PARTIE

Si des recherches ultérieures viennent conflrmer la

distinction récente établie, dans la pneumonie, par

MM. Hourmann et Dechambre relativement à son siége, il sera possible que l’on trouve que l’inflammation qui a son siége dans les parois des cellules aériennes , et que ces auteurs proposent d'appeler pneumonie vésiculaire, diffère par plusieurs de ses symptômes de celle qui réside plus spécialement dans le tissu cellulaire intermédiaire, et à laquelle ils donnent le nom de pneumonie interlobulaire ? D'après eux, d’ailleurs, ces deux variétés de la pneumonie, qu’ils n’ont étudiées que chez le vieillard, se traduiraient sur le cadavre par des formes anatomiques différentes : dans la première, le poumon enflammé présenterait un aspect granuleux ; dans la seconde, il n’en serait plus ainsi, et les coupes faites à cet organe n’offriraient partout qu’une surface parfaitement lisse.

En voilà assez pour montrer qu’en raison seulement de la différence du siège , la pneumonie peut offrir dans les phénomènes qui l’annoncent des modifications notables.

Bien d’autres circonstances encore peuvent donner à l’inflammation pulmonaire une physionomie toute par-. ticulière. C’est ainsi que la pneumonie qui frappe les vieillards diffère à beaucoup d’égards de celle qui atteint des individus plus jeunes. Souvent, dans cette dernière période de la vie, l’hépatisation du parenchyme pulmonaire, mème étendue et survenue subitement, ne donne lieu qu’à une dyspnée médiocre et qui west pas beaucoup plus considérable que celle qu'éprouvent beaucoup de vieillards atteints de bronchite chronique. Cette liberté assez grande que conserve alors la respiration me paraît surtout devoir exister chez Les vieillards dont les poumons ont subi un degré de raréfaction sur lequel j'ai appelé l'attention dans une des notes précédentes. Depuis longtemps, en effet, ces vieillards à poumons emphysémateux n’ont plus besoin pour respirer sans gène , que d’une quantité d’air moins considérable que celle qui leur serait nécessaire si leur poumon presenlait une autre condition de structure. Ne peuvent-ils pas dès-lors plus impunément supporter le nouvel obstacle qu’apporte à l'entrée de l’air dans les vésicules l’hépalisalion du tissu pulmonaire? Ne peut-on pas penser aussi que la largeur plus grande des cellules aériennes permet à l’inflammation de s’accroître beaucoup et d’engorgser leurs parois, plus fortement même que chez l'adulte, avant qu’elle ne parvienne à combler les larges espaces dans lesquels l'air doit se répandre. Mais sil y a ainsi des vieillards chez lesquels une faible dyspnée accompagne une pneumonie même intense, il en est d’autres au contraire chez lesquels une inflammation légère el circonserite des poumons produit une gêne extrème de la respiration, et donne lieu à cet ensemble-de symptômes qu'on a souvent décrit sous le nom de catarrhe suffocant. Ces vieillards me paraissent être surtout ceux qui déjà ont depuis longtemps une bronchite chronique, et chez lesquels d’ailleurs le tissu pulmonaire ne s’est point raréfié comme chez les précédents.

Lorsque, chez les vieillards, la pneumonie révèle son intensité et son étendue par le degré de dyspnée qui l'accompagne , elle ne diffère guère par ses autres symptômes de la pneumonie ordinaire des adultes. Que si, au contraire , la gène de la respiration n’est pas en rapport avec la phlegmasie pulmonaire, les autres symptômes locaux sont aussi, en général, peu prononcés : ainsi la douleur de côté peut manquer complétement; la toux est rare, et les crachats restent souvent ceux du catarrhe; ou bien, tout en devenant plus visqueux et d’une teinte rougeûtre , ils n’ont pas cette transparence parfaite et celte couleur de rouille qui caractérisent si pien, dans les pneumonies franches, ce genre d’expectoration. Mais en même temps des phénomènes d’une autre nature apparaissent : on voit tout à coup les malades tomber dans une prostration qui va rapidement en augmentant ; leur face exprime la stupeur; Leur intelligence S’affaisse et se trouble, leur langue se sèche et noircit; en un mot, ils arrivent plus ou moins promptement à cet élat adynamique, qui, dans ces derniers

