DEUXIÈME PARTIE

aspect est celui de petits grains sris et demi-transparents, quelquefois même presque diaphanés et

‘incolores , d’une consistance un peu moindre que

celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis

celle d’un grain de millet jusqu’à celte d’un grain

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et contenus dans une sorte d’enveloppe mucoso-membraneuse. Autour des fils hyalins , el dans l'enveloppe

muqueuse , sont répandus une très-grande quantité de

globules albumineux, qui paraissent se détacher ou bien étre le produit des fils en question. Les fs hyalins, pourvus de teur enveloppe, établissent une commumication entre les différents corpuscules qui constituent le

tissu tubéreux. Parvenus dans ces corpuscules, ils y”

produisent de nombreuses ramifications,. autour desquelles se trouve également une grande quantité de globules. Pour apercevoir toute cetle disposition, qui rappelle celle de certaines moisissures en forme de grappe ou de chapelet, M. Kubn établit qu’il ne faut qu’un grossissement de dix à quinze fois Le diamètre du tubercule. Lorsqu'on l’examine à l’époque la plus rapprochée possible du moment de sa première formation, on trouve, continue toujours M. Kubhn, que ces globules nagent dans un mucus clair, plus ou moins abondant : plus tard, le mucus se résorbe, les globules se rapprochent, et il en résulle une masse tuberculeuse à l’état de crudité. Est-ce, plus tart, l’exhalation d’un nouveau liquide qui sépare les globules, et qui produit ainsi la fonte-et le ramollissement des tubercules ?

A l'époque où les crachats des phthisiques ne sont point encore purulents, et où , par la simple inspection à l’œil nu, on ne saurait les distinguer des crachats de la bronchite, M. Kubn affirme y avoir , avec le microscope , reconnu ce même lissu tubéreux qui vient d’être décrit. Ce serait là sans doute une découverte bien précieuse pour le diagnostic, et qui, dès le début toujours obscur de la phthisie pulmonaire , leverait bien des incertitudes.

Personne, que je sache, ne s’est encore occupé de vérifier par de nouvelles recherches, l'exactitude du travail de M. Kuhn : j'ai dû le faire connaître , sans prétendre en aucune facon en juger là valeur. Les inductions théoriques et pratiques auxquelles il peut con-

Le

duire valent bien la peine qu’on cherche à s’assurer par

l’observation à quel point il est la réprésentation fidèle de ce qui est.

Le siége des tubercules dans le poumon n’a pas fait

naître moins d'opinion diverses que leur texture intime.

On a dil que ces corpsse développaient dans les faisceaux de vaisseaux blanes que contient le poumon ; ON à encore établi qu'ils avaient pour siége les glandes lympathiques du poumon, qu’ils étaient ces glandes lympathiques elles-mêmes dégénérées : ce sont là actuellement autant d'idées surannées, que ce n’est plus guère la peine de réfuter sérieusement. Toutefois je ferai remarquer, d’une part, que l'anatomie la plus fine ne démontre pas, dans l’état normal, de ganglions lympathiques à l’intérieur du poumon: je rappelleraiï, d’autre part, qu'il m'est arrivé de trouver les vaisseaux 1ympathiques qui rampent à la périphérie du poumon Ou qui plongent dans son intérieur , soit remplis de pus, soit distendus par un matière concrète qui ressemblait à la matière cancéreuse ou tuberculeuse , ttcependant, en pareil cas, il n’y avait rien dansles poumons qui ressemblàt à des tubercules proprement dits. ( Vor., pour plus de détails sur ces cas, ma Clinique médicale et mon Aralomie pathologique. )

D’autres auteurs ont placé le siége du tubercule pulmonaire dans les vésicules aériennes elles-mêmes : ils ont pensé que ce produit n’étail autre chose qu’une matière morbide, une sorte de pus , concret qui se sécrétait a l’intérieur de ces vésicules. Tout récemment le docteur Carswell, de Londres, a adopté cette manière de voir dans son ouvrage d’Anatomie pathologique : pour lui,aussi la granulation grise qui précède si sou-

