PLEURÉSIE FRANCHE OU LÉGITIME. I I

Refoulement du poumoîi dans La pleurésie. — • Lorsque la pleurésie est simple , ou ne trouve aucun si^ne d’indaminalion dans le tissu du poumon, imême au voisinage des points où la plèvre pulmoinaire est le plus violemment enQammce : seulement, .à raison de la compression <|uc ce tissu a éprouvée ipar répaucliemeiit , il devient plus <lense et moins «crépitant (pie dans l’état naturel. Si l’épanchement sa été très-considérable , le poumon s’aplatit et de- "vienttout-à-lait flasque , il neconllent plus du tout «d’air, et par conséquent ne crépite plus sous la pres- :slon; ses vaisseaux sont aplatis cl pres<[ue entière^ : ment exsangues ; ses bronches, et (]uel([uelols meme ■ les plus gros troncs , sont é^ idemment rétrécis ; mais Isa texture estencorc Irès-reconnaissable ; il ne pré- 'sente aucune trace d’engorgement analogue a cellui qui a lieu dans la péripneumonie ; et si on in- ‘suflle de l’air dans les bronclies , on volt le tissu ipulinonalre se développer plus ou moins parl’altennent.

Lors([ue la plèvre est saine et libre de toute an- 'clenne adhérence au moment où se forme l’épaiixhement pleurétique , le H([uide se répand d’une «manière régulière sur toute la suri’ace du poumon, imais reste toujours en plus grande quantité en bas «et sur le ciité. A mesure (pie l’épanchement augunente, le poumon estreloulé de dehors en dedans, «et un peu d’avant en arrière cl de bas en haut sur lia colonne vertébrale et Icmédlaslin, où il finit par îs'aplaiir de manière a occuper moins d’espace que lia main du sujet , si répanchement devient trèsiconsidérablc. Des adhérences ancTeniics seules , ot

Il5 PLEURÉSIE HÉMORRHAGIQUE.

un autre cas dont nous parlerons en traitant des pleurésies partielles, peuvent changer cette marche du refoulement. Ainsi s’il existe des adhérences dans la partie supérieure du poumon seulement , ce qui est assez commun , le refoulement se fera de bas en haut; s’il n’en existe qu’à la partie inférieure, ce qui est rare , le poumon sera refoulé en bas ; si le poumon est adhérent aux côtes et libre du côté du médiaslin , ce qui est plus rare encore , le refoulement se fera de dedans en dehors et d’avant en arrière. Les pleurésies partielles présentent souvent , comme nous le verrons , des dispositions plus bizarres encore.

ARTICLE II

Pleurésie hémorrhagique aiguë.

J’appelle pleurésie hémorrhagique aiguë la réunion d’une hémorrhagie ordinairement légère à l’inflammation de la même membrane. Ce cas , qui n’est pas très-rare , diffère de la pleurésie algue franche, non- seulement sous le rapport de l’anatomie pathologique, mais même, comme nous le verrons, sous ceux de la marche et du traitement de la maladie. Dans ce cas , la sérosité épanchée est plus ou moins teinte de sang ; ordinairement elle n’en contient qu’une petite quantité, et quelquefois l’on trouve en outre quelques petits caillots. Rarement il y a assez de sang pour que le liquide épanché ressemble plutôt à un sang trèsliquide qu’à un mélange de sang et de sérosité. Il est également rare de trouver des caillots vola-

PLEURÉSIE HÉMORUllAGIQUE. lit)

mineux ou eu grande quaiilitc (i). Dans ce cas, où rhémorrhagie prédomine évidemment sur l’inflammation , ce cpii constitue Vcmpjènie de sang des anciens chirurgiens , le pus concret est sécrété en beaucoup moindre quantité ipic dans une pleurésie légitime, et les fausses memliranes, peu épaisses, ne recouvrent quelquetois qu’une partie de laplevre.

