KT DES FAUSSES ME>IBRAI^KS. I

conimuiiiquciit avec la plèvre , et cependant la cavité de cette nieinbrane contenait environ une demipinte d’un licpiide absolument semblable et seulement un peu plus tenu. Ce liquide était rassemblé dans la partie inférieure de la cavité droite de la poitrine, et renferme dans une fausse membrane molle prcscpie putrilagineuse , d’un gris brunâtre et d’une odeur gangréneuse très-fétide. La plèvre elle- meme était intacte au-dessous de cette iausse membrane. Jl est évident <pic , dans ce cas , la gangrène de la fausse membrane était l’ellet d’une diathèse irenéralc.

Lorsqu’il la suite d’une pleurésie chronique il se forme une eschare gangreneuse sur la plèvre, il peut arriver que l’epanchement s’infiltre par ce point a travers les muscles intercostaux, et vienne iormer sous la peau un abcès dont l’ouverture, naturelle ou artificielle , a procuri' quebpiefois la guérison do l’empyème. Cos abcès, connus dès l’origine de l’art , ont été observés de temps en temps par les chirurgiens , et leur ouverture constitue ce que l’on appelle communément Vempjème de nécessité. Ce cas est fort rare : mon ami M. liccamier m’a dit l’avoir observé deux fois • je ne l’ai rencontre (ju’une seule.

I..a gangrène de la plevre n'csl pas le seul moyen que la nature emploie pour porter à l’extérieur le liquide séro-purulent épanclié dans la plèvre; elle atteint ([uelquelols le même but par le développement d’un abcès qui, formé entre les deux couches des muscles intercostaux, ou entre ces muscles et la peau, s ouN re a la lois a 1 extérieur du corps et dans

l3o GANGRÈNE DE LA PLÈVRE, 6lC.

la plèvre. Je n’ai vu encore ce cas qu’une seule fois. MM. Lerminier et Andral en rapportent deux exemples , un d’après leur propre observation (i), l’autre observé en Angleterre et extrait des Archives de Médecine (2). La guérison a peut-être plus souvent suivi l’ouverture de ces sortes d’abcès que l’opération de l’empyème ; mais elle n’est pas toujours parfaite : souvent l’abcès dégénère en fistule incurable , et cela se conçoit d’autant plus facilement, que les côtes sont ordinairement cariées, dans ce cas comme dans le précédent.

Les épanchernens pleurétiques s’évacuent encore plus rarement dans les bronches qu’a l’extérieur. Les médecins Asclépiades regardaient l’ouverture d’un abcès du poumon dans la plèvre comme une cause commune de l’empyème , et ne paraissent pas avoir soupçonné la possibilité du cas contraire. Je crois que Bayle est le premier qui l’ait constaté d’une manière positive. Il n’a guère lieu que dans des pleurésies chroniques : cependant MM. Lerminier et Andi’al en rapportent un exemple remarquable (3) dans une pleurésie aiguë. Le malade, atteint d’abord d’un rhumatisme aigu, fut pris bientôt après d’une pleurésie. Au bout de peu de jours , l’épanchement s’ouvrit a la fois dans les bronches et dans un espace intercostal , et versa une grande quantité de pus semblable a celui des pldegmons. Le malade ayant succomlté, on trouva.

(i) (Jnmpte ntétiicalr , rir. , tom. ii , obs. xvii. (?) i. ni, p. (iid.

(3) (>/). cu. , I. Il, obs. x.wvi.

SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA PLEURÉSIE, l3l

outre répancliement pleurétique , une péritonite semblable, c’est-à-dire avec épanchement purulent et fausses membranes à la lois. On trouva en outre , en plusieurs endroits et sous la peau , une suppuration mêlée d’iidiltration séreuse , et dans les environs , les muscles présentaient un commencement de ramollissement pultacé.

ARTICLE IV

Des Sigftes et des Symptômes de lu Pleurésie

aigue.

Signes physiques de la pleurésie aigue. — Dès que l’épanchement est formé, la résonnance que devrait donner la poitrine percutée manque dans toutes les parties de cet organe où il existe. On ne pourrait, il est vrai, aÜirmer, d’après ce seul signe, si l’absence du son est duc a une pleurésie ou à une péripneumonie ; mais les symptômes locaux et généraux peuvent déjà aider h faire cette distinction. J’ai vu quel([ues médecins essayer d’obtenir un signe distinctif entre ces deux maladies , en plaçant le malade dans dilférentes positions; j’ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant , et cela est facile a concevoir : les liquides ne changent de place par la position que dans un vase vide , et la poitrine est pleine dans l’état naturel ; le liquide épanché ne se lait place qu’en comprimant le poumon. Il est vrai que , quand l’épanchernent est peu considérable , le liquide , comme plus pesant que le poumon , tend k occuper les par-

i3‘2 signes et svmptô.mes

liesposlcrlcurc cl inferieure de la poitrine, si le malade est couche sur le dos; et le poumon comme plHS léger, tend, au contraire , a se porter en avant et en haut. Mais pour peu que répanchernent soit considérable, le liquide se répand sur toute la surface du poumon, et l’écarte des parois thoraciques , a moins qu’il n’y ait des adhérences anciennes dans quelques points.

A ces considérations il faut ajouter que le poumon comprimé par répanchernent devient beaucoup moins mobile; que les adhérences anciennes ou les fausses membranes récentes le fixent le plus souvent d’une manière invariable dans la même position ; et qu’en supposant même qu’il en pût changer ou qu'il y eût quelque vide dans la poitrine, ce qui ne peut être (hors le cas de pucumo-lhorax, dans lequel la peixussion ne dirait plus rien de sûr), la péripneumonie qui accompagne souvent la pleurésie empêcherait encore d’obtenir des résultats de la méthode dont il s’agit.

La grande étendue dans laquelle le son manque est un indice plus si\r et plus pratiqxie ; car assez souvent , au bout de peu d’heures de maladie , le son est mal dans tout le côté aftbcté ou dans sa moitié inférieure , ce qui n’arrive jamais ou presque jamais dans la péripneumonie.

L’auscultation médiate donne des moyens de distinguer d’une manière, plus certaine encore ces deux maladies , et fait reconnaître sûrement, nonseulement rcxislence de l’épancliement pleurétique , mais même son abondance plus ou moins grande.

DE LA PLEURESIE. l33

L'ijc graiulc (liinimuioii ou l’ahscnce totale du bruit tle la respiration, l’apparition, lu disparition et le retour de l’é^oplioiiie , sont les signes par lesquels le eyliiidre aiinouee rexistenee de r(‘|)aiielielueut phnirt'tique el eu iudi([ue la mesure. Nous allons examiner sueeessivemeut ces deux espèces de siirnes.

