DEUXIÈME PARTIE

Si la maladie reste longtemps stationnaire, au dessous de.cette fausse membrane se développent bientôt cà.et là .des plaques d’un blanc grisâtre, demi-transparentes, d’une texture analogue à celle des cartilages, mais un peu plus molles , et

nissent sans cesse une suppuration abondante: chez ceux-là les crachats ont un aspect tout particulier et caractéristique. Il suffit souvent, en pareil cas, que le malade vienne à se coucher sur le côté opposé à celui où existe la caverne, pour qu’il expectore ‘tout à coup, à la suite d'un léger effort de toux , une grande quantité de matière purulente; la source de cette matière ne saurait être alors révoquée en doute. Ainsi donc les crachats peuvent souvent fournir , par leur aspect et par la manière dont ils sont rejetés , des signes qui ne doivent pas être négligés; mais en même temps il ne faut pas oublier que la phihisie pulmonaire peut avoir parcouru ses diverses périodes el être arrivée au degré d’ulcération, sans que la matière expectorée ait jamais été : autre qué celle qui est rendue pendant le cours de laffection catarrhale la plus bénigne.

Du resie, le pus rejeté par l’expectoration peut provenir d'autres sources que d’une excavation tuberculeuse: un abcès formé däns le poumon, une gangrène de cet organe , une simple inflammation chronique de la membrane muqueuse des bronches ( ainsi que J'en ai rapporté des exemples dans la Clinique médicale), peuvent donner lieu à une expectoration de pus, qui à la vérité, dans chacun de ces cas, aura le plus souvent des caractères particuliers. Un épanchement purulent formé dans les plèvres peut aussi se faire jour au dehors à travers les bronches, et produire ainsi également une expectoration de pus. Enfin il est des cas dans lesquels on a vu le pus expectoré provenir d’ailleurs que de la poitrine elle-même : ainsi des hydatides formées dans le foie se sont frayées une issue, dans quelques circonstances, à travers le diaphragme, et, après avoir perforé le poumon et quelques tuyaux bronchiques , ont été expectorées, enirainant avec elles une matière purulente produite dans le foie autour de ces entozoaires. Ainsi le docteur Arrow-Smits a rapporté, dans la Gazette médicale de Londres (année 1834), l’histoire d’un jeune homme qui avait été renversé par un charriot, et qui, après avoir éprouvé d’abondantes hémorragies par la bouche et par le rectum, présenta une tumeur dure , douloureuse au toucher , et mate à la percussion, dans le côté droit de l'abdomen. Au bout d’un certain temps il commença à tousser, et vingt jours après l'accident il expeciora tout à coup près d'une pinte d’un liquide purulent : il continua à en cracher une quantité à peu pres égale pendant près de vingt jours encore. À cette époque, l’expecloration purulente cessa, mais elle fut remplacée par une diarrhée très-abondante, fétide , sans douleurs abdominales. Cette diarrhée continua jusqu’à la mort, qui arriva quinze jours après son apparition.

A l'ouverture du cadavre , on constata les lésions sui vantes :

Immédiatement à gauche du lobe gauche du foie , et derrière l'estomac , existait un vaste abcès contenu dans un kyste, et au-dessus de lui le diaphragme était perforé. La portion inférieure du poumon droit l’était également, et une bronche assez volumineuse s’ouvrait dans l’abcès, eten recevait le pus. Dans le reste de leur étendue , les poumons étaient parfaitement sains : l'estomac ê jee inteslins n’offraient aucune communication avec

abcès.

J'ai cilé dans ma Clinique Médicale (1.2, 3e édit. p. 64) l'observation d’un homme chez lequel on trouva que la cavité de l’estomac, cancéreuse, communiquait avec l’intérieur du poumon frappé de gangrène, à travers un clapier dans lequel étaient compris la plèvre, de diaphragme, et la rate en grande-partie détruite. L'on conslata pendant la vie , les signes d’un pneumo-thorax.

( AnDRaL. )

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVÉLOPPÉES DANS LB POUMON

intimement adhérentes au tissu pulmonaire. Ces plaques , en s’agrandissant, se réunissent , tapissent complétement lexcavation ulcéreuse, et se terminent, comme par continuité de substance , à la membrane interne des tuyaux bronchiques qui viennent s’y ouvrir.

Lorsque cette membrane cartilagineuse est complétement formée , elle est ordinairement blanche ou d’un gris de perle ; ou, si elle paraît avoir une légère coloration rougeâtre ou violette , elle la doit à son peu d'épaisseur et à sa demi-transparence , qui transmettent la couleur du tissu pulmonaire.

