DEUXIÈME PARTIE

naître par l’autopsie la lésion qui le produit. J'ai donné des conseils pendant plusieurs années à un homme chez lequel il existait au plus haut degré depuis quinze ans, et avec absence complète de résonnance du côté affecté. Cet homme était attaqué d’un catarrhe chronique, et avait la respiration assez génée pour pouvoir être rangé dans la classe des asthmatiques. La gêne de la respiration dépendait probablement chez lui beaucoup plus du catarrhe que de la déformation de la poitrine; car la plupart des sujets chez lesquels j’ai observécette déformation, quoique ayant la respiration plus courte que les autres hommes, n’avaient pas cependant, à proprement parler, de dyspnée habituelle. Je puis même citer un exemple très-remarquable de ce genre :

M***, chirurgien très-distingué de Paris, a le côté gauche dela poitrine dans cet état de rétrécissement depuis une pleurésie qu’il a éprouvée dans sa jeunesse. Ce côté rend un son tout à fait mat dans les partieslatérale et inférieure. La respiration s’y entend cependant bien, et seulement avec un peu moins de force que du côté droit. M***, jouit, au reste, habituellement d’une très-bonne santé; il a la voix forte et sonore; il se livre avec beaucoup de succès à l’enseisnement depuis plusieurs années, et il lui arrive souvent de faire chaque jour deux lecons d’une heure chacune sans se fatiouer. Il a éprouvé, il y a six ou sept ans, une fièvre essentielle des r'us sraves, dans le cours de laquelle la respiration mwa pas paru plus embarrassée que chez les autres malades.

Les cas de rétrécissement très-srand de la poitrine sont rares ; mais ceux où le rétrécissement est peu marqué et n’est accompagné que d’une légère diminution de l'intensité du son sont assez communs : et je connaissais, depuis plusieurs an+ nées, la lésion qui se lie à ce rétrécissement de la poitrine, sans savoir que ce fût elle qui produisit cet effet. Depuis que je me sers du stéthoscope , de nouvelles observations m'ont mis à même de rapprocher ces deux ordres de faits, et de reconnaître leurs rapports.

Ce rétrécissement, lorsqu'il est très-marqué, coincide toujours avee la formation des membranes accidentelles fibro-cartilagineuses que nous avons décrites plus haut; et c’est sans doute pour cette raison que l’on wa pas reconnu plus tôt la cause de éette sorte de déformation.

Les signes des pleurésies hémorrhagiques qui se terminent par la formation des fausses membranes fibro-cartilagineuses sont en effet souvent très obscurs; leurs symptomes sont {rès-variables et leur marche très-irréoulière. Souvent leur début ma rien qui ressemble aux symptomes de la pleurésie aigué; et ce sont, sans contredit, celles qui méritent le plus le nom de pleurésies latentes. La douleur pleurétique est rare, fugace, et souvent si peu intense que les malades ne s’en plaignent pas, à moins qu’on ne les interroge. La gêne de la respira= tion est quelquefois très-peu marquées latoux est rare et sèche. Quelquefois, au contraire, et parti-

culièrement chez les asthmatiques et les personnes

sujettes aux rhumes, il y a une oppression: marquée et une expectoration plus ou moins abon-

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

dante; mais l’ensemble de ces symptomes présente plutot les caractères d'un catarrhe ou d’une attaque d’asthme que ceux d’une pleurésie. Enfin, dans beaucoup de cas, l'appareil des symptomes esttel qu’on serait porté à chercher partout ailleurs que dans la poitrine le siége de la maladie. Un état de langueur et de faiblesse extrême , un mouvement fébrile peu marqué, une anorexie disproportionnée au peu de gravité apparente de la maladie, sont souvent les seuls symptomes qu’elle présente, La toux est si peu de chose que le malade et le médecin lui-même n’y font aucune attention.

L’auscultation médiate et la percussion sont les seuls moyens de reconnaître la nature de la maladie. La percussion seule, et par elle-même, ne permettrait cependant què de la soupçonner, sans qu’on pût assurer si l'absence du son dépend d’un engorsement du poumon ou d’un épanchement pleurétique : elle ne dirait rien d’ailleurs si le siéce de la maladie était borné à la partie inférieure droite de la poitrine. Mais en y joignant Pauscultation médiate, l'absence de la respiration partout ailleurs qu’à la racine du poumon ne laisse aucun doute sur l’épanchement.

