DEUXIÈME PARTIE

grandnombre d'organes. Alexandrine Gautier, cuisinière, âgée de cinquante-neuf ans , d’une assez bonne constitution, entra à l'hôpital Saint-Louis le 27 août 1816, pour une affection qui s'était manifestée deux mois auparavant, à la suite de chagrins violents. La maladie avait débuté par une lassitude universelle, tellement forte que la malade ne pouvait se soutenir sur ses jambes; elle éprouvait en même temps une sorte d’encourdissement dans presque tous les muscles, et, quelques jours après elle fut obligée de s’aliter : bientôt elle perdit | l’appétit et le sommeil : il survint une diarrhée ac-

compagnée de vomissements, et de petites tumeurs

noires se développèrent dans l’épaisseur de la peau

en diverses parties du corps.

Au moment de son entrée, elle était dans l’état suivant. Un grand nombre de tumeurs de la grosseur, de la forme et surtout de la couleur, d’un grain de cassis, occupaient la partie antérieure du thorax, où quelques‘uns des espaces qui existaient entre elles étaient remplis de petites taches ressem blant assez bien à des piqûres de puces.Cestumeurs étaient tellement rapprochées sur les seins, qu’elles y formaient une large plaque. On en voyait aussi quelques unes sur l'abdomen , et la plus large de celles-ci avait deux pouces de circonférence. Les bras et les cuisses en présentaient ésalément , surtout à leur partie interne ; les avant-bras et les jambes n’en offraient pas. La malade était dans un état de faiblesse extrême, avait tout à fait perdu l'appétit et le sommeil, et vomissait le peu d’aliments qu’elle prenait; la diarrhée continuait; la respiration était difficile; il y avait une toux fréquente ; le pouls était extrêmement mou, et disparaissait facilement sous les doigts.

Les jours suivants, ces symptômes continuèrent en ausmentant progressivement d'intensité. Ils furent bientôt agsravés par un œdème général qui donnait à la peau une teinte blanche, luisante, sur laquelle ressortait encore davantage la couleur noire des tumeurs. La malade succomba le 25 septembre, sans avoir éprouvé d’agonie.

Ouverture. — Les tumeurs dont la peau était

parsemée offraient , à l’incision, une substance ho-

mogène, d’un noir plus ou moins foncé et d’une densité tantôt très-considérable, tantôt comme pulpeuse. Cette substance, toujours renfermée dans un kyste celluleux , nous parut être évidemment celle qui a été décrite sous le nom de mélanoses (3).

Dans presque toutes les parties du tissu cellulaire sous cutané, on trouvait de ces mêmes tumeurs, mais beaucoup moins aux membres qu’au tronc, et surtout qu’au-dessous des parois abdominales : elles étaient moins réculièrement arrondies et plus molles. Le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux et les glandes lymphatiques en était, pour ainsi dire , surchargé : elles y formaient, par leur aggloméralion , des paquets de la grosseur du poing, qui enveloppaient les nerfs et les vaisseaux qui se rendent aux extrémités, Les nerfs étaient encore

(3) Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, 1806, no 11.

PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON

sains; maisles vaisseaux se confondaient déjà avec les masses noires, dont ils ne pouvaient être séparés sans rupture.

Dans leparenchyme même de la glande thyroïde, on trouvait écalement de pareilles tumeurs parfaitement distinctes des lobules de la glande.

Les poumons, dont la couleur était rosée, présentaient quelques petites tumeurs de même nature : mais, vers leur base et autour des glandes bronchiques, on en trouvait un grand nombre et de beaucoup plus grosses ; les glandes elles mêmes métaient pas noires. Dans l’épaisseur du médiastin et au-dessous des plèvres costales, on voyait également des mélanoses, dont le volume variait depuis celui d’une aveline jusqu’à celui d’une noix.

Dans les épiploons et le mésentère, ces tumeurs étaient accumulées en grand nombre. Les duplicatures de ces membranes en étaient comme farcies : elles y étaient plus petites que partout ailleurs, et les plus grosses avaient guère que le volume d’un noyau de cerise. On en rencontrait encore autour de tous les organes renfermés dans l'abdomen, dont aucun n’était altéré, excepté le

foie, qui était graisseux , et la vésicule du fiel, qui

contenait dans l’épaisseur de ses parois cinq à six des mêmes tumeurs.

Le cœuret le cerveau étaient sains.