PRODUCTIONS ACUIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

de chenevis ; leur forme, obronde au premier coup d'œil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe; quelquefois même ils paraissent un peu anguleux : ils sont intimement adhérens au tissu pulmonaire, et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux. Ces srains orossissent par intus-susception, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive , un petit point d’uu blanc jannâtre et opaque se développe eu centre de chaque tubercule, et, gagnant du centre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule à mesure qu’il grossit. Fort souvent cet envahissement total n’a lieu qu’assez longtemps après l’époqne à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes, et par continuité de substance : en incisant alors un de ces groupes, on distingue très-bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé, et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. J'ai essayé de donner une image de ce développement des tubercules dans la figure 3, planche 1re. Au bout d’un certain temps, l’'envahissement de la matière jaune devient complet , et le groupe tout entier ne forme plus qu’une masse homogène d’un jaune blanchâtre, dune texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors #ubercule jaune cru, ou simplement fubercule cru. Lorsque les tubercules miliaires sont un peu éloïgnés les uns des autres, chacun d'eux arrive souvent à l'état de tubercule jaune cru sans se réunir aux autres, et avant qu’il ait acquis plus de volume qu’un grain de millet. Lorsqu'il y a très-peu de tubercules, une centaine seulement, par exemple, ou moins, dans chaque poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d’un noyau de cerise, d’une aveline et même d’une amande. Il est très-rare qu’ils passent ce dernier volume; et les masses tuberculeuses crues plus volumineuse que l’on rencontre dans les poumons sont ordinairement le produit de l’agrégation de plusieurs tubercules ou de Pinfiltration tuberculeuse, On reconnaît , en général, que les tubercules crus isolés n’ont eu qu’un seul noyau, en ce qu’ils

vent le tubercule n’est auire chose qu'une matière qui se sécrète à l’intérieur des vésicules; et si plus tard les tubercule se ramollit, c’est parce qu’autour de la matière concrète d’abord sécrétée , ilse dépose une matière plus liquide qui sépare et dissout les molécules de la première. Une pareille opinion ne me paraît pas soutenable : puisqu’en effet les tubercules peuvent indifféremment se développer dans tous les organes, et que partout c'est dans l'intimité de leur trame qu’ils prennent naissance , On ne voit pas pourquoi l’on admettrait que, dans le poumon, ce sont les vésicules aériennes qui leur servent de matrice. Il semble beaucoup plus conforme à la vérité, d'établir que, partout où se produit du tubercule, il se développe dans la trame même des différents organes, etspécialement dans ce tissu cellulovasculaire qui, ppur me servir d’une expression de Bichat, est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutritions et des sécrétions normales, et les éléments morbides des nulritions et des sécrétions anormales. II serait fort singulier que, tandis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur même

conservent leur forme obronde ou ovoïde primitive.

Le tissu pulmonaire est ordinairement parfaitement sain et crépitant autour des tubercules , et il l’est d'autant plus qu’ils sont plus petits, et qu’on les examine à une époque plus rapprochée de celle de leur développement.

Granulations miliaires tuberculeuses. Cette varieté rare des tubercules a été décrite pour la première fois par Bayle, qui a été trop frappé peutêtre par les caractères très-saillants, il est vrai, qu’elle présente, et qui lui ont fait croire qu’elle constituait une production accidentelle étrangère aux tubercules. Les granulations miliaires ont à peu près la grosseur dun grain de millet; leur forme est exatement arrondie ou ovoïde ; elle diffèrent en outre des tubercules ordinaires par l’'uniformité deleur volume et leur transparence incolore. Elles sont ordinairement disséminées en quantité innombrable dans l’étendue d’un poumon souvent tout à fait sain d'ailleurs, ou d'une grande partie de cet organe, sans qu’on en trouve pourtant plusieurs réunies en un groupe. Quelquefois cependant elles forment, par leur multitude dans certains points et leur rapprochement, des masses, ou noyaux fermes, lorsqu’on incise ces masses j on distingue chacune de ces granulations isolées $ et séparées des autres par un tissu cellulaire tout à fait sain ou léoèrement infiltré de sérosité,

