DEUXIÈME PARTIE

ces intercostaux étaient évidemment plus étroits que du côté droit. '

Le poumon gauche , d’un bon volume, n’adhérait nulle part à la plèvre; il était crépitant dans toute son étendue , quoique assez fortement gorgé d’un sang noir , liquide et peu spumeux, qui s’en écoulaïit abondamment lorsqu'on incisait le tissu de lorgane. Cette infiltration sanguine était plus forte vers la racine et les parties postérieures du. poumon, auxquelles elle donnait une couleur rouge noirâtre. Vers les parlies antérieure et inférieure, au contraire, le parenchyme pulmonaire offrait une couleur d’un rose pâle, et le scalpel n’en exprimait qu’un peu de sérosité à peine sanguinolente; quelques tubercules du volume d’un grain de chenevis ou plus petits se trouvaient disséminés çà et là dans ce poumon. Presque tôus étaient gris et demi-transparents ; quelques-uns seulement étaient opaques et jaunes.

Le poumon droit, d’un tiers moins volumineux que le gauche, adhérait intimement à la plèvre costale par toute la surface de son sommet, jusqu’à la hauteur des deuxième et troisième côtes. Cette adhérence avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire abondant , mais à lames très-courtes , très-fermes, parfaitement organisées, etévidemment d’ancienne date.

Les plèvres costale et pulmonaire étaient encore intimement unies dans toute l'étendue de la base du poumon , et dans toute la partie de la face antérieure de cet organe qui correspond aux fausses côtes. Mais cette adhérence, évidemment récente , avait lieu au moyen d’une couche albumineuse concrète et membraniforme d'environ trois lignes d'épaisseur , d’une couleur jaune et opaque, teinte de sang par endroits. Cette couche pouvait êtreenlevée par lames ou feuillets dont la consistance devenait de plus en plus forte à mesure qu’ils s’approchaient des plèvres et surtout de la plèvre pulmonaire ; où ils avaient une fermeté fort voisinede celle des fibro-cartilages. La partie moyenne de cette couche albumineuse , au contraire, avait à peine le double de la consistancé du blanc d’œuf cuit.

Arrivée au point de réunion des côtes à leurs cartilages, et en bas aux faces externe et antérieure du poumon , cette couche albumineuse se divisait en deux lames, dont l’une se réfléchissait sur toute la surface du poumon restée libre, c’est-à dire sur ses faces externe et postérieure, tandis que lautre se réfléchissait sur la partie opposée de la plèvre costale , de manière que Pune et l’autre venant à se rencontrer et à se confondre , formaient une espèce de sac sans ouverture, dont la surface interne était presque partout d’un rougé vif, qui semblait appliqué comme avecun pinceau, et dans lequel on ne distinguait point de traces de vaisseaux. Cette couleur ne pénétrait point dans l'épaisseur de la couche albumineuse, qui offrait partout une teinte d’un blanc jaunâtre et une légère demi-transparence. Cette teinte devenait plus blanche et plus opaque dans les couches les plus fermes , c’est-à-dire les plus voisines des plèvres.

Ce sac contenait environ deux verres de sérosité sanguinolente, mais assez limpide. Cet épan-

chement refoulait le poumon vers Île médiastin , de manière que vérs sa partie moyenne il y avait environ un pouce et demi d’écartement entre les côtes etlui. Huit ou dix lames pseudo-membra- |neuses étaient tendues transversalement, dans | cet écartement , de la fausse membrane pulmonnaire à la fausse membrane costale, avec lesqueles elles se confondaient vers leurs extrémités. Ces lames, plus molles et beaucoup plus faciles à rompre que ne le sont les adhérences cellulaires parfaites, étaient très-minces, diaphanes et incoiores vers leur milieu ; à leurs extrémités , au contraire, elles acquéraient graduellement environ une ligne d’é-: paisseur , et prenaient Popacité et la couleur rougeâtre à la surface, jaune à l’intérieur, des couches albumineuses avec lesquelles elles se confondaient.

