DANS LES ÉPANCHEMENS THORACIQUES

également apte à l’observation. L’on doit dire aussi (|u’avec les seuls indices que fournissent les symptômes généraux et la percussion , il est h-peu-près impossible de reconnaître le pneumo-thorax , et ([ue, lorsqu’on ne. l’a pas reconnu sur le vivant , on peut souvent ne pas faire attention li l’air qui s’échappe delà poitrine h l’ouverture du cadavre.

Dans les circonstances où j’ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l’autopsie des diagnostics fondés sur les signes stéthoscopiques, (piel- (pxes-uns d’entre eux m’ont paru penser (pi’un son plus clair que dans l’état naturel et en quelque sorte tympanique, pouvait faire reconnaître par la percussion seule l’existence du pneumo-tliorax. Cela semblerait clfectlvement pouvoir être , au moins dans quelques cas extrêmes; mais je ne crois pas que cela soit jamais ari’ivé. Bayle percutait avec soin tous ses malades, et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujets cités ci-dessus.

INous avons rapporté dans l’un des chapitres préccdeiis l'histoire d’un sujet chez Iciiuel il avait reconnu le pneumo-thorax parla réunion du sou tympanique à la dilatation de la poitrine (Obs. xm); mais il ne reconnut la maladie que sur le cadavre , et l’on sait <|ue la percussion donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la I ahle d’ampfiithéàtre que chez un malade couché sin des matelas. 11 en est de même de l’iuégafité de volume des lieux côtés de la poitrine, (pi’il est très-dillicilc d’apercevoir chez un liomme vêtu même d’une simple chemise, et (|u’on remar((uc sans la chorclier sur l'homme nu.

244 tintement métallique

Avenbrugger, et Corvisart, dans les commentaires très-étendus qu’il a joints à l’opuscule de cet observateur, ne parlent point du pneumo-tliorax , et cependant l’un et l’autre, et surtout le dernier, ont certainement rencontré plusieurs fols cette maladie et probablement sans y faire attention , tant sur le vivant que sur le cadavre ; car elle n’est pas assez rare pour qu’il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d’anatomie pathologique pendant plusieurs années sans la rencontrer.

Lors meme qu h la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée, ce qui amve bien rarement, le diagnostic n’en deviendi’ait pas plus facile; car on tomberait dans une autre incertitude, etl on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté , ou si celui qui rend un son obscm' est rétréci par suite d’une pleurésie chronique (t. ii,p. i56),et, sous ce rapport, le diagnostic de Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.

On tombei ait meme habituellémeut , suivant toutes les apparences, dans une erreur beaucoup plus lorte; car, si l’on n’aperçoit pas la dilatation du côté affecte, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain, et on regardera l’autre comme attaqué de pneumonie ou de pleurésie : c’est ce qui est arrive a tous les médecins auxquels j’ai montré «les sujets dans cet état, en les engageant à porter leui diagnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le cylindre.

Le double épanclicment liquide et aériforme à

DANS LES ÉPANCHEMENS TIIOkACIQUES. 345 la fois serait le seul qu’on prit, a la rigueur, reconnaître par la percussion , et ce serait en employant une mélliode dont nous avons déinonlré l’inulilltc lorsqu’il s'agit de reconnaître la pleurésie simple ou l’hydrotliorax , c’est-a-dlre en percutant la poitrine dans dllïérentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours il la partie supérieure de la cavité qui le renferme , la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais , outre les erreurs auxquelles poui ralcnt encore donner lieu les adhérences du poumon , on ne pensera jamais a soumettre un malade ii une épreuve aussi gênante pour lui et aussi embarrassante pour le médecin, si déjii l’on ne soupçonne l’existence de la maladie , ce qui ne pourrait arriver que par hasard.