Dans les cas les plus ordinaires , c’est-a-dirc , dans ceux où la sérosité épanchée est seulement teinte de sang , les fausses memltranes (pii revêtent la plèvre restent ordinairement lilanches , jaunâtres ou incolores dans une grande partie de leur etendiie , a leur face adhérente : seulement elles sont souvent fortement Imprégnées de sang ça et la , ainsi que les points correspondans de la plèvre, qui, en gé- ^ néral , est partout beaucoup ])lus rouge que dans une pleurésie franche. 11 est très-rare que les taches de sang dont nous venons de parler pénètrent audela de la surface externe ou adhérente de la fausse membrane j quehpietols cependant elle est teinte dans toute son épaisseur , mais non pas dans une grande étenduCv

Il est beaucoup plus commun, et dans des cas même où la sérosité épanchée est a peine teinte de sang , de trouver toute la surface interne de la fausse membrane colorée d’un rouge écarlate ou tirant sur le violet , quoiqu’il y ait comparativement peu de points rouges a la surface' adhérente , et que le milieu de l’épaisseur de la fausse mem-

(0 On peut voir un exemple de ce genre dans le recueil de MM. Lerminler et Andral. Clinique inéd. , t. ii^ obs. xv.

Î20 PLEURÉSIE HÉMORRHAGIQUE,

branc ait conservé sa blancheur naturelle. Nous devons , au reste , faire remarquer relativement à l’intensité de ces teintes, et surtout de celles qui se remarquent à la surface interne des fausses membranes , qu’elle est certainement augmentée par la transsudation cadavérique du sang , dont nous parlerons en traitant des maladies de l’aorte.

Il me paraît certain , d’après le rapprochement d un grand nombre d’observations particulières qu il serait trop long de mentionner ici , que la pleurésie hémorrhagique , qui souvent est telle dès le premier jom’ , peut aussi quelquefois ne le devenir qu’au bout d’un certain temps, et particulièrement à l’époque où les vaisseaux sanguins com- •nencent h se développer dans les fausses membranes : alors l’hémorrhagie n’est que l’aberration ou l’excès du travail de la nature médicati'ice. Ces deux cas peuvent quelquefois être distingués d’après la marche de la maladie, lapleuresie hémorrhagique primitive étant remarquable dès les premiers jours par l’intensité des signes de l’épanchement , tandis c]ue celle dont nous parlons en ce moment présente plus ou moins subitement une augmentation de ces signes après une fausse convalescence.

En général , le liquide épanché dans lapleuresie hémorrhagique est toujours plus abondant que dans la pleurésie franchement inflammatoire j la tendance à 1 absorption , au contraire , est beaucoup moindre , et la guérison , quand elle a lieu, se fait long-temps attendre : ce cas est celui qui constitue le plus souvent 1 empj èine aigu dont nous parlerons plus bas.

C est principalement , et peut-être uniquement

P L E U n 1 : S 1 E HEMORRHAGIQUE.

après la pleurésie hémorrhagique que se rencoiilre une iranstoi'maiiou particulière des fausses membraues toute dilïérente de celle que j’ai décrite précédemment. Dans ces cas, et peut-être dans quelques antres où répaiicliemeiit a également dure très-loiig-temps , les fausses membranes qui recouvraient la plèvre et le poumon acejuièrent une dureté particulière , une demi-transparence bleuâtre , et un commencement (rorganisation fibreuse ou analogue , â la souplesse près, à celle des cartilages. Dès-lors elles ne sont plus susceptililes de se transformer en tissu séreux accidentel. Lorsque l’épaiichement vientcnfniâ être résorbe, le poumon, depuis long-temps comprimé , et maintenu d’ailleurs dans cet état par la memlirane épaisse que nous venons de décrire et ((ui l’enveloppe de toutes parts, ne peut se dilater assez promptement pour suivre les progrès de la résorption du liquide épanché - les côtesse rapprochent alors et la poitrine se resserre j la partie costale et la partie pulmonaire de l’exsudation pseudo-membraneuse se trouvent en contact, et ne tardent pas 'a contracter ensemble une adhérence tout- â-1 ait intime , et telle que l’on croirait qu’elles ne forment qu’une seule et même membra ne, dont le tissu devient de jour en jour plus fe rme , et finit, au bout de quelques mois, par acquérir la consistance et tous les caractères d’une membrane libreuse ou fibro-cartilaiiineuse.