Lorsipie , comme il ari’i\ e souveul , l’i-paiu liemeul pleurétiipie est très-al»oudaut dès l(\s ju’emiers iustans de sa lormatiou, l’abseiua^ île la l'esjiirallou est dès-lors totale, et ou ne reulmtd plus du tout dans tout le côti' allècté , excepte lt‘ loui^ de la * oloiiue vertébrale , où elU' s'euteiid eiicon' dans une largeur d’mivirou trois doij^ts , ([uoiipi’aA ec moins de iorce ([ue du céité ojiposé. CielU', absence totale de la res[)iration après (pielques heures de mal.idie est un signe tout-a-lait pathoguomoniipu' de la pleurésie avec épanchement abondant , h'rs même ipie le point plenrétiipu’ n’existe pas : ou peut dans ce cas prononcer, sans crainte de si', tromper, <pi’il existe, un épanchement tlans la plèvre ; car, comme nous l'avons dit, l’absence île la respir.uion dans la péripneumonie est en <pielqne sorte graduelle ; elle est pins on moins lorte dans divers points de la poitrine ; elle n’e.xiste presque jamais sous la chuicule; et, dans ce cas même, les parties supérieures du jummon ne sont en\ aides qu’au bout lie plusieurs jours ou même de [ilnsieurs semaines de maladie. L’absence totale du bruit tle la respiration dans la péripneumonie ('st iraillcurs toujours précéih'e, jienilant Miigt-quatre ou trente-six heures, [>ar rap[)arilion d’un râle cn’piùini et tinit-ii-lait < a.

l34 SIGNES ET SYMPTÔMES

raciéristique. Dans la pleurésie avec épanchement abondant , au contraire , l’absence de la respiration est non - seulement subite , mais égale , uniforme , et si complète que l’on n’entend absolument rien, quelle que soit la force avec laquelle les efforts de l’inspiration soulèvent les parois du thorax.

La persistance de la respiration dans une étendue d’environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale , vers la racine du poumon , n’est pas un signe moins constant de la pleurésie. Il existe même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l’épanchement est le plus considérable , et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale , qu’à l’ouverture delà poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s’explique , au reste , très-bien par le refoulement du poumon vers sa racine par l’eflet de l’épanchement.

Chez beaucoup de sujets, la respiration s’entend encore assez bien inmiédiatement au-dessous de la clavicule , quoique tous les autres signes annoncent un épanchement considérable et formé tout-à-coup, comme nous venons de le dire. On peut , dans ces cas , être certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d’ancienne date. ]>tals dans les épanchemens médiocres, on doit seulement inférer de ce signe que l’épanchement ne monte pas jusque là , ou ne forme qu’une couche très-mince sur le lobe supérieur.

Celle cessailon loialc et subite du bruil delà res-

DE LA PLEURESIE.

piration dans les épaiicliemcns al>ondans el lormés tout-à-coup ne doit pas faire cioire (pie, dans ces cas, l’épanchement soit sur-le-champ aussi considérable qu’il l’est dans les pleurésies clironl([ues ou devenues telles , dans lesquelles la respiration est également nulle, et où l’on trouve , à l’ouverture de la poitrine , le poumon tout-à-falt aplati contre le inédiastin. Il paraît que, lors([ue, dès le premier instant de la maladie , l’épanche ment devient tout-àcoup aussi abondant, le poumon est d’abord sulfo([ué en quelque sorte, et cesse d’admettre l’air et de se dilater, ipiolipi’ll ait à peine perdu un ipiart de son volume, et que la compression ([u’il éprouve ne soit pas très- forte. Souvent alors, au bout de quehjues jours, le poumon s’habitue ii ce' degré de compression; et (piolipie l’épanchement n’ait point diminué , et <[u’il ait même <pxel({uelois un peu augmenté , on recommence à entendre ou au moins à soupi^-oimer le bruit de la respiration dans plusieurs points. J’ai constaté plusieurs lois ce lait par l’autopsie, et par la comparaison des signes donnés par l’auscultation médiate , et du résultat de la mensuratioji de la poitrine dont il sera parlé toutà -l’heure.

L’épanchement abondant et subit que nous venons de décrire a surtout lieu dans les pleurésies qui attaquent les vieillards ou les adultes disposés à la cachexie séreuse , ainsi que dans les pleurésies hémorrhagiques ; et , lorsque la cessation du bruit de la respiration est totale, absolue et subite, le pronostic doit, en général , être fâcheux. On peut être assuré d’avance c[ue la translormation des laass(■^

l36 SIGNES ET SYMPTOMES

membranes en tissu cellulaire et la résorption de l’épanchement ne se feront pas ou se feront mal, et que la pleurésie passera promptement a l’état chronique.

Chez les ciifans et chez les sujets doués d’une bonne constitution, l’épanchement n’est presque jamais aussi promptementabondant. Après quelques heures ou même quelques jours de maladie , la respiration s’entend encore dans tout le côté affecté, et même mieux que le peu de son donné par la percussion UC le fei’ait espérer. Cependant le bruit de la respiration est beaucoup moindre que du côté sain J il est d’ailleurs sans mélange de râle, a moins qu’il n’y ait en même temps un catarrhe pulmonaire , ce qui est rare. Dans ce cas , comme dans le précédent , la respiration s’entend toujours mieux vers la racine du poumon que partout ailleurs,

Si l’épanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort cucgre ; le frémissement qui l’accompagne cesse d’avoir Heu ; il semble qu’on n’entende plus la respiration que de loin ; bientôt on ne lait plus que la soupçonner, et enfin on ne l’entend plus du tout , si ce n’est vers la racine du poumon , où elle existe toujours un peu, lors même qu’on n’en trouve plus de trace autre part.

La diminution du son donne par la percussion ne suit pas a beaucoup près cette progression croissante, et ordinairement même le son est tout aussi mat à 1 époque oufon entend encore assez bien la respiration, qu h celle où l’on cesse de pouvoir la distinguer.

