PREMIÈRE PARTIE

11 n’est pas nécessaire que la poitrine soit nue : tous les signes stéthoscopiques positifs, et souvent même les signes négatifs, peuvent être perçus à travers des vêtements épais, pourvu qu’ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit couverte que de vêtements légers, comme un gilet de flanelle et une chemise : les robes de soie, les étoffes de laine nuisent souvent, par le bruit que produit leur froissement contre le stéthoscope.

L’observateur doit, sur toute chose, ne pas se mettre dans une position gênante, et ne pas trop baïsser la tête, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions, qui font porter le sang à la tête, et nuisent en cela à la netteté de l’ouïe , il vaut mieux mettre un genou en terre.

Pour lexamen des parties antérieures de la poitrine, le malade doit être couché sur Le dos ou assis, et lésèrement incliné en arrière. Pour l’examen des parties postérieures, il doit être penché en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés, on le fait pencher légèrement sur le côté opposé, et on lui fait mettre le bras sur la tête.

L’exploration de la voix demande que le stéthoscope soit garni de son obturateur; celle de la respiration demande au contraire que lobturateur soit enlevé, et il faut faire faire au malade quelques inspirations d’une fréquence et d’une force

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jours semblé qu’on l’appréciait également bien par l’un et par l’autre procédé.Il n’y.a peut-être que la pectoriloquie qui, bien que très-appréciable à l'oreille nue, devient par fois plus tranchée sous le stéthoscope : mais cet instrument ne produit pas le phénomène ; il ne lui donne , et encore pas toujours, qu'un plus grand degré d'intensité.

Tout ce que je viens de dire des avantages comparés des deux procédés d’auscultation, s'applique également à l'appareil respiratoire et au cœur. Nul doute que les différents états morbides de ce dernier organe, que révèle l’auscultation, ne soient aussi facilement et aussi sûrement appréciés par l'emploi de l'oreille nue, que par celui du stéthoscope; j'ajouterai même que plus d’une fois il n’est arrivé de distinguer plus nettement certains bruits de souffle avec l'oreille qu'avec l’instrument.

Je crois donc pouvoir établir, d’après ma propre expérience, confirmée par celle de la plupart des autres observateurs, que l’auscultation immédiate , lorsqu'elle peut être employée, fournit des renseignements aussi nels et aussi précis que l’auscultation médiate , et que ce nest que dans un irès-petit nombre de circonstances qu'il est nécessaire- d’avoir recours à cette dernière. IL est, par exemple, indispensable de l’employer soit pour écouter les bruits du poumon dans certains cas ae vices de conformation des parois thoraciques, qui s'opposent à une apposition convenable de loreille , soil pour rendre quelquefois plus évident le phénomène de la pectoriloquie , soit pour percevoir les bruits singuliers que présentent les artères et les carolides en particulier. Hors ces cas, l’auscullation immédiate a tous les avanlages de l’autre , et, par conséquent, elle doit être préférée ; car il est très-important de simplifier, autant que possible, les moyens d'exploration : c’est populariser l’auscultation, c’est en rendre l'usage de plus en plus commun , que de montrer aux praticiens que, pour y avoir recours, ils n’ont pas besoin d’un instrument, qu’ils ne pourront pas sans cesse avoir avec eux.

ANDBAL.

DE L'EXPLORATION

médiocre, suivies d’expirations d’une durée à peu près égale.

Il arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très-sains ne font entendre qu’un bruit respiratoire très-faible ou presque nul. Ordinairement même la fäiblesse du bruit respiratoire est , chez eux , en raison directe de leffort que le sujet a fait pour respirer. D’autres fois les malades, s’imaginant qu’on leur demande une chose extraordinaire, cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles , ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l'intervalle; et, dans ces Cas, On wentend presque jamais rien. H faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La toux , et surtout celle qui est commandée, est ordinairement précédée ou suivie d’une inspiration réelle, et aussi sonore que le permet l’état du parenchyme pulmonaire ; et Von est souvent surpris d'entendre pénétrer Pair avec une grande facilité dans des poumons qu’on aurait pu croire imperméables, si lon s’en füt tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de suite (1).

Je note ce fait, non-seulement parce qu’il a, comme on le voit, une importance pratique , mais encore parce qu’il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siége est probablement dans les petits rameaux bronchiques.

ARTICLE PREMIER

De l’auscultation de la respiration.

Le bruit de la respiration présente des caractères différents, suivant qu’il se passe dans le tissu pulmonaire , ou dans le larynx ,. la trachée ;.et les gros troncs bronchiques.

Bruit respiratoire pulmonaire ou respiration vésiculaire (2). Si lon applique sur la poitrine d’un homme sain.le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend, pendant l'inspiration et l'expiration,un murmure léger, mais extrêmement

distinct, qui indique la pénétration de Pair dans le”

tissu pulmonaire, et son expulsion. Ce murmure peut-être comparé à celui d’un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à celui que fait entendre à l'oreille nue un homme qui, pendant un sommeil profond, maïs paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à peu près également dans tous les

(1) 11 vaut mieux encore écouter la respiration telle qu'elle s’exécuterait si on ne l’écoutait pas. Une ou deux minutes d’un examen silencieux peuvent en apprendre davantage que si tout d’abord on fait inspirer, Lousser ou parler. M. L.