Dans cet état , si ou dissèque avec attention la membrane accidentelle , ou même si on l’incise dans toute son épaisseur, on voit qu’elle adhère intimement â la plèvre costale et à la plèvre pulmonaire,

PLEURÉSIE HÉMORRHAGIQUE.

mais qu’on peut cependant la séparer presque partout, et surtout la distinguer très-clairement de l’une et de l’autre.

Dans cette coupe transversale, on reconnaît également que la membrane accidentelle présente trois couches distinctes : deux sont extérieures, opaques, blanches, et presqu’entièrement fibreuses , quelquefois cartilagineuses , et même osseuses dans certains points; elles sont réunies par une couche moyenne|, demi-transparente , qui ressemble parfaitement aux parties centrales et les plus transparentes des cardia ges inter-vertébraux.

Cette lame intermédiaire estévidemmentle moyen d union employé par la nature pour souder en quelque sorte et réunir en une seule membrane la couche costale et la couche pulmonaire de l’exsudation albumineuse. Quoiqu’elle soit certainement le produit d’un travail secondaire qui nepeut avoir lieu qu’a une époque où l’organisation des fausses membranes est déjà très-avancée, je ne crois pas que ce travallsoit, à proprement parler, une inflammation ; je le comparerais plutôt à l’exsudation gélatinll’orme et demitransparente par laquelle commence la réunion dans les fractures des os et des tendons. Un fait assez remarquable vient h l’appui de celle opinion : j’ai trouvé, chez un sujet mort quelque temps après la guérison d’une pleurésie chronique , le poumon gauche adhérent dans toute son étendue , au moyen d’une lausse membrane semblable à celle que je viens de décrire. Cette fausse membrane avait une épaisseur assez uuiibrme , de trois ou quatre lignes dans toute son étendue; mais , à la hauteur des cin-

PLEURÉSIE llÉ^ÎORlUlAGtQUE. ia3

cjuième et sixième côtes sternales , elle présentait un rentlement cjul lui donnait en cet endroit environ liiili lignes de largeur. Cet épaississement était du il une matière transparente, prcsipi’iiicolore , mais de consistance un peu plus l’crme que la gelée de viande. Celte malièi’c était beaucoup plus consistante il sa clrconlérencc , et acquérait insensiblement l’asjiect et la l’ermeté des llliro-cartilages dans les points par lesquels elle se continuait avec la couche mojenne ou intermédiaire île la membrane accidentelle. Ces couches costale et pulmonaire de cette membrane étalent tout-à-l'alt (ibreuses et opaques, et n’avalent qu’une épaisseur d’environ une ligue ou une ligne et demie au point du rcnilemcnt.

L’épaisseur ordinaire de ces fausses membranes fîbro-cartllaglueuses varie de deux ii cinq lignes. Elle est d’autant moindre qu’on les examine ii une époque plus éloignée île leur formation : elle doit être nécessairement proportionnée ii celle de la couche albumineuse qui leur a donné naissance, et elle est toujours beaucoup moins considérable.

Quelques laits me portent a croire que, dans certains cas lie pleurésie chronique partielle , il peut se former sur la plèvre une exsudation albumineuse assez étendue, d’un ;i six pouces carres, par exemple, sans épanchement séreux notable. J’ai rencontré de semblables exsudations qui étalent évidemment assez récentes , car elles avaient encore une couleur très-jaune et une consistance à peine égale il celle du blanc d’œuf durci. Cette exsudation unissait les plèvres costale et pulmonaire , et il n’existait en même temps aucune trace d’épan-

PLEURÉSIE MÉ.1I0RRI1AGIQUE.