Le poumon, enlevé, présenta vers son sommet un enfoncement irrégulier, peu profond, allongé de dedans en dehors et d'avant en arrière, situé au côté externe du lobe supérieur. Get enfoncement répondait à une espèce de cicatrice fibro-cartilagineuse existant dans le tissu de l'organe, cicatrice dont la forme était celle d’une lame épaisse d’une demi-ligne à une ligne, large de deux lignes à un demi-pouce, qui se terminait, à peu de distance de la surface du poumon, par une sorte de cul-de-sac évasé et vide, dont la surface interne était très-lisse, et qui aurait pu contenir un pois (1).

Le tissu pulmonaire présentaitun aspect différent dans les diverses parties de l'organe : dans les trois quarts inférieurs, il était flasque, non crépitant, d’une couleur absolument semblable à celle de la! chair musculaire par endroits, d'un gris assez pâle dans d’autres, et il ne laissait rien suinter. La partie supérieure antérieure jusque vers la quatrième côte, était assez crépitante, d’une couleur rose, et laissait suinter un peu de sérosité spumeuse. Le centre du lobe supérieur était farci d’un très-srand nombre de tubercules de la grosseur dun grain de chenevis, rassemblés par masses plus ou moins volumineuses et presque tous jaunes et opaques, mais encore très-fermes. Dans cette partie du poumon, la matière noire pulmonaire était plus abondante qu'ailleurs, et donnait au tissu de l’organe une couleur ardoisée, marbrée par les tubercules : le reste du poumon n’offrait pas de tubercules. Les bronchés ne paraissaient pas dilatées.

La plèvre, dans les parties correspondantes aux fausses membranes, était beaucoup plus rouge que dans l’état naturel.

Le cœur avait le volume du poing du sujet; ses cavités étaient bien proportionnées, ses parois d'une bonne épaisseur, et ses colonnes charnues très-fortes; la chair en était un peu jaune et flasque.

La cavité du péritoine contenait environ quatre pintes d’unesérosité rousse, médiocrement limpide. Toute l'étendue du péritoine, tant sur les parois

(1) Voilà encore un exemple de la cicatrisation d’une fistule pulmonaire; eelle-ci ne diffère de la disposition qui existait chez le sujet de l'observation xx ( P. eidessus) qu'en ce que la partie non-recollée de la fistule ne contenait absolument rien, ( Note de l’Auteur. )

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

abdominales que sur le mésentère et les intestins, était hérissée d’une quantité innombrable de petits tubercules eris et demi-transparents. Ces tubercules sur le mésentère et les intestins, offraient uniformément la grosseur d’un grain de millet; ils formaient une saillie bien marquée à la surface du péritoine et étaient presque entièrement transparents. Sur les paroïs abdominales, au contraire, ils étaient, en général, plus gris et moins diaphanes. Leur grosseur et leur forme offraient quelques variétés; quelques-uns d’entre eux étaient déprimés, et formaient à la surface du péritoine de petites tubérosités aplaties en forme de lentille. Le péritoine offrait en outre cà et là, particulièrement vers la paroi antérieure de Pabdomen, des plaques rouges, ponctuées, dont la couleur, assez claire par endroits, était dans d’autres presque noirâtre.

En raclant en ces endroits avec le scalpel, on en enlevaitune petite quantité d’une exsudation demitransparente, srisâtre, mêlée de points ou petits grumeaux de sans. La consistance de cette matière était un peu plus forte que celle de la colle de farine, à laquelle elle ressemblait assez. Après l'avoir enlevée, le péritoine restait un peu moins rouge, Elle formait un enduit si peu épais à sa surface, qu’on ne pouvait apercevoir autrement qu’en grattant. Quelque fortement que l’on raclât avec le scalpel, on ne pouvait enlever les tubercules, qui paraissaient faire corps avec le péritoine. L’épaisseur de cette membrane n’était pas sensiblement aucmentée, À

Les tuniques musculeuse et muqueuse des intestins et de l’estomacétaient parfaitement saines.Cette dernière était très-pâle dans toute l’étendue du canal alimentaire. dus

Le foie, assez volumineux, était d’une couléur beaucoup plus jaune que dans lPétat naturel: il sraissait le scalpel. La vésicule biliaire était pleine d’une bile verdâtre. Les autres organes abdominaux étaient sains.

OBs. XXXVII. Pleurésie hémorragique du côté gauche, avec ascite et maladie organique du foie. — Jean Edme, âgé de quarante-sept ans, d’une assez haute taille, d’un embonpoint musculaire médiocre, ayant la peau brune, le visage marqueté de petites taches rougeâtres , les yeux roux, les cheveux et la barbe noirs, entre à l'hôpital Necker le 13 mars 1819.