DE LA PLEURÉSIE. l37

Lorsque répancliemeiit pleurétique est un peu considérable , la respiration devient ordinairement puérile dans le côté sain. Il arrive même quelquefois que le bruit de cette respiration puérile se transmet a travers l’épanchement dans toute l’étendue du côté allecté , de manière que l’on })ourrait croire f[ue la respiration s’y lait encore. Pour éviter cette illusion, il laut ecouter le bruit respiratoire dans toute l’étendue du côté allecté , et l’on verra qu’il devient d’autant ])lus intense (pie l’on se rapproche plus du c()tc sain. 1 ja (piaillé du bruit respiratoire, sa jM’orondeur ctsa pureté , peuvent aussi servir a le faire reconnaître pour celui ipie donne le poumon sain. On peut (piebpielois le (aire cesser en comprimant momentanément le côté sain diî manière h y borner l’inspiralion. Les autres signes donnés par l’égoplionie , la percussion et la dilatation de la poitrine ne permettent pas d’ailleurs de méconnaître l’épanclicment. Ce cas, au reste, est assez rare et n’a guère lieu cpie quand l’épanchement est devenu chronique. Mon conlrère ^1. Cayol m’a fait voir un sujet chez lecpiel la même transmission du bruit respiratoire puérile avait eu lieu à travers un épanchement aérilorme assez considérable.

Lorsque répanchement commence à diminuer par l’elfet de l'absorption , on s’en aperimit d’abord a l’intensité plus grande du bruit de la res})iralion dans la partie du dos où il n'avait jamais cessé entièrement de se laire entendre ; bientôt on commence a l’entendre également îi la partie antérieuresupérieure de la poitrine et sur le sommet de l’epaule ; (pielques jours après, on l’entend sous t’o-

moplate, et enfin il reparaît peu à peu et suc’cessiyement dans le côté et les parties inférieure-antél’ieure et postérieure-inférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par des adhérences anciennes existant vers le bord anterieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas , les points où une adhérence un peu etendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration, au plus fort même de l’épanchement; et c est toujours dans ces points, ainsi que dans les parties du sommet et du bord antérieur du poumon qui n ont ete que peu ou point atteintes par 1 épanchement , que la respiration commence à se faire entendre avec plus de force quand l’épanchement diminue.

Le retour du bruit de la respiration est beaucoup plus long dans la pleuresie que dans la péripneumonie; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines et même des mois entre le moment ou 1 on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule, et celui où l’on peut commencer à l’entendi’e dans les parties inferieures de la poitrine. Souvent, plusieurs mois après la convalescence du malade , la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le coté affecté que dans le côté sain. Je pense que ce phénomène est dû à une conversion très-lente des fausses membranes en tissu cellulaire , et en même temps a une diminution de l’action propre du poumon , par suite de la longue compression qu’il a éprouvée.

La résonnance thoracique reparaît plus lente-

DE LA PLEURÉSIE. iSg

ment encore , et même , dans bcaucotip de cas , ne redevient jamais ce quelle était avant la maladie , à raison du rétrécissement de la poitrine qui succède h l’absorption de répanchement. Cependant on voit quelquefois le son reparaître avant le bruit respiratoire , quand la pleurésie est survenue après un catarrhe chronique , la mucosité qui engoue les bronches empêchant alors pendant long-temps.l’air d’y pénétrer. La percussion , dans ces cas , donne encore un son tout-a-fait mat très-long-temps après l’époque à laquelle le cylindre a recommencé a faire entendre la respiration.

L’augmentation et la diminution successives de la quantité de répanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible , moins constant et moins sûr , mais qui ne laisse pas cependant que d’être assez souvent utile ; si on lait déshabiller un malade attaqué de pleurésie avec épanchement abondant , on reconnaît facilement , dans la plupart des cas , que le côté alïecté est plus dilaté (jue le côté sain. Cette remarque a déjà été faite par tous les auteurs qui ont traité de l’empyème, depuis Hippocrate jusqu’à nous ; mais je puis assurer cjue la même chose a lieu dans les epanchemens pleurétiques même récens. J’ai trouvé souvent cette dilatation très-marquée après deux jours de maladie; elle l’est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d’embonpoint; elle l’est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l’on mesure avec un ruban le côté dilaté, on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sain ; mais la dilTerencc n (îsi

t4o signes et symptômes

jamais aussi grande qu’elle le paraît à l'œil : une dllFcrence d’un demi-pouce dans la mesure de la circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. A mesure que l’épanchement diminue, la ddatation de la poitrine disparaît insensiblement; et quelquefois meme, après la guérison , le côté affecté devient plus étroit qu’il ne l’était avant la maladie, ainsi que nous le verrons tout-à-l’heure.

A ces signes il faut encore joindre , comme nous l’avons dit, Végopho?iie, signe tout-a-falt pathognomonique lorsqu’il existe, et qui indique constamment un epanchement d une mediocre abondance. Nous ne répéterons point ici ce que nous en avons dit (tom. I, pag. 69) ; nous nous contenterons de rappeler que l’égophonie paraît vers l’époque où l’épanchement commence à devenir un peu notable , le son mat , et la respiration moins sensible dans le côté affecté ; qu’elle disparaît quand l’épanchement devient très-abondant; qu’elle peut persister pendant plusieurs mois quand l’épanchement reste long-temps au même point ; qu’elle reparaît de nouveau quand il commence à diminuer; et que , lorsqu’il est réduit a très-peu de chose , elle disparaît entièrement et pour toujours. Nous rappellerons egalement qu’elle paraît indiquer la partie supérieure de répanchement, ou celle où 11 ale moins d épaisseur ; que, dans les points où elle a Heu , on obtient souvent le phénomène de la respiration tiachéalc ou broncliique c’csl-à-dire que le malade semble respirer par le tulie du stéthoscope) et celui de la bronchophonie; enlin, ipie ipiand elle existe (hms toute ou presque toute l’éteii-

DK I.A }‘I.KLRKSIE. î j I

tluc (l’un cÔLc de la poilrinc , on jhhiI alllrnier qne repancliemenl est uK*dlü(;rc cl unironnciiicnt rc-pandn sur loule lasurlacc du poumon. Dans ec cas, on entend encoi’c pres([ue parioiil un reste de l’espiiatlon, [)ar('e <jue ia coiidie d('. lupiide ne coinprline })as assez le poumon pour empc'clier l'air d’y ptnu'lrer : et si les clioses resl(‘nt (ui cet eiai junidant toute la dmauî de la mai.idie , on j^cut al- (irmer qm' le [xumion est maiiiteim ii une peiitt* dlstanee des cotes [)ar d('s adluirences disposées eii et la sur- sa surlace.

