DEUXIÈME PARTIE

commencement ou le milieu de la nuit.Quelquefois elle est. accompagnée, au début, de frissons qui reparraissent sous les types tierce, double tierce ou quotidien ; et il n’est même pas rare de voir la maladie se développer à l’occasion et pendant la durée d’une fièvre intermittente (2). Vers le matin, il y a des sueurs qui deviennent quelquefois énormes de manière que dans le cours d’une nuit le malade peut tremper deux ou trois matelas (3). Quelques intense que soit la fièvre hectique (et elle est quelquefois extrême, à en juger par la fré= quence du pouls et la chaleur âcre de la peau), cette fièvre symptomatique n’est presque jamais accompagnée des symptômes graves qu’on observe” souvent dans des fièvres essentielles beaucoup moins intenses sous ces deux rapports. La tête est libre ; la respiration est quelquefois à peine plus courte que dans l’état naturel; les fonctions digestives sont souvent dans un état d'intégrité parfaite; les forces musculaires même se conservent trèslongtemps, etleur diminution paraît due plutôt

sa respiration avait toujours été un peu courte ; et cependant il avait pu ainsi remplir une longue carriere, ne suspendant pas même souvent ses occupations habituelles, lorsqu'il venait à être repris d’un nouveau cra= chement de sang. Ce vieillard ( et ce n’est pas là une des circonstances les moins remarquables de cette observas= tion } avait eu plusieurs enfants, qui tous étaient morts de La poitrine à un âge peu avancé, ayant tous aussi des hémoptiysies. On trouva, à l’ouverlure de son corps, un assez grand nombre de tubercules crétacés qu'entouraient des portions de tissu pulmonaire noires et indurées ; il n’y avait nulle part de traces de cavernes, ni anciennes ni récentes. : À A côté de ces cas, dans lesquels des hémoptysies peu-

ladie grave : ils ne toussent même pas, et leur poitrine ne semble avoir conservé aucune atteinte de accident qu’ils ont éprouvé. Mais au bout d’un certain temps une

vent ainsi se répéter longtemps sans qu'aucun accidents grave ne survienne , toutes liées qu’elles sont à des tu-« bercules , il y aurait à faire ressortir d’autres cas tout”

seconde hémoptysie a lieu, puis une troisième , et entre ces hémorrhagies la santé peut encore rester bonne. Cependant, en observant attentivement les individus qui les présentent , on voit que peu-à-peu, et à mesure que les crachements de sang se répètent, ils perdent leur embonpoint et leurs forces ; leur figure prend une teinte pâle toute particulière ; ils commencent à tousser et à se plaindre de s’enrhumer avec une facilité singulière ; souvent aussi ils s’étonnent de sentir leur respiration courte et comme embarrassée; et enfin survient une nouvelle hémoptysie, à la suite de laquelle ils restent décidément plus malades ; ou bien, sans qu’elle se soit renouvelée , ils contractent un dernier rhume plus fort que les précédents, qui les fatigue davantage, et qui les conduit insensiblement à un état de phthisie. J’ai connu un vieillard qui, après avoir eu ainsi pendant trente ans de très-fréquentes hémoptysies, sans que sa santé, bien qu’habituellement faible, parût en être gravement compromise, finit par périr phthisique après avoir alteint sa soixante-sixième année. J'en ai vu d’autres qui, après avoir eu dans leur première jeunesse une hémopiysie abondante, qui depuis ne s'était pas renouvelée, avaient traversé la vie sans autre accidents sérieux du côté de la poitrine, jusque vers l’âge de 50 à 60 ans, et d’autres fois seulement jusqu’à celui de quarante ; et alors les symptômes d’une phthisie pulmonaire se déclaraient chez eux. Enfin parlerai-je ici d’un autre vieillard qui, après avoir eu depuis l’âge de 20 ans jusqu'à celui de 80 des hémopiysies qui se répétaient sans cesse, Succomba, peu de temps après avoir alleint ee dernier âge, à une maladie étrangère à l'appareil respiratoire : il avait toujours eu ce qu’on appelle dans le monde une santé délicate ; peu d’hivers s'étaient passés depuis bien des années, sans qu’il contraetät un rhume ;

contraires, dans lesquels une première hémoptysie , sur=" venue au milieu d'une santé bonne jusqu'alors, . est immédiatement suivie des symptômes d’une phthisie pulmonaire que rien ne peut suspendre, et qui arrive rapidement à sa dernière période. ANDRAL. ) (2) Je doute qu'on ait vu aussi souvent que l'indique