chement séreux^: par endroits seulement, quelques gouttes de sérosité séparaient en feuillets une portion de l’exsudation. Il se peut cependant que , dans ces cas , il ait existé un épanchement séreux qui ait été promptement absorbé. Quoi qu’il en soit , une exsudation aussi épaisse suffisant pour comprimer le poumon et l’empêcher de se développer facilement de nouveau, il me semble probable qu’alors l’exsudation albumineuse doit avoir une plus grande tendance à se changer en une membrane dense qu’en tissu cellulaire ; et c’est peut-être de cette manière que se forment certaines fausses membranes fîbrocartilagineuses ou cartilagineuses, rares il est vrai , qui n’offrent pas d’une manière bien é\ndente la distinction en trois lames décrites ci-dessus, et qui souvent sont incomplètes, de manière que le poumon, quoiqu’adhérent de toutes parts, l’est dans certains points d’une manière intime : ce sont ceux où cette adhérence a lieu au moyen de la fausse membrane fibro-cartilagineuse ,• tandis que, dans d’autres points, l’adhérence a lieu seulement au moyeu d’un tissu lamlneux très-condensé, mais que l’on peut encore déchirer avec le doi"t.

Il est encore possible que ces sortes de calottes cartilagineuses qui embrassent quelquefois le sommet du poumon et runissenl a la plèvre costale , dans les cas d’excavation tuberculeuse ou de fistule pulmonaire, soient formées de la même matière.

Je pense cependant que ce n’est pas la le mode de formation le plus commun des membranes fibrocartllaglncuscs , et particulièrement de celles qui présentent d une manière très-évidente la division

I 2ii

PLEURESIE UKMORRnAGlQUE.

en trois couches dont nous venons de parler. Il rue paraît certain qu’elles sont le produit d’une pleurésie hémorrhagique ou d’une irrégularité dans le travail de la nature lors du développement des vaisseaux sanguins dans la l'ausse meudirane. C’est ce même travail irrégulier qui, comme nous l’avons vu , produit la rougeur unilorme et intense de la surl’ace interne de cette l'ausse memhrane , et <pii en même temps mêle du sang liquide ou caillé a la sérosité qu’elle renlerme. Il paraît qu’au moment où se l’ait cette exlialailon de sang nécessaire au développimieut des vaisseaux accidentels, une certaine ([uauiité de lihriiie se mêle à l’allmmlne qui composait primitivement la fausse membrane, et la disjmse par l;i a se changer en un tissu fibreux ou cartilagineux.

Cette origine des fausses incmbranes libro-eartilagineuses est demontree pour moi jiar le rapprochement de beaucoup de cas dans les(|Lielsje lésai trouvées à tous les degrés de consistance. Dans toutes les pleurésies aiguës devenues dironiipies par suite de l’exhalation sanguine et de la rubéfaction de la fausse membrane , (|ue j’ai eu occasion de voir, j’ai trouvé la couche profonde ou adhérente des fausses membranes beaucoup plus dense ipie leurs c:ouches superficielles, et dans un état plus ou moins avancé de translormatlon en libro-cartilagc. IjOi's même que cette couche prolonde était plus molle, elle présentait un aspect eu qiudijue sorte moyen entre celui de la fibrine du sang, de la tunique fibrineuse des artères, et des fausses membranes ordinaires ou albumineuses.

PLEURÉSIE HÉMORRHAGIQUE.

La possibilité de ce mélange de la fibrine du sang ou du sang lui-même k l’albumine pseudo-membraneuse , pour la formation des membranes accidentelles dont il s’agit, me paraît d’ailleurs démontrée par plusieurs analogies. On rencontre, nonseulement sur la plèvre, mais encore sur d’autres membranes séreuses, des exsudations pseudo-membraneuses fortement souillées de sang ou même formées par une stratification d’albumine denii-concrète et de sang caillé. Les fausses membranes souillées de violet, de brun, de jaune d’ochre, que l’on trouve quelquefois a la suite des péritonites chroniques, ne me paraissent pas avoir une autre origine ; et , si l’on rapproche la nature de l’exsudation qui détermine la formation du cal dans les fractures de plusieurs faits analogues d’anatomie pathologique , il paraîtra très-probable que l’exhalation de la fibrine est aussi nécessaire k la formation d un tissu osseux , fibreux ou cartilagineux accidentel , que celle de l’albumine au développement du tissu séreux qui forme les adhérences séreuses k la suite de la pleuresie ou des autres inflammations des membranes séreuses.