11 avait eu la variole à huit ans, et avait conservé depuis cette époque un léger strabisme de l'œil gauche. A vingt-quatre ans, il eut une fluxion de poitrine du côté gauche : comme il servait alors dans l'armée de Dumourier , il entra à l’hôpital de Bruxelles, d’où il sortit parfaitement guéri au bout de trois semaines. Quatre ou cinq ans après cette fluxion de poitrine, il fut pris d’une fièvre tierce qui dura neuf mois. Dans sa trente-troisième année, il fit une chute de cheval, d où résulta une contusion de tout le côté externe du membre inférieur droit , compliquée de plaie, ce qui l’Obligea de marcher pendant neufmois avec des béquilles. L'année suivante, il quitta le service, et vint habiter Paris, où il se mit à travailler dans une filature de coton. 11 jouissait alors d’une santé fort bonne

et qui ne cessa d’être telle que vers le mois de juil.

let 1818. A cette époque, il s’aperçut que ses jambes et ses avant-bras enflaient pendant le jour, et reprenaient leur volume ordinaire par Je repos de la nuit. Cetteenflure augmenta pendant 1 automne et l'hiver suivants, quoiqu’elle disparüt toujours pendant la nuit. Vers le mois de décembre, il commenca à tousser et xexpectorer une petite quantité de crachats. à je qkes

Au moment de son entrée à l'hôpital, il présentait les symptômes suivants : œdème médiocre des pieds et des jambes, expectoration peu abondante de matières spumeuses, blanchâtres, demi transparentes, avec de petites portions d’un jaune opaque. La poitrine résonnait également dans toutes ses régions; et la respiration, explorée un peu rapidement, parut difficile à entendre de deux côtés.

Le 15 mars, l’enflure des jambes n’existait plus. Le 17, la poitrine, examinée avec plus de soin, présenta les signes suivants : la partie postérieure gauche parut résonner plus mal que la droite; les deux côtés rendaient l’un et l’autre un son presque mat; les parties antérieures supérieures résonnaient mieux. La respiration s’entendait bien dans tout le côté droit. À gauche, au contraire, on ne l’entendait que très-peu au-dessous de la clavicule et à la racine du poumon, et on n’entendait rien dans le reste de ce côté. On porta alors le diagnostic suivant: Pleurésie mal guérie à gauche, coexistant peut-étre avec des tubercules.

Sur la fin de mars, l’enflure reparut et gagna les cuisses, le ventre se météorisa, l'appétit diminua. L’exploration de la poitrine donnait alors le résultat suivant: la respiration s’entendait avec un râle fort et sonore antérieurement et sur le côté, à droite; elle ne s’entendait presque pas en arrière du même côté, ainsi que dans tout le côté gauche, sur la partie latérale duquel on la soupconnait à peine ; le son manquait dans tout ce côté, excepté à la partie antérieure supérieure; tout le côté droit résonnait bien.

L’éscophonie avait lieu dans la fosse sus-épineuse gauche, d’une manière très-prononcée. La voix, très-chevrotante, semblait passer par le canal du stéthoscope, et était plus aivuë que celle du malade écoutée à l'oreille nue.

On modifia alors le diagnostic ainsi qu’il suit: Pleurésie chronique du côté gauche, avec catarrhe pulmonaire (1).

Du 30 mars au 15 avril, l'examen souvent renouvelé de la poitrine fit connaître que, du côté droit, le râle sonore avait cessé en grande partie, et que la respiration sy entendait plus fortement que dans l’état naturel, et avec le bruit particulier qui caractérise la respiration puérile ; tandis que, du côté gauche, on la soupconnait seulement le lons du bord interne de l’omoplate et à la partie antérieure supérieure , immédiatement au-dessous

qe

(1) Cette dernière affection était caractérisée par le râle sonore qui existait à droite, et par la diminution du bruit respiratoire vers la racine du poumon droit, oùl a poitrine résonnait cependant bien. |

( Note de l’Auteur. )

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de la clavicule. Ce côté de la poitrine ne donnait un peu de son que dans ce dernier point.

