DEUXIÈME PARTIE

plus désagréable même que celle du pus de bonne qualité, ou une odeur forte, alliacée et analogue à celle de la gangrène.

La pleurésie chronique, en bornant ce nom à celle que nous venons de décrire, et en ne comprenant pas sous cette dénomination les pleurésies aiguës qui se terminent lentement, tend rarement à la guérison ; et dans des épanchements qui durent depuis plusieurs mois, on ne distingue souvent aucun travail de la nature propre à procurer la conversion des fausses membranes en tissu cellulaire. La guérison a quelquefois lieu cependant d’une autre manière , ainsi que nous le montrerons plus bas.

L’épanchement produit par la pleurésie chronique tend le plus ordinairement à devenir de jour en jour plus considérable. Le côté affecté se dilate et devient manifestement plus volumineux que l'autre. Les espaces intercostaux s’écartent et s’élèvent au niveau des côtes ; et quelquefois même aus dessus. Le poumon, refoulé vers le médiastin et la colonne vertébrale, et maintenu dans cette position par l’exsudation pseudo-membraneuse qui le recouvre en entier, est quelquefois réduit à un si petit volume, qu’il offre à peine quatre à six lignes d'épaisseur, même vers sa partie moyenne, et que, si on ne le recherche avec soin, on pourrait le croire entièrement détruit. Son tissu, flasque, souple et dense comme un morceau de peau, ne crépite plus sous le doigt qui le presse; il est plus pâle que dans l'état naturel, grisâtre et presque entièrement exsangue. Ses vaisseaux , aplatis, paraissent souvent tout à fait vides. Sa texture alvéolaire est cependant encore très-reconnaissable.

Ce cas constitue Pempyème le plus commun, lempyème de pus des chirurgiens, ou au moins celui des modernes; car je ne crois pas qu’il existe encore quelque homme de Part qui pense que l'empyème soit le produit d’une vomique qui s’est ouverte dans la plèvre, au lieu de s'ouvrir dans les bronches. Un tubercule ramolli peut s'ouvrir dans la plèvre, et devenir ainsi la cause d’un épanchement considérable, en excitant une pleurésie chronique; mais, dans ce cas même, l’épanchement entier, Où à peu près, sera fourni par la plèvre enflammée, et la petite quantité de matière tuberculeuse qui s’y trouvera mêlée ne pourra être considérée que comme l’agent mécanique ou chimique qui a déterminé linflammation.

C’est à cette espèce de pleurésie qu’il faut rapporter les histoires de poumons entièrement détruits par la suppuration, que l’on trouve dans les recueils des anciens observateurs.

Il est encore une autre variété de lépanchement pleurétique chronique, mais assez rare : la sérosité est verdâtre, le pus est jaunâtre, quelquefois avec une nuance de la même couleur; il a une consistance assez semblable à celle des crachats : cette variété se remarque surtout lorsque l’'épanchement n’a pas pu devenir très-abondant et occuper une grande étendue, à cause d’adhérences anciennes de la plèvre.

Ce pus demi-concret a‘plus de tendance que celui qui à été décrit plus haut à se transformer en un tissu séreux accidentel; et quelquefois même j’en ai trouvé les parties les plus concrètes déjà divisées

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

en loges irrégulières analogues à celles du tissu cellulaire. 10h) on voit quelquefois, à la suite de la pleurésie chronique, comme après la pleurésie aiguë; le liquide se faire jour à l'extérieur ou dans les bronches. Signes et symptômes de la pleurésie chronique.

— Les signes physiques de la pleurèsie chronique

ne diffèrent en rien de ceux de la pleurésie aiguë : seulement on trouve rarement l’égophonie , parce que presque toujours épanchement est déjà devenu abondant lorsque le malade se décide à consulter un médecin. Car cette affection commence ordinairement d’une manière insidieuse : le point pleurétique n’existe pas, ou bien la douleur est obscure , fugace, et reparaît seulement de loin en loin; une fièvre lente s'établit peu à peu, le malade tousse, et, plus souvent que dans la pleurésie aiguë, la toux est suivie d’expectoration muqueuse , quelquefois même puriforme. L amaigrissement marche avec plus ou moins de rapidité, les fonctions digestives languissent ou s’altèrent d’une manière quelconque ; assez souvent la susceptibilité de estomac s'accroît de temps en temps, au point que le malade a de la peine à supporter non-seulement les aliments les plus légers, mais même les boissons.