Quelquefois cependant, et lors même que la membrane cartilagineuse a beaucoup d’épaisseur, sa surface interne présente une couleur rosée ou rouge, qu’on ne peut faire disparaître par le lavage , et qui est probablement due, soit au développement d’un réseau vasculaire que je nai cependant jamais pu apercevoir, soit à l’émbibition sanguine cadavérique, ce qui est plus probable.

Dans quelques cas rares, on trouve des tubercules complétement ou presque entièrement ramollis, au milieu d’un tissu pulmonaire parfaitement crépitant ; et, dans ce cas, que j’ai rencontré quatre ou cinq fois seulement depuis vingt-quatre ans, les parois de l’excavation sont lisses, et paraissent formées seulement par le tissu pulmonaire un peu refoulé , sans aucune espèce de membrane accidentelle.

Nous reviendrons plus bas sur la formation de la membrane cartilagineuse des excavations pulmonaires, et sur quelques productions analogues qui se développent quelquefois dans le même cas (1).

Tubercules enkystés. — Quelquefois , maïs trèsrarement, cette membrane demi-cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules, et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystées de Bayle (ouv. cité, p. 21).

La texture de ces kystes est tout à fait semblable à celle des cartilages, mais seulement un peu moins ferme : ils appartiennent par conséquent aux productions cartilagineuses imparfaites dontj’aidonné la description ailleurs (Dictionn. des Sciences médic., art. Cartilages accidentels). Ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent , et ne peuvent en être séparés qu’en coupant ou en déchirant, La matière tuberculeuse , avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente ; mais on peut cependant les en détacher, et l’on trouve alors la surface interne du kyste lisse et polie, quoique inégale, et quelquefois même comme raboteuse. On trouve plus

(1) Tout corps étranger qui se loge dans le poumon, détermine autour de lui, au bout d’un temps plus ou moins long, un travail d’irritation qui entraîne à sa suite différents résultats. Le plus ordinairement, il s'établit une suppuration ; le tissu pulmonaire s’ulcère, quelques tuyaux bronchiques viennent à s'ouvrir, et le corps étranger se fraye une route au dehors. Mais ce n’est pas

oujours de celle sorte que Les choses se passent : ainsi M. Broussais à fait connaitre l’histoire d’un individu

souvent des tubercules enkystés dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire luimême.

Je n’ai jamais vuces kystes, soit primitifs soitconsécutifs, passer à l’état osseux, et par conséquent ce passage doit être très-rare ; mais je possède un kyste ostéo-pétré, de la grosseur d’un œuf de poule, trouvé par un étudiant dans le poumon d’un sujet sur lequel il commençait l’étude de l'anatomie, et qui, d'après les renseignements qu’il a pu me donner, paraissait être un phthisique. L’ossification imparfaite et ostéo-pétrée paraît avoir commencé dans ce kyste par trois points ; car il est formé de trois pièces réunies par des lames cartilagineuses étroites, non encore envahies par Possitication. Bayle paraît écalement avoir trouvé des points d’ossification dans quelques kystes de ce genre (ouvwr. cité, p. 22).

Lorsqu'il y a un grand nombre de tubercules, même très-petits, dans un poumon, la mort survient quelquefois avant qu'aucun d’eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ait pu s'ouvrir un passage dans les bronches, et donner lieu à une excavation ulcéreuse, Mais ce cas est fort rare, et ne se voit guère sans qu’il existe, outre la phthisie , quelque autre affection également grave, ou capable au moins de hâter la mort.

Quand, au contraire, il y a peu de tubercules, on les trouve quelquefois tous excavés à l’ouverture des cadavres ; maïs dans le plus grand nombre des cas le développement des tubercules est évidemment successif, et l’on trouve dans le poumon des tubercules dans les divers degrés de développement que nous avons décrits, c’est à dire : 1° à Vétat de granulations, soit grises, soit incolores et demi-transparentes ; 2° à celui de tubercules gris plus volumineux, et déjà jaunes et opaques au centre ; 3° à celui de tubercules jaunes et opaques, mais encore fermes ; 4° à celui d'infiltration tuber-