Le rétrécissement de la poitrine, qui coïncide avec l'absorption de la partie séreuse de l’épanchement, commence de très-bonne heure ; mais il n’est souvent bien sensible qu'après plusieurs mois de maladie; et quelquefois le malade est depuis longtemps dans un état de convalescence douteuse, avant que ce rétrécissement soit tout à fait wanifeste. Enfin, au bout d’un temps plus ou moins long, mais toujours très-long, et dont la durée peut aller jusqu’à deux ou trois ans, les forces , l'appétit et le sentiment de la santé rénaissent ; mais la poitrine rend toujours un son plus mat, etsouvent tout à fait mat, dans le cote affecté ; la respiration s’y entend ordinairement avec moins de force, et presque toujours elle ne s'entend plus, où elle ne s'entend qu’à peine dans les parties inférieures de celte cavité. Cet état dure toute la vie, et s'allie souvent à une assez bonne santé.

A l'ouverture des sujets qui présentaient Le rétrécissement de la poitrine à un aussi haut degré, j’ai toujours trouvé les adhérences fibro-cartilagineuses décrites ci-dessus, et le poumon dans cet état de compression et de flaccidité qui le fait ressembler à dela chair musculaire dont les fibres seraient téllement fines qu’on ne pourrait les distinguer. Sontissu en a quelquefois la rougeur; d’autres fois, au contraire, il est d’un gris un peu plus foncé et moins transparent que celui des muscles des poissons. Je pense que cette dernière couleur est celle que doit présenter naturellement le tissu pulmonaire simplement comprimé; et que la couleur rouge, quand elle existe, indique un léger engorsement sanguin de la nature de l’engorgement cadavérique : c’est au moins ce qui me parait résulter de la comparaison des divers cas dans lesquels

on observe la flaccidité ou la carnification du

poumon.

L'absence de la respiration dans les cas de rétrécissement de la poitrine ne tient point , comme on pourrait être tenté de le croire, à l'épaisseur de la

membrane accidentelle. Dans la pleurésie aiguë même, quelque considérable que soit l’épanchement, ce n’est point à la distance qu’il établit entre le poumon et la surface extérieure de la poitrine qw’est due l'absence du bruit de la respiration. L’embonpoint le plus considérable, le volume du sein chez la femme, l’'infiltration des parois thoraciques, des vêtements épais, ne paraissent pas sen siblement diminuer ce bruit, lorsqu'il est énergique; tandis qu’on ne l’entend presque point chez les sujetsles plus maigres, lorsque naturellement, ou par l’espèce d’appréhension que cause à certains malades la première application du stéthoscope, ils

retiennent leur respiration et ne font qu’une ins-

piration peu complète. Cest donc à la dilatation incomplète des celiules aériennes, beaucoup plus qu’à l’épaisseur du corps comprimant, que sont dues la diminution ou l’absence du bruit respiratoire dans ces divers cas.

Dans les cas moins graves que celui que je viens de décrire, et quand le rétrécissement est médiocre, lorsque la conversion de la fausse membrane en membrane cartilagineuse est tout à fait terminée, la respiration s’entend un peu dans le coté affecté quoiqu’avec moins de force que du coté opposé. On peut juger , d’après un exemple, combiende temps demande quelquefois cette conversion , et par conséquent la terminaison parfaite de la variété de la pleurésie dont il s’agit, qui est, comme nous Pavons dit, la pleurésie hémorragique : chez le malade d’après lequel ont été dessinées les figures 1 et 2. pl. IV, ce n’est qu'au bout de deux ans et demi à compter du début de la maladie, et d’un an à compter de laconvalescence, que j’aicommencé à en tendre un peu la respiration sous la clavicule et à la partie supérieure du dos.

Enfin, quelquefois la respiration revient bien dans les parties supérieures de la poitrine, et nullement dans les parties inférieures . Je pense que cela est dû assez souvent à ce que la membrane fibro-cartilagineuse n’occupe que les parties inférieures de la plèvre, et que les parties supérieures de cette membrane ont été préservées de linflammation par des adhérences d’ancienne date, Au reste dans le cas même où la respiration s’entend un peu dans toute l’élendue de la poitrine, elle a toujours plus d'intensité vers la partie supérieure.

