PARTIE

interne étaient baignées par deux ou trois onces de sérosité transparente (2).

ARTICLE VII

Des Pleurésies circonscrites ou partielles.

On rencontre quelquefois des épanchements pleurétiques, la plupart de nature chronique, qui n’occupent qu’une partie de la plèvre, le reste de. la cavité de cette membrane mexistant plus, à raison des adhérences anciennes qui unissent par= tout ailleurs le poumon à la plèvre costale.

Nous avons déjà vu que l’inflammation se développe beaucoup plus difficilement et plus rarement dans une plèvre dont les lames adhérent de toutes parts entre elles par des membranes séreuses accidentelles, que dans la même membrane intacte jusque là de toute inflammation. C’est sans doute par la même raison que, lorsqu'une pleurésie nouvelle se manifeste et attaque la partie de la mem brane qui était restée saine dans une inflammation précédente, le travail inflammatoire, la formation de la fausse membrane et l’épanchement sont circonscrits exactement par les adhérences anciennes: Ces pleurésies circonscrites peuvent se rencontrer dans tous les points de ia surface du poumon, mais surtout en trois endroits : 1° dans les scissures des lobes des poumons; 2° dans Fespace compris entre la base du poumon et le diaphragme; 3° aux parties postérieure-inférieure ou latérale de la cavité de la poitrine. Dans tous les cas, l’épanchement est renfermé dans une fausse membrane qui tapisse exactement les parties environnantes. Le liquide qu’elle contient est ordinairement puriforme, Lorsque le siége de l’épanchement est dans les scissures des lohes du poumon, les bords de ces scissures adhérent entre eux par un tissu cellulaire trèscourt, et qui est évidemment de date plus ancienne que la maladie ; les surfaces correspondantes des lobes, au contraire, sont écartées l’une de l’autre par l’épanchement séro-purulent, de manière que le poumon, refoulé sur lui-même, semble creusé dans ces points. Bayle a fait connaître le premier cette espèce de pleurésie partielle, qu’un observateur peu attentif pourrait prendre facilement pour un abcès du poumon (3). Ce cas est rare, et cela peut paraître étonnant, car il est fort commun de trouver après les pneumonies accompagnées d’une pleurésie très-légère, les bords des scissures pul-

2) Les deux observations qu’on vient de lire sont assurément bien propres à prouver que les adhérences fibro-cartilagineuses des plèvres sont le résultat d’une pleurésie hémorragique, et montrent clairement quel est le mode de développement de ces adhérences. Mais il ne s’ensuit pas de là que les pleurésies non hémorragiques ne puissent aussi, elles, donner lieu à la formation d’adhérences fibro-cartilagineuses; à moins que l’on n’admelte que, dans les cas où l’on a trouvé des adhérences semblables coïncidant avec un épanchement séreux ; Ïl y avait eu antérieurement un épanchement sanguinolent. J'avoue que cette dernière manière de voir , qui élail celle de Laënnec, me paraît la plus probable. M. L.

(3) Recherches sur la Phthisie, etc., pag. 15.

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

monaires agglutinées par une fausse membrane qui ne pénètre pas dans leurs intervalles. 11 n’est pas rare non plus de trouver dans des poumons d’ailleurs sains, et qui n’adhèrent que dans quelques points à la pièvre costale, ces bords adhérents entre eux par des lames séreuses plus ou moins abondantes , quoiqu'il n’en existe aucune sur les surfaces mêmes des scissures. Il est évident que, dans les cas de ce genre, les scissures des poumons se trouvent transformées en une espèce de sac sans ouverture ; et s’il survient par la suite une inflam.mation de la plèvre qui tapisse les scissures , il en résultera l'espèce d’épanchement, en quelque sorte enkysté, que nous venons de décrire : et il n’est pas besoin pour cela que les adhérences des bords soient assez nombreuses et assez complètes pour interdire tout passage à un liquide de l'intervalle des scissures dans le reste de la plèvre; des lames séreuses accidentelles très-tenues et un peu rapprochées les unes des autres suffisent pour isoler inflammation dans la scissure. Il en est de même pour toutes les autres pleurèsies partielles circonscrites par des adhérences anciennes , et il est trèsrare que l’exsudation pseudo-membraneuse 1es pénètre à quelques lignes de profondeur , lors même qu’elles sont fort lâches et isolées les unes des autres. #

L’épanchement renfermé entre la base du poumon et le diaphragme est ordinairement circonscrit par le bord même du poumon adhérant d’ancienne date. Quelquefois cependant il ne correspond qu’à une partie de la base du poumon, le reste étant adhérent. Les épanchements circonserits dans la partie latérale ou postérieure inférieure de la poitrine sont plus communs que les deux précédents.

J'ai rencontré quelquefois des pleurésies circonscrites très-peu étendues, et dans lesquelles l’épanchement n’était que d’une ou deux cuillerées, vers le sommet d’un poumon adhérant partout ailleurs. J'enai trouvé de semblables entre la face interne du poumon et le médiastin. M. Andral a rencontré un cas d'inflammation beaucoup plus étendue dans ce dernier point. Il est à regretter que cette observation ne renferme pas assez de détails pour que l’on puisse savoir quelle disposition s’opposait à ce que

le pus se répandiît dans lé reste de la plèvre (1).

Une pleurésie circonscrite peut quelquefois se former d’une autre manière et sans qu’il y ait d’adhérences anciennes. Dansles pleurésiestrès-légères, et particulièrement dans celles qui accompagnent une pneumonie, il arrive souvent qu’il w y à d’exsudation pseudo-membraneuse que sur les bords tranchants du poumon et de ses scissures ; ou, si la fausse membrane s’étend un peu au-delà, elle est partout ailleurs d’une extrême ténuité, tandis que sur les bords même elle forme une sorte de filet d’un blanc jaunâtre plus ou moins opaque. Ces filets pseudo-membraneux venant à s’agolutiner aux parties opposées de la plèvre, parce que l’épanchement séreux est alors presque nul, si au bout de quelques jours il survient une récrudescence d’inflammation , cette inflammation et l’épanchement

(1) Clinique médicale , tom. 1, obs. 24.

qui en résulie se circonscