade portait d'habitude un bandage pour maintenir sa hernie, qui était très- volumineuse, et dont le début remontait à trente ans. Mais, dans ces derniers jours, il négligea cette précaution, et le 21, après déjeuner, il fut pris de coliques excessives, en même temps que le scrotum distendu devenait le siège de violentes douleurs. Il essaya, mais en vain, de réduire sa hernie; un médecin, qu'il fit appeler, ne fut pas plus heureux. Dans la soirée, il eut des hoquets et des vomissements ; c'est alors qu'il se fit transporter à l'hôpital, où l'interne de garde pratiqua, sans résultat, le taxis après chloroformisation.

* Ces observations, nous Tavons dit, ne doivent pas rentrer dans notre statistique, puisque la ponction du sac a seule été pratiquée.

258 DE l'aspiration dans les organes.

Prescriptions pour la nuit : Glace sur la tumeur, lavement purgatif, fragments de glace à Tintérieur.

Le lendemain, à la visite, l'état du malade est des plus alarmants : les vomissements, franchement fécaloides, se succèdent presque sans interruption; le ventre est ballonné et douloureux; le faciès grippé. La peau est glacée et le pouls à peine perceptible. La tumeur inguino-scrotale offre le volume des deux poings; elle est dure et mate dans toute son étendue. La fluctuation y est manifeste; la peau est le siège d'une rougeur diffuse assez accentuée ; enfin, le testicule, que Ton reconnaît à sa sensibilité spéciale, occupe le sommet de la tumeur.

La ponction du sac seulement, pratiquée avec l'aspirateur, donne issue à 175 grammes de sérosité sanguinolente. Le taxis est de nouveau essayé avec chloroforme, mais sans résultat. L'opération est alors décidée.

Une incision, dirigée suivant le grand axe de la tumeur et longue de 8 centimètres environ, permet d'arriver sur le sac, dont la paroi, dure et résistante, est divisée sur la sonde cannelée. L'intestin apparaît alors; il est rouge violacé et n'a contracté aucune adhérence avec la face interne du sac, dont l'aspect, lisse blanchâtre, rappelle le tissu fibreux. L'anse herniée ne mesure pas moins de 15 centimètres ; elle est contournée sur elle-même en 8 de chiffre, et forme une tumeur du volume du poing.

L'anneau inguinal est d'ailleurs parfaitement libre» et assez dilaté pour permettre au doigt de circuler facilement autour de l'intestin. Ce dernier, après avoir été détordu, est refoulé dans l'abdomen, mais non sans

difficulté, ce qui s'explique par la largeur même de l'anneau et le volume énorme de Tanse herniée, qui tend à ressortir au fur et à mesure qu'on la réduit.

Pansement simple, frictions mercurielles.

Le 21, au soir, pas d'amélioration, pouls 100, r« 38 6.

Le 23, au malin, les vomissements continuent. '? 38. Mort le soir, à 7 heures.

L'autopsie n'a pu être faite.

OiERVATiON IL — Hernie étranglée. — Aspiration du quide du sac, par M. le docteur Aguillon (de Riom). - Kélotomie. — Guérisbn.

Us demoiselle de trente cinq ans, habitant à Riom, avaiflepuis cinq ou six ans une hernie crurale droite qu'eL réduisait souvent elle-même, mais dont, par pudeusans doute, elle n'avait jamais parlé à personne. Cette J^rnie s'était produite dans un effort pour soulever u paquet de linge.

Un sr du mois de juillet dernier, à six heures, des phénom^es d'étranglement se manifestèrent tout à coup sai cause appréciable. On ne voulut point déranger mi père, que l'on savait retenu au lit par des douleurs lumatismales ; deux médecins de notre ville, appelés , jatiquèrent le taxis et employèrent sans succès toutes moyens d'usage.

Le lendeain, à sept heures du matin, on vint faire part à mon ère de l'inquiétude dans laquelle on se trouvait; ne mouvant se lever, il songea à faire une ponction aspi.trice. Je me rendis auprès de la malade, muni de Tapjreil de M. Potain. La tumeur avait en

ce moment le volume d'un gros œuf de poule : elle était dure et douloureuse. La ponction fut pratiquée au moyen du trocart capillaire et donna issue à 50 grammes environ de sérosité sanguinolente sans gaz. Immédiatement, la tumeur se réduisit au volume d'une noix. Elle donnait manifestement, au toucher, la sensation d'une anse intestinale très-dure. Il nous fut impossible de If réduire. Nous vîmes bien alors que le trocart n'a va pénétré que dans le sac.