Bayle s’est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules, et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels (1); car, si son opinion était fondée, on les verrait quelquefois passer à l’état osseux, ce qui ne s’est jamais vu. En les examinant , au contraire, avec attention, on peut se convaincre que ces OTanulations se transforment en tubercules jaunes et opaques, Lors même qu’elles sont le plusdiaphanes et tout à fait incolores, quelques unes présentent une léoère teinte srisâtre qui ne permet plus de les. distinguer des tubercules miliaires ordinaires, ou un reflet opalin. En incisant ces dernières, on trouve. au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencement de leur transforma-

des différentes trames organiques, il n’en fût plus de mème dans le poumon ; et que là seulement , contrairement à tout ce qu’on sait d’ailleurs , elle ne füt autre chose que le résultat d’une sécrétion viciée de la membrane qui tapisse les dernières extrémités des bronches. On a bien cité, à la vérité, quelques exemples de matière tuberculeuse rencontrée dans certaines cavités tapisées par des membranes muqueuses; on dit en avoir constaté Pexistence dans les uretères, dans les trompes de Fallope; j'ai cité moi-même un cas dans lequel j'ai trouvé chez un cheval une grosse bronche remplie d’une matière caséeuse semblable à du tubercule. Mais de tels cas sont bien rares , et ils ont peut-être besoin d’être revus , pour être définitivement admis. Qui peut en effet aïirmer qu’il ne s’est pas trompé, lorsque , pour combattre une opinion qui repose sur des faits sans tesse observés, il ne peut en citer qu’un nombre beaucoup plus petit ; lorsque sur tout il cherche de nouveau ceuxci, sans pouvoir les retrouver. Je sais bien qu’il y a souvent un grand compte à tenir des faits exceptionnels, mais encore faut-il qu’ils ayent été constatés. (Anar. ) (1) Ouv. cité, p. 48.

tion en tubercules jaunes crus. Bayle lui-même cite un exemple remarquable de ce genre (1).

On trouve aussi, dans d’autres cas; des poumons remplis de tubercules , tous .très-petits et de grosseur à peu près égale, mais d’ailleurs jaunes, Opaques , et quelquefois même dans un état de ramollissement déjà bien prononce. Bayle donne encore un exemple bien caractérisé de ce genre (2); et quoiqu'il avertisse de ne pas confondre ces tubercules miliaires avec les granulations, il me paraît indubitable qu’il n’y a d'autre différence entre les uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûret un fruit vert. Les granulations miliaires ne se rencontrent guère d’ailleurs que dans les poumons où il existe en même temps d’autres tubercules plus volumineux assez avancés pour que leur caractère soit incontestable.

Le développement des tubercules dans les divers systèmes d'organes présente encore une série de faits propres à prouver que, dans leur premier état, et à une époque voisine de celle de leur formation , ces productions accidentelles sonttouj ours diaphanes ou demi-transparentes, incolores ou lésèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l’on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout à fait diaphanes, d’autres fois grises et seulement demitransparentes. Dans l’un et l’autre état, elles présentent souventunpoint jaune et opaque au centre; et quelquefois ‘enfin on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. Il n’est par rare de voir tous ces divers degrés de développement sur la même membrane. Les ulcères que l’on rencontre si souvent dans les intestins des phthisiques présentent ordinairement dans. leur fond des tubercules miliaires qui offrent les mêmes variétés de couleur et de transparence. Le tissu des glandes lymphatiques qui contiennent des tubercules offre, autour de ces productions , une lésère demi-transparence et une teinte d’un gris de perle, indice non équivoque de la tranformation prochaine

et complète de la glande en matière tuberculeuse,

Enfin Bayle a trouvé la rate remplie de petits corps

grisâtres qu’il regarde lui-même comme des tuber-

cules ( Ouv. cité, p. 184, obs. 12.) (3).

ee

(1) Ouv. cité., p. 138, obs. 4e. — Chez un sujet qui toussait depuis trois ans, sans altération notable de la santé, et qui mourut d’une hémoptysie foudroyante , on trouva les poumons «pleins de granulations miliaires » ou lenticulaires, dures et résistantes... , demi-trans- » parentes et d’un blanc luisant, qui ressemblaient à de » petits grains de grêle ; il y avait à leur centre un petit » point opaque, noir ou blanc, renfermé dans une enveloppe transparente et ferme.» ne

Ce point noir était dû à la matière noire pulmonaire dont nous aurons occasion de parler ailleurs. Quant au point blanc , il était évidemment , ainsi que le comniencement d’opacité des granulations , l'indice de leur passage à l’élat de tubercules jaunes et opaques.

| | ( Note de lAuteur.)

(2) Ouvrage cité, p. 196, obs. 16e.

(3) MM. Andral et Chomel ont nié les premiers celte identité des granulations des autres organes avec celles du poumon. M. Chomel ne dit pas pourquoi, et se contenie d’aflirmer qu’elles n’ont rien de commun que le nom ( Dict. de méd.,1.x, art. Granulation ). M. Andral