li’ej^oplioiiie ne mampu' jamais ii l’apjiaritioii de' la jilema'sle cliez nu sujet dont la plè\ l e ('lait jnscpie la intacte. La seule cireonstam-e <pu ia lasse <|uel(pielois man([uer sont des adliérencc's aiieienmrs d’uiu' Jurande partie du poumon. Llle ne maïupie jamais de repara il r(‘, (piaïul la nialailie marelie rapidement, lors- (jue 1 ('[)auelu'iu(‘ul (Imunm', (M (die (‘sl alors d’autant plus maiapiée (ju'il a duia' moins lon^-temps. .Mais dans les pleur (‘si es elinumpu's et dans les aigues dont 1 epaneliement se ri'sout irès-lenlemenl , cette ('ÿoplionio (le /-(’/o/o- ( iv'^oplionid rcd/c.i ) est lieaucoup moins sensiliK* et ([uehpielois nulle, C(‘ qui se conçoit lacilement d’après ia tlu'orie (jue nous aAons doniuM' de 1 e^Miplionie ( nop. tom. !, pa^. ùi)); car ce pluuioniène dépendant de plusieurs causes, dont la principale est un état de demi-compression des bronches , on coiuaut <pie la compression tri s-lorte , la perte de ressort (pii s’ensuit et la dilllculté loiiiî;u(’ment persistante de rintroduction tic i'air dans ces canaux, doit annulierce pîienomèije. Aucini sii;ne . au reste, n'est jiliis c.iractn-Isti'pie : aussi a-t-i! éo'

facilemênt distingué par tous les médecins qui se sont occupés de vérifier mes recherches. M. Andral a noté l’égophonie dans la plupart de ses observations de pleurésie , quoique beaucoup d’entre elles aient été recueillies à' une époque où il avait évidemment peu de connaissance et d’expérience de l’auscultation (i); il a observé également plusieurs fois le retour de l’égophonie au moment où l’épanchement diminue (2).

Quand l’épanchement est excessivement abondant, aux signes physiques exposés ci-dessus , il faut ajouter l’abaissement du foie , par suite de la distension de la poitrine. Stoll a même vu un cas dans lequel la rate avait été sensiblement abaissée ptir un épanchement semblable du côté gauche ; mais pour que son abaissement soit sensible à la main , il faut que cet organe soit plus volumineux que dans l’état naturel.

Pleurésie double. — Il ai’rive quelquefois que les deux plèvres sont enflammées a la fois , cas rare si l’on met de côté les plem'ésies doubles légères qui se forment peu d’heures avant la mort et dans l’agonie de toutes les maladies aiguës et chroniques , dans les temps où règne une constitution inflammatoire. Il n’est point rare alors de rencontrer de légers épanchemens pleurétiques doubles accompagnés de quelques fausses membranes minces , molles et évidemment récentes. Il ne l’est

(i) Clinique médicale, etc. , t. ii, obs. iv, v, vn, viir , IX , XII , XV , XVI , XXI, XXVI, XXX, XXXII, XXXIII.

(?.) Obs. V , VII, XV , XVI,

pas beaucoup non plus de voir une légère pleurésie envahir dans les dernières heures de la maladie le côté resté jus({ue là sain dans une pleurésie ou pleuro-pneumonle grave j mais il l’est beaucoup de voir les deux plèvres prises à la lois d’une indammatlon aiguë Intense, accompagnée de iausses membranes nombreuses et d’un épanchement abondant ; et ce cas est presipie toujours promptement mortel. 11 l’est même presque toujours quand l’épanchement est abondant d’un côté et peu considérable de l’autre , et meme lorsqu’il est médiocre des deux côtés. Si quebpiet’ols l’on voit des pleurésies doubles durer un certain temps ou même exister sous la lorme chronlipie , ces pleurésies sont partielles et peu étendues, au moins d’un côté, et le plus souvent même l’une des deux n’est antérieure à la mort que de très-peu de temps.

Les pleurésies doubles se reconnaissent par les mêmes signes (pie les autres : seulement la percussion et l’inspection de la poitrine ne donnent pres- ‘pic jamais aucun résultat. L’égophonie et l’examen delà respiration peuvent, au contraire , les faire lacilement reconnaître quand elles ne sont pas des accidens d’agonie qu’on n’a aucun intérêt à étudier.

Symptômes locaux et généraux de la pleurésie aiguë. — Les symptômes locaux de la pleurésie sont le point pleurétique, la dyspnée, la toux et le coucher sur le côté alfecté. Ces symptêuues sont plus ou moins varlalilcs. La douieur pongitive dans le côté alfecté est le plus constant -, mais il manque quclquelois dans des pleurésies même très-aiguës. Le point plcurétiipie peut se fixer dans quelque

1 Ÿi SIGNES ET SYMPTÔMES

partie que ce soit des parois thoraciques ; mais le plus souvent il l’est au-dessous du mamelon ou a la même hauteur dans le côté. Quelquefois il change de place : il n’est même pas très-rare de le voir passer a l’autre côté de la poitrine , sans qu’il y ait pour cela transport de l’inflammation ; et quelquefois même , dès l’origine de la maladie , le point pleurétique est a droite et la pleurésie a gauche. Cette doiüeur pongitive augmente par l’inspiration, qu’elle contribue à borner ; la toux la rend excessive ; la pression, même dans les espaces intercostaux, la détermine rarement, et seulement quand il y a coïuplication de rhumatisme des muscles qui recouvrent le thorax.

La dyspnée est très-variable quant a l’intensité. Quelquefois le malade n'en a pas la conscience, quoiqu’elle soit sensible pour les assistans; quelquefois même ces derniers ne s’en aperçoivent pas davantage ; d’autres fols elle est extrême et arrive promptement au degré de suffocation imminente. Lorsqu’elle est médiocre , elle paraît plutôt due a la douleur pleurétique qui ôr/We l'inspiration , qu’a la compression du poumon par le liquide épanché ; car elle cesse ordinairement avec le point pleurétique et les autres symptômes d’inflammation aiguë au bout de quelques jours , quoique l’épanchement soit a cette époque plus abondant que dans le principe. Sans doute rinflnence de riiabltudc cpil, pour lieaucoiqi de. choses, s’établit très-promptement , et le déATlopjiement d’une respiration puérile dans le côté sain, contribuent aussi beaucoup il faire cesser la dvspnée.

DE LA PLEURÉSIE. x/j5

Les circonstances qui contribuent le plus a lenclic la dyspnee tres-inlense sont les suivantes ; i". un catarrlic sec antérieur à la pleurésie , oui empêche la respiration de devenir puérile dans le côté sain; 2". un asthme spasmodique qui produit le môme efFet ; 3". un épanchement excessivement abondant dès le principe , augmentant rapidement, et produisant au bout de peu de jours l’anasarque du côté allccté, et môme de tout le corps. Ce cas est rare dans les pleurésies Iranches ; il est plus commun dans les pleurésies hémorrhagl(jues , et dans celles qui , dès l’origine , tendent à la chronicité; il constitue l’enipyème aigu.