L’égophonie s’entendait encore, dans les premiers jours d'avril, le long de la marge interne de lomoplate et dans la fosse sous-épineuse; mais la voix chevrotante avait pris un son grave, et s’entendait mieux avec le stéthoscope évasé qu'avec le simple tube.

La respiration, écoutée à l’oreille nue, était courte et un peu bruyante, et le malade ne pouvait faire une grande inspiration.

L’égophonie disparut tout à fait du 4 au 5 d'avril.

Le malade était habituellement couché sur le côté gauche, quelquefois sur le dos; il lui était impossible de rester quelque temps sur le côté droit; il conservait toujours un peu d’appétit, quoiqu'il se contentât de deux soupes. L’expectoration était toujours la même, Le ventre était météorisé, les selles et les urines étaient rares, l’œdème des extrémités inférieures augmentait, tandis que les parties supérieures maisrissaient sensiblement.

Vers la mi-avril, la respiration sembla devenir un peu plus facile; le malade pouvait quelquefois rester deux ou trois heures sur le côté droit; les crachats devinrent filants et prirent une teinte grise, jaunâtre uniforme; le volume du ventre augmenta, et la fluctuation devint très-manifeste dans sa moitié inférieure : l’œdème des extrémités inférieures resta stationnaire ; il augmentait seulement quand le malade se tenait debout pendant quelque temps, et les bourses acquéraient alors presque sur-le-Champ un volume prodisieux. La fièvre hectique se déclara. Presque tous les jours il y avait un paroxysme, irrégulier pour l'heure à laquelle il arrivait et pour celle où il finissait, précédé ou non, pendant une demi-heure ou trois quarts d'heure, d’un sentiment de froid, sans. tremblement, dans les jambes, les genoux et le dos. Pendant la durée du paroxysme, la peau était brûlante, lévèrement moite, le visage enluminé, le pouls fort et fréquent ; il y avait insomnie ou léger assoupissement, et parfois des douleurs ou crampes légères dans les membres, et surtout dans l’avantbras gauche. La bouche était toujours mauvaise et pâteuse, sans soif ni sécheresse.

Du 7 au 14 mai, le son de la poitrine devint plus clair antérieurement et supérieurement à gauche; la respiration s’entendait aussi un peu mieux dans ce point ; elle s’entendait ésalement un peu sous Vaisselle, avec un râle muqueux assez fort; mais elle manquait toujours, ainsi que le son, dans tout le reste du côté gauche. Le malade fut pris d’une diarrhée assez forte, accompagnée de coliques passagères, mais assez vives. Ce dévoiement sembla diminuer un peu le volume du ventre. Les urines étaient toujours rares. Une soif assez vive se joignit aux symptômes de la fièvre hectique, et le . malade était presque constamment assoupi,

Du 14 au 17, le dévoiement s’arrêta ; mais les autres symptômes persistèrent; le pouls devint plus fréquent et plus faible.

Le 17 au matin, les crachats étaient mêlés à un. liquide un peu filant, d’un brun noir foncé, que le malade disait avoir vomi pendant la nuit; les cautères, qui, depuis plusieurs jours, ne fournissaient

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

que du pus sanieux, ne donnèrent ce jour-là que

de la sérosité rougeâtre; ils avaient une teinte ‘brune livide. Dans le milieu de la journée, le malade se gorgea d'aliments ; à deux heures de Paprèsmidi, il eut un redoublement de fièvre, comme à l'ordinaire ; à huit heures du soir, râle, voix faible et altérée, réponses lentes; mort à cinq heures du matin.

Ouverture du cadavre faitetrente heuresaprès la mort. — Des aliments liquides et solides s’écoulaient par la bouche ; le tissu cellulaire sous-cutané des extrémités inférieures, des parois abdominales, et du côté droit de la poitrine, était infiltré de sérosité qui en coulait, par la pression, comme d’une éponge. L'infiltration n’était pas assez considérable pour donner à la peau la tension et le luisant qui caractérisent le dernier degré de lœdème. Le tissu cellulaire inter-musculaire était très-peu infiltré ; le thorax paraissait plus large à sa partie supérieure gauche que du côté opposé : tandis que, dans la moitié inférieure gauche, il était un peu plus aplati et plus rentré que du côté droit, et que les muscles intercostaux s'y trouvaient plis-

La cavité de la plèvre gauche contenait au moins deux pintes d’une sérosité fortement sanguinolente; le poumon était refoulé vers le médiastin et le sommet de la poitrine par cet épanchement, qui mettait un grand intervalle entre lui et les côtes. Cet intervalle allait en diminuant de bas en haut; mais il était encore de plus d’un pouce à la hauteur de la partie moyenne de l’omoplate. (2).

