DEUXIÈME PARTIE

De quelque manière que les tubercules crus 5e soient formés, il finissent, au bout d’un temps plus ou moins long , et dont la durée parait trèsvariable , par se ramollir et se liquéfier. Ge ramollissement commence vers le centre de chaque masse, où la matière tuberculeuse devient de jouren jour plus molle et plus humide, caséiforme ou

nécessairement le développement des tubercules jaunes , ou repousser alors l’une des inductions les plus légitimes qu’on ait pu tirer en anatomie pathologique.#l faut admettre aussi ce qui me paraît contraire a toute bonne observation) qu’en augmentant simplement de volume , un tissu peut se dératurer au point de ne présenter aucune irace de son organisation primitive. D'autres observateurs, sans repousser ainsi tout ce

‘que Bayle , Laënnee, M. Louis, et auires, avaient cru

avoir constaté, se sont contentés de dire que le tubercule gris n'était pas le premier degré du tubercule jaune,

que c'en était déjà le second ; et qu'avant lui on trou-

vait, dans le lieu où devait plus tard se développer un tubercule, un corpuscule rouge ou rouge jaunâtre , du quart du volume, ou tout au plus du volume d’un grain de millet, résistant, assez ferme, s’écrasant ou plutôt s’aplatissant sous l’ongle sans laisser écouler de liquide , et tenant au tissu environnant par une foule dé filaments celluleux ou vasculaires qui forment autour de lui une sorte detomentum. Suivant M. Rochoux, qui a décrit avec le plus de soin «es corpuscules rougeàtres, que M. Dalmasonne avait déjà indiquées avant lui( Repert. di. medic. ete. Taurin., nov. 1826), c’est à leur centre qu'apparaîit la première trace du tubercule gris, et que commence plus tard le ramollissement du tubereule jaune. L’eniourage tomenteux de ces tubercules naïssants, dans lesquels on n’aperçoit déjà plus de traces d'organisation. les espèces de radieules qui Les unissent au tissu dans lequel ils se sont développés, annoncent qu’ils sont le résultat d'un travail organique, en vertu duquel, en même Lemps que de nouveaux malériaux ont été incorporés dans le tissu normal , la trame primitive de ce tissu a disparu; en d’autres termes, qu’il y a eu disparition réelle ou plutôt remplacement de ce tissu, et

non simple refoulement ( V. Bull. univers. des Scien.,

août 1029 ; sect. nr). M. Rochoux paraît disposé à conclure de ses recherches, que le tubercule n’est ni une production accitendelle ni une matière sécrélée, mais bien une dégénérescence ou transformation d’un tissu sain en un tissu morbide. C’est une troisième théorie de

la tuberculisation tout aussi spécieuse que la précédente.

Une quatrième théorie que Laënnec n’a pas cru convenable de mentionner, quoiqu'il la eonnût bien, est celle du médecin anglais J. Baron, de l'œuvre duquel madame Boivin nous a donné une traduction ( Recherches, Observations et Expériences sur le développement des maladies tuberculeuses ; Paris, 1825), qui veut que le tubercule soit à son origine une vésicule transparente, une hydatide. Cette opinion, en effet, dénote un homme peu versé dans Les recherches d’anatomie pathologique , qui a fait ses observalions dans les abattoirs beaucoup plus que dans les amphitéâtres, et qui n’a pas su déméler, dans une complication de deux altérations assez fréquentes chez les animaux , la marcheetle développement propre à chacune d'elles. Il n’est, au reste, qu’un seul anatomiste de profession qui ait paru l’adopter ; et c’est aussi un homme qui a examiné beaucoup plus de cadavres d'animaux que de cadavres humains ( Durvx, de l’Affect. tuberc. vulg. appelée Morve , ete. Paris, 1817). Encore le professeur d’Al-

fort s'est-il tenu dans une grande réserve, puisqu'il se

contente de dire qu’il a trouvé réunis sur Les mêmes sujets , et souvent dans le même viscère des tubercules et des hydatides, etqu’il a vu quelquefoisdans des kystes qui contenaient des hydatides des commencements de dépôt de matière tuberculeuse, ce qui donnerait à penser que l’une peut venir après l’autre (M. L

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

moins onctueuse au toucher comme un fromage mou, puis acquiert la viscosité et la liquidité du pus. Le ramollissement gagne peu à peu la circonférence , et devient enfin complet.

Dans cet état, la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux formes différentes : tantôt elle ressemble à un pus épais, mais inodore et plus jaune que les tubercules crus ; tantôt elle est séparée en deux parties , l’une très-liquide, plus ou moins transparente et incolore, à moins qu'elle ne soit souillée de sang , ce qui est très-rare ; l'autre-opaque et de consistance de, fromage mou et friable. Dans ce dernier état , qui se rencontre particulièrement chez les sujets scrophuleux , elle ressemble souvent tout à fait à du petit-lait dans lequel naseraient des fragments de matière caséeuse.