Les fausses membranes fibro-cartilagincuses ont

ete communément désignées , par les observatciu's qui en ont rencontré , sous le nom à'épaississemejis de la plevre. Il est, eu eflet , facile de commettre cette erreur, si l’on s’en tient aux apparences que picsentent au premier coup-d’œil ces membranes accidentelles j mais en disséquant avec soin , on parvient toujours, eomme nous l’avons dit, k séparer la plèvre , qui n’a que son épaisseur naturelle.

GANGRÈNE DE l.A PLÈVRE. 1 2-^

Ün ne doit pas confondre les membranes accidentelles libro -cartilagineuses avec les incrustations de même nature cpii se forment quelquefois à la surlace extérieure ou adhérente de la plèvre; et dont nous avons donné ailleurs la description (i).

ARTICLE III

Gangî'ène de la plèvre et des Jaiisses membranes pleurétiques. — Perforations de la plèvre.

I^a gangrène de la plèvre est luic altération trèsrare; prcs(pie jamais elle n’est générale ou même un peu étendue. Il est également rare qu’elle soit primitive, et je n’ai vu aucun cas dans le([uel elle parût être un effet de la violence d’une inllammation aiiruë.

Le plus souvent elle n’a lieu qu’îi la suite de la rupture dans la plèvre d’un abcès gangréneux du poumon ; quelquefois aussi elle survient dans les pleurésies chroniques , et lors(jue la maladie a déjà eu une certaine durée.

La gangrène de la plèvre se reconnaît à des taches d’un vert brunâtre ou noii'àtre , tantôt rondes , tantôt Irrégulières , qui souvent ne comprennent que l’épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement, la tache gangréneuse a été entièrement détruite , le contour de l’idcération qxi’elle laisse à sa place reste

(i) Dictionnaire des Sciences médicales , art. Cartilages accidentels .

CANGRÎiNE DE EA PLÈVRE.

encore noirâtre pendant fort long-temps. (^uei<|uefois les parties subjacentes sont également frappées de gangrène , mais a une petite profondeur ; et même, dans presque tous les cas , le tissu cellulaire qui environne la plèvre est d’un vert ou d’un brun noirâtre plus ou moins marqué , et infiltré de sérosité jusqu’à une certaine distance de l’eschare. Quelquefois les muscles intercostaux ou le tissu pulmonaire participent à cette affection , et les côtes , dénudées dans une petite étendue par l'infiltration séreuse , présentent ça et là quelques points de çarie. Les parties ainsi affectées exhalent toujours l’odeur propre à la gangrène.

Une Inflammation générale de la plèvre , et par suite la formation de fausses membranes étendues et d’un épanchement abondant, suivent toujours le développement des eschares gangreneuses de la plèvre, lorsqu’elles ne sont pas consécutives ellesmêmes à une pleurésie déjà ancienne. Dans tous les cas, les fausses membranes anciennes ou nouvelles contractent ordinairement l’odeur propre de la gangrène , et quelquefois môme elles prcnncxit une teinte grisâtre , brunâtre ou verdâtre sale, et une consistance putrilaglneuse , qui annoncent qu’elles sont elles-mêmes frappées de gangrène. Cola se voit surtout quand un abcès gangréneux du poumon s’est ouvert dans la cavité de la plèvre. Une seule fois , j’ai vu une afl'ection semblable des fausses membranes pleurétiques, chez un sujet ijui avait en même tem})s dans le poumon trois excavations gangréneuses à deuil pleines d’un putrilage grisâtre cl horrlblemenl fétide. Aiieune de ces ex^nn ations ne