L'écartement des plèvres qui renfermait ce liquide était tapissé par une fausse membrane, dont la surface interne était uniformément teinte du rouve écarlate le plus vif. Une multitude de cloisons pseudo-membraneuses plus ou moins larges étaient tendues ou flottaient entre ses parois, comme des toiles d’araignée, dont elles avaient, pour la plupart, la ténuité; des lames semblables allaient çà et là de l’une à l’autre de ces cloisons.

Celles-ci, après avoir été lavées, étaient trasparentes ou demi-transparentes : dans ce dernier cas, elles conservaient leur couleur rouge, mais beaucoup moins intense et nuancée d’une teinte jaunâtre ou grisâtre; leur tissu ressemblait à un réseau fin et irrégulier, ce qui dépendait de l'inégalité de leur épaisseur ; elles revenaient sur elles-mêmes lorsqu'on les étendait, absolument comme un lambeau mince de tissu cellulaire, dont elles avaient presque la consistance. Parvenues sur les plèvres, ces membranes se réfléchissaient sur elles, et formaient ainsi la couche la plus interne de la fausse membrane dont la plèvre se trouvait recouverte dans toute son étendue.

Cette couche interne, dont on connaît déjà la

(1) Premieres traces de rétrécissement de la poitrine. ( Note de l’Auteur. ) (2) L’égophonie ne pouvait plus exister par cette raison el à cause de la compression des bronches. Il est probable qu’elle a cessé au moment où l’épanchement a augmenté, à raison du travail de la nature, qui avaient rendu la sérosité sanguinolente et rougi les fausses membranes. (Note de l’Auteur. )

couleur, pouvait facilement être divisée en plusieurs lamelles; son épaisseur, en général d’une demi-ligne, était beaucoup plus considérable la où plusieurs cloisons se réunissaient ensemble. On trouvait çà et là, mais principalement à l’endroit de ces réunions, du sang noir liquide, infiltré dans l'épaisseur des fausses membranes, ou épanché en caillots membraniformes souvent très-minces et très-étendus. On séparait très-facilement cette couche de sang de la fausse membrane, à laquelle elle paraissait cependant agglutinée par des filaments trè-sfins. Cette dernière, épaisse d’une à deux lignes, devait la plus grande partie de son épaisseur à la couche profonde ou adhérente à la plèvre. La couleur de cette couche était d’un gris jaunâtre; son tissu. était homogène et assez analogue à celui des fibro-cartilages, dont il avait presque la consistance. Cetie couche contenait dans son épaisseur une quantité innombrable de tubercules grisâtres, dont la grosseur variait depuis celle d’un graïn de mnillet jusqu’à celle d’un grain de blé ou même d’un pois. Leur consistance était un peu plus grande que celle du tissu dans lequel ils étaient plongés, et où ils occupaient plus d’étendue que les intervalles qui les séparaïient.

La fausse membrane, ainsi composée de deux couches. distinctes, semblait être confondue avec la plèvre, soit pulmonaire, soit costale, tant elle lui adhérait à l’aide de nombreux filaments trèsserrés ; mais, par une dissection un peu attentive, on parvenait à isoler cette dernière, qui alors ne paraissait pas notablement épaissie.

Le poumon gauche, refoulé, comme je l'ai déjà dit, se trouvait réduit au quart à peu près de son volume ; sa face interne , son sommet , et les deux tiers supérieurs de sa face externe adhéraient à la plèvre castale; ïl était libre dans le reste de son étendue, donnant cependant attache, dans plusieurs points, aux cloisons pseudo-membraneuses mentionnées plus haut.

