DEUXIÈME PARTIE

la troisième côté et du sternum chez un phthisique qui ne la présentait en aucun autre point de la poitrine. A l'ouverture du corps , les poumons se trot: vèrent pleins de tubercules qui n'étaient pas ens core complétement ramollis : une seule excavation, de la grandeur et de la forme d’un noyau de pruné} existait au bord antérieur du poumon, et corrét: pondait exactement au point indiqué.

Les excavations qui ont beaucoup moins détén: due dans une de leurs dimensions que dans les autres , et qui sont comme aplaties par l’affaissemetit de leurs parois, sont les moins propres à produire la pectoriloquie , et ne la donnent quelquefois point du tout. Cela arrive surtout lorsqu'une semblable excavation se trouve située très-près de la surface du poumon, et quand la plèvre pulmonaire, qui forme alors presque seule sa paroi antérieure, n’adhère point en cet endroit à la plèvre costale. Oii sent que cette paroi très-mince doit saffaiser quand le malade parle (puisqu'on ne parle qië dans l’expiration), et que, par conséquent , le phénomène ne peut plus avoir lieu.

* Lorsqu’il existe un grand nombre d’excavations communiquant ensemble, et présentant une muültitude danfractuosités, la voix passe toujours évf: demment à travers le stéthoscope ; mais l’articula: tion des mots à quelque chose de plus étouffé et de confus. Cela a presque toujours lieu quand la péctoriloquie s’entend dans une grande étendue dé li surface de la poitrine. Quelquefois même, comme nous lavons dit (page 21), la pectoriloquie est plus habituellement suspendue dans les excavations änfractueuses et multiloculaires.

Lorsque la pectoriloquie est continué et évi: dente , que la voix en traversant le stéthoscope est nette et bien articulée, sans mélange d’aücun brüft étranger, et qu’il n’existe point de râle au même. point de la poitrine, on doit conclure que lexcäs vation est tout à fait vide, et que ses communica: tions avec les bronches sont larges et courtes: Quand, au contraire, elle contient une cértaïne quantité.de matière tuberculeusé ramollie à consistance de pus, la pectoriloquie est accompagnée d’une sorte de gargouillement qui rend l’articulätion des mots moins distincte.

Aucune observation stéthoscopique n’a été plus universellement vérifiée, tant en France que däns les autres parties de l’Europe ; que la coïncidence constatée de la pectoriloquie avec les excavations ulcéreuses du poumon; et je n’insisterai pas par conséquent sur ce point. Je ferai seulement une 0bservation pour les praticiens qui ont peu d'occasion de faire desouvertures de cadavres, et qui ne peuvent les faire faire que par des aîdes peu exercés : en faisant une ouverture d’une manière précipitée, il pourrait arriver quelquefois que l’on né rencot- ” trât pas une excavation ulcéreuse, qui cependañit existerait réellement. Cela auraït facilement lieu surtout lorsque le poumon est fortément adhérent etl’excavation située très-près de sa surface. Comm, en ce Cas, on ne peut enlever le poumon qu’en Varrachant ou à l’aide du scalpel, il arrive souvent que la portion de ce viscère qui renferme l’excavation reste attachée en totalité , ou presque entière= ment , aux parois thoraciques. Une inadvertance

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES UÉWELOPPÉES DANS LE POUMON