Quelque faible et imparfaite que soit la respiration dans un poumon ainsi comprimé, le rétrécissement dela poitrine n’en est pas moins une véritable guérison, puisque, lors même qu’il est porté. au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe, et qu’il peut s'allier encore à une certaine vigueur, générale. Il ne laisse d’ailleurs après lui aucune crainte de récidive ; car si, comme nous l’avons dit, la pleurésie s’observe très-rarement dans les cas ou les plèvres costale et pulmonaire sont unies par un tissu cellulaire abondant, elle doit être regardée comme à peu près impossible lorsque cette union a lieu au moyen d’un tissu aussi peu disposé à Pinflammation que l’est le tissu fibro-cartilagineux.

Quoique, toutes les fois que-j’ai eu occasion d’ouvrir des sujets qui présentaient un rétrécissement très-prononcé d’un côté de la poitrine, j'ai trouvé

le poumon adhérent par des membranes fibro-cartilagineuses intimement soudées ou réunies au moyen d’un tissu cellulaire produit d’une inflammation secondaire, je pense que ce rétrécissement pourra se rencontrer à un degré égal dans des cas où une pleurésie se sera terminée très-lentement ; quoique par des adhérences cellulaires. Toutes les fois que j'ai trouvé un seul poumon adhérent de toutes parts par un tissu cellulaire un peu abondant, ce côté de la poitrine ma tou) ours paru plus étroit que l’autre. Cette disposition est constante, etil est étonnant que le rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies n’ait pas frappé plus tôt les anatomistes. I1 devient surtout très-facile à constater après l'enlèvement des deux poumons. J'avais fait cette remarque dans le cours même de mes études, et avant d’avoir constaté que le côté rétréci était toujours le côté adhérent ou le plus adhérent. J’en fis part à un de mes maîtres, qui me répondit que cette inégalité d’ampleur ne pouvait provenir que d’un vice de conformation originel. L é

Quand les deux poumons sont adhérents, la poitrine, en général, est très-étroite, et plus qu’elle ne était primitivement. Elle résonne peu, lors même que le bruit respiratoire s’entend assez bien.

Au reste, on ne peut nier que, dans beaucoup de cas, des adhérences celulleuses, même presque générales, n’influent en rien sur la respiration et la santé : presque tous les cadavres des adultes en présentent, comme l'on sait, plus ou moins.

Les vastes abcès du poumon, les excavations tuberculeuses considérables ou nombreuses, commencent, peu de temps après l’évacuation de la matière qui y était continue, à se resserrer sur euxmêmes; et les parois du thorax suivent ce rétrécissement, qui devient très-manifeste à l’extérieur quand la cicatrisation complète a lieu. C’est à la partie antérieure supérieure, dans ce cas, que la différence d’ampleur du thorax est manifeste. Bayle avait déjà remarqué que, chezles phthisiques dont la maladie se prolongeait long temps, la poitrine semblait se rétrécir; mais il ne paraît pas avoir connu la cause de ce phénomène, qui ici est double, puisqu’il dépend du resserrement des parois des excavations, d’une part, et de l’autre, des pleurésies latentes et manifestes qui ont lieu fréquemment chez les phthisiques.

Des faits que nous venons de rapporter, on peut conclure que ce ne sont pas les adhérences ellesmêmes qui rétrécissent la capacité de la poitrine, mais la manière plus ou moins lente dont elles se sont développées; et que, dans une pleurésie, plus la résorption de l’épanchement séro-purulent aura été prompte, moins le rétrécissement de la poitrine sera à craindre.

Eneffet, plusiepoumonaétélonstemps comprimé, et moins il conserve de l’élasticité nécessaire pour revenir à son premier état. Il en est, dans ce cas, du poumon comme de tous les autres organes, et comme des muscies même, lorsqu'ils ont été soumis pendant longtemps à une compression forte, à celle d’un bandage, par exemple. La cage osseuse de la poitrine revient sur elle-même et se resserre à mesure que l’épanchement diminue : cet effet est

physiquement nécessaire, parce que le vide ne peut exister dans l’économie animale, et il faut que la poitrine se rétrécisse de tout ce dont le poumon ne peut se dilater.