. (2) Puisque le bruit respiratoire indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire el son expulsion, on peut adopter cette expression de respiration vésiculaire , qui est plus courte, et qui fait mieux opposition avec celle de respiration bronchique que nous allons trouver plus bas. M. L.

points de la poitrine, et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c’est-à-dire dans les parties antérieuresupérieure , latérales ;. et postérieure-inférieure. Le creux de laisselle et l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a-le plus de force.

Pour bien juger de l’état de la respiration à l’aide du stéthoscope , il ne faut pas s’en rapporter aux premiers instants de l’examen. I’oreille placée de manière à ce que l'application de l'instrument produise la sensation du bourdonnement , Pespèce de crainte, de gêne ou d’embarras qu’éprouve le malade , et qui lui fait machinalement diminuer l’étendue de sa respiration, quelquefois la position trop gênante de l’observateur lui-même, les battements du cœur, qui, plus bruyants, frappent d’abord seuls l’oreille , sont autant de causes qui, au premier moment, peuvent empêcher d’apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l’expiration. Ce n’est qu’au bout de quelques secondes que l’on peut bien en juger.

Il est à peine nécessaire de dire qu’il faut qu’aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il fautencore que l’observateur évite de se mettre dans une position gênante, et qui, l’obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce bruit, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, est presque inévitable lorsqu'on veut appliquer immédiatement l’oreille sur la poitrine. IL faut également prendre garde que le malade ne produise lui-même le bruit musculaire , ce qui arrive quelquefois lorsqw’il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras, en se penchant en avant ou en s'appuyant sur lecoude.llvaut mieux, par cette raison, comme à tous autres égards , faire soutenir par des aides un malade très-faible, que de l’engager à se tenir assis, lorsqu'il ne peut le faire qu’en employant toutes les forces qui lui restent.

Toutes ces précautions , au reste, ne sont nécessaires que pour les commencçants. Au bout d’un mois ou deux d'exercice, l'oreille s’accoutume à distinguer , au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois, celui qu’elle cherche , et à l'entendre en quelque sorte exclusivement , lors même qu’il est plus faible que tous les autres. I1 n’arrive tous les jours, en faisant la visite clinique, d'entendre dans le même point les battements du cœur, la respiration, des râles variés, des borborygmes dans les intestins, d'écouter et d'étudier successivement chacun de ces bruits, de m’apercevoir en même temps d’un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même ; et quoique dans le nême moment, parmi les étudiants qui m’entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix, je suis rarement obligé de demander du silence.

L’épaisseur des vêtements, même lorsqu'elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l’intensité du bruit produit par la respiration, pourvu qu’ils soient d’un tissu serré, et exactement appliqués l’un sur Pautre, et qu’ils ne produisent pas de frottement , sait entre eux, soit contre le sté-

DE LA POITRINE

thoscope ; car ce frottement, surtout lorsque les vêtements sont de soie ou d’une étoffe de laine mince et sèche, produit un bruit propre à induire en-erreur par son analogie avec celui de la respiration (1). L

L’embonpoint excessif ou linfiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d’une manière notable à l’audition du bruit de la respiration.

Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu’elleest plusrapide.Une inspiration très-profonde , mais faite très-lentement, s'entend quelquefois à peine , tandis qu’une inspiration incomplète, et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l'œil, peut être très-bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison, lorsqu’on veut explorer la respiration à l’aide du stéthoscope, il est bon, surtout si lonest peu exercé, de recommander aumalade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciquesquioccasionnent une oppression un peu marquée ; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente , elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore. Il en est de même de l’état de fièvre et de célui d’agitation nerveuse.

Plusieurs autres causes peuvent faire varier l’intensité du bruit de la respiration. L'âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfants, la respiration est très-sonore, et même bruyante; elle s'entend aisément à travers des vêtements épais et multipliés. Il n’est pas même besoin, chez eux, d'appuyer fortement le stéthoscope pour empêcher le frottement : le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.

Ce n’est pas seulement par cétte intensité que la respiration des enfants diffère de celle des aduites. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très-sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, maïs que Von reconnaît facilement par la comparaison. 11 semble que, chez les enfants, l’on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu’elles ne se remplissent d’air qu’à moitié, ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si srande distension. Cette différence-de bruit existe principalement dans inspiration ; elle est beaucoup moins marquée dans l’expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l’enfant que chez l'adulte, Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que l'enfant est en plus bas age ; ils persistent ordinairement d’une manière plus ou moins prononcée jusqu’à la puberté, ou un peu au delà.

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(1) Ceci n’est vrai que chez les enfants. Chez les adultes , des vêtements épais, même lorsqu'ils ne produisent aucun frottement , diminuent notablement le bruit respiratoire ; et il est toujours mieux que la chemise seule reste interposée entre Le stéthoscope et la poitrine.

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