La toux dans la pleurésie aiguë est ordinairement rare , sèche et peu forte ; quel<pielôls môme il n’y en a pas du tout. S il y a quelque expectoration, elle est très peu abondante, pituiteuse, ou formée de mucosités incolores , mêlées parfois de qucbpies blets de sang. Elle u’esj; muqueuse et abondante (jue quand la pleurésie est compliquée de catarrhe pulmonaire.

Le malade se couche, en général, de préférence sur le côté allecté ou sur le dos , et ne peut rester sur le côté sain sans éprouver de la suffocation. Cependant il n est pas rare de voir le contraire , et beaucoup de pleurétiques ne se couchent ipie sur le cote sain, fous les autres symptômes locaux énumérés jusqu’ici peuvent également manquer , et ce cas constitue la pleurésie latente aiguë.

Une fièvre intense accompagne la pleurésie à son début. Le plus souvent elle 11c dure que peu de jours, surtout quand la maladie est promptement n.

l4G SIGNES ET SYMPTÔMES DE I.A PEEURÉSiE.

combatiue par les évacuations sanguines ; elle tombe avec le point de côté , et le malade sentant son appétit elles forces renaître , se croit guéri quoiqu il ait encore un épanchement abondant qui ne se dissipera qu’au bout d’un temps très-long, loi s meme qu’aucun accident ne viendrait troublerl absorption. Le médecin doit partager la même erreur s’il n’explore pas la poitrine. J ai vu la résonnance pectorale et le bruit respiratoire ne reparaître complètement qu’au bout de six mois chez des sujets qui , mesurant la durée de leur maladie sur celle de la douleur et de la fièvre , disaient n avoir été malades que pendant quatre ou cinq jours. Il est trèsrare , même dans les pleurésies aiguës les moins graves, et dans lesquelles l’orgasme inflammatoire s’arrête le plus promptement, que l’épanchement séreux , s’il a été un peu abondant , soit totalement absorbé et les fausses membranes converties en tissu cellulaire en moins d’un mois, et le plus souvent il en faut deux ou trois. Lorsque , pai une cause quelconque , l’absorption vient a se ralentir , le pouls redevient fréquent, une petite lièvre lente se développe , et la pleuresie passe a 1 état chionique, ou au moins l’absorption de l'épanchement est retardée de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. J’ai vu des pleurésies , très-aiguës au début, dans lesquelles la poitrine n’a été complètement débarrassée de l’epanchcment qu auboutde deux ans.

En général, la pleurésie même franche et simple n’a la marche d’une maladie aiguë ipic dans les premiers jours : rarement elle donne la mort dans celte période j mais elle tend essentiellement a la chro-

CAUSIvS bli I,A PLEURÉSIE. 1.^7

incité, et la période de iM'soliitioii de la pleurésie la plus aiguë a tous les caractères d’une maladie diroiilque.

Le plus grand m mbre des pleurésies se termine, au reste, au bout d’un temps plus ou moins long, par la guérison, ainsi qu’on en peut juger par l’ex- Irême Ireipience des adhérences jmlmonaires.

lai pleurésie ilouiile est a.ssez ordinairement latente, non-sculcmcnt ii cause de l’absence Iréipienle ou th; l’obscurité du jioint de côté, mais encore parce qu’elle n’a guère lieu (pie comme accident ou épiphénomène dans une maladie plus grave, et surtout dans ragonie.

Les causes occasionelles cU‘. la pleurésie sont, en général, celles des maladies Inflammatoires: les liivers froids, l’impression du froid long-temps continuée après un exercice violent sont les plus conimuues. i.e déplacement de la goutte , d’une aflèction rlnnnallsmale, des dartres ou de tout autre exanthème, la suppression d’une évacuation ludiiluelle, des causes purement mécanl;pies, comme un coup porté sur la poitrine, la fracture des côtes ou le décollement de leurs cartilages, ont quelquefol.s donné beu a la jilciirésie. Enfin, des observateurs dignes de foi ont cru qu’elle pouvait cire contagieuse dans certaines (“pldémies (i), et on en peut dire autant de beaucoup de nudadics luflanuuatolres et autres qui n’ont pas habituellement ce caractère.

(i; Vali.frioi.a , lib. vi , olis.

fit' V Acad. d(^ Ihjoj) , i'84-

Maket, Nüuv.

t/{8 pleurésie chronique.

Pai'mi les causes prédisposantes , les plus évidentes sont une stature grêle, l’étroitesse de la poitrine , l’usage immodéré des boissons alcooliques , et les tubercules pulmonaires surtoi^t, qui, meme avant de se ramollir, paraissent être la cause de pleurésies qui se succèdent a plusieurs reprises et qui ont une grande tendance a devenir chroniques. Nous remarquerons cependant encore qu’ici, comme dans la pneumonie, les causes prédisposantes et occasionelles nous échappent souvent ou ne sont pas toujours suffisantes pour expliquer la maladie. Ainsi , dans la jeunesse ou dans la force de l’àge, la pléthore, un exercice violent, un excès de table ou l’impression du froid , déterminent fréquemment des pleurésies manifestes et en général faciles a guérir, quoique intenses : mais la pleurésie est plus commune encore chez les vieillards, chez lessujets délicats, valétudinaires et qui soignent beaucoup leur santé. Les pleurésies les plus graves sont celles des suj,ets les plus débiles, des cachectiques , des hommes alîaiblis par des excès quelconques , par la syphilis , la goutte , le scorbut, le cancer, et surtout par l'àge.

ARTICLE V

De la Pleurésie chi'onique.

On peut distinguer trois sortes de pleurésies chroniques: 1°. celles qui dès l’origine ont ce caractère; 2”. les pleurésies aiguës passées a l’état chronique ; 3". les pleurcsicscompllquéesde productions organiques sur la surlace de la plèvre, qui ont une ressent-

PLEURÉSIE CHRONIQUE. l4y

blaiice grossière avec les exaathèincs cutanés. Nous ne parlerons pas des dernières dans ce chapitre.

Caractères anatomiques de la pleurésie chronique. — La pleurésie chroniipie ne dilFère pas essentiellement, sons le rapport anatoiniipie, de la pleurésie aiguë. La plèvre est ordinairement plus fortement rougie que dans cette dernière, l/epanchement séreux, plus abondant, est presque toujours moins limpide et mêlé d’une grande (piantlté de très-petits llocons albumineux. Leur abondajjce et leur petitesse sont quelquelois telles ({ue le liquide eu paraît entièrement purllbriue, même sans avoir été agité.