Les résultats un peu incertains des ponctions praquées jusqu'à ce jour, les difficultés de l'introduct^^ du trocart dans cette petite anse intestinale située jofondément, nous firent rejeter Fidée d'une nou\lle ponction. La kélotomie fut décidée. Mon père paiint à surmonter ses souffrances, se fit transporter hez la malade et pratiqua l'opération, à trois heurr du soir.

L'intestin découvert, nous vîmes, comme nous l'avions supposé, que le sac seul avait été ponconné. Il n'existait sur Tanse intestinale, dont j'ai paé plus haut, aucune trace de piqûre; mais une é^illure, longue d'un centimètre, montrait que le trocrt avait glissé sur elle. Une autre portion d'intestin, jis petite que la première, située au-dessous, était étrarléeparle fascia crebriformis. Une seconde ponction pratiquée sur Tétranglement principal, aurait-elle déte^iné la réduction simultanée de ces deux portion&l intestin? Telle est la question à résoudre.

Quoi qu'il en soit, la malade a parfaiter^nt guéri.

Observation III. — Ponction du sac. — Kélotomie. —

Mort,

La nommée Marchais (Adrienne), trente ans, fleuriste, demeurant, 20, rue de Belleville, entre à Thôpital Saint-Louis, le 16 juillet 1871, à dix heures du soir, salle Saint-Martin, n° 71, pour une hernie étranglée du côté droit, service de M. Tillaux.

La malade a le faciès altéré, le teint pâle, les traits tirés, les yeux caves. Le pouls est petit, filiforme, et donne 92 à la minute. L'accident date de quarante heures environ. Depuis, la malade n'a pas été à la selle. Mais, déjà, le hoquet et les vomissements ont commencé pendant la nuit précédente ; ces derniers ont été alimentaires et bilieux.

La tumeur a le volume d'un œuf de poule, elle est dure, trés-douloureuse à la moindre. pression. Elle est le point de départ de coliques excessivement vives, qui précédent les vomissements et les provoquent. Le ventre est douloureux,, mais peu ballonné.

Avant l'arrivée de la malade à l'hôpital, le taxis a été pratiqué trois fois avec insuccès. M. Lebail, interne de garde, l'exécute une quatrième fois, la malade étant chloroformée au préalable. Il n'obtient aucune réduction. Alors, jugeant la kélotomie urgente, il envoie chercher M. Tillaux ; en son absence, M. Panas est appelé ; il arrive à dix heures et demie, c'est-à-dire plus de quarante heures après les débuts de l'étranglement.

La malade étant choroformée, après avoir tenté, mais en vain, la réduction par un taxis assez prolongé, M. Panas se décide à l'opération. Auparavant, toutefois,

on va tâcher d'obtenir la réduction à l'aide de Taspirateur de M. Dieulafoy. On introduit Taiguille capillaire dans la tumeur ; mais, au lieu de pénétrer d'emblée dans la cavité de Tanse intestinale herniée pour en retirer les gaz et les liquides qui la détendent, 072 fait fausse route et on échoue dans le sac herniaire. On en retire bientôt un liquide jaune citrin, transparent, assez abondant (120 grammes). Cette évacuation du liquide du sac une fois accomplie on retire la canule, et on tente la réduction à Taide du taxis. La réduction s'opère avec une grande facilité.

La malade passa le reste de la nuit assez tranquille. Le lendemain, au matin, elle eut une selle assez abondante, provoquée par un lavement purgatif. Sa fîcrurft est moins grippée, le pouls est à 84.

La journée du 18 se passe assez bien. — Bouillon, potion avec 15 gouttes de teinture d*opium, cataplasmes sur le ventre. — La nuit du 18 au 19 est bonne. — Le 19 au matin, pendant la visite, la malade pousse subitement un grand cri. Elle est prise immédiatement de coliques excessivement vives, de hoquet et de vomissements incoercibles, verdâtres et porracés ; le pouls est petit, serré, filiforme, 112. La face s'est grippée: le ventre est douloureux et ballonné. — .La malade meurt trois heures après, sans doute d'une péritonite par perforation.

L'autopsie n'a pu être faite.