DEUXIÈME PARTIE

* Cest encore lorsque la matière tuberculeuse commence à se ramollir que se manifeste quelquefois par la percussion un garsouillementsensiblé ou un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé, et accompagné d’une résonnance indicatrice du vide dont jai déjà parlé (Foy. p. 34). Ce sisne indique toujours que l’excavation est trèsvoisine de la surface du poumon ; it n’a guère lieu que chez les sujets grêles, dont les parois thoraciqués sont minces, etles eôtes.plus mobiles que d'ordinaire (2). (

Quand une excavation superficielle a quelques parties de ses parois minces, molles et non adhérentes à la plèvre costale , le phénomène du souffle auriculaire simple ou voilé (V. p.21) accompagne souvent la respiration et la toux caverneuses, ainsi que la pectoriloquie. Chaque mot est alors suivi d’une bouffée de souffle analogue à celui d’un homme qui veut éteindre une bougie, et qui, si le sens du tact ne rectifiait la perception de Pouïe, ferait croire à l’observateur que le malade lui

inflammation tant soit peu intense ou durable. Aussi, lorsque, chez un individu qui tousse depuis longtemps, je n’entends de râle nulle part, je suis plus porté à penser qu’il a des tubercules, que si j'avais trouvé chez lui soit une des nombreuses variétés des râles humides, soit un de ces râles secs qui se lient si souvent à l’éxislence d’un engorgement inflammatoire, soit aigu , soit chronique , de la membrane muqueuse des bronches. (ANDRAL. )

(2) II faut prendre garde de se laisser induire en er- « reur relativement à ce signe. On pourrait confondre trèsaisément le bruit de pot félé avec celui que donne par la percussion un objel susceptible de résonnance, et que le malade porterait au col, comme un collier ou une croix. J'y aurais été trompé moi-même dans une circonstance, si un élève ne m’eût fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique, dont les diverses parties mal jointes donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion. Une autre fois, j’explorais la poitrine d’une jeune demoiselle que l’on regardait comme atteinte de phthisie. La résonnance de pot félé se faisait entendre distinctement à la partie antérieure -

-supérieure gauche. Ne trouvant aucun autre signe d’ex-

cavation en ce point, je demandai si la malade ne portait pas sur elle quelque chose de métallique. Elle retira un buse d'acier enfermé dans une gaîne de peau décousue en plusieurs points et placé dans son corset, dans la direction du sternum. La résonnance cessa sur le champ.

Le no 75 du Journal hebdomadaire de Médecine (6 mars 1830) contient, sur le bruit de pot félé obtenu par la percussion chez quelques phthisiques , une note de M. Reynaud dans laquelle ce jeune médecin cherche à donner l’explication de ce phénomène Suivant lui, ce bruit est dû à la même cause que celui que l’on obtient lorsque, tenant les deux mains concaves et rapprochées, on Les frappe sur le genou. Chaque coup porté sur des’ parois thoraciques très-amaigris les déprimént légèrement, dépriment en même temps les parois de l’excavalion pulmonaire subjacente , et force une partie de . l'air contenu dans cette dernière à sortir brusquement per des tuyaux bronchiques avec lesquels elle communique ; d'ou le bruissement. M. Piorry, dans une lettre insérée au n°78 du même journal, 27 mars 1830, réclame la priorité de cette explication, et prétend qu’onse fait une idée bien plus exacte encore du bruit en question, si, tenant le p{essimètre à l'entrée d’un verre à boire d’un diamètre peusupérieur ausien, onle percute légèrement. Je n'aurais pu croire, avant de l’avoir lu, qu’un signe qui n’a presque aucune valeur par lui-même-püt deve- ! nir le texte d’une pareille discussion, (M. L.)

PRODUCTIONS ACCIDE NTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

souffle fortement à l'oreille à travers le tube. On reconnaît facilement que le souffle suit immédiatement la voix plutôt qu’il ne l'accompagne , en faisant parler le malade par monosyllabes.

Signes de l'évacuation complète de la matière tuberculeuse. — Lorsqu'une excavation tuberculeuse est tout à fait vide, la toux et la respiration caverneuses indiquent évidemment cet état. Le râle caverneux.ne s'entend plus ordinairement ; et s’il a lieu encore, à raison d’une sécrétion qui se fait sur les parois de lexcavation, il ne paraît que par moments, et il disparaît souvent pour plusieurs heures après que le malade a craché. La matière en paraît très-liquide et peu abondante. A. cette époque, et souvent longtemps auparavant, la pectoriloquie.devient tout à fait parfaite. Nous avons déjà décrit:ce phénomène (page 23 ), le plus frappant de tous ceux qui peuvent indiquer une excavation dans la substance du poumon. Nous avons dit que la pectoriloquie peut être parfaite ;, imparfaite ou douteuse, qu’elle peut être suspendue pendant quelque temps, etmême disparaître presque entièrement dans certains cas.

Nous croyons cependant ,; à raison de l’importance de ce signe, devoir donner ici de nouveaux développements à cet égard. :

On ne doit rien conclure de la pectoriloquie douteuse lorsqu'elle m’existe que dans lPespace interscapulaire, sous Paisselle, ou vers la réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure supérieure de-la poitrine , jusqu’à la hauteur de la troisième côte, quand le phénomène est très-douteux et qu’il existe écalement des deux côtés; car le sommet du lobe supérieur du poumon contient,

proportion gardée, plus de rameaux bronchiques

d’un certain diamètre que les autres parties de cet orsane; et ces rameaux , quelquefois très-superficiels, produisent souvent le phénomène dont il s’agit, qui n’est au fond que la bronchophonie.

Il faut apporter une grande attention , lorsqu'on explore l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze, et porter le stéthoscope bien perpendiculairement ; car, pour peu qu’on le dirige vers le col , on entendra la résonnance naturelle de la voix dans le larynx et la trachée, phéuomène qu'on peut facilement confondre avec la pectoriloquie lorsqu'on n’a pas l'habitude de Pauscultation.

Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrinesituées au-dessous de la troisième ou quatrième côte, ou d’un côté, seulement, et non de Pautre, elle est au moins une forte présomption de l’existence d’une excavation; et, sien même temps elle n’existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus, cette présomption équivaut à une certitude complète, et on doit seulement penser que l’excavation est située profondément, dans le tissu du poumon, ou qu’elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplétement ramollie.

En. quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côte opposé , et surtout lorsqu’il est tellement intense qu’il la fait paraître

‘beaucoup plus forte et plus rapproché de oreille de l'observateur. que lorsqu'il écoute à loreille nue, le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment parle tube, et la pectoriloquie est imparfaite et non. douteuse. Au reste, entre ia pectoriloquie la plus parfaite et celle quiesttout à fait douteuse , il existe des degrés que l'usage apprend facilement x connaitre ,.et qu’il serait aussi superflu que difficile de décrire. Ainsi, par, exemple, la voix semble quelquefois s’introduire un peu à l’extrémité du tube, mais ne pouvoir le traverser en-entier.

La pectoriloquie est d'autant plus évidente que la voix du malade a un timbre plus aigu : les femmes et les enfants sont les sujets qui la présentent de la manière la plus frappante , et ceux par conséquent chez lesquels il faut être le plus en garde contre la bronchophonie douteuse qui existe naturellement en certains points de la poitrine.

Chez les hommes à voix très-crave, au contraire, Le phénomène estsouvent imparfait et quelquefois douteux, lors même qu’il existe dans les poumons des excavations dans l’état le plus propre à le produire. Plus la voix est grave, et plus elle résonne fortement dans l’intérieur de la poitrine : le frémissement naturel des parois thoraciques (Foy. p. 23) est alors tellement intense chez quelques sujets, qu’il masque la pectoriloquie. La voix , trop agitée et comme tremblante, semble ne pouvoir s’introduire dans le tube, et retentit seulement à son extrémité avec une force et un volume souvent doubles ou triples de ceux qu’elle présente à l'oreille restée libre. Il semble que le malade parie dans un porte-voix tout près de l'observateur, et non pas qu’il lui parle à Voreille à l’aide d’un tube.

Au reste, ce phénomène, pour être moins extraordinaire que la pectoriioquie, men est pas moins un signe très-caractérisé et suffisant dans la pratique, surtout quand il existe que d’un côté. On le rend encore plus frappant, comme nous l'avons dit, en bouchant l'oreille libre. La différence de la résonnance de la voix dans le point malade et les autres parties de la poitrine devient alors tellement grande, que la certitude de l’existence d’une cavité ulcéreusé est tout aussi complète que si elle était annoncée par la pectoriloquie la plus parfaite. Il ne peut exister quelque doute à cet égard que lorsque le phénomène est encore peu intense, et qwils’observe également des deux côtés de la poitrine.

… La pectoriloquie la plus évidente peut présenter des différences assez notables. Tantôt la voix passe continuellement à travers le stéthoscope, tantôt le phénomène est intermittent, et, par instants seulement , quelques éclats de voix plus aigus percent le tube et viennent frapper directement loreille. Cette intermittence a lieu quand les excavations s'ouvrent dans des bronches d’un petit diamètre, ou par des ouvertures qu’obstruent en partie les crachats ou la matière tuberculeuse : au reste, le diagnostic n’en est pas moins sûr.

La pectoriloquie parfaite et continue elle-même est quelquefois interrompue par cette dernière cause, Assez souvent, au bout de quelques heures

ou même de quelques minutes, on ne la retrouve plus chez les malades qui l'avaient présentée de la manière la plus frappante. Le râle caverneux que l’on entend alors dans le point où existait la pectoriloquie ne laisse aueun doute sur la cause de sa cessation. Par cette raison ,ilne faut jamais prononcer qu'un phthisique n’est pas pectoriloque ; avant de l'avoir éxaminé plusieurs fois à différentes heures du jour, et surtout immédiatement après qu’il a craché. Souvent, en faisant tousser le malade, le phénomène reparaît sur-le-champ.

La pectoriloquie présente encore d’autres variétés sous le rapport de la voix en elle-même : Particulation des mots est plus ou moins distincte, la nature du son plus ou moins altérée, le plus ordinaïrement la voix , un peu plus aiguë que lorsqu’on l'écoute à l’oreille nue, a quelque chose d’étoufféet d’analogue à celledes ventriloques. Comme chez ces derniers, l'articulation de certains mots est très-nette, et celle de beaucoup d’autres obscure et profonde. Quelquefois elle est plus faible que la voix qui sort de la bouche du malade ; maïs ordinairement elle est plus forte. Il m’est souvent arrivé , en examinant des phthisiques chez lesquels la pectoriloquie existait dans le dos, et dont la voix était très-faible, d’entendre complétement leurs réponses à l’aide du stéthoscope; tandis qu’à la même distance je ne pouvais, à l’oreille nue, en entendre que quelques mots entre-coupés. Enfin, chez les hommes à voix grave, et chez lesquels la pectoriloquié devient cependant parfaite, maloré cette circonstance défavorable, la voix semble dirigée vers l’oreille par un porte-voix ou un cornet de papier, plutôt que par un tube. Quelquefois même il semble que le malade vous parle dans l’oreille sans intermédiaire aucun , et avec une voix tellement forte qu’elle retentit d’une manière désagréable dans la tête.

L’extinction de voix portée au plus haut degré n’empéche pas la pectoriloquie d’avoir lieu. Je l'ai trouvée très-évidente chez des sujets qui parlaient à voix si basse qu’on ne pouvait les entendre à trois ou quatre pieds de distance (1).

La pectoriloquie est, comme nous l'avons dit, d'autant plus évidente, queles parois de l’excavation ont moins d'épaisseur : cependant quelques lignes de plus ou de moins ne font pas une crande différence à cet égard. Je l'ai trouvée d’une manière très-distincte dans des cas où l’excavation étaitsituée à plus d’un pouce de la surface du poumon, et entourée d’un tissu pulmonaire très-sain et très-perméable à Vair, circonstance qui semble encore devoir être peu favorable à la propagation du son.

Les excavations d’une étendue moyenne et qui ont peu d’anfractuosités sont celles qui donnent la pectoriloquie la plus parfaite. Les plus petites la donnent souvent de la manière la moins équivoque. Je l'ai trouvée très-évidente à la réunion de

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(1) Ceci est exagéré. La pectoriloquie est rarement évidente €n pareil cas, mais on entend, lorsque le ma- Jade essaie de parler , une espèce de souffle et un gar-

gouitlement qui ne laissent pas plus de doute que la vraie pectoriloquie. LE (

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