AFFECTION DU TISSU PULMONAIRE

temps , a été regardé à tort comme étant toujours l’expression Symplomatique d’une phlegmasie aiguë de l’estomac ou des intestins. Je puis assurer que j'ai trouvé plusieurs fois le tube digestif parfaitement sain, chez des vieillards qui avaient succombé avec Les symptômes de la fièvre dite adynamique. Pour expliquer cette fièyre, je ne constatais autre chose, à l'ouverture des cadavres, qu’une inflammation plus ou moins étendue de l’un ou Pautre poumon : j'ai rapporté plusieurs cas de ce genre dans ma Clinique médicale. Ainsi, dans la vieillesse , un grand nombre de pneumonies annoncées par des symptômes locaux rares ou mal dessinés traduisent surtout leur existence par cet ensemble de symptômes généraux qui caractérisent au plus haut degré la fièvre adynamique , telle que Pinel l’a décrite dans sa Nosographie philosophique. Toutes les fois donc que, chez un vieillard, on observera ces symptômes , on ne s’en laissera pas imposer par l'absence apparente d’accidents graves du côté de la poitrine , et l’on ne manquera pas de pratiquer avec soin la percussion et l’auscultation. Pourquoi cette différence de forme de la pneumonie, dans la vieillesse et dans les autres périodes de la vie? Cela dépend sans doute des conditions toutes particulières que présentent chez le vieillard et l’innervation et l’hématose : celle-ci est incomplèle, celle-là est moins active , et ses dépenses ne se réparent qu'avec lenteur et difficulté. Une pblegmasie qui , en raison de son siége, doit encore apporter un obstacle à Paccomplissement de l’hématose , gène par suite l’action nerveuse , dont le développement plus ou moins énergique, est subordonné à la quantité, et surtout aux qualités du sang : de là , la production facile de l’état adynamique, qui west que l’expression d’une réaction insuffisante, et de l'épuisement de forces qui en résulte. Rien de semblable ne s’observera chez les adultes, à moins toutefois que chez eux , antécédemment à l’invasion de la pneumonie , il n’y ait eu viciation de l’innervation et de l’hématose. Voyez, par exemple, quel aspect tout spécial revôtent les pneumonies qui viennent à sévir au sein de ces masses d'hommes placés sous l'influence plus ou moins prolongée d’un air trop imparfaitement renouvellé, d’une alimentation non suffisamment réparatrice, de grandes fatigues museulaires , ou de pénibles impressions morales. Là le plus grand nombre des pneumonies, quelque différentes qu’elles soient par la gravité ou l'étendue des lésions qui en sont le caractère anatomique , revêtent une sorte de physionomie toujours identique, qu’elles doivent à la nature de la reaction qui les accompagnent : cette réaction est insuffisante , incomplète, irrégulière ; et cela, parce que les forces, que fournit à l'organisme l’action combinée du sang et du système nerveux , sont ou absentes , ou incapables d’un développement suffisant, ou mal distribuées. Delà les formes adynamiques , ataxiques, que prend alors toute maladie , et spécialement la pneumonie , en raison, sans doute, de la nature des fonctions de l'organe affecté. Lorsqu’au lieu d’être primitive, la pneumonie survient pendant Le cours d’autres affections, elle peut sans doute se traduire encore par ses symptômes ordinaires ; toutefois ce cas est un de ceux dans lesquels on voit le plus souvent cette maladie rester latente, ou s’accompagner de phénomènes autres que ceux qui lui sont habituels. Remarquez, par exemple, combien échappent facilement au diagnostic ces pneumonies d’étendue variable, qui viennent de temps en lemps se jeter à travers le cours de la phthisie pulmonaire , el qui en accélèrent presque constamment la marche. Parterai-je encore de ces autres pneumonijes, qui viennent si fréquemment compliquer les fièvres continues , à diverses ériodes de leur existence ? ou de celles dont il est égaement si commun de trouver des traces dans les poumons des sujels qui ont succombé à la variole ? Combien ne sont-elles pas insidieuses, soit dans leur début, qu'aucun symptôme saillant ne vient révéler , soit dans leur progrès, qui a lieu le plus souvent d’une manière sourde , et qui peut amener linfiltration purulente et la désorganisation du poumon, sans qu'on ait élé même averti de l’existence de l’inflammation du tissu pulmo -