Si les cas observés par Bayle , ainsi que ceux qui ont dû se présenter à Avenbrugger et a Corvlsart, avaient été rencontrés par un médecin qui eût eu l’habitude de l’auscultation médiate , il eût été impossible qu'il ne les reconnût pas. Le tintement métallique seul, dans plusieurs cas, lui eût fait connaître toute la maladie , c’est-a-dire , le pneumothorax, répanchement liquide et la communication fistuleuse de la plèvre avec les bronclies. Dans les cas où cette communication n’existait pas , l’al)sence de la respiration l’eût engagé à percuter la poitrine; et le résultat de la percussion, en lui apprenant i’eîvistence du pneumo-lhorax ou de l’emphysème du poumon, l’eût obligé a chercher les signes distinctifs de ces deux alfections par l’auscultation pratiquée dans toute l’étendue de la poitrine. Le pneu-

mo-ihüfâx conslale , il eût nécessairement reconnu par l’exploration hippocratique son état de simplicité ou sa complication avec un épanchement liquide.

Je suis loin de regarder comme reprochables en aucune manière, pour ce dont il s’agit, les excellons observateurs que je viens de citer. J’ai voulu seulement prouver que plusieurs méthodes ne sont point inutiles pour arriver au même but , montrer que l’une avertit h défaut des autres , et enfin opposer la certitude de celles que je propose à l’inutilité presque complète de la seule que l’on ait employée jusqu’ici.

f)iis. XLIII. Pneumo -thorax et pleurésie suhaiguë chez un phthisique. — Louis-François Brouan, coidonnier, âgé de viugt-neul ans, avait longtemps joui d’une bonne santé et ne se rappelait point avoir eu d’engorgemens glanduleux autour du cou dans son enfance. A dix ans, il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine j mais il ne s’en était jamais ressenti : il avait etc cinq ans militaire , et pendant ce temps il avait eu une petite lièvre causée par la fatigue d’une longue route, une blennorrhagie qui avait été bien traitée, et deux gales, dont la dernière avait duré fort long-temps.

Au printemps de 1818, il toussa pendant quel- <iue temps sans y faire attention.

I)<nis les premiers jours du mois d’octobre sui-

eté exposé à un froid vif, il fut pris e assez fort (|u'il négligea également.

I meme mois, il cracha le sang pemlant

J DANS LES ÉPANCHEMENS TUORACIQUE§. 347 environ huit jours. Enfin, le a3 novembre, voyanl cju’ll toussait toujours, (ju’il maigrissait sensiblement , et qu’il éprouvait une gêne assez considérable de la respiration, il entra a l’hôpital de la Charité.

Le 3 déccml)re , sa respiration étant devenue plus libre à la suite de l’application de seize sangsues sur le coté gauche, il sortit de cet hôpital pour reprendre son travail habituel; mais la toux ayant continué, les crachats étant toujours abondans et i’amaigrissenjçnt devenant plus rapide de jour en jour, il se décida a se rendre a l’hopltal Necker le 5 lévrier.

Examiné le lendemain de son entrée, il présenlail les symptômes snlvans : amaigrissement trèsprononcé , lace pale et plombée, toux Iréquentc , crachats jaunes et opaques, expectorés lacllement, respiration gênée, parole lente, quoique le malade piit parler assez long-temps sans beaucoup de fatigue ; nulle douleur diüis la poitrine , pectoriloc[uie évidente au - dessous de la clavicule gauche, douteuse au-dessous de la droite ; diarrhée.

Le diagnostic étant sulUsamment établi , l’état génci’al du malade, et particulièrement la diarrhée, qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins , ne permettant aucun espoir de le sauver, et aucune indication urgente ne se présentant, je restai ([uelques jours sans porter une grande attention à son état. La pectoriloquie lut seulement vérillée plusieurs lois, tant par moi que par les élèves qui suivaient ma visite : elle devenait chaque jour plus évidente a droite.

Le malade d’ailleurs ne se sentait pas trop mal;

son dévoiement avait diminue peu a peu, et avait enfin cede entièrement à de médiocres doses d’opium ; la gêne de la respiration n’avait point augmente j il crachait un peu moins : seulement il sentait sa faiblesse augmenter.