.ici Laënnec, la phthisie se développer pendant le cours

et à l’occasion d’une fièvre intermittente ; mais, ce qui me paraît être plus commun, c’est de voir des accès de fièvre, qu’on prend pour ceux d’une fièvre intermittente ordinaire, et qu’on attaque en conséquence par les pré= parations de quinquina , se montrer à l’occasion d'une affection tuberculeuse des poumons encore mal dessi= née , et qui ne se traduit que par des symplômes locaux peu tranchés. Le ramollissement isolé d’une massé tu= berculeuse donne souvent lieu à de semblables accès: En pareil cas, il arrive assez ordinairement que le quinquina fait disparaitre le frisson par lequel chacun d'eux commence , mais il n’a pas de prise Sur la fièvre ellemême, et l’on est bientôt obligé d'y renoncer.

(3) Bien qu’existant dans l’immense majorité des cas,” les sueurs qui marquent la période la plus avancée de la phthisie pulmonaire peuvent manquer quelquefoiss et j'ai rencontré plus d’un malade dont le poumon élait creusé de cavernes, et qui jusqu'à sa mort n’avait pré= senté aucune augmentation de l’exhalation cutanée:

Il peut aussi arriver , etce cas est même assez commun,

qu'après avoir élé fort abondantes,:ces sueurs dimis nuent, et même se suspendent- complétement pourtre-« commencer plus lard, sans qu’ilsoit toujours biempos= Sible de dire quelles sont les circonstances qui tantôt Les arrèlent et tantôt les ramènent. | (ANDRAL. )

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

aux évacuations excessives qu’à l'intensité de la fiévre. Mais trop souvent aux sueurs colliquatives se joint bientôt une diarrhée également débilitante, ét qui, ‘due le ! plus ordinairement aux éruptions secondaires de tubereules qui se font dans les parois intestinales , a cependant quelquefois lieu sans cela, et même sans aucune ulcération ou inflammation des intestins. Chez les femmes, les règles se-suppriment presque toujours peu de temps après l'établissement de la fièvre hectique, et quelquefois même avant qu'aucun signe nannonce encore la phthisie. Dans ces derniers cas, le vulgaire, etmême les médecins appliquent encore l’axiôme post hoc ergo propter hoc, et attribuent la maladie à la suppression, qui n’est cependant, dans la plupart des cas, qu’un effet du développement des tubercules dans les poumons.

..Dèsque la fièvrehectiqueest établie, l’amaigrissement devient manifeste; ilfait des progrès d'autant plus rapides, que les sueurs, lexpectoration et les évacuations alvines sont plus abondantes. La peau, chez les femmes et les sujets lymphatiques, blanchitetdevientblafarde, avec une très-légère nuance de jaune-citron. Bientôt l’amaigrissement marche rapidement, vers le marasme, et présente le iableau tracé par Arétée avec une effrayante vé-

. Alors le nez est effilé, les pommettes saillantes et colorées d’un rouge d'autant plus vif qu’il tranche sur‘la pâleur universelle; les conjonctives luisantes et d’un léger bleu de perle, les joues caves; les 1èvres, rétractées,, semblent exprimer un sourire amer; le.col paraît oblique et gèné dans ses mouvements; les omoplates sont aîlées; les côtes deviennent saillantes, tandis que les espaces intercostaux s’enfoncent , surtout aux parties antérieures, supérieures de la poitrine. Quelquefois même cette ca-

vité tout entière paraît rétrécie, ainsi que Pa

observé Bayle; et dans les phthisies à marche lente surtout elle peut l'être effectivement, par suite du-resserrement et de la tendance à la cicatrisation des grandes exavations tuberculeuses. Le ventre est aplati et rétracté; les articulations des grands os ét celles des doigts paraissent grossies, à raison de Vamaigrissement des parties intermédiaires; et les ongles mêmes se recourbent par suite de Pamaigrissement de extrémité pulpeuse des doigts.

Aucune maladie ne produit un amaigrissement égal à celui de la phthisie, si lon en excepte le cancer et les fièvres continues de longue durée (2).

ne

(1) F. Areræ, de Caus.’et Sign. morbor. chron., lib. 1, c. 8.

(2) Jecrois qu’il est fort peu de cas dans lesquels le cancer, quel que soit son siége , produise un amaigrissement pareil à celui que détermine la phtbisie pulmonaire , lorsqu'elle parcourt loutes ses périodes , el que les malades/ne sont point prématurément enlevés par une affection intermittente , ce qui est irès-commun. Le cancer d'estomac est celui qui amène à la Longue l’état de maigreur le plus considérable. Un certain degré d’embonpoint coïncide parfois, au contraire, aÿec le cancer de l'utérus; et il n’est pas rare de voir, chez des femmes

ui succombent à ce cancer, arrivé au point qu'il y a

estruction complète du col ulérin, la figure conserver jusqu’à la fin ses formes presque normales.