Les os n'étaient pas plus cassants que ceux des cadavres d'individus morts de maladies aiguës qui se trouvaient dans lamphithéâtre (1).

OBs. XXXIIT. Cicatrices imparfaites dans les poumons, mélées de productions cartilagineuses et crétacées, avec accumulation de matière noire Pulmonaire. — Un homme de soixante ans entra à l'hopital Necker le 29 octobre 1817, dans un état cachetique assez prononcé. Il avaitune légère toux; et expectorait des crachats gris demi-transparents et uu peu filants, ce qui fit croire d’abord que ses poumons pouvaient contenir des tubercules miliaires. Examiné à cette époque, au moyen du stéthoscope, il offrit les phénomènes suivants : la contraction des ventricules était assez sonore et tout aussi courte que celle des oreillettes. On sentait quelque impulsion à la résion précordiale. Les battements du cœur s’entendaient dans le dos assez bien à gauche et un peu à droite, On porta en conséquence le diagnostic suivant : Cœur assez volumineux, à cavités un peu dilatées, avec une légère hypertrophie de ses parois.

Le malade resta dans le même état jusqu’au 28 janvier 1818, époque à laquelle la toux parut augmenter un peu, et où la poitrine, percutée parut

(1) 1/observation que l’on vient delire ne serait-elle point un exemple d'apoplexie de presque tous les organes, principalement de la peau et du tissu cellulaire Sous-culané , et ne peut-on considérer ces innombrables tumeurs mélaniques comme autant de foyers sanguins dans lesquels il n’était resté, par suite de la résorption du sérum, que la partie fibrineuse et carbonisée dusang ? Je pencherais d'autant plus pour l’affirmative, qu’on y lit que la ou des vaisseaux apparents avoisinaient les masses noires , ils se confondaient déjà avec elles, el ne pouvaient en être séparés sans rupture. (M. L.)

ne pas résonner très-bien en avant et en haut à gauche, L’inspiration s’entendant aussi moins bien dans ce point que partout ailleurs; l’idée que cet homme était affecté de phthisie, et que ses poumons contenaient des tubercules miliaires, dut se réveiller, et on ajouta au diagnostic précédent : tubercules commencants.

Le 20 mars, la toux avait cessé depuis quelque temps; la poitrine résonnait bien de toutes parts; mais l'abdomen était météorisé, et il était survenu une léoère tympauite. L’abdomeu resta ainsi distendu pendant quelques jours, sans que le malade y ressentît aucune douleur, et sans que la pression y en développât. Le 24 mars, on sentit assez évidemment de la fluctuation dans l'abdomen. Le malade n’éprouvait aucune douleur et voyait seulement avec chagrin son ventre enfler de jour en jour. L’amaigrissement, déjà assez considérable, devint plus marqué encore : les extrémités inférieures s’œdématisèrent , et le malade mourut le 135 avril.

Ouverture. — Cadavre bien conformé; muscles peu volumineux et lévèrement infiltrés.

La plèvre droite contenait une pinte d’une sérosité fauve et limpide. Le poumon, libre dans presque toute son étendue, adhéraït en un seul point, vers son sommet, à la plèvre costale par un faisceau de tissu cellulaire accidentel formant une membrane irrégulièrement plissée sur elle-même dans le sens de sa longueur , et dont la consistance très-forte se rapprochait par endroits, et surtout vers ses attaches, de celle du tissu fibreux. Ce faisceau , fixé par une extrémité à la plèvre costale, à la hauteur de la seconde côte, venait de l'autre se rendre à la partie antérieureexterne du sommet du poumon. Au point même où il était implanté, la surface du poumon était fortement déprimée, et de cet enfoncement partaient sept ou huit sillons irréguliers et tortueux qui présentaient tout à fait l'aspect de cicatrices profondes venant se réunir à un centre commun. Les intervalles de ces sillons formaient des espèces de nodosités irrégulières.

La partie dela surface pulmonaire qui présentait cet aspect était à peu près de la grandeur d’une pièce de cinqfrancs ; elle était déprimée et très-dure au toucher, et la partie voisine du bord antérieur du poumon, parfaitement crépitante et attirée en haut par le froncement de cette partie dure et déprimée, arrivait jusqu’au niveau du sommet du poumon. On sentait évidemment en cet endroit}, dans l’épaisseur du lobe supérieur, une tumeur très-dure, irrégulière, ayant à peu près la grosseur d’un œuf de pigeon. Le lobe moyen et le lobe supérieur étaient entièrement unis entre eux par un tissu cellulaire très-court et très-ferme.

