DEUXIÈME PARTIE

d’une multitude inombrable de très-petits tabercules miliaires demi-transparents, et dont presque aucun ne présente encore de point jaune central. ILest évident que ces tubercules miliaires sont le produit d’une éruption secondaire et fort postérieure à celle qui avait donné lieu aux excayvations: Les résultats de l’ouverture des cadavres, comparés à ceux de l’observation des malades , m'ont convaincu que ces éruptions secondaires se font à l’époque où les tubercules formés les premiers com= mencent à se ramollir. .

Très-souvent on trouve dans le même poumon des preuves évidentes de deux ou. trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors on peut remarquer que l’éruption primitive , oçcupant le sommet du poumon, est déjà arrivée au degré d’excavation ; que la seconde, située autour de la première et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes, au moïns en grande partie, mais peu volumineux encore; que la troisième , formée de tubercules miliaires crus , avec quelques points jaunes au-centre , occupe une zone plus inférieure encore ; et enfin que le bas du poumon et son bord inférieur présentent une dernière éruption de tubercules miliaires tout à fait transparents, dont on trouve en outre quelques uns cà et là dans les intervalles laissés par les éruptions précédentes.

L’inältration tuherculeuse grise ou gélatiniforme est presque toujours due à une éruption secondaire : le plus souvent même elle ne paraît se faire qu'après une éruption secondaire de tubercules miliaires.

Les exceptions à cet ordre de développement sont peu communes. 11 est extrêmement rare que les excavations primitives se rencontrent dans le centre ou à la base du poumon; il l’est moins que le poumon gauche soit plus affecté que le droit; il l’est excessivement que la première. éruption soit assez nombreuse pour emporter le malade (3). Cest

(3) Les cas de ce genre méritent toule l’attention des praliciens; el il est important qu'ils se familiarisent avec eux , Car ils ne s’accompagnent pas de la plupart des symptômes qui caractérisent ordinairement la phthisie pulmonaire. Ainsi il n’y a qu’une toux qui paraît trop peu intense pour mériter une attention sérieuse , et que l’on regarde soit comme nerveuse, soit comme le résultat d’une irritation légère, bien que tenace, du larynx ou de la trachée : aucune douleur n’est ressentie dans la poitrine ; la parole reste libre, etles malades , à l’état de repos, n’éprouvent que fort peu de dyspnée. Elle se manifeste, toutefois, dès qu’ils se livrent à quelque mouvement : l’immersion du corps entier dans l’eau peut aussi la produire ou la ramener d’une manière notable. D'un autre côté, la percussion et lauscultation ne donnent que des renseignements négalifs : partout les parois thoraciques ont leur sonoréité normale, partout l’auscultation fait entendre le bruit naturel d'expansion pulmonaire, el néanmoins les malades sont en proie à un mouvement fébrile continu, qui présente chaque soir et chaque nuil une exaspération marquée; ils dépérissent, et perdent leurs forces, sans cependant arriver rapidement à un grand état de maigreur, ce qui peut s'expliquer, parce que beaucoup de ces malales, mal-. gré leur fièvre, conservent de l'appétit et peuvent prendre des aliments sans que la ‘digestion en soit pénible ; chez plusieurs d’entre eux le sentiment de la faim est.

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

dans ce cas que l’on voit quelquefois le malade succomber à une fièvre aiguë avant d’être arrivé à un haut degré d’amaïigrissement , et même avant d’avoir éprouvé un amaigrissement notable; et à l'ouverture du corps, on trouve un grand nombre de tubercules jaunes crus assez volumineux , plus ou moins ramollis , sans mélange de tubercules miliaires.

Les éruptions secondaires ne se bornent point au poumon. C’est encore à la même époque, c’est-àdire au moment du ramollissent des tubercules formés les premiers, que des productions semblables se développent dans une multitude d’autres organes.

ILest rare en effet que, chez les phthisiques, le poumen seul contienne des tubercules : presque toujours les intestins en présentent en même temps dans leurs parois, où ils déterminent des ulcères qui deviennent la cause de la diarrhée colliquative qui accompagne souvent la phthisie pulmonaire.

Il n’est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules, et où on n’en rencontre quelquefois chez les phthisiques (1). J’in-

même très-prononcé, et ils n'éprouvent un peu de bien être que lorsqu'ils viennent de faire un bon repas. J'ai vu récemment une jeune chlorotique chez laquelle la phthisie pulmonaire revêtit la forme que je viens d’indiquer ; mais chez elle je nassurai positivement de l'existence des tubercules, et à l’aide de Paucultation je pus reconnaître la partie des poumons ou ils étaient développés en plus grand nombre. Chaque fois que je la pratiquais, elle me faisait découvrir, au-dessous de l'épine de l’omoplate du côté droit , un bruit d’expiration beaucoup plus prononcé que le bruit d’inspiralion : c'était comme un souffle qu’on entendait, et qui chaque jour devenait de plus en plus prononcé, chaque fois que les parois thorachiques s’affaissaient.