Le 17 février, à l’heure de la visite, le malade paraissait agité et abattu a la fois ; sa figure était un peu plus affaissée , quoique les pommettes fussent plus colorées J le pouls était frequent, la peau plus chaude. Présumant qu une legere penpneumonie avait pu se joindre à l’affection tuberculeuse , j’examinai la poitrine sous tous les rapports, et j’obtins le résultat suivant : la respiration ne s’entendait point à gauche antérieurement et dans le côté, quoique la poitrine lut fortement dilatée a chaque inspiration, et quelle résonnât très-bien dans ces deux points,' en arrière et près de la racine du poumon, la respiration s entendait un peu, mais avec moins de force que dans l’état naturel • la poitrine résonnait également fort bien dans cet endroit.

Au moment où le malade venait de se mettre sur son séant, le cylindre étant appliqué sous la clavicule gauche, j entendis distinctement un bruit

semblable a celui que produit une goutte de liquide tombant dans une carafe qui ne conticndiait que très-peu d eau. Ce bruit lut suivi pendant une seconde d un tintement semblable à celui que 1 on produit en frappant un verre avec une aitruille. J-ia \oix, la toux , lu la respiration n’étaient accompagnées d aucun bruit semblable. Du côté droit, on entendait anierieuremeni , et pendant l’expiration suitout, un raie sibilant très-marqué j du reste, la

DA.NS LES ÉPANCITEIWENS THORACIQUES. f 9

l'cspli’aiion s’entendait bien et meme avec assez de force, surtout iiiférieuremenl; postérieurement, elle s’entendait également avec une force k-peu-près naturelle: seulement elle était accompagnée d’un léger râle sonore et d’un râle muqueux assez rare. Tout ce côté de la poitrine résonnait beaucoup moins bien que le côté gauche , ou plutôt le son paraissait tout-'a-fait mat par la comparaison.

Ces signes indiquant d’une manière certaine l’existence d'un pneumo-thorax du côté gauclie , je fis déshabiller le malade pour voir si ce côté était plus dilaté que le droit. On rcmarf[uait ellectivement quelque dilïérence entre les deux côtés , surtout inférieurement; mais elle était si peu sensible qu’on ne pouvait assurer qu’elle fût réelle. Le tintement que j’avais entendu me faisant soupçonner (|u’il existait, outre le pneumo-thorax, un épanchement liquide, peu abondant sans doute, puisque tout le côté alfecté résonnait parfaitement, je fis pratiquer la succussion pour m’en assurer ; et l’on entendit distinctement, h plusieurs reprises , tant à l’oreille nue qu’a l’aide du cylindre, un l)ruit de fluctuation de liquide qui paraissait é^ idemment venir du côté gauche de la poitrine. Je fis ajouter, en conséquence, 'a la feuille du diagnostic : P?iewno-thoraa' a^'cc du pus épanche en petite quantité dans le côté gauche de la poitrine ; et j’ajoutai qu’à raison de l’absence du tintement métallicpie par la voix et la toux, cet épanchement paraissait provenir d’une exhalation , et non de la rupture d’une vomique tuberculeuse dans les bronches et la plèvre.

Je ne voyais d’autre moyen de soulager le malade

35o TINTEMENT MÉTALLIQUE

et de prolonger ses jours, qu’une ponction faite dans un des espaces intercostaux : il parut effrayé de cette idée. Désespérant de vaincre sa résistance dans le moment , j’ongageai une personne dans laquelle il avait quelque confiance à le déterminer pour le lendemain. Il succomba dans la journée, quoiqu’h l’heure de la visite il ne fut point assez mal pour faire penser que sa mort dût être aussi prochaine. "

L’ouverture du corps fut faite quarante - huit heures après la mort , en présence de MM. les docteurs Cayol, Guilbert, Guéneau de Mussy, Mac- Mahon et Récamier, après qu’ils eurent entendu la lecture de la feuille du diagnostic.

Le cadavre offrait un amaigrissement notable , mais encore assez éloigné de l’état de marasme. L’abdomen était tendu ; sesnarois étaientlé^èrement infiltrées, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané du périnée et de la partie supérieure des cuisses : les jambes , les extrémités supérieures et les parois de la poitrine ne l’étaient nullement. L’excès d’ampleur du côté gauche sur le côté droit de la poitrine était plus sensible que sur le vivant.