Plus communément la sérosité est cltrlnc, quoique moins limpide que dans la pleurésie aiguë, et mêlée d’une très-grande ([uantité de Iragmens pseudo-membraneux extrêmement petits, qui, semblables à une farine grossière délayée dans un liquide , se précipitent au lond par l’ellet du repos. (,)n trouve alors, à l’ouverture des cadavres, ces iragmens purlformes accumulés en grand nombre dans les points les plus déclives des parois thoraciques, et établissant une sorte de gradation de consistance entre l’épanchement séro-purulent et les fausses membranes. Ces dernières n’oÜrcnt presque jamais, comme dans la pleurésie aiguë, la consistance du blanc d’œuf cuit. On les rompt ou on les écrase avec la plus grande lacililé lorsqu’on veut les détacher de la plèvre. Elles sont friables sous le doigt , et quelquefois les molécules qui les composent offrent si peu de cohésion entre elles qu’on pourrait prendre ces fausses membranes pour nu

l5o PLEUKÉSIE CHHONIQUE.

dépôt formé a la surface de la plèvre par la partie la

plus épaisse du pus.

Les épanchemens produits par la pleurésie chronique ne sont presque jamais aussi parfaitement inodores que ceux qui ont lieu dans la pleurésie aiguë; quelquefois même ils ont une odeur lade, plus désagréable que celle du pus de bonne qualité, ou une odeur forte, alliacée , et analogue a celle de la gangrène.

La pleurésie chronique , en bornant ce nom a I celle que nous venons de décrire , et en ne comprenant pas sous cette dénomination les pleurésies aiguës qui se terminent lentement, tend rarement a la guérison ; et dans des épanchemens qui durent depuis plusieurs mois, on ne distingue souvent aucun travail de la nature propre à procurer la conversion des fausses membranes en tissu cellulaire. La guérison a quelquefois lieu cependant d’une autre manière, ainsique nousle montrerons plus bas.

L’épanchement produit par la pleurésie chronique tend le plus ordinairement a devenir de jour en jour plus considérable. Le côté affecté, se dilate et devient manifestement plus volumineux que l’autre. Les espaces intercostaux s’écartent et s’élèvent au niveau des côtes, et quelquefois même au-dessus. Le poumon, refoulé vers le médiastln et la colonne vertébrale, et maintenu dans cette position par l'exsudation pseudo-membraneiise qui le recouvre en entier, est quelquefois réduit a un si petit volume qu’il olfre à peine quatre a six lignes d'épaisseur, meme vers sa partie moyenne, et, que si on ne. le Veclierche avec soin, on pourrait le crenre ('utière-

PLEURESIE CHRONIQUE. l5l

ment déirait. Son lissa , Üasque , souple et dense comme un morceau de peau , ne crépite plus sous le doigt tpii le presse ; il est plus pâle (luc dans l’état naturel , grisâtre et prescju’culièrement exsangue. Scs vaisseaux , aplatis , paraissent souvent lout-â-lait vides. Sa texture alvéolaire est cependant encore très-reconnaissable.

Ce cas constitue rempyèmc le plus comimnij l ein~ pyènie de pus des clnrurgiens , ou au moins celui des modernes; car je ne crois pas (pi’il existe encore fjueb|ue liomme de 1 art (jui pense fjue 1 cmpyeme soit le produit d’une vomiipie <iui s’est ouverte dans la plèvre, au lieu de s ouvrir dans les lironclics. Lin tubercide ramolli peut s ouvrir dans la plèvre, et devenir ainsi la cause d un épanchement considérable , en excitant une plein ésie t lnoiiii{ue ; mais, dans ce cas meme, 1 cpanchcrnent entier ou a-peu-près sera iournl par la plèvre enflammée, et la petite (juantite de matière tubciculeuse tpn s’y trouvera nièlee ne pouria ctie considérée que comme l’agent mécanique ou cblniKpie qui a déterminé ruiflainmation.

C’est â cette espèce de pleurésie qu il lant rapporter les histoires de poumons entièrement détruits par la suppuration, que l’on trouve dans les recueils des anciens observateurs.

Il est encore une autre variété de 1 épanchement pleurétique cliroulque, mais assez rare: la sérosité est verdâtre, le pus est jaunatre, qucb[uclois avecune nuance de la meme couleur;ilaune consistance assez semblable a celle des crachais. Cette variclé se lemaiapic surtout lorsipie 1 epanchemenl n a pas pu

devenir très-abondant et occuper une grande étendue, à cause d’adhérences anciennes de la plèvre.

Ce pus demi-concret a plus de tendance que celui qm a été décrit plus haut h se transformer en tissu séreux accidentel ; et quelquefois même j’en ai trouvé les parties les plus concrètes déjà divisées en loges irrégulières, analogues à celles du tissu cellulaire.

On voit quelquefois, à la suite de la pleurésie chronique, comme après la pleurésie aiguë, le liquide se faire jour à l’extérieur ou dans les bronches.

Signes et symptômes de la pleurésie chronique.

Les signes physiques de la pleurésie chronique ne different en rien de ceux de la pleurésie aiguë : seulement on trouve rarement l’égophonie , parce que presque toujours l’épanchement est déjà devenu abondant lorsque le malade se décide à consulter un médecin. Car cette affection commence ordinairement d’une manière insidieuse ; le point pleurétique n’existe pas, ou bien la douleur est obscure, fugace, et reparaît seulement de loin eu loin; une fièvre lente s’établit peu à peu, le malade tousse; et, plus souvent cpie dans la pleurésie aiguë, la toux est suivie d’expectoration muqueuse, quelquefois môme puriîorme. L’amaigrissement marche avec plus ou moins de rapidité, les fonctions digestives languissent ou s’altèrent d'une manière quelconque; assez souvent la susceptibilité de l’estomac s accroît de temps en temps, au point que le malade a de la peine à supporter non-seulement

les aiimens les plus légers, mais même les boissons.

DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE. l/ÏS

Quelquefois une expectoration purlforme se manifeste tout-a-coup, et avec une telle abondance qu’on serait tenté de croire que le pus s’est fait jour dans les bronches. Ce pliénoincne peut même se répéterplusieurs lois dans les vingt-ijuatre licures ; mais il a lieu dans beaucoup de cas où la communication dont il s’agit n’existe point : nous indi(juerons ailleurs les signes plus certains aux([uels on peut reconnaître qu’elle existe.

La pleurésie chronique consiitue, comme nous l’avons dit , l’empjème, de pus des chirurgiens. Quoi(|u’elle annonce par (dle-même un état généi’al de l’économie animale plus l'àchcux que ci'lui qui existe dans la. pleurésie aiguë, elle, ollre cepinidant des chances plus lavorables pour le succès de l’opération de l’empyème , parce que le jn’incipal ol)sta( le au succès de cette opération est la tlillieulté (ju’a le poumon de se développer et de remplir de nouveau la ])oitrine , retenu , comme il l’est après une pleurésie aiguë, parune fausse membrane dense et couenneusc qui le comprime et le maintient a[)latl contre le médlastln, la colonne vertébrale et l’origine des côtes. Or, cet obstacle n’a pas lieu ici , puisqu’il n’j a point de fausses membranes, ou que, s’il en existe, elles sont molles, Iriablcs etsemblent lormées par un dépôt de la partie, la plus é[)alsse du pus.

