CHAPITRE XXYI

DES ANÉVRYSMES DE l’ AORTE.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques des Ané\>rysmes de V aorte.

On entend par anévrysme la dilatation d’une artère, ou sa communication, au moyen d’une ouverture plus ou moins large, avec une sorte de sac formé ordinairement aux dépens de sa tunique externe et c[uelquefois eu partie aux dépens des organes environnans. Le premier cas constitue ce que ■ les chirurgiens appellent anévrysme vrai; le second est désigné par eux sous le nom àé anévrysme J aux consécutif. Cette ancienne distinction me paraît bonne parce qu’elle est fondée sur des circonstances anatomiques réellement différentes; et je crois, en conséquence, devoir la conserver malgré les objections qu’ont faites à cet égard quelques auteurs de notre temps.

L’anévrysme vrai de l’aorte est assez commun , surtout dans la portion ascendante et la crosse de cette artère : il est rare que la dilatation soit portée au point d’occaslonerdesaccldens d’une nature grave. Le plus \ souvent elle s'étend depuis l’origine de l’aorte jus- <{u’au commencement de l'aorte descendante; et le point le plus dilaté, qui est ordinairement le milieu de cet espace, présente seulement un diamètre de

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deux a trois travers de doii^'t. La convexité de la courbure et la partie anterieure de Partère paraissent, dans ces cas, avoir prêté à la dilatation beaucoup plus (jtie ses pax’ois postérieure et interne. Lorsque la dilatation a lieu dans un point quelconque de 1 aorte descendante, elle se présente sous l’aspect d’une tumeur ovoïde ou fusiforme , ses parties supérieure et inférieure offrant une dilatation progressivement moindre à mesure qu’elles se rapprochent des portions saines de l’artère. Il n’est pas rare de trouver plusieurs dilatations semblables sur la meme aorte. Dans ce cas encore, la paroi postérieure interne correspondant a la colonne vertébrale paraît avoir moins prêté que les autres. Quand la dilatation a lieu a la hauteur du tronc cœliaque ou a celle du tronc brachio-cephalique, l’origine ou la totalité de ces vaisseaux participe évidemment à la dilatation. L artère sous-clavière gauche, au contraire, conserve prfesque toujours son calibre naturel, même dans les anévrjsmes les plus considérables de la crosse aortique, sans doute à raison de l’angle aigu sous lequel elle s'y unit.

Quelquefois la dilatation paraît s’étendre a toute la longueur de l’aorte : il n’est pas rare de trouver, surtout parmi les vieillards, des sujets d’une taille ordinaire chez lesquels l’aorte présente, depuis la crosse jusqu’à la division des artères iliaques primitives, un diamètre de deux travers de doigt, ce qui est à-peu-près le double de l’état naturel. L’aorte ascendante et la crosse sont encore un peu plus dilatées dans ces cas.

L’aorte n’est pas la seule artère qui puisse pre-

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sentcr cette espèce de dilatation générale du tube artériel. On la remarque assez souvent dans l’artère carotide, k l’endroit où elle sort de l’os temporal pour se porter sur la selle turcique du sphénoïde. M. Dourlen a inséré dans le Journal de Médecine (i) l’observation d’une dilatation énorme de l’artère émulgente et de ses principales divisions. MM. Pelletai! et Dupnytren ont trouvé l’artère temporale prodigieusement dilatée jusque dans ses plus petites ramifications, et offrant d’espace en espace des renflemens plus considérables (2). Les artérielles qui nourrissent une tumeur quelconque se développent en même temps qu’elle , et acquièrent quelquefois un diamètre considérable. Cela est surtout remarquable dans celles qui font partie intégrante des tumeurs érectiles, que l’on désigne communément sous les noms iumeurs variqueuses , fimgus liœmatodes , nœviis hæmorrhagicus, et que John Bell a appelées ayiéviysmes par anasiomose.

La dilatation de l’aorte, telle que je viens de la décrire, est un état pathologique assez commun, et il est même remarquable qu’elle ne prenne pas plus souvent un accroissement tel qu’il vienne a occasloner des accidens graves et à constituer ce que l’on appelle communément un anévrysme vrai de V aorte; car on ne donne guère ce nom qu’aux dilatations un peu volumineuses, a celles qui approchent du vo-

(i) Journal de Mt^decinc , par MM. Corvisart, Leroux et Boyer ; loin, vu, paf[. a55.

(a) CuLVEiunER, Essai sur V Anot. patholog. Paris, 1816, I. Il , pag, 60.

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luine du poing, par exemple. Les dilatations moindres, et surtout la dilatation generale de l’aorte , n’ont guère fixé jusqu’ici l’attention des anatomistes. Les anévrysmes vrais les plus volumineux de l’aorte sont ceux de sa crosse et de sa portion ascendante. M. Corvisart en a vu un qui ofi'rait le double du volume du cœur (i); j’en al vu d’aussi gros que la tête d’un fœtus a terme. Quand l’anévrysme vrai acquiert un certain volume, il arrive souvent que quelque point de la surface interne de la partie dilatée se rompt, et qu’il se forme en ce point un anévrysme faux conséculU , <|uî surmonte en quelque sorte l’anévrysme vrai et augmente son volume.