J'ai vu d’autres malades chez lesquels le développement rapide de tubercules pulmonaires avait donné lieu surtout à une dyspnée tres-considérable, semblable à celle qui accompagne ordinairement les affections organiques du cœur : c’était cette dyspnée qui élait chez eux le symptôme prédominant, c'était à ses progrès qu’ils succombaient. En pareil cas, on trouve Le parenchyme des deux poumons comme criblé d'innombrables tubercules, il semble qu’à la place de chaque vésicule aérienne il existe un de ces corps ; on comprend , dès lors, combien sont multipliés les obstacles qui, dans chaque point du poumon , s'opposent à l’accomplissement de l’hématose , et l'intensité de la dyspnée se trouve ainsi expliquée. Au contraire, dans la forme de phthisie dont j'ai parlé dans le paragraphe précédent, la lésion anatomique n’est plus la même: on trouve des masses tuberculeuses plus ou moins considérables vers le sommet des poumons , le reste de ces organes est demeuré sain el perméable à l'air ; aussi la dyspnée est-elle beaucoup moins marquée , etie mouvement fébrile Pemporte-t-il sur tous Les syptômes locaux. ( ANDRAL, )

(1) L'existence simultanée des tubercules dans difrérents organes s'observe bien plus fréquemment dans l’enfance qu’à aucune autre époque de la vie. Dans un assez grand nombre de cadavres d'adultes, les poumons seuls contiennent des traces de ces produits accidentels. Chez d’autres on en rencontre en même temps dans l’épaisseur des parois intestinales, dont ils soulèvent la membrane muqueuse ; les autres organes sont le plus souvent épargnés. Chez les enfants , au contraire , rien n’est plus ordinaire que de trouver des tubercules développés à la fois dans un Fa nombre d'organes. C’est

chez eux surtout que la dégénération tuberculeuse des

diquerai ici ceux dans lesquels j’en ai trouvé, et à peu près dans l’ordre de la fréquence des tubercules dans chacun d’eux : les glandes bronchiques et médiastines, les glandes cervicales, les glandes mésentériques, celles de toutes les autres parties du corps , le foie, dans lequel les tubercules forment souvent des masses très-volumineuses, et arrivent rarement jusqu’au ramollissement complet ; la prostate, dans laquelle , au contraire, les tubercules se ramollissent souvent, et laissent, après leur évacuation par l’urètre, des excavations plus oumoins vastes (2) ; la surface du péritoine et des plèvres; où les tubercules, petits et très-nombreux, se rencontrent ordinairement dans l’état cris et demi-transparent, ou de crudité, et produisent toujours la mort par l’hydropisie avant d’être parvenus au ramollissement complet ; ils peuvent être intimement adhérents à ces membranes ou développés dans une fausse membrane produit d’une inflammation aiguë ou chronique; lépididyme,

ganglions lymphatiques se montre comme une affection très-commune. En outre, il est des organes dans lesquels la formation des tubercules estirès-rare chez l'adulte ét beaucoup plus ordinaire chez l'enfant : tel est en particulier l’encéphale. Les recherches des modernes ont appris que beaucoup d'affections cérébrales de l'enfance, soit aiguës , soit chroniques , dépendant de la présence de tubercules dans l’encéphale ou dans les membranes qui l’enveloppent. Ge qu’il y à de hien remarquable, c’est que souvent ces tubercules encéphaliques se développent et persistent pendant un certain temps sans se traduire par aucune sorte de symptôme; puis survient une de ces maladies aiguës que l’on connaît sous le nom de méningite, d’hydrocéphale aiguë, ete. : les enfants succombent ; et, a ouverture de leur cadavres, on trouve Le plus ordinairement, soit dans les méninges, soit dans la substance même de l’encéphale, des masses tuberculeuses plus ou moins considérables , autour desquelles s’est développé un état phlegmasique. Du reste , ce n’est pas seulement dans Le cerveau que Les tubercules peuvent ainsi rester à l’état latent ; c’est un fait qui se reproduit pour tous les organes : sans cesse , chez Les enfants surtout ; on trouve des tubercules dans beaucoup de parties où aucun symptôme n’avail porté à en soupconner l’existence. Le poumon lui-même n’échappe pas à celte loi : presque toujours en effet, avant que soit arrivé le moment où les symptômes produits par des tubereules pulmonaires s’établissent d'une manière permanente, on voit les individus qui les portent présenter des intervallessouvent très-longs, pendant lesquels ils n’ont ni toux, ni aucun autre accident notable vers la poilrine. Tout au plus ont-ils une légère dyspnée, dont eux mêmes s'aperçoivent à peine : seulementils ont une facilité singulière à contracter des rhumes ; et plus Ceux-ci se répètent, moins ils cessent complétement, jusqu’enfin il en survienne un dernier qui ne devra plus finir.