Le pleurésie chronique est telle de sa nature, ainsi ([ue je l’ai déjîi dit. A aucune époejue de la maladie elle ne présente la fièvre intense, la vivacité de douleur et l’énergie de réaction qui caractérisent une maladie aiguë. Idle n’atta<|ue guère que des sujets devenus cachectiques par une cause

l54 SIGNES ET SYMPTÔMES

quelcouquc , et paiTiculièrement par suite de l’affection tuberculeuse des poumons. Cette complication , autant que le peu d’intensité des symptômes généraux et locaux , contribuent à la rendre le plus souvent latente : aussi était-elle presque toujours méconnue ou confondue avec la phthisie pidmonaire.

Là pleurésie aiguë passée a l’état chronique diffère du cas précédent sous des rapports très-essentiels : elle affecte cette marche toutes les fois qu’une caase quelconque s’oppose a la prompte absorption du liquide épanché, et .a la conversion des fausses membranes en tissu séreux accidentel. Cette cause est aussi , en général , un état de débilité ou de cachexie dû à une complication antérieure à la pleurésie ou survenu depuis son apparition.

L’abondance extrême de l’épanchement est une des circonstances qui peuvent faire présager avec le plus de certitude que la maladie deviendra chronique, si elle n’enlève pas le malade par suffocation dans la période aiguë. La pleurésie hémorrhagique affecte, comme nous l’avons dit, presque constamment cette marche.

Le passage de l’état aigu à l’état chronique s’annonce par la clmte de la fièvre , dont l'intensité diminue chaque jour. Quelquefois même elle cesse entièrement par momens, mais elle réparait presque toujours vers le soir ; de. temps en temps, à l’occasion d’un léger écart de régime , et même sans cause appréciafile , clic redevient intense. La plupart des louclions ne prcscnieût d’ailleurs aucun

DE L\ PLEURESIE CHRONIQUE.

trouble nota}>le; souvent mélue il n’y a pas de dyspnée dans l’état de repos. La digestion se l’ait souvent assez Men, et d’autant mieux cpi’ll y a moins de fièvre. Cependant l’estomac est pkis susceptible (pie dans l’état de santé : il ne peut recevoir qu’une pctlle (piauiitc d’allmens; et lors même f[ue le malade a un appidlt assez ^l^, ce qui n’est [>as rare, des douleurs d’estomac, des vomissemens, la dlarrliéi' ou au moins une digestion pénible , le lont repentir d’y avoir cédé.

Les signes pliysl<[ues de répanebement varient d’ailleurs peu. L’égophonie a disparu depuis h‘ moment où il est devenu considérable : rarement elle reparaît lorsipie répanchement diminue , comme cela a lieu lorsipie la résolution se l'ait rapidiMuent; et on coii(;olt que cela doit être, à raison de la longue compression du poumon , (pii a détruii l’élasticité et la tonicité des bronches. Lé retour du bruit respiratoire se lait aussi, jiar la même cause, très-long-temps attendre, surtout dans les ])ariies inléricures du poumon. Dans les parties supéi'ieures, au contraire , elle reparaît souvent avant que la ditiuiintion de la dilatation de la poitrine annonce celle de l’épanchement.

La guérison est assez rare; et je ne crois pas qu’on puisse en établir la })roportion ii plus de moitié des malades. Ceux i[ui succombent ne le. lont assez ordinairement (pi’oprès être arrivés a un assez grand degré d’amaigrissemeut. L’anasartpie , des comrestions sanirulncs ou séreuses du cerveau, ou de légères innammations des organes ihoraclfpies restés jiis(pie l;i sains, hâtent le moment fatal. La

ï56 RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE.

leucophlegmatie, lors même qu’elle est universelle^ est plus forte dans le bras , dans la jambe et dans la partie du tronc correspondant au côté affecté. #

ARTICLE VI

Du Rétrécissement de la poitrine à la suite de certaines pleurésies.

Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonoi’e , quoique la maladie se soit bien terminée et que l’épanchement ait été complètement absorbé. Ce cas , moins rare qu’on ne pourrait le penser , est encore du nombre de ceux qui n’ont pas fixé jusqu’ici l’attention des praticiens,’ et la disposition anatomique qui l’occasione, quoiqu’elle ait été entrevue par plusieurs observateurs , ii’a jamais été non plus ni complètement décrite , ni ralliée à son effet.

Les sujets qui présentent cette absence du sou thoracique sont très-reconnaissables , même a leiu' conformation extérieure et a leur démarche. Us ont l’air d’être penchés sur le côté affecté , lors même qu’ils cherchent a se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté ; et , si on le mesure avec un cordon , on trouve souvent plus d’un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en loimueur est éga- Icmcnt diminuée; les côtes sont plus l'approchées les unes des autres ; l’épaule est plus basse que du côté opposé ; les muscles , et particulièrement le grand pectoral , présentent un volume de moitié

moindre que ceux du coté opposé. La différence des deux côtés est si frappante , qu’au premier coupd’œil on la croirait beaucoup plusconsidéral)le qu’on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa reclilude : cependant elle fléchit quelquefois un peu a la longue , par l’habitude (pie prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne h sa démarche quelcpie chose d’analogue à la claudication. Les figures i et 2 , pl. iv , ollrent un exemple de ce cas.

L,a plupart des sujets chez les([ucls j’ai observé cette disposition rapportaient l’origine de la déformation de leur poitrine a une maladie grave et longue, dont le siège était dans cette cavité, mais dont le caractère n’avait jamais pu être bien déterminé. Quelques-uns avalent eu des pleurésies ou pleuro-pérlpneumonles d’un caractère bien tranché, mais dont la guérison s’était fait long- temps attendre.

J’ai rencontré souvent cette déformation , et même a un très-haut degré , chez des hommes cpii ne s’en étaient jamais apex’çus eux -mêmes. Mais tous avalent éprouvé quelque maladie longue, et dont le siège principal paraissait avoir été dans la poitrine. Chez plusieurs cette maladie n’avait jamais eu un certain degré de gravité.