Le poumon ayant été incisé dans le sens de sa longueur, on vit que la tumeur sentie intérieurement dépendait d’un endurcissement non circonscrit de son tissu. Le lobe supérieur, d’un quart moins volumineux que dans l’état naturel, était partout infiltré d’une telle quantité de matière noire , qu’à l’exception de son bord antérieur, qui était seulement grisâtre, les portions crépitantcs même offraient une couleur aussi foncée que Par doise, et par endroïts que lencre la plus noire,

Tout le centre et les parties postérieure et su rieure du lobe supérieur étaient compris dans l’endurcissement dont nous avons parlé. Cet endurcissementdépendait du développement Le Prat grise, demi-transparente, ayant la consistance e la texture des cartilages, et qui ne formait HARAS masse pleine, car elle était presque partout irrégulièrement entremêlée de tissu pulmonaire flasque et très-noir. On y trouvait APE ZE DRE de petites excavations entièrement remplies d une matière terreuse blanche et humide, semblable à de la craie délayée dans un peu d’eau. La même matière était évidement infiltrée, dans quelques points peu étendus, dans le tissu pulmonaire ) et alors plus ou moins souillée par la matière noire. Les productions accidentelles et la grande quantité de matière noire infiltrée dans le tissu du poumon donnaient au lobe supérieur de cet organe un aspect assez semblable à celui d’un morceau de savon noir.

On trouvait aussi, dans les interstices que laissaient entre elles les masses de subtances cartilagineuses, quelques petites excavations tout à fait vides ou capables de contenir un grain de chenevis.

Plusieurs tuyaux bronchiques venaientaboutir à cette partie endurcie du poumon. Ils étaient remarquables par leur grand développement; un, entre autres, avait la orosseur d’une plume d’oie immédiatement avant de pénétrer dans la tumeur. En y entrant, il se rétrécissait tout-à-coup de maniére à égaler seulement le diamètre d’une plume de corbeau; et après un trajet d’environ un demipouce, dirigé vers le centre du froncement observé à l’extérieur du poumon, il se terminait tout-à- Coup en cul-de-sac sans fournir aucune branche, La portionainsi endurcie n’allait jusqu’à la surface du poumon que dans le point où existait la dépression extérieure, partout ailleurs elle était entourée d’un tissu pulmonaire très-crépitant, quoique fortement imprégné de matière noire,

Les lobes moyen et inférieur du poumon étaient sains , mais un peu flasques et médiocrement crépitants. Ils étaient assez peu marbrés de matière noire tant intérieurement qu’extérieurement, surtout comparativementau lobe supérieur. Quelques fubercules miliaires d’un gris presque incolore, transparents et plus petits que des grains de millet, se trouvaient disseminés de loin en loin dans le tissu pulmonaire,

Le sommet du poumon gauche offrait le même aspect que celui du poumon droit, mais à un desré bien plus marqué. 11 présentait un enfoncement'de plusieurs lignes de profondeur et d’un pouce carré de surface, inégal et sillonné comme celui du poumon droit. Le bord postérieur du poumon, parfaitement crépitant, dépassait de plusieurs lignes le niveau de cet enfoncement, et ,se portant en avant ,enrecouvrait une petite partie. Le reste était presque entièrement recouvert par le bord antérieur du Poumon, également crépitant, entraîné en haut et en arrière par suite du froncement de cette espèce de cicatrice, et se recourbant sur elle de manière à imiter le cimier dun casque. Du centre de cette dépression partait un tien membraneux moins large que celui du poumon droit, mais plus long,

DEUXIÈME PARTIR

à * * plus épais, plus ferme et d’une consistance presque fibreuse : il allait adhérer à la plèvre costale vers la partie moyenne de la première côte. La surface de la portion déprimée présentait çà et à quelques petites plaques cartilagineuses et d’une. couleur gris de perle due à leur transparence et à la couleur noire du tissu pulmonaire subjacent.