Avant d’ouvrir la poitrine, on répéta la percussion, et l’on obtint le même résultat que pendant la vie du malade, c’est-icdirc que le côté gauche rendait un son fort et clair, tandl.*^ que le côte droit UC rendait (pi’un son sourd , et qui semblait mat par la comparaison.

On n'péia également la succussion, et l’on entendit la Ihu inallon d’une manière distincte, quolcjuc moins forte <|ue pendant la vie, i» raison de l’étal

DANS LES ÉPANCFIEWENS TITOnACIQUES. 35 1

de rigidité du cadavre. On enlonça ensuite un scalpel dans le cinquième espace intercostal du coté gauche , et l’on entendit sortir, avec un silflement sourd <{ui se prolongea pendant près d’une minute, un gaz à-peu-près inodore : la main, placée au-devant de la ponction , sentait distinctement le souille qu’il produisait.

Le sternum enlevé, on vit que la cavité gauche de la poitrine , évidemment dilatée , était aux trois <[uarts vide; le poumon, reloulé vers le médiaslin, était réduit au tiers de son volume naturel , assez lortement raccourci et aplati , mais sans adhérence avec les parties voisines, de sorte que le gaz contenu dans la plèvre avait pu circider librement autour de lui. Postérieurement, il étaitcepcndanl trèsrapproché des parois thoraci<]ues , mais sans y toucher; vers son sommet, il leur était contigu, et était maintenu dans cette situation par une bride cellu-

aire courte et bien organisée; en bas et latéralement, il en était séparé par le vide décrit cidessus.

A la partie la plus déclive de cet espace vide , existait un liquide recouvert à sa surface d’une grande quantité de bulles transjia rentes, tout-a-fait semblables à celles que l’on forme en agitant ou Insulllant de l’eau de savon. La quantité de ce liquide lut évaluée à moins d’une lis rc. Il était d’une couleur blanchâtre trouble, et semblable à du petitlait, mêlé de quelques flocons jaunâtres d’allmmine demi-concrète.

Le poumon était d’une couleur grise sale, flasque au loucher, avec des noyaux durs, et nullement

35a TINTEMENT MÉTALLIQUE

crépiLani; scs deux lobes étaient réunis a la partie postérieure-supérieure de leur scissure, dans une étendue de plus de quatre travers de doigt , par une exsudation albumineuse demi-concrète , d’un blanc tirant sur le jaune-citron , de consistance moyenne entre celle du blanc d’œuf cuit et celle de la couenne de lard. Celle fausse membrane pénétrait dans la scissure , et s’étendait sur la surface de chaque lobe en s’amincissant et offrant une surface très-lisse, f )n ne la distinguait plus à un travers de doigt de la scissure j elle adhérait très-fortement à la plè^Te pulmonaire. Toute la base du poumon était recouverte d’une fausse membrane molle et souple , d’épaisseur très-inégale , ce qui la faisait paraître comme réticulée , les parties les plus minces étant transparentes et incolores, et les plus épaisses opaques, d’un jaune cilrin pâle , et disposées en forme de réseau inégal et irrégulier. Au premier aspect, celle fausse membrane ressemblait beaucoup h un épiploon médiocrement cliargé de graisse ; elle s’enlevait avec la plus grande facilité de la face inférieure du poumon, mais elle adhérait très-fortement a tout le contour de son bord inférieur. Les plèvres costale et pulmonaire étaient a peine rougies par endroits.

Le poumon, incisé suivant sa longueur, offrit, tont-a-fait a son sommet et très-près de sa face antérieure , deux excavations co]iables de loger cliacune une noix, adossées l’une a l'autre et séparées par une cloison d'une ligne d’epaisseur, formée par le tissu pulmonaire durci et rougi. Ces excavations communiipiaient l’ime et l’autre avec des rameaux