- culeuse grise, sélatiniforme ou jaune; 5° à celui

de tubercules ramollis, surtout vers le centre;

chez lequel on trouva une balle logée dans le parenchyme pulmonaire , non loin de l’origine des bronches ; elle était contenue dans un kyste très-poli qui l’embrassailexactement ;le poumon qui contenait ce corps étranger était creusé de sept ou huit foyers purulents , dont plusieurs auraient pu contenir un œuf de poule. — Le sujet de celte observation était un caporal , âgé detrente-trois ans, d’une forte constitution, qui reçut une balle à la partie supérieure et latérale droite du cou : ce projectile ne laissa d’autre trace que la place de son entrée. Durant les quatorze premiers jours, le malade ne pouvaitrien avaler , qui ne sortit en tout ou en parlie par la plaie; la déglutition put ensuite se faire complétement , et la cicatrisation se fit sans que la balle eut élé extraite. Bientôt cet homme commença à tousser, ce qui ne l’empêcha pas de se livrer à des excès de tout genre. Pendant les quatre années qui suivirent sa blessure, il eut habituellement de la dyspnée, et une ioux sèche, ses forces diminuèrent progressivement, et il succomba avec les accidents ordinaires de la fièvre heclique. Le poumon droit fut trouvé parfaitement Sain ; c’élait dans le gauche qu’existaient les lésions ci-dessus indiquées (Bulletin des sciences médicales, cahier d'avril 1808 ). ( AxDRaL. )

6° à celui d’excavations plus ou moins complétement vides (1).

Cette dernière remarque pourra, comme nous le verrons par la suite, devenir importante sous le rapport de la thérapeutique, et nous croyons en conséquence devoir insister ici sur ce développement successif des tubercules dans les diverses parties du poumon. Les tubercules se développent presque. toujours primitivement au sommet des lobes supérieurs , et surtout du droit (2); et c’est, par cette raison , dans ces points, et particulière-

ment dans le dernier que se rencontrent le plus fré-

quemment de vastes excavations tuberculeuses. 11 n’est pas très-rare d’en trouver de semblables au

sommet d’un poumon, le reste de.ces organes étant.

tout à fait sain, et ne présentant aucun tubercule; mais dans ces cas aussi le malade n’a souvent présenté aucun signe de phthisie pulmonaire , ou n’en a présenté que de très-équivoques, et à succombé à une autre maladie.

Il est beaucoup plus commun de trouver une excavation et quelques tubercules crus déjà avancés dans le sommet des poumons, et le reste de ces organes, encore crépitants et sains d’ailleurs, farci

(1) La coïncidence presque constante des granulations grises et des tubercules jaunes est confirmée par les recherches de M. Louis, qui, sur trois cent-cinquante-huit sujets, n’a trouvé que deux fois des tubercules sans granulations , et cinq fois des granulations sans tubercules Jaunes , « encore y avait-il alors, dit-il, quelques gra-

» Nulalions plus ou moins louches et jaunâtres au cen-

» tre» (Rech. sur la Phth. pag. 3). Le même observateur aflirme n’avoir rencontré la matière gélatiniforme que dans les poumons phthisiques (même ouv., p. 7); et il

en aurait pu dire autant de la matière grise en masse ;

même en admettant, comme il le fait avec M. Chomel, que cette matière grise peut-être quelquefois une forme de pneumonie chronique.

Si Je fais celte remarque, c’est que, d’une part, il me semble difficile que des altérations qui sont aussi con- Slamment réunies ne soient pas dans un rapport nécessaire l’une avec l’autre ; c’est que, d’une autre part, si le poumon n’est pas le seul organe où l’on rencontre celle réunion de tubercules jaunes et de granulations ou de masses de matières grises ( fait assez facile à constater ), il est difficile d’admettre que, dans le poumon, la matière grise en masses soit simplement une forme de pneumonie chronique , et que les granulalions soient Ou le résultat d’une hyperirophie des parois des vésicules aériennes, comme le veut M. Andral («}), ou, comme le veut M. Lombard , un élal morbide des parois des vaisseaux qui se ramifient autour des vésicules. (M. L.)

(2) Les tubereules se trouvent en plus grand nombre, el par conséquent ont plus souvent leur siége primitif dans le poumon gauche que dans le droit. Cette remarque, déjà faite par Stark, a été récemment confirmée par les travaux de M. Louis, et mes propres recherches sont entièrement d'accord avec celles de ce dernier observaieur. Lorsqu'on ne trouve de tubercules que dans un Seul poumon , ee qui est fort rare, ou les rencontre plus souvent dans le poumon gauche que dans le droit. C’est aussi dans le gauche que l’on découvre, le plus ordinairement , les cavernes les plus considérables, et entourées d’un parenchyme devenu le plus complétement imperméable à l'air. (ANDRAL. )

(a) Ma réponse à cette observation $e trouve dans une des notes précédentes.