Dans les pleurésies accompagnées d’un épanchement abondant, et dont larésolution se fait par conséquent lentement, lerétrécissement du côté affecté est presque toujours très-manifeste à l’œil et par la mensuration, fort longtemps avant l'entière absorption de l’épanchement.

Le rétrécissement de la poitrine étant un cas fort peu connu, je crois devoir joindre ici les quatre observations suivantes. La première et la seconde présentent la maladie entièrement terminée , dans la troisième, on verra sa marche, ainsi que l’état des organes à une époque assez voisine de sa terminaison ; la quatrième est un exemple d’une pleurésic hémorragique qui se fût terminée de la même manière, si la guérison eût pu avoir lieu.

Os. XXXIV. Rétrécissement de la poitrine chez Un phthisique.—Unefemme âgée d’environ trentesept ans entra à l’hôpital Necker le 10 mai 1818. Elle toussait, disait-elle, depuis plusieurs années; mais sa toux était beaucoup plus forte depuis quatre mois. Elle était dans un état d’amaigrisse ment voisin du marasme; sa peau était pâle et comme terreuse; il y avait une fièvre hectique trèsintense; la voix résonnait fortement sous la clavicule etPaisselledroites, maïs ne paraissait pas passer par le tube du stéthoscope (bronchophonie déterminée par la présence de tubercules accumulés). On entendait, dans les mêmes points, un râle ou &aToouillement très-fort, indice certain du passage de l'air à travers la matière tuberculeuse ramollie (rAonchus caverneux). Les crachats étaient jaunes, opaques, puriformes et peu diffluents. Ces caractèressuflisant pour constater une phthisie désespérée, et l'hôpital offrant dans le même temps beaucoup de sujets d'observation plus intéressants, cette malade ne fut pas examinée d’une manière particulière. Les jours suivants, lamaigrissement fit des progres rapides.

Le19, la malade , examinée de nouveau, présenta la pectoriloquie d’une manière évidente sous l’aisselle droite. Deux ou trois jours après elle tomba dans un étatd’affaissement très-prononcé. Elle succomba enfin le 24 de mai.

A l’ouverture du corps,on reconnut une déformation dont on ne s’était pas apercu pendant la vie , parce que la malade était toujours enveloppée de vêtements nombreux : le côté gauche de la poitrine était manifestement rétréci dans toutes ses dimensions; les espaces intercostaux étaient tellement resserrés que les côtes semblaient se toucher; le côté droit, au contraire, était bien conformé, et semblaient de moitié plus vaste que le gauche.

Le poumon droit adhérait au diaphragme et au médiastin, dans toute son étendue, par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, mais assez facile à detruire, excepté vers lediaphragme, où l’adhérence était plus intime et avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire plus compact et plus court. Vers le sommet du poumon on trouva une cavité anfractueuse capable de loger un petit œuf de

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poule. Elle renfermait environ deux cuillerées de | matière tuberculeuse un peu souillée de sang et | ramollie à consistance de pus; et elle était tapissée par une membrane molle, blanchâtre, interrompue par endroit, et facile à détruire en raclant avec le scalpel.

On remarquait, dans le lobe supérieur, plusieurs autres cavités plus petites encore pleines de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus,etmèêlée, comme dans la première excavation de grumeaux friables et de consistance de fromage mou.

Ce lobe et le reste du poumon contenaient en outre un grand nombre de-tubercules crus de différente grosseur.Les plus petitsétaient grisâtres, demitransparents; et quelques uns d’entre eux offraient au centre un point ou noyau jaune et opaque. Les plus gros étaient d’un blanc jaunâtre, opaques et plus ou moins ramollis. Le tissu du poumon était dur, grisâtre, infiltré de sérosité, et à peine crépitant, excepté vers la base, où il était encore perméable à l’air dans une assez petite étendue.