( ANDRAL

Le desré d’amaigrissement et les autres symptômes que nous venons de décrire ne sont pas toujours des preuves de l’existence d’un mal incurable à raison de son étendue: Nous avons cité plus haut deux exemples de guérison qui ont eu lieu après que le malade eut eté réduit à un degré de marasme vraiment squelétique (obs.xxv et xxvi); d’un autre côté, la mort peut arriver longtemps avant que l’amaisrissement soit arrivé à ce point.

Après l'apparition de la fièvre hectiqüe et de lexpectoration , la marche de la maladie varie en général assez peu, et sa progression assez uniforme vers le terme fatal est seulement hâtée toutes les fois que les sueurs ou les évacuations alvines deviennent plus abondantes.

Rarement des hémoptysies un peu abondantes se manifestent après cette époque de la maladie, Quelques filets de sang paraissent seulement de temps entemps dans les crachats; et chez le plus grand nombre de malades, chez ceux même qui ont éprouvé au début les hémorrhagies les plus graves, on n’en apercoit plus aucune trace.

Assez souvent, au moment où les signes stéthoscopiques annoncent qu’une excavation tuberculeuse se vide complétement, le malade éprouve une amélioration notable, l’expectoration diminue, la fièvre tombe, et pour peu que ce mieux se prolonge, lamaiosrissement diminue même quelquefois. Cette fausse convalescence n’est ordinairement que de quelques jours ou de quelques semaines; mais elle peut durer quelques mois, et devenir en apparence parfaite : nous avons cité plus haut un exemple remarquable dé ce genre (obs. xx1v).

Nous verrons tout-à-l’heure qu’elle se prolonge quelquefois pendant des années dans les phthisies chroniques; et enfin comme nous Pavons prouvé dans l’un des articles précédents, elle peut, dans quelques cas rares, devenir parfaite ,et sans aucun retour de la maladie (obs. xxv et xxvir). En suivant avec attention les progrès de la phthisie sur un certain nombre de sujets, on verra qw’il n’en est presque aucun qui ne présente quelques êisnes d'amélioration à l’époque où le rhoncus caverneux etle bruit respiratoire de même caractère indiquent la destruction à peu près complète des masses tuberculeuses primitives (3); et que le retour des symptômes généraux dans leur première intensité est plus ou moins rapide, selon que les tubercules produits des éruptions secondaires sont dans un état plus ou moins avancé. On verra également que les cas dans lesquels la convalescence se prononce, semble devenir parfaite et dure quelquesmois, sont ceux où les éruptions secondaires ne se font qu'après le ramollissement complet des tubercules formés les premiers. Tous les faits que j’ai observés

mo

(3) Un certain nombre de malades peuvent se trouver dans ce cas, et servir à justifier l’assertion de Laënnec ; mais , prise dans sa généralité, elle ne me paraît point exacte , et je erois pouvoir affirmer que daus la plupart des cas , au contraire , la formation définitive des cavernes coïncide avec une aggravation générale des symptômes ; et que les cas dans lesquels, parvenue à ce degré, la phthisie s'arrête ou se suspend , Sont certainement les plus rares, (AnDraL.)

DEUXIÈME

me portent à croire que le plus souvent ces éruptions se font beaucoup plus tôt, et principalement au moment où commence le ramollissement des tubercules primitifs. Les cas de guérison sont Évidemment ceux où l’éruption secondaire n’a point lieu. Nr Les signes stéthoscopiques sont les seuls à Paide desquels on puisse reconnaître sûrement le ramollissement dé la matière tuberculeuse et son évacua tion dans les bronches. Les symptômes locaux y ajoutent rarement quelque chose. Quelques filets de sang dans les crachats semblent seulement quelquefois indiquer le moment de la rupture d’une excavation dans les bronches. I1 est extrêmement rare, Comme nous le dirons tout-à-lheure, de trouver des fragments reconnaissables de matière tuberculeuse dans le produit de l’expectoration. En général, rien n’est plus variable que les douleurs locales dans la phthisie : la plupart des ma- Jades en éprouvent peu; beaucoup n’en éprouvent pas du tout; quelques-uns en éprouvent de trèsvives , soit à raison de légères pleurésies ou pneumonies qui surviennent de temps en temps, soit par suite d’une simple névralsie, et sans aucun signe d’inflammation (1). Chez quelques-uns la