de ce genre aurait eu lieu à l’époque où les premiers résultats de mes recherches commencaient à avoir quelque publicité, si M. Récamier n’eût conservé la pièce. Nous avions été appelés l’un et Pautre en consultation pour un malade confié aux soins d’un de nos confrères, et qui présentait une pectoriloquie très-évidente, dans une étendue d’environ un pouce carré, immédiatement au-dessous de la clavicule gauche. Le malade ayant succombé au bout de peu de jours, on en fit l'ouverture : je ne pus my trouver. Ayant rencontré le même jour le médecin ordinaire, j’appris de lui que l’on n’a- Vait trouvé aucune excavation , mais seulement des tubercules encore crus. D’après l’évidence de la pectoriloquie chez ce sujet, je n’hésitai pas à lui dire que sans doute on n’avait pas bien cherché. Il m’avoua que les circonstancesavaient forcé de faire l'ouverture avec un peu de précipitation , et me dit que M. Récamier, surpris autant que moi du résultat, avait fait emporter ce poumon pour pouvoir l’examiner plus à loisir. Je me rendis chez M. Récamier, qui avait attendu, pour examiner plus attentivement la pièce , que nous pussions le faire ensemble. Nous trouvâmes que le poumon était entier, sauf une petite portion du sommet qui en avait été détachée par arrachement et cherchant à détruire les nombreuses adhérences qui l’unissaient aux parois thoraciques. Au fond de cette déchirure nous trouvâmes une espèce de plancher cartilagineux, long de plus d’un pouce, et de la largeur du doigt , dont les bords frangés montraient évidemment qu’il avait fait partie d’un kyste considérable. Au milieu de ce plancher lon voyait deux ouvertures à bords lisses, capables de recevoir une plume d’oie , et qui conduisaient à deux rameaux bronchiques. Il est évident que , dans ce cas , si l’on eût examiné les parois thoraciques, on eût trouvé l’excavation presque tout entière au sommet de la cavité formée dans la plèvre. J'ai vu pareille chosearriver très-fréquemment dans les ouvertures que j’ai fait faire : mais, comme je m'y attendais , cela n’a jamais donné lieu à aucune erreur.

Nous avons également dit (page 21) que la pectoriloquie disparaît quelquefois tout à fait, ou ne se fait entendre que très-rarement et faibiement dans les excavations extrêmement vastes , et qui ont peu d’anfractuosités , et nous avons donné les raisons probables de cette cessation du signe; mais alors il est remplacé par deux autres phénomènes écalement certains, la respiration amphorique et le tintement métallique. Le premier de ces signes surtout se fait entendre fréquemment, Trèsrarement la fluctuation hippocratique, dont nous parlerons plus bas , peut avoir lieu dans ces excavations ; et il faut pour cela qu’elles soient extrémement vastes, et qu’elles occupent au moins un tiers du poumon.

Pour que le tintement métallique ait lieu dans une vaste excavation tuberculeuse, il faut que cette excavation ne contienne qu’une très-petite quantité de matière liquide, et qu’elle soit d’ailleurs remplie d’air, et en communication avec les bronches. S’il n’y a point ou presque point de matière iquide, le tintement métallique n'aura pas lieu ;

mais la voix, la toux et la respiration seront accompagnées de la résonnance amphorique. En parlant des épanchements pleurétiques qui donnent lieu au même phénomène, nous indiquerons les moyens de les distinguer du cas présent. Nous donnerons, à la fin de cet article, deux exemples d’excavations tuberculeuses très-vastes annoncées par le tintement métallique.

La pectoriloquie cesse encore tout à fait, au moins le plus ordinairement, lorsqu'une excavation tuberculeuse vient à se rompre dans la plèvre. Cet accident se reconnaît facilement aux signes du pneumo-thorax dont nous parlerons ailleurs. M. le docteur Louis a remarqué plusieurs fois qu’au moment même où cette rupture se fait, il se manifeste une douleur aiguë dans la poitrine , qui peut donner l'éveil au médecin à cet égard (1). Il est d'autant plus probable que cette douleur doit être à peu près constante, que le premier effet de cette rupture est de déterminer sur-le-champ une pleuré: sie avec pneumo-thorax ; mais il est aussi difficile au malade de confondre cette douleur avec ses souffrances habituelles, qu’au médecin d’y faire peu d'attention par la même raison (2).

O8s. XXX. Tintement métallique dans une vaste excavation tuberculeuse à demi-convertie en fistule. — Marianne Levas, blanchisseuse, âgée de cinquante ans, entra à l’hôpital Necker le 13 avril 1819. Elle toussait et crachaït depuis plusieurs annécs ; mais ce catarrhe avait beaucoup augmenté depuis quelques mois : elle n’avait cependant interrompu que depuis peu de jours son travail habituel, cui consistait à faire sécher le linge auprès d’un poële. Elle était fort maigre ; mais sa maigreur semblait dépendre autant d’une décrépitude prématurée que d’un état de maladie, car elle paraissait avoir soixante-dix ans. Le pouls était fréquent, la peau un peu chaude. Lamalade toussait fréquemment ; el'e expectorait des crachats jaunes et opaques, médio-

(1) Y. Archives générales de Médecine ,t. v. 1824, et Rech. sur la phthisie, 1825, p. 445 à 490.