Le poumon gauche, refoulé vers la colonne vertébrale et les côtes, de manière que sa face interne était tournée en avant, était de moitié moins volumineux que le droit; il nedépassait pas antérieurement l’origine des cartilages des côtes, et ne recouvrait nullement le cœur; il adhérait tellement aux côtes qu’on ne put l’enlever sans le séparer de la plèvre pulmonaire.

Cette adhérence avait lieu au moyen d’une substance absolument semblable par sa texture, sa couleur et sa consistance, aux fibro-cartilages. Cette substance avait environ deux lignes d’épaisseur, et était divisée en deux lames ou couches séparées l’une de l’autre par une troisième beaucoup plus mince que les deux premières, et dont lacouleur d’un gris bleuâtre et demi-transparente, contrastait avec la blancheur et l’opacité des deux autres. Cette couche moyenne ressemblait parfaitement à la partie centrale et transparente des fibro-cartilages inter-vertébraux, et paraissait moins ferme que les deux couches qu’elle unissait, quoiqu’on y reconnût bien distinctement, comme dans ces dernières, la texture fibreuse. Les plèvres pulmonaire et costale, et surtout la première, se distinguait parfaitement en dehors des deux couches extérieures, auxquelles elles étaient unies comme si elles y eussent été collées,

Le tissu du poumon, flasque et plus rouge que dans l’état sain, n’était nullement crépitant, et avait l'aspect et la consistance de la substance musculaire. On voyait, vers son sommet, une excavation tuberculeuse quiaurait pu contenir une grosse noix. Cette cavité était comme celle de l’autre poumon, tapissée par une membrane molle et blanchâtre. Le reste du poumon, et surtout le lobe supérieur, contenait plusieurs tubercules de différente srosseur,

Le cœur était sain. Le ventricule droit renfermait une concrétion polypiforme assez volumineuse.

Les inteslins étaient pâles à l'extérieur et à l’intérieur.Environ une pinte de sérosité étaitépanchée dans la cavité abdominale. Cette sérosité contenait quelques flocons albumineux.

Les membres inférieurs étaient œdématiés..

Os. XXXY. Rétrécissement de la poitrine à la suite d'une pleurésie chronique, chez un sujet atteint de diathèse tuberculeuse, et mort d’une pleurésie aiguë. — Louis Coulon, maçon, âgé de dix-huit ans, ayant la peau blanche, les cheveux châtains, les muscles peu développés, étaitné de parents sains. Il fut affecté, dansl’hiverde 1816 à 1817, d’un rhume violent, avec douleur vive dans le côté gauche de la poitrine, toux forte et fréquente, et gêne très-grande de la respiration. Dans le cours decerhkume, quidura près de deux mois, iléprouva une hémorragie nasale très-abondante qui laffaiblitsans le soulager. Depuis cette maladie, Coulon avait toujours conservé une gêne assez grande de la respiration, jointe à une faiblesse qui l’obligeait souvent à suspendre son travail,

Vers le milieu du mois de février 1818, il fut pris en outre d’une diarrhée très-forte. Le 24 mars, il entra à l'hôpital Necker, et présenta les symptômes suivants : maigreur assez marquée, joues un peu caves, pommettes lévèrement coloriées, pouls sans fréquence, ventre un peu tendu et sensible à la pression, selles liquides et fréquentes, appetit presque nul, sueurs nocturnes. Le côté gauche de la poitrine était évidemment plus étroit que le droit, dans toutesses dimensions ; en sorte que, l'épaule de ce coté étant moins haute que celle du coté droit, le malade avait dans sa démarche quelque chose de gêné et d'analogue à la claudication : il tendait la jambe sauche plus que la droite; et lorsqu'il se tenait droit, ilavait l'air d’être appuyé sur la hanche gauche. Toutle coté gauche de la poitrinerendait un son mat par la percussion. La respiration ne $ y entendait nuliement par le stéthoscope, si ce n’est un peu, mais très-faiblement, sous la seconde côte et vers la racine des poumons, le long de la colonne vertébrale, Le côté droit, au contraire, résonnait trèsbien, et la respiration s’y entendait parfaitement.

D’après les signes que nous venons d'exposer, le diagnostic suivant fut écrit : Diarrhée chez un sujet guéri d’une pleurésie par l’adhérence de la plèvre costale au poumon, au moyen d’une fausse membrane fibro-cartilagineuse.