Cette dépression de la surface du poumon répondait évalement à unendurcissement de la substance pulmonaire, qui occupait tout le sommet de l’organe, jusqu’à la hauteur du troisième espace intercostal. Cette partie endurcie présentait absolument le même aspect que du côté droit : on y trouvait seulement un peu plus de matière crétacée ou 0ostéo-tereuse, et quelques petites ossifications de la grosseur d’un noyau de cerise enchatonnées dans la substance du poumon. Dans le reste de sonétendue et autour même de l’endurcissement, le tissu pulmonaire était crépitant et seulement infiltré d’une sérosité sanguinolente. On yremarquait aussi quelques tubercules miliaires, et un ou deux un peu plus gros, déjà opaques en partie ramollis. Les bronches, à leur entrée dans le poumon. étaient ossifiées.

Le péricarde adhérait au cœur, dans presque toute son étendue, au moyen dun tissu cellulairé bien organisé et assez ferme , ayant une longueur de deux ou trois lignes à la face postérieure du cœur, où l’adhérence était interrompue par endroits; maïs très-court et très-serré sur la face antérieure , où l’adhérence était complète.

Le cœur avait un volume un peu supérieur à celui du poing du sujet. Son ventricule droit offrait une cavité très-vaste, et &es parois médiocrement épaisses et très-flasques. Son ventricule gauche offrait également une cavité assez vaste, des parois minces et un peu flasques. La chair de ces deux cavités était peu vermeille, et sa couleur tirait un peu sur celle de feuille morte.

L'origine des gros vaisseaux et l'aorte pectorale étaient entourées d’un tissu cellulaire assez fortement infiltrée de sérosité.

La cavité abdominale contenait une très-srande quantité de liquide d’un jaune verdâtre assez limpide. Le péritoine offrait dans toute son étendue un aspect fort remarquable : il était d’une couleur orise sale, et parsemé d’une quantité innombrable de petits points rouges, gris ou noirs. Les points rouges, rassemblés par plaques de grandeur variable, présentaient tous les caractères d’une inflammation chronique. Les autres formaient sur la surface du péritoine de petites tumeurs dont quelques unes avaient le volume d’un pros grain de chenevis, et paraissaient être de petits tubercules encore gris

-€t demi-transparents. Ceux qui étaient noirs et -

opaques élaient évidement formés par la matière des mélanoses. Ces deux sortes de granulations étaient plus répandues sur la partie du péritoine qui enveloppe le tube intestinal. La piqueture en rouge était plus marquée, au contraire, sur les mésentères et sur l’épiploon. Ce dernier était froncé * sur lui même, et formait une sorte de tumeur dure et irrégulière dans l’hypoctiondre gauche. Le péritoine semblait plus épais et beaucoup plus mou que dans état naturel : ce qui provenait d’une

à PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DÉVELOPPÉES DANS LE POUMON.

.” x Élscaition albumineuse molle et comme glutineuse ; interposée entre les granulations, et formant une couche mince sur toute la Surface de “cette membrane.

La face convexe du foie était recouverte par une fausse membrane mince, jaunâtre, et si molle qu’elle offrait un aspect presque semblable à celui d’une couche de pus. La muqueuse de l’estomac présentait quelques piquetures d’un rouge assez foncé. Les intestins étaient distendus par des gaz, et contenaient des matières extrêmement liquides et jaunes. Dans quelques endroits des intestins grèles , la couleur des matières fécales avait transsudé à travers les parois du tube intestinal, dans une étendue assez srande.

La rate était fort petite et saine. Le foie, trèspetit aussi, était d’une couleur plus pâle que dans l’état naturel.

Les muscles abdominaux étaient infiltrés de sérosité.

Dans la première, de ces observations, il ne peut exister aucun doute sur {a nature des tumeurs noires observées dans le poumon. La coexistence de tumeurs semblables dans diverses parties du corps, et absence de la couleur noire dans les glandes bronchiques elles-mêmes, lèvent à cet écard toute espèce de difficulté. Mais dans la seconde observation, au contraire, plusieurs circonstances se réunissent pour qu’il soit difficile de décider si la couleur noire de la portion endurcie du poumon dépendait de l’accumulation de la matière noire pulmonaire ou de linfiltration de la matière des mélanoses.