(2) Lorsqu'un épanchement pleurétique vient à s’ouvrir dans lés bronches, on entend parfois un bruit de craquement , ainsi que le prouve l'observation suivant: publiée par le docteur Lecomte ( Thèse, no 191, 1831 }. Un homme âgé de 32 ans , accuse, lors de son entrés à la Charité, dix-sept jours de maladie, et une douleur au côté droit. À V’éexamen de la poitrine, il présente un son mat et une absence complète de bruit respiralozrc dans tout le côté inférieur droit du thorax ; de plus des craquements humides se font entendre à la partie sup£rieure du poumon droit. Bientôt ces craquements sopt perceptibles dans tout le côté. M. Chomel, dans le Service duquel élait ce malade, soupçonna une commun cation entre les bronches et la plèvre, et il regar:: comme possible qu’une grande quantité de pus füt bientôt rejetée par l’expectoration. En effet, des Je lendemain, lé malade rendit, par la bouche, après de grandes quintes de toux, des crachats grisätres, opaques, d’une fétidité insupportable, analogue à cells d’une macération anatomique. Alors survinrent la respiration amphorique et le tiniement métallique ; néanmoins le malade guérit au bout de quatre mois environ.

Est-il bien certain que , dans ce cas, il y ait eu épanchement dans la plèvre ? ae serail-ce pas un exemple de gangrène du poumon ? € Aro! Ÿ

crementabondants , mêlés d’une assez grande quantité de mucosité filante et transparente. :

En appliquant le stéthoscope à la partie san rieure supérieure droite de la poitrine et sous l’aisselle du même côté, on entendait une pectoriloquie

dente ; on entendait également, quand la malade toussait ou parlait, et surtout quand elle respirait, un tintement analogue à celui d’une petite cloche qui finit de résonner , ou d’une mouche qui bourdonne dans un vase de porcelaine. Un râle muqueux ou gargouillement assez fort se faisait aussi entendre dans le même point. Tous ces signes s’entendaient parfaitement depuis le sommet de l’épaule jusqw à la hauteur de la quatrième côte ; mais ils étaient plus manifestes en avant et sous l’aisselle qu’en arrière.

La respiration s’entendait assez bien dans la plus grande partie de la poitrine; mais , à la racine du poumon droit et au sommet du gauche, on ne Pentendait presque pas. La commotion hippocratique ne donnait aucun résultat. D’après ces signes, je fis porter sur la feuille du diagnostic : Vaste excavation tuberculeuse occupant tout le lobe supérieur du poumon droit, et contenant une petite quantité de liquide ; tubercules, surtout au sommet du poumon gauche et à la racine du droit.

Quatre jours après son entrée, la malade ayant troublé d’une manière orave le bon ordre de la salle, je fus obligé de la renvoyer chez elle,

Elle fut admise de nouveau à l’hôpital vers la fin de mai : elle était absolument dans le même état , et seulement plus faible; les crachats étaient plus abondants ; d’ailleurs, elle se levait et agissait encore d’une manière étonnante, vu l’état demaisreur dans lequel elle était et la gravité des symptômes locaux ; elle parlait surtout beaucoup, et sa voix altérée et comme slapissante s’entendait de fort loin. Les signes donnés parle stéthoscope étaient toujours les mêmes : elle mourut presque subitement le 6 juin.

Ouverture du cadavre faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d’une femme qui semblait très-âvée, légère infiltration des membres abdominaux, maisreur très-vrande, cheveux blancs , yeux très-caves, nez eflilé.

Les os du crâne enlevés, on trouva la pie-mère infiltrée d’une assez grande quantité de sérosité limpide , les circonvolutions cérébrales étaient trèssaillantes ; la substance du cerveau était molle; les ventricules latéraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité. Le cervelet était également très-mou, ainsi que la protubérance annulaire. Lorsque le cerveau fut enlevé en totalité , il s’écoula une assez grande quantité de sérosité par le canal rachidien.

A l’instant où le scalpel pénétra entre les cartilages des quatrième et cinquième côte du côté droit, il s’'échappa une petite quantité d'air (1). La cavité thoracique ne contenait point de sérosité.

Le poumon du même côté était aplati de dedans

pen nana re mener mpeg eg een mes

. (1) Cet air venait cerlainement de lexcavation dont il sera parlé plus loin, Car la cavité de la plèvre n’existait pas. ( Note de l'Auteur. }