Lorsque la matière tuberculeuse est complétement ramoillie, elle s'ouvre un passage dans qnelqu’un des tuyaux bronchiques les plus voisins. Cette ouverture étant plus étroite que l’excavation avec laquelle elle communique, l’une et Pautre restent nécéssairement fistuleuses, même après Vévacuation complète de la matière tuberculeuse (1).

Il est extrêmement rare de ne trouver , dans un poumon ainsi affecté , qu’une excavation unique, Le plus souvent ces excavations sont entourées de tubercules crus et de tubercules miliaires qui se ramollissent successivement , viennent s'ouvrir dans l’excavation principale, et forment les anfractuosités que l’on y remarque communément , et qui , dans quelques cas, se propagent de proche en proche jusqu'aux extrémités du poumon.

Des brides ou colonnes de tissu pulmonaire condensé , et ordinairement infiltré de matière tuberculeuses , traversent souvent ces excavations , et présentent quelque ressemblance avecles colonnes charnues des ventricules du cœur ( P- planche re): elles sont plus minces vers leur milieu qu’à leurs extrémités.

Ces colonnes ont été souvent prises pour des

Vaisseaux, et je crois que Bayle lui-même est tombé quelquefois dans cetteerreur; car ildit (ou. cité p. 24) que les excavations tuberculeuses sont souvent traversées pardes vaisseaux ; et ce Cas, au contraire, m’a toujours paru très-rare. Je nai même jamais trouvé un vaisseau sanguin d’un certain volume dans l’intérier des brides dont il s’agit. L’ouvrage de Bayle n’en offre non plus aucun exemple,

ms 0 —.

(1) Lorsque les excavations luberculeuses sont trèsvoisines des parois thoraciques, elles peuvent , en même temps qu’elles s'ouvrent dansles bronches, communiquer encore à l'extérieur d’une autre manière. J'ai vu effectivement un individu chez lequel une fistule, qui avait pour siège un espace intercoslal, conduisail dans une vaste caverne , doni la paroi antérieure était formée par du tissu cellulaire condensé et par Les côtes elles-mêmes: cel individu vécut plusieurs mois avec cette fistule, à travers laquelle on entendait l'air s'échapper en sifflant pendant les mouvements de la respiration.

M. Voisin, ancien interne à l'hôpital Saint-Louis , a publié dans la Revue médicale (juillet 1831) Pobservation d’un phthisique chez lequel une caverne communiquait aussi à l'extérieur, au moyen d’un trajet fistuleux qui s’ouvrait au-dessus de la clavicule du côté correspondant. ( ANDRAL. )

et je me souviens seulement de lui avoir ouï dire qu’il avait trouvé, à ouverture d’un phthissique mort d’une hémoptysie foudroyante, un vaisseau pulmonaire traversant une vaste excavation, et présentant , vers le milieu de son trajet, une rupture qui avait donné lieu à l’hémorragie à laquelle avait succombé le malage.

Dans les cas assez rares où j'ai rencontré des vaisseaux sanguins dans l’intérieur de ces colonnes, ils n’en formaient qu’une partie, et ils y étaient presque toujours oblitérés. Communément même , on ne peut les suivre qu’à une petite distance du point par lequel ils pénètrent dans les colonnes ; un peu plus loin, ils se confondent entièrement avec le tissu pulmonaire infiltré de inatière tuberculeuse.

Il semble que la manière tuberculeuse , en se développant, écarte et déjette ordinairement les vaisseaux sanguins , Car on en trouve souvent de très-gros , rampant le long des parois des cavernes et en faisant immédiatement partie. Ces vaisseaux sont ordinairement aplatis ; ilsest rare qu’ils soient oblitérés ; mais celles de leurs ramifications qui se dirigent vers l’excavation ou vers les masses tuberculeuses le sont évidemment , et en injectant avec précaution un liquide coloré dans ces vaisseaux , oune le fait point pénétrer dans l’excavation. Le docteur Baillie ( Anat. pathol. trad. de l'anglais, Paris, 1803 . p. 66) avait déjà fait cette observation. Le docteur Starck , cité par le même auteur, parait avoir trouvé les mêmes extrémités vasculaires oblitérées par du sans coagulé (2).