L’anévrysme vrai de l’aorte borné k sa partie ascendante ou existant dans toute l’étendue de cette artère, est ordinairement accompagné d’une altération particulière de sa membrane inlerne : on y remarque de petits points d’un rouge vif, de légères gerçures et un grand nombre de petites incrustations osseuses placées entre elles et la tunique fibrineuse de 1 artere. Quelquelois la membrane interne se rompt le long d’un des bords de ces incrustations , qui alors se détachent un peu des parois de l’artère et y forment des rugosités notables. Dans quelques cas, des concrétions fibrineuses de l’espèce de celles que nous décrirons plus bas tapissent les parois de l’anévrysme et peuvent même devenir assez épaisses pour ne laisser qu’un étroit passage au sang.

(0 Op. cil. , 356.

Çga CARACTÈRES ANATOMIQUES

L’anévrysme faux consécutif est une tumeur appliquée le long d’une artère et communiquant avec elle par une ouverture plus ou moins étroite. L’anévrysme faux consécutif de faorte est plus rare que la simple dilatation de cette artère; mais il est beaucoup plus commun que cette dilatation portée au point de constituer ce qu’on appelle communément un anévrysme.

Le sac anévrysmal , dans l’anévrysme faux , présente une épaisseur beaucoup plus inégale que dans l’anévrysme vrai : formé principalement par la tunique celluleuse de l’artère, il est renforcé dans dix^ers points par un tissu cellulaire abondant , par divers organes plus ou moins solides , par la plèvre ou le péritoine , tandis que dans d’autres il est tellement mince qu’il présente a peine l’épaisseur d’une feuille de papier. On n’y distingue aucune trace de la tunique fibrineuse de l’artère : sa surface interne est extrêmement rugueuse et inégale.

L’anévrysme faux consécutil se développe le plus souvent dans la portion descendante de l’aorte, comme l’anévrysme vrai dans sa portion ascendante. Je n’ai même guère vu d’autres anévrysmes faux de l’aorte ascendante ou de la crosse que ceux dont j’ai parlé plus haut, et qui sont, pour ainsi dire, surajoutés a un anévi'ysme vrai. Dans l’aorte descendante, au contraire, le calibre de l’artère n est souvent nullement augmenté dans le point où existe la tumeur anévrysmale, quelquelois même il est un peu rétréci.

On conçoit assez facilement le développement de l’aiiévrysmc vrai ou la dilatation simple d une artère.

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L’impulsion trop forte du sang sur un tube qu’on peut supposer avoir été affaibli ante'rieurcment dans le point affecté en fournit une explication assez plausible et qui est généralement adoptée. On explique de la même manière cette sorte de disposition anévrysmatique générale que présentent quekjues sujets chez lesquels ou a trouvé jusqu’à huit ou dix anévrysmes de différentes artères : mais la formation des anévrysmes faux consécutifs est moins facile à comprendre et a donné lieu à beaucoup de controverse.

Quelques chirurgiens, frappés sans doute par l’aspect lisse de l’ouverture par laquelle la tumeur anévrysmale communique avec l’artère, ont pensé que, dans ces cas, la membrane interne faisait hernie à travers une rupture de la tunique fibrineuse, et tapissait, en prenant une extension graduelle, toute la surface interne du sac anévrysmal, dont la partie externe est formée par la tunique celluleuse de l’artère. MM. les professeurs Dubois et Dupuytren paraissent avoir adopté cette opinion , et ont présenté à la Société de la Faculté de Médecine des pièces anatomiques qui prouvent au moins que , dans certains cas, la membrane interne se réfléchit sur l’ouverture de communication, pénètre dans l’intérieur du sac anévrysmal et en tapisse la surface interne jusqu’à une certaine distance de l’ouverture de communication.

On ne peut nier que, dans un très -petit anévrysme , les choses ne puissent arriver ainsi. Haller avait déjà remarqué que quelquefois la membrane moyenne de l’artère se rompt et laisse passer en

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s’écartant la membrane interne , qui forme alors une sorte de hernie; ce cas, désigné d’abord sous les noms anevrysma herniosum, aneviysma herniam aneriæ sistens, l’a été depuis sous le nom d’ancvrysme mixte. J’ai vu moi-même sur l’aorte descendante deux tumeurs du volume d’une cerise formées par la membrane interne qui faisait hernie a travers une rupture de la tunique moyenne; les tumeurs doublées par la tunique celliileuse contenaient des concrétions fibrineuses, stratifiées et fortement colorées par le sang. Mais il faut que la tumeur soit bien petite pour que la membrane interne la tapisse complètement; et dans les anévrysmes qui se forment de cette manière, la membrane interne se rompt promptement par les progrès du développement de la tumeur. Chez un sujet dont l’aorte présentait deux anévrysmes, l’un du volume d'une noix, l'autre gros seulement comme une aveline, je n’ai pu suivre la membrane interne que jusqu’à une distance d’un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à trois lignes pour le plus petit. Dans l’un et dans l’autre, il était évident que la plus grande partie du sac anévrysmal était formée par la membrane celluleuse seulement.