paire! Ici, dans un grand nombre de cas du moins , on n’observe pas cette douleur de côté, qui, loute liée qu’elle est à l’irritation, non du poumon, mais de Ha plèvre , se remarque toutefois chez presque tous les individus dont la pneumenie est franche et primitive. Ici non plus, chez beaucoup de sujets , pas d’expectoration caractéristique , à peine de la toux, et souvent même peu ou point de dyspnée. Ajoutez que Le diagnostic devient encore plus diflcile, si, comme cela a lieu souvent dans la variole , la pneumonie existe sous sa forme lobulaire , et ne peut-plus être par conséquent reconnue dans tous les cas, soit par la percussion, soit même par l’ausecultation. L Indépendamment de toules ces circonstances appreciables qui modifient les symptômes de la pneumonie, il en est d’autres que nous ne pouvons plussaisir, et qui fondent, chez chaque malade, une idiosyncrasie en vertu de laquelle des accidents très-divers résulteront d’une lésion de même étendue et de mème intensité. Ainsi, on trouve des individus chez lesquels une inflam-

mation légère du poumon produit une dyspnée extrême,

qui se termine rapidement par la mort; on en trouve d’autres chez lesquels , au contraire, l’hépatisation de tout un lobe détermine à peine quelque gène dans la respiration, n’éveille qu’un mouvement fébrile peu intense , et se Lermine facilement par une heureuse et complète résolution. Ainsi , en raison des dispositions diverses au milieu desquelles une lésion quelconque saisit un individu , elle déterminera , indépendamment de son siége, de sa nature et de sa gravité, des symptômes légers ou graves, passagers ou durables ; ét, dans une foule de cas, la seule considération des altérations révélées par l'anatomie pathologique ne sera point suffisante pour nous guider dans la détermination de la nature des symptômes, de leur nombre, de l’époque et du mede de leur développement , du danger qu’ils entraînent , et des diverses. méthodes thérapeutiques qu’il esl convenable d'employer.

Ces méthodes thérapeutiques. ne sauraient donc être toujours les mêmes. Dans la pneumonie, comme dans toutes les autres maladies, la considération de l’affection locale doit être sans doute d’un grand secours pour guider le médecin dans le choix des moyens qu’il est plus convenable d'employer : mais là ne se trouve pas la source unique des indications à remplir. En dehors des lésions locales , se présentent un certain nombre de conditions de l'organisme qui doivent introduire dans la thérapeutique une foule de modifications ; et celles-ci ne peuvent se déduire à priori de la seule étude des alléra- Lions de l'organe où l’on place le siége de La maladie.

Avoir délerminé ce siége, ce n’est encore avoir fait que bien peu de chose pour la thérapeutique. Que ce soit, en effet, ou le cerveau, ou le poumon, ou l'intestin , qui soil l’organe où réside spécialement la maladie , la thérapeutique sera , à très-peu de chose près , la même, si dans ces diverses parties c’est une affection de même nature qui s’est développée. C’est donc surtout la détermination de cette nature à laquelle il s’agit d’arriver, pour établir les indications thérapeutiques. Or, la nature de toute maladie résulte de la réunion d’un certain nombre d’élemenis, dont chacun a sa part plus ou moins grande dans le traitement à instituer.

Un des premiers éléments, sans doute , que doit étudier le thérapeutiste , c’est la lésion locale , qui est rarement toute la maladie, mais qui jouetoujoursun rôle, ou principal ou secondaire, dans la produclion des symptômes. Celle lésion peut être de nature très-diverse. Quelque fréquente que soit l’inflammation , les altérations dont nos organes sont susceptibles d’être le siège, sont loin de pouvoir lui être rapportées aussi souvent qu’on l’a pensé pendant un cerlain nombre d'années. Sous le point de vue thérapeutique surtout, il ne faut pas oublier que ce n’est que par hypothèse qu’on fait interyenir l’inflammation comme cause dans le développement d’une foule de lésions de sécrétion ou de nutrition qui se produisent dans les organes. À qui persuaderait-on aujourd’hui que, pour empêcher des tubercules de se développer dans un organe , il suffit de l’affaiblir par des

pertes de sang plus ou moins répétées ? quel médecin croirait encore que, pour détruire un cancer, il ne s'agit que de couvrir des sangsues la partie envahie par ce produit?