Les ramifications bronchiques, au contraire, paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu’écartées par lamatière tuberculeuse . et il paraît aussi que la compression qu’elles en éprouvent les détruit promptement, car on ne distingue presque jamais de bronches dans les masses tuberculeuses, etcependant ilest très-rare de trouver une excavation,mêmetrès-petite, dans laquelle ne viennent s'ouvrir un ou plusieurs tuyaux bronchiques de différents diamètres, et dans une direction telle qw’il est évident que leurs tubes se prolongeaient primitivement à travers la maiière tuberculeuse. Presque jamais ces tuyaux ne sont ouverts par

(2) Bien qu’effectivement, dans le plus grand nombre des Cas, les vaisseaux contenus dans les brides qui traversent les cavernes soient oblitérés, et qu’ils puissent se rompre sans donner lieu à une hémorragie considérable, il y à à cetie règle des exceptions moins rares que ne l’admet ici Laënnec; et il y a lieu de s'étonner que, dans le cours de ses longues observations, il n’ait jamais rencontré dans ces brides des vaisseaux sanguins d’un certain volume, ainsi qu'il s'exprime, et qu'il wait jamais vu d'hémoptysie produite par cette cause. Pour ma part, j'en ai observé quelques exemples : c’élait chez des phthisiques qui, déjà parvenus à la dernière période de leur maladie, avaient été rapidement emportés par une hémoptysie très-abondante ; ils avaient tout à coup rejeté des flots de sang, et iis avaient expiré. Ce sont des cas semblables à celui qui avait été raconté à Laënnec par Bayle. Chez deux enfants , morts comme les malades dont je viens de parler , d’une hémoptysie foudroyanie, Le docteur Tonnelé, de Tours, a trouvé une. des grosses divisions de l'artère pulmonaire ouverte dans une caverne (Journ. hebdomadaire de médecine, octobre 1829). ( ANDRaL. )

le côté ; ils sont coupés net au niveau des parois de lexcavation.

A mesure qu’une excavation commence à se vider, ses parois se revêtent d’une sorte de fausse membrane, mince, égale, d’un blanc presque entièrement opaque, d’un consistance assez molle et presque friable, que l’on enlève facilement en raclant avec le scalpel. Cette membrane est ordinairement complète, et tapisse la totalité des parois de l’excavation. Quelquefois cependant on trouve à sa place une exsudation pseudo-membraneuse moins épaisse, plus transparente, moins friable , pus‘intimement adhérente aux parois de lexcavation , et qui ne les tapisse ordinairement

que par endroits : si on la retrouve partout, elle

présente ca et là une épaisseur beaucoup plus grande, et qui semble annoncer qu’elle est le produit d’une exsudation qui a commencé dans plusieurs points différents la fois.

Assez souvent on trouve cette seconde membrane au-dessous de la première, qui est alors tout à fait sans adhérence et lacérée dans plusieurs points.

Quelquefois enfin on ne trouve aucune trace bien sensible ni de l’une ni de l’autre espèce de fausse membrane , et les parois de l’excavation sont formées par le tissu pulmonaire, ordinairement durci, rouge, et infiltré de matière tuberculeuse à divers degrés de développement.

D’après ces faits, je pense que la seconde espèce de fausse membrane n’est que le premier degré du

développement de la première ; que, lorsque celleci est complétement formée, elite tend à se détacher, et est expectorée par parties, et remplacée par une nouvelle, et que cette matière entre pour quelque chose dans les crachats des pthisiques.

Bayle pense que cètte fausse membrane sécrète le pus qu’expectorent les malades (ouvr. cité, p. 22). Cette opinion est fondée sur l’analopie qui existe entre elle et celle qui se forme à la surface des vésicatoires et des autres ulcères. Quoi qu’ilen soit , il me semble évident que la plus grande partie Ges crachatsexpectorés par les phthisiques est le produit de la sécrétion bronchique, augmentée à raison de l'irritation qui existe dans les poumons. Quoique je ne veuille pas nier absolument celle qui peut se faire dans les excavations, je dois cependant observer que, lorsqu’elles sont tapissées par la fausse membrane molle décrite ci-dessus, elles sont souvent entiérement vides, ou que, si elles contiennent une matière puriforme, cette matière ressemble beaucoup moins aux crachats du malade que celle qui est contenue dans les bronches (1).

(1) Les phthisiques sont , à cet égard, très-loin de se ressembler tous : il en est chez lesquels l’auscullation fait reconnaître des cavernes déjà considérables, et qui cependant n’ont qu'une expectoration qui ne diffère en rien de celle de la bronchite la plus simple. Chez ces malades, quelqu'étendue que soit l’'excavation , elle n’est le siège que d’une sécrétion peu active; et une fois la maliére tuberculeuse évacuée , la quantité de pus fournie par ses parois est trop peu considérable, pour qu’il soit possible de le reconnaitre dans les crachals. Il est au contraire d’autres phthisiques dont les cavernes four-