Idans les épanchemens thoraciques. 353 Jn’onchiques ; elles élaieiil presqu’eniièrcmeiit vides, et contenaient seulement une petite quantité de matière tuberculeuse, ramollie à consistance de pus épais, d’un jaune légèrement verdâtre, mêlée de grumeaux d’un blanc de lait. Les parois des deux excavations étaient tapissées en entier par une fausse membrane jaunâtre, très-molle, friable, épaisse d’une demi-ligne, qui paraissait de meme nature , et au-dessous de laquelle on trouvait implantée par endroits dans le tissu pulmonaire durci et eimorcé une espèce de membrane fort mince , de consistance demi-cartilagineuse et d’un blanc de nacre. Dans toute l’étendue de l’organe , le tissn pulmonaire ollraitune couleur grise sale , et était parsemé d’une grande quantité de tubercules : quelques-uns avaient la grosseur d’un pois ou d'une noisette, olfraicnt une couleur jaune, et étaient ramollis h consistance de pus épais, en totalité ou au centre seulement ; d’autres , gros comme des grains de dienevis, étaient grisâtres, et avaient un point jaune au centre; le plus grand nombre enfin étaient gros comme des grains de millet, gris, légèrcmcnl demi-transparens, et quclquelois marqués, au centre , d’un point noir formé par la matière noire pulmonaire. Ces deux dernières sortes, réunies par endroits , formaient par leur juxta-position des masses plus ou moins volumineuses.

Dans quelques endroits , le tissu pulmonaire offrait une couleur d’un gris rougeâtre et laissait suinter beaucoup de sérosité. Il oll'rait Ih un reste de crépitation; partout ailleurs i! était flasque et grisâtre ; il n’ctalt dur et rougi qu’autour des excavations et

354 TINTEMENT METALLIQUE

dans une profondeur d’une ligne ou deux seulement.

Le poumon droit, assez volumineux, adhérait vers son sommet a la plèvre costale par une fausse membrane très-consistante , large d’environ cinq ou six travers de doigt , et tout-a-fait semblable a celle qui unissait les deux lobes du poumon gauche. Il offrait près de son sommet une cavité demi-pleine d’un liquide puriforme, épais, un peu grumeleux , friable, d’un jaune légèrement verdâtre. Celte excavation , plus grande que celles du poumon gauche, communiquait avec une tramée de petites cavernes qui se prolongeait presque jusqu’à la base du lobe supérieur. Toutes ces cavernes offraient , dans quelques points de leurs parois, la membrane d’apparence cartilagineuse dont nous avons parlé plus haut; elle dillérait néanmoins de celle qui tapissait les excavations du poumon gauche, en ce qu’on y distinguait des stries assez marquées qui lui donnaient une apparence fibreuse.

Tout le lobe supérieur de ce poumon était exactement dans le même état que le poumon gauche , c'est-a-dire , flasque, nullement crépitant, d’un gris de cendre , et parsemé de tubercules h divers degrés de ramollissement. Les deux lobes inférieurs, au contraire, ofl’ralent une couleur rose foncée et une crépitation manifeste , et laissaient suinter en abondance une sérosité légèrement rougeâtre. Ils surnageaient quand on les plongeait dans l’eau, et tellement meme qu’ils y soutenaient parfaitement le lobe supérieur.

Le péricarde conlenail un peu de sérosité citrinc.

DANS LES ÉPANCIIEMENS THORACIQUES. 355 Le cœur, (lu volume du poing du sujet, ollrait sur sa face anterieure plusieurs plaques blanches. Ses cavités et leurs parois étaient bien proportionnées. La chair en était, en général , flas(}ue, peu ferme et d’une couleur jaunâtre.

La cavité abdominale contenait une pinte de sérosité citrinc accumulée dans l’excavation du petit bassin. L’estomac, une partie du duodénum, tout le colon transverse et une partie du colon londiaire gauclie étaient distendus par des gaz. La membrane muqueuse de l’estomac était très-pâle ; celle de l’intestin grêle présentait (;h et l;i une légère coloration rougeâtre , et odralt par endroits des ulcérations peu profondes, à bords découpés, à fond un peu Inégal, et dans lequel on distinguait quelques petits tubercules. A ces ulcérations internes répondaient de petites taches brunes sur la surlâce externe de l’intestin.

Les glandes du mésentère étaient un peu tuménées.