M. Scarpa, au contraire, dans l'excellent omTage qu’il a publié sur les anévrysmes (i), avance qu’il n'y a point d’anévrysmes sans rupture des tuniques

(i) Rrflt'xions cl Observations onatomico chirurgicales <rt/7’ l’ yirt(<vrysrnc , par Scarpa , de. , traJ. par Dcipccli. Paris , 1 8o t .

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iuierne et mojeime , et que le sac anévrysmal est formé uniquement par la tunique celluleuse (i). Il porte sans doute trop loin cette assertion, puisqu’il va jusqu’à dire que l’anévrysme vrai des auteurs n’existe pas, que la dilatation de l'aorte près du cœur ne constitue pas un anévrysme, et que cette dilatation n’est jamais commune au reste de l’artère (2).

Nous avons exposé ci-dessus des faits contraires à celte dernière opinion , et l’on en trouve plusieurs autres dans l’ouvrage de Corvisart. Une semblable opinion n’a pu même être soutenue par un homme de ce mérite que parce que, plus habituellement occupé de l’étude des maladies chirurgicales que de celles des lésions internes, il n’a pas eu sans doute beaucoup d’occasions d’observer les anévrysmes de l’aorte j mais en bornant la proposition de l’illustre chirurgien de Pavle aux anévrysmes faux consécutifs, elle devient Incomparablement plus facile à soutenir que l’opinion également exclusive rjui dominait il y a quelques années dansl’école de Paris, et qui est celle que nous avons exposée cl - dessus (p. 6^3). L’observation suivante prouvera d’une manière incontestable la possibilité de la formation d’un anévrysme par la rupture des mcnd^rancs interne et fibrineuse de l’artère. Elle présentera d’ailleurs un exemple unique jusqu’ici de la dissection presque complète de la tunique celluleuse de l’aorte, et dans la plus grande partie de l’étendue de cette

(i) Ibid. , pag. 7?. , § 3.

(?) Ibid., pag. 142, § 37.

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artère, par le sang infiltré entre elle et la tunique fibrineuse (i).

Obs. LI. Anévrysme disséquant de V aorte chez un sujet attaqué d'hypertrophie simple du 'ventricule droit, — Jean Millet, mercier, âgé de soixante-sept ans, d’une assez haute taille, d’un teint pâle et un peu blafard, entra à l’hôpitai Necker le 22 avril 1817. Il avait, disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps ; il éprouvait une céphalalgie frontale assez intense; il avait la langue chargée, et présentait, en général, les symptômes d’une affection bilieuse sans fièvre. Il parlait très-peu , et l’expression de ses traits annonçait une sorte de stupidité et d’insouciance qui paraissaient tenir à sa maladie.

D’après ces symptômes, on porta le diagnostic suivant : Embarras gastrique chez un homme menacé d’apoplexie. Le pouls était dans l’état naturel, la respiration pai'faitement libre, et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout de quelques jours et après l’emploi des évacuans, les symptômes d’embarras gastrique disparurent entièrement, l’appétit revint, et Millet ne présentait plus d’autres signes d’altération dans sa santé que l’expression de stupidité des traits de la lace et une sorte de lenteur et de paresse assez mar-

(1) Je donne cette observation telle (pi’clle a été présentée à la Société de la Faculté de Médecine par mon cousin M.A inbroise Lacnnoc, actuellement médecin de l’Ilôtcl-Dicu pt prol'essenr à l’école secondaire de médecine de Nantes, <jui l’avait recueillie.

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fjuée dans les mouvemens. 11 ne se plaignait jamais, et pendant son séjour à l’hôpital, rien n'a pu faire soupçonner qu’il éprouvât des palpitations, de la dyspnée, des rétentions d’urine ou des douleurs de la vessie, symptômes qui ont cependant dû exister, au moins par momens, d’après ce que l’on verra dans ' l’autopsie. Cet homme, enfin, était plutôt considéré comme infirme que comme malade, et il était sur le point de sortir de l’hôpital , lorsque, le 20 mai , à la visite, on l(î trouva dans un état assez dillicile h décrire, et plutôt spasmodique que comateux.

Il était immobile dans son lit; mais il pouvait cependant remuer à volonté tous les membres : l’action musculaire avait seulement moins d’énergie que les jours précédons. Lorsqu’on levait un bras, le malade semblait l’oublier quelques instans dans cette position , et le relirait ensuite , ou même le laissait retomber. Il se plaignait de vertiges plus intenses que les jours précédons. La face , auparavant pâle, était devenue assez rouge; les lèvres , jusqu’alors décolorées, étaient bleuâtres; le pouls était naturel, la respiration grande et un peu lente ; les lonctions intellectuelles n’étaient pas plus altérées que les jours précédons : seulement le malade mettait plus de temps a répondre aux questions {[ui lui étaient adressées. {Saignée d'une palette et demie ; 'vésicatoire à la nuque; le lendemain , un vomitif. )

Les jours suivans, même état. {Applications réitérées des sinapismes ; infusion d'arnica émétisée. )