Il n’est rien moins que rare de voir, dans un organe malade, se réunir et marcher ensemble des lésions de nature diverse et même opposée. Ainsi, dans le plus grand nombre des cas où un produit accidentel quelconque à envahi une partie, il y a une époque de la maladie pendant laquelle survient une inflammation qui n’a qu’une durée éphémère, ou qu'persiste, Ici le traitement devient complexe, comme l’est devenue l'affection elle même, et le médecin a alors à combattre simultanément plusieurs éléments morbides, qui plus d’une fois même réclament des médications contraires.

Il est d’autres cas où, bien que l'élément inflammatoire soit tout ce que nos sens nous font reconnaître dans une lésion, cet élément n’a cependant , en thérapeulique , qu’une importance toute secondaire ou même nulle. Tant qu'on ne s'attache qu’à le combattre , la lésion reste stalionnaire ou fait des progrès. C’est qu’elle ester tenue par une cause spéciale, contre laquelle doit é dirigée une médication également spéciale - et V'inflan nalion elle-même cède, en pareil cas, à des moyens qui seraient éminemment propres à l’augmenter, si la cause qui lui à donné naissance el qui l’entretient ne lui avait pas imprimé un caractère de spécificité, qui réclame un traitement de même nature.

Rappellerai-je encore ces autres eas (beaucoup plus nombreux peut-être qu’on le croit communément, entrainé qu’on est vers la localisation de tous les états morbides ) dans lesquels les lésions qui se montrent et se succèdent pendant le cours d’une maladie ne la représentent pas toute entière et n’en sont en quelque sorte que de simples fractions, eu mieux encore des éléments plus ou moins indispensables. Sans doute, en pareil cas, il y à encore à s’occuper thérapeutiquement de ces lé- SIONS : Mais Ce ne sont point elles qui fournissent les plus grandes et les plus constantes indications à remplir. Chose remarquable , il est de ces lésions qui, quoi que nous fassions, n’en poursuivent pas moins leur marche, el n’en arrivent pas moins à une terminaison toujours la même. Notre thérapeutique n’a sur elles que très-peu de prise : Peut-elle arrèter , par exemple, le développement de pustules varioliques? Peut-eile prévenir ou suspendre l’éruption de la rougeole ou de la SCarlaline ? Si elle y parvient , e’est à l’aide de méthodes perlurbatrices, el qui ne peuvent avoir qu’un résultai funeste. Certes, il s’agit de bien autre chose, dans ces maladies, que de s’en prendre , en thérapeutique, aux

éruptions qui les accompagnent; et de même, il ne.

s’agit pas de s'attaquer uniquement, dans le typbus aux parotides , dans la peste aux bubons , dans la dothinentérie à l’éruption intestinale ou aux papules cutanées, dans le scorbut aux pétéchies , dans Paffection serophuleuse aux engorgements des ganglions tympathiques, dans la syphilis aux pustules qui couvrent la peau , etc.

Voilà déjà sans doute bien des circonstances qui, en modifiant la nature de lésions qu’à leur aspect extérieur on juserail identiques, apportent les changements les plus grands dans le traitement qui doit leur êlre opposé. Mais ce n’est pas tout : quelles que soient la cause et la nature des altérations qui se développent dans le cours d’une maladie, les conditions diverses que peut présenter l'organisme, pendant sa durée, exercent ure trés-Srande influence sur Le traitement qu’il s'agit d’inslituer. En raison de ces condilions , deux pneumonies , par exemple, exactement semblables par la nature et par l'étendue de altération du poumon, devront être très-diversement traitées ; et tandis que lune d'elles Sera poursuivie avec le plus grand avantage par d’abondantes émissions sanguines, l’autre s’aggravera sous leur influence: ce n’est pas là une vue de l'esprit, e’est un fait maintes fois constaté.

Or les conditions générales de l’organisme qui doivent ainsi modifier la thérapeutique des diverses maladies locales, et à la connaissance desquelles il faut chercher à arriver, avant d’instituer le traitement de