Quelquefois une expectoration puriforme se manifeste tout à coup, et avec une telle abondance qu’on serait tenté de croire que le pus s’est fait jour dons les bronches. Ce phénomène peut même se répéter plusieurs fois dans les vingt-quatre heures; mais il a lieu dans beaucoup de cas où la communication-dont il s’agit n’existe point. Nous indiquerons ailleurs les signes plus certains auxquels on peut reconnaître qu’elle existe.

La pleurésie chronique constitue, comme nous l'avons dit, l'empyème de pus des chirurgiens. Quoiqu’elle annonce par elle-même un état général de l'économie animale plus fâcheux que celui qui existe dans la pleurésie aiguë, elle offre cependant des chances plus favorables pour le succès de Popération de l’empyème, parce que le principal obstacle au succès de cette opération est la difficulté qu’a le poumon de se développer et de remplir de nouveau la poitrine, retenu, comme il l’est après une pleurésie aiguë, par une fausse membrane dense et couenneuse qui le comprime et le maintient aplati contre le médiastin, la colonne vertébrale et l’origine des côtes. Or, cet obstacle na pas lieu ici, puisqu'il n’y a point de fausses membranes, ou que, s’il en existe, elles sont molles, friables, et semblent formées par un dépôt de la partie la plus épaisse du pus.

La pleurésie chronique est telle de sa nature, ainsi que je l’ai déjà dit. À aucune époque de la maladie elle ne présente la fièvre intense, la vivacité de douleur et énergie de réaction qui caractérisent une maladie aiguë. Elle n’attaque guère que des sujets devenus cachectiques par une cause quelconque, particulièrement par suite de l’affection tuberculeuse des poumons (1). Cette complica-

(1) J'ai vu, dans bien des cas, la pleurésie chronique, et qui était telle dès son début , atteindre des individus qui avaient joui jusque là de la meilleure santé, et qui

tion , autant que le peu d'intensité des symptômes généraux et locaux, contribue à la rendre le plus souvent latente: aussi était-elle presque toujours méconnue ou confondue avec la phthisie pulmonaire.

La pleurésie aiguë passée à l’état chronique diffère du cas précédent sous des rapports très-essentiels: elle affecte cette marche toutes les fois qu’une cause quelconque s'oppose à la prompte absorption du liquide épanché, et à la conversion des fausses membranes en tissu accidentel, Cette cause est aussi, en général , un état de débilité ou de cachexie dù à une complication antérieure à la pleurésie, ou survenu depuis son apparition.

L’abondance extrême de l’épanchement est une des circonstances qui peuvent faire présager avec le plus de certitude que la maladie deviendra chronique, si elle n’enlève pas le malade , par suffocation, dans la période aiguë. La pleurésie hémorrhagique affecte, comme nous l'avons dit presque constamment cette marche,

Le passage de l’état aigu à l’état chronique s’annonce par la chute de la fièvre , dont l'intensité diminue chaque jour. Quelquefois même elle cesse entièrement par moments, mais elle reparaît presque toujours vers le soir; de temps en temps, à Voccasion d’un léger écart de régime, et même sans cause appréciable , elle redevient intense, La plupart des fonctions ne présentent d’ailleurs aucun trouble notable ; souvent même il n’y a pas de dyspnée dans l’état de repos. La digestion se fait souvent assez bien, et d'autant mieux qw’il Y a moins de fièvre. Cependant lestomac est plus susceptible que dans l'état de santé : il ne peut recevoir qu’une petite quantité d’aliments; et lors même que le malade a un appétit assez vif, ce qui n’est pas rare, des douleurs d’estomac, des vomissements, la diarrhée, ou au moins une digestion pénibie, le font repentir d’y avoir cédé,