J’avais remarqué ce rétrécissement du thorax long-temps' avant d’avoir eu l’occasion de reconnaître par l’autopsie la lésion qui le produit. J’ai ' donné des conseils pendant plusieurs années à un homme chez lequel il existait au plus haut de-

l58 RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE,

gré depuis quinze ans , et avec absence complète de résonnance du côté affecté. Cet homme était attaqué d’un catarrhe chronique , et avait la respiration assez gênée pour pouvoir être rangé dans la classe des asthmatiques. La gêne de la re.spiratiou dépendait probablement chez lui beaucoup plus du cataiT’he que de la déformation de la poitrine ; car la plupart des sujets chez lesquels j’ai observé cette déformation , quoiqu’ay ant la respiration plus courte que la plupart des hommes . n’avaient pas cependant, a proprement parler, de dyspnée habituelle. Je puis même citer un exemple très-remarquable de ce genre.

M. chirurgien très-distingué de Paris, a le côté gauche de la poitrine dans cet état de rétrécissement depuis une pleurésie qu’il a éprouvée dans sa. jeunesse. Ce côté rend un son toutà-fait mat dans les parties latérale et inférieure. La respiration s’y entend cependant bien , et seulement avec un peu moins de force que du côté droit. M. jouit, au reste, habituellement d’une très-bonne santé j il a la voix forte et sonore; il se livre avec beaucoup de succès a l’enseignement depuis plusieurs amtées, et il lui arrive souvent de laive chaque jour deux leçons d’une heure chacune sans se fatiguer. 11 a éprouvé, il y a six ou sept ans , une fièvre essentielle des plus graves, dans le cours de laquelle la respiration n’a pas paru plus embarrassée que chez un autre malade.

Les cas de rétrécissement très-grand de la poitrine sont raves; mais ceux on le rétrécissement est peu marqué et n'est accompagné que d'une légère

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. l5g

tliniinutiou de riiitensilé du son, sont assez communs; el je connaissais, depuis plusieurs années, la lésion qui se lie a ce rélrécissemcnt de la poilrlne, sans savoir que ce lut elle qui produisit cet ell'et. Depuis que je me sers du cylindre, de nouvelles observations m’ont mis à mêlne de rapprocher ces deux ordres de laits, et de reconnaître leurs rapports.

Ce rétrécissement, lorsipi’il est très-m<ar(|ué, coïncide toujours avec la formation des membranes accidentelles fibro-cartilagineuses que nous avons décrites plus haut, et c’est sans doute par celte raison que l’on n’a pas reconnu plus tôt la cause de cette sorte de déformation.

Les signes des pleurésies bémorr]iagi(|ues cjui se terminent par la iormation des fausses membraties fibro-cartilagineuses sont en elïét souvent très-obscurs; leurs symptômes sont très-variables et leur marche très-irrégulière. Souvent leur délmt n’a rien cjui ressemble aux symptômes de la pleurésie aiguë; et ce sont, sans contredit, celles qui méritent le plus le nom de pleurésies latentes. La douleur pleurétique est rare, fugace, el souvent si peu intense que les malades ne s’en plaignent ]ias , ii moins qu’on ne les interroge. La gène de la respiration est quelquelois très-peu marquée ; la toux est rare et sèche. Quelquefois , au contraire, et particulièrement chez les asthmatiques et les personnes sujettes aux rhumes, il y a une oppression marquée el une expectoration plus ou moins abondante ; maisl ensemble <le ces symptômes présente plutôt les caractères d’un catai ihe ou d’une attaque d’asthme que ceux d’une pleurésie. Enlni, dans beaucoup

i6o rétrécissement de la poitrine.

de cas , l’appareil des symptômes est tel qu’on serait porté a chercher partout ailleurs que dans la poitrine le siège de la maladie. Un état de langueur et de faiblesse extrême, un mouvement fébrile peu marqué , une anorexie disproportionnée au peu de gravité apparente de la maladie, sont souvent les seuls symptômes quelle présente. La toux est si peu de chose, que le malade et le médecin luimême n’y font souvent aucune attention.

Le cylindre et la percussion sont les seuls moyens de reconnaître la nature de la maladie. La percussion seule et par elle-même ne permettrait cependant que de la soupçonner, sans qu’on pût assurer si l’absence du son dépend d’un engorgement ou poumon ou d’un épanchement pleurétique : elle ne dirait rien d’ailleurs si le siège de la maladie était borné a la partie inférieure droite de la poitrine. Mais en y joignant l’auscultation médiate , l’absence de la respiration, partout ailleurs qu’a la racine du poumon, ne laisse aucun dcutc sur l’existence de l’épanchement.

Le rétrécissement de la poitrine, qui coïncide avec l’absorption de la partie séreuse de l’épanchement, commence de très-bonne heure ; mais il n'est souvent bien sensible qu’après plusieurs mois de maladie ; et quelquelols le malade est depuis longtemps dans un état de convalescence douteuse , avant que ce rétrécissement soit tout-a-fait manifeste. Enfin , au bout d‘un temps plus ou moins long , mais toujours très-long, et dont la durée peut aller juscpi'a deux ou trois ans, les forces , l’appétit et le sentiment de la santé renaissent j mais la poitrine

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. l6l

rend toujours un son plus mat et souvent tout-a-fait ruât dans le cote aliecte, la respiration s*y entend ordinairement avec moins de force , et presijue toujours elle ne s’entend plus, ou elle ne s’entend (ju’a peine dans les parties inférieures de cette ca\iié. Cet état dure toute la vie, et s’allie souvent a une assez bonne santé.

A 1 ouverture des sujets (jui présentaient le rétrécissement de la poitrine à un aussi liant de^Mi'

J ai toujours trouve les adliérences liliro-carlilagineuses décrites ci -dessus, et le poumon ilans cet état de compression et de llaccidité cpii le lait ressembler a de la chair musculaire dont les libres seraient tellement (lues cpi’oii ne pourrait les distinguer. Son tissu eu a ijuebpiefois la rougeur ; d’autres fois, au contraire, il est d’un gris un peu pins foncé et moins transparent que celui des muscles des poissons. Je pense que cctie dernière couleur est celle que doit présenter naturellement le tissu pulmonaire simplement comprimé; et que la couleur rouge, quand elle existe, indique un léger engorgement sanguin de la nature de rengorgement Cadavérique : c’est au moins ce qui me paraît résulter de la comparaison des divers cas dans lesquels on observe la flaccidité ou la carnification du poumon.

L’absence de' la respiration dans les cas tle rétrécissement de la poitrine ne lient point, comme on pourrait être tenté de le croire, a l’épaisseur de ia membrane accidentelle. Dans la pleurésie aiguë même, quelque considérable <pie soit l’épanchement, ce n’est point a la distance qu’il établit entre le poumon et la surlace extérieure de la poitrine,