M. Louis a déduit de sés observations que , lorsqu'on trouve chez les adultes des tubercules dans un organe quelconque qui n’esi pas le poumon, on en rencontre en mème temps dans ce dernier. Cette sorte de loi pathologique me paraît très-vraie, et chaque jour les recherches auxquelles je me livre viennent m'en démontrer toule l’exactitude : mais, chose remarquable, il w’en est plus de même dans l'enfance ; et à cet âge, il est moinsrare que chez l'adulte de trouver des tubercules dans différents organes, bien que les poumons en soient complétement exempts. (ANDRAL. )

(2) J'ai rencontré assez souvent cette lésion chez des sujets morts de la phthisie pulmonaire. Aucun d’eux ne s’était plaint de douleurs ni d’embarras dans cette partie. ( Note de M Adetr)

190 DEUXIÈME le conduit déférent, les testicules , la rate , le cœur, la matrice, le cerveau et le cervelet, l'épaisseur des os du crâne, le corps des vertèbres, ou 1 intervalle de leurs appareils ligamenteux et de ces os eux-mêmes ; l'épaisseur des côtes; tous les autres os, où ils forment quelquefois des masses volumineuses confondues par les anciens chirurgiens avec d’autres productions accidentelles sous le nom dostéo-sarcome; enfin dans quelques tumeurs de Vespèce de celles que l’on confond ordinairement sous le nom de squirrhe ou de cancer, la matière tuberculeuse se trouve réunie par mélange intime , ou séparée en masses isolées et très-distinctes , au milieu d’une ou de plusieurs autres sortes de productions accidentelles (1). |

Les tuberculesse développent plusrarement dans les muscles du mouvement volontaire que dans aucune autre partie. Le cas le plus remarquable de ce genre que j'ai vu est un phthisique qui présentait des tubercules dans presque tous les organes que je viens de nommer , et chez lequel, en outre les uretères , dilatés de manière à pouvoir recevoir le pouce, étaient tapissés intérieurement d’une couche de matière tuberculeuse très-adhérente, et qui paraissait être le produit de la transformation de leur membrane interne en tubercules. L’extrémité inférieure d’un des muscles sterno-mastoïdiens était évalement transformée en matière tuberculeuse ferme et consistante. La forme des faisceaux musculaires était encore conservée dans. les parties les plus transformées; dans celles qui l’étäient moins et qui se confondaient, par une gradation insensible, avec la partie saine du muscle , la matière tuberculeuse était à Pétat gris et demi-transparent. Cet homme , dont j'avais suvi la maladie , ne s'était jamais plaint de douleur au cou ; il éprouvait seulement quelque difficulté à mouvoir cette partie, dont toutes les glandes 1lymphatiques étaient d’ailleurs pleines de tubercules et très-volumineuses. ;

Quelquefois, mais très-rarement, la production desturbercules commence danslesorganes quenous venons de nommer, et surtout dans les membranes. muqueuses intestinales ou les glandes lymphatiques , et le développement des tubercules dans 16 poumon est le produit d’uneéruption secondaire (2).

(1) ILest à remarquer que, tandis que chez les phthisiqués les parois des intestins contiennent si souvent des tubercules , on n’en rencontre au contraire que très-rarement dans l'épaisseur des parois de l'estomac. Du reste, il faudrait se garder de confondre avec de véritables tubercules ces granulations si fréquentes qui, chez les phthisiques aussi, font saillie au dessus du niveau de la membrane muqueuse intestinale, et ne sont autre chose que des follicules plus développés et plus apparents que de coutume. . ANDRAL.) :

(2) L'opinion de Laënnec sur la fréquence relative

des tubercules dans les organes autres que le poumon est confirmée, à quelques variantes près parles recherches de MM. Louis et Lombard. Voici l’ordre de fréquence observé par le premier chez les cent vingt-trois phlhisiques dontles observations ont servi de base à son ouvrage : . Intestin grêle , 1/3; ganglions mésentériques , 1/4; gros Intestin , 1/9; ganglions cervicaux, 1/10 ; ganglions lombaires, 1/12; prostate, 1/13; rate, 1/14; ovaires, 3/20 ; reins, 1/40.