L'état du malade fut à peu près le même jusqu’au 24 avril. Le dévoiement continuait ; le malade allait trois ou quatre fois à la selle dans les vingt-quatre heures. Il éprouvait de temps à autre une céphalalsie assez forte; l'appétit et les forces ne revenaient point; la respiration était assez libre, et il n’y avait point ou presque point de toux.

La santé de Coulon parut ensuite s’améliorer pendant environ un mois. Le dévoiement diminua et finit par cesser entièrement ; la toux cessa, les forces revinrent un peu, et l’appétitreparut. La respiration devint beaucoup plus sensible à la rac'ne du poumon gauche et à la partie antérieure supérieure du même côté, où on l’entendait très-bien depuis la clavicule jusqu’à la quatrième côte, quoiqu’avec moins de force que du côté droit. Mais le 22 mai, le malade se donna une indigestion, à la suite de laquelle il éprouva quelques coliques , vOmit beaucoup et fut repris du dévoiement. Quelques jours avant, il s’était plaint d’une lévère dou-

leur dans le coté droit de la poitrine, qui avait cédé à une application de sangsues sur le point douloureux. k

Jusqu'au 17 juin, l’état du malade alla en empirant. Le dévoiement était continuel et assez abondant, l'appétit presque nul, les forces très-abattues. A ces symptômes se joignirent un léger météorisme de l’abdomen et une sensibilité trèsgrande de cette partie quand on la pressait avec la main. Le pouls était petit et un peu irrésulier ; les traits de la face étaient tirés en haut. Ces derniers signes, joints à l’opiniâtreté du dévoiement, firent ajouter au diagnostic ce qui suit: Péritonite chronique; peut-être des tubercules tant dans les poumons que sur le péritoine ? peut-être des ulcôres tuberculeux des intestins?

(Quelques sangsues furent appliquées sur le ventre, et lemalade fut mis à un régime plus sévère.)

Même état jusqu’au 6 juillet. Le dévoiement était continuel, l'abdomen douloureux à la pression, surtout vers le cæcum; la langue un peu sèche et rouge aux bords, appétit nul, la faiblesse frès-orande; la toux avait reparu et continuüait, mais sans expectoration.

Le 6 juillet, le malade vomit deux fois pendant la nuit des matières très-liquides. Le ventre était tendu douloureux à la pression; la langue rouge et sèche à sa circonférence, couverte d’un enduit blanchâtre au centre; appétit nul, céphalalsie, dévoiement, pouls fréquent et assez régulier , toux, faiblesse plus grande : le malade ne pouvait plus se lever.

(Application de six sangsues.)

Les quatre jours suivants, le malade fut un peu mieux ; mais le 11 juillet, la douleur de l'abdomen devint plus vive, les vomissements reparurent, la langue devint plus rouge , la faiblesse plus orance.

(Six sangsues au creux de l'estomac, deux grains d'extrait gommeux d’'opium.)

Le 12 juillet, aux symptômes précédents se joignit une douleur pongitive très-forte dans le côté droit, devenant aiguë par la toux et les fortes inspirations.

La respiration devint dès lors très-sênée: d’ailleurs, les autres symptômes persistaient, Le malade vomissait la soupe, ce qu'il n'avait presque jamais fait jusque-là; cependant la douleur de l'abdomen était moins vive.

La poitrine , examinée de nouveau, présenta les Phénomènes suivants: la respiration s’entendait bien et ävec une force médiocre à gauche, depuis la clavicule jusqu’au quatrième espace intercostal antérieurement ; postérieurement, depuis le sommet de l’épaule jusqu’à la sixième côte. On commençait, en outre, à l’entendre un peu dans les parties inférieures de ce côté (1); mais elle ne s’en-

TITI TE Te UN

(1) Ce rctour du bruit respiraloire dans des parties du poumen gauche où it était auparavant insensible, est le même phénomène que Le relour de ia respiration puérile dans un poumon sain, à l’occasion d’une affection de l'organe congénère. Dans ce cas , il me semble confirmatif de tout ce que nous avons dil précédemment (page 27) sur la dilatation active du poumon.

(Note de l’Auteur. )