Dépouillée de la fausse membrane qui la recouvrait, la surface externe de cet organe était lisse dans l’endroit de son adhérence ; ridée là où elle était libre ; elle présentait la même couleur que le tissu pulmonaire, qui était d’un gris foncé, un peu brunâtre, et irrésulièrement marbré d’une grande quantité de taches formées par la matière noire pulmonaire. Ce tissu était flasque et ne contenait point d’air ; mais, dans sa moitié inférieure, il était un peu crépitant, élastique, et infiltré d’un peu de sérosité très-spumeuse.

Les vaisseaux sanguins de ce poumon étaient aplatis, et ne contenaient presque pas de sang. Les bronches elles-mêmes, à l'exception du tronc bronchique, étaient tellement resserrées, qu’elles semblaient être remplies par leur membrane interne revêtue d’un peu de mucosité.

Le poumon droit n’adhérait que dans quelques points par des liens celluleux parfaitement organisés; il était gorgé d’une grande quantité de sérosité spumeuse qui ruisselait à Pincision; son tissu, néanmoins , était partout plus ou moins mou et crépitant, d’un sris marbré de noir, livide à la partie postérieure, parce que, dans cet endroit , la sérosité était sanguinolente et en plus grande quantité.

La membrane interne de la trachée et des bronches avait sa couleur orise-jaunätre, ordinaire, quoique ses canaux fussent en partie remplis par une matière mucoso-séreuse d’une couleur sale et noirâtre.

L’estomac et les intestins étaient énormément distendus par des gaz, excepté le colon descendant et le rectum, qui étaient très-rétrécis, et dont la membrane muqueuse offrait sur ses replis une couleur rosée qui wexistait pas dans tout le reste du tube intestinal. La cavité du péritoine contenait cinq à six pintes de sérosité jaunâtre : cette membrane avait entièrement perdu sa transparence, et elle se trouvait tachée en noir dans plusieurs points peu étendus, qu’on remarquait surtout dans la région iliaque et sur le gros intestin.

Le foie, réduit au tiers de son volume ordinaire, se trouvait, pour ainsi dire, caché dans la région qu’il occupe; sa surface externe, lévèrement mamelonnée et ridée, offrait une teinte grise jaunâtre; incisé, il paraissait entièrement composé d’une multitude de petits grains de forme ronde ou ovoïde, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu'à celle d’un grain de chenevis. Ces orains, faciles à séparer les uns des autres, ne laïissaient entre eux presque aucun intervalle dans lequel on pût distinguer encore quelque reste du tissu propre du foie; leur couleur était fauve ou d’un jaune roux, tirant par endroits sur le verdâtre; leur tissu, assez humide, opaque, était flasque au toucher plutôt que mou, et en pressant les grains entre les doigts, ou n’en écrasait qu’une petite partie : le reste offrait au tact la sensation d’un morceau de cuir mou (1).

Une bile épaisse, noire, poisseuse, se trouvait en quantité médiocre dans la vésicule du fiel.

La rate avait trois à quatre pouces de longueur; son tissu était sain.

L'appareil circulatoire ne présentait rien de remarquable , que l’extrême réplétion des divisions de la veine cave supérieure.

Le cerveau était mou, ses surfaces externe et

(1) Cette espèce de production est encore du nombre de celles que l’on confond sous le nom de squirrhe, Je crois devoir la désigner sous le nom de cirrhose, à cause de sa couleur. Son développement dans le foie est une des causes les plus communes de l’ascile, et a cela de particulier qu’à mesure que les cirrhoses se développent, le tissu du foie est absorbé, et finit souvent, comme chez ce sujet, par disparaître entièrement; el que, dans tous les cas, un foie qui contient des cirrhoses perd de son volume au lieu de s’accroître d’autant. Cette espèce de production se développe aussi dans d’autres organes, et finit par se ramollir comme toutes les productions morbifiques. ( Note de l’Auteur.

Voici encore une production accidentelle dont l’existence est complétement niée. Suivant MM. Andral et A. Boulland, on ne doit voir dans la cirrose qu'une hypertrophie de la substance blanche du foie COexIS- Lant avec une atrophie de sa substance rouge ou vasculaire, qui éprouve alors une sorte de retrait, d’où la diminution de volume que présente l’'organe.en pareil cas (V. Clinique médicale ; L.1v, et Mém. de la Soc. méd. d'émulation, 1. 1x, Paris, 1826). C'est comme on voit, une discussion tout anatomique qui ne doit pas trouver place ici, (M. L.)

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