On peut dire, en faveur de la première opinion, que le développement des productions fibreuses , cartilagineuses, ostéo-pétrées et crétacées, dans le poumon, ainsi que les enfoncements en forme de cicatrices observés à la surface de cet organe, annoncent la préexistence de tubercules qui, après s'être excavés, ont été remplacés par des cicatrices cartilagineuses dont le propre est, comme nous Vavons vu, de déterminer autour d’elles une sécrélion considérable de matière noire pulmonaire, Quelques tubercules crus restés encore dans les poumons, et une péritonite tuberculeuse, servent en quelque sorte de témoins de lexistence antérieure de lexcavation tuberculeuse; et; d’un autre côté, on peut remarquer que l’endurcissement du tissu pulmonaire autour des cicatrices et entre elles était dû principalement aux productions

ostéo-terreuses ou crétacées ; car, dans les points où il wy en avait pas, le tissu pulmonaire, quoique fortement noirci et privé d'air, était simplement flasque et non pas dureci,

On peut dire, en faveur de la seconde opinion, qu'il y avait quelques mélanoses mêlées aux tube. ‘ules développés sur le péritoine , et que, par conséquent, la couleur noire du tissu pulmonaire pouvait bien être due à l’infiltration de la même malière. Je crois que les motifs qui appuient la première opinion sont beaucoup plus forts que ceux dont pourrait s’étayer la seconde. Cependant j'avoue que le cas est un peu douteux de sa nature ; mais il est très-rare de trouver des cas où le doute puisse tre aussi bien fondé que dans

celui que je viens de rapporter; et iln’en reste pas moins constant que, quoique difficile à distinguer de la matière noire du poumon, dans quelques cas particuliers, les mélanoses ne sont pas moins des productions tout à faitdifférentes de cette matière.

D’après plusieurs des observations contenues dans son ouvrage, Bayle paraît wavoir pas toujours bien distingué ces deux matières. Il a fait une espèce particulière de phthisie des cas dans lesquels on rencontre dans le poumon des mélanoses en masses distinctes ou l’infiltration du tissu pulmonaire par la même matière morbifique, et il me paraît évidemment avoir confondu avec ce dernier cas celui où il y a simplement accumulation de matière noire pulmonaire.

La classification des mélanoôses parmi les espèces de la phthisie me paraît aussi mal fondée sous le rapport pratique que sous celui de lPanatomie pathologique. Eu effet, au lieu de Pamaicrissement progressif et de la fièvre hectique, qui sont les symptômes les plus constants des tubercules développés dans le poumon, les mélanoses ont pour effets principaux la tendance à la cachexie et à l’anasarque, et le plus souvent elles donnent la mort avant d’avoir déterminé un amaigrissement bien notable.

Si l’on se déterminait à classer les maladies daprès d'aussi faibles analovies, il faudrait également ranger parmi les espèces de phihisies, les pleurésies, péripneumonies et catarrhes chroniques, plusieurs espèces de maladies du cœur, ou plutôt toutes les maladies qui peuvent quelquefois produire de la dyspnée et de lamaigrissement.

On trouve dans les recueils des observations très-peu de cas que l’on puisse rapporter aux mélanoses : cela prouve sans doute la rareté de cette espèce de production accidentelle ; car ses caractères sont si tranchés, surtout hors des poumons, qu’il est impossibie de la confondre avec aucune autre.

Haller est l’auteur dans lequel on trouve les faits les plus reconnaissables à cet égard. « J'ai vu, dit-il » (Opusc. pathol., obs. xv), une horrible espèce » de phthisie pulmonaire; un homme avait un des » poumons rempli non pas de pus, mais d’une ma- » tière noire comme de l’encre. J’ai trouvé depuis, » chez un autre sujet, une matière semblable dans » Ja cavité de la poitrine. »

Quelque abrégées que soient ces observations, on ne peut guère méconnaître dans la première Vinfiliration du tissu pulmonaire par la matière des mélanoses portée jusqu’au ramollissement ; et dans la seconde, une sécrétion de même nature dans la plèvre (1).

( L) Je n'ai jamais irouvé de matière noire aceumulée dans la €avité même de la plèvre; mais j’ai vu souvent de petites masses mélaniques disséminées , en nombre plus ou moins considérable , sur les membranes séreuses, ou plutôt au-dessous d’ elles, dans le tissu cellulaire qui les unit aux tissus subjacents. Le péritoine m’a paru être celle de ces membranes où l’on rencontre Le plus souvent des mélanoses, que l’on prendrait d’abord pour de petits épanchements de sang ; et effectivement, dans quelques cas , il semble qu’il en soit réellement ainsi : dans quelques points la matière épanchée, au lieu d’être