Les signes physiques de l’épanchement varient d’ailleurs peu. L’éscophonie a disparu depuis le moment où il est devenu considérable; rarement elle reparaît lorsque l’épanchement diminue, comme cela a lieu lorsque la résolution se fait rapidement; et on conçoit que cela doit être, à raison de la longue compression du poumon, qui a détruit Pélasticité et la tonicité des bronches, Le retour du bruit respiratoire se fait aussi, par la même cause, trèslongtemps attendre, surtout dans les parties inférieures du poumon. Dans les parties supérieures, au contraire, la respiration reparaît souvent avant que la diminution de la dilatation de la poitrine annonce celle de l’épanchement,

La guérison est assez rare; et je ne crois pas qu’on puisse en établir la proportion à plus de moitié des malades. Ceux qui succombent ne le font assez or-

n'étaient nullement dans ur état cachectique : ils por< taient pendant quelques jours au côté une douleur à laquelle ils ne faisaient point attention ; ils la regardaient comme nerveuse ou rhumatismale ; ils ne toussaient pas, n'avaient pas de fièvres, ne suspendaient pas leurs occupations, et quelques jours après l'invasion de cette douleur , l’auscultalion et la percussion faisaient reconnaître un épanchement dans la plèvre. :: (AnDrar.)

dinairement qu'après être arrivés à un assez grand “degré d’amaigrissement. L’anasarque, des congestions sanguines ou séreuses du cerveau ; OU de lésères nt ons des organes thoraciques restés jusque là sains, hâtent le moment fatal. La leucophlegmasie , lors même qu’elle est universelle,

est plus forte dans le bras, dans la jambe et dans À

la partie du tronc correspondant au côté affecté. * ARTICLE VI.

Du sétrécissement de la poitrine à la suite de certaines pleurésies.

Ilest des pleurésies dans lesquelles le côte affecté ne redevient jamais sonore, quoique la maladie se soit bien terminée , et que l’épanchement ait été complétement absorbé. Ce cas, moins rare qu’on ne pourrait le penser, est encore du nombre de ceux qui n’ont pas fixé jusqu’ici l’attention des praticiens ; et la disposition anatomique qui loccasione, quoiqu’elle ait été entrevue par plusieurs observateurs, n’a jamais été non plus nicomplétement décrite, ni ralliée à son effet.

Les sujets qui présentent cette absence du son thoracique sont très-reconnaissables , même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l’air d’être penchés sur le côté affecté, lors même qu’ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est mänifestement plus étroite de ce côté, et si on la mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en longueur est également diminuée : les côtes sont plus rapprochées les unes des autres ; l’épaule est plus basse que du côté opposé; les muscles, et particulièrement le grand pectoral, présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu’au premier coup d'œil on la croirait beaucoup plus considérable qu’on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude : cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par Phabitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté, Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d’analogue à la claudication. Les figures 1 et2, pl. 1v, offrent un exemple de ce cas.

La plupart des sujets chez lesquels j’ai observé cette disposition rapportaient Porigine de la déformation de leur poitrine à une maladie srave et longue, dont le siége était dans cette cavité, mais dont va caractère n’avait jamais pu êtré bien déterminé. Quelques uns avaient eu des pleurésies ou pieuro-péripneumonies d’un caractère bien tranché, mais dont la guérison s'était fait longtemps attendre.

J'ai rencontré souvent cette déformation, et même à un très-haut degré, chez des hornrties qui ne s’en étaient jamais , aperçus eux-mêmes. Mais tous avaient éprouvé quelque maladie longue , et dont le siése principal paraissait avoir été daris la poitrine. Chez plusieurs, cette maladie n’avait jamais eu un certain degré de gravité.

J'avais remarqué ce rétrécissement du thorax longtemps avant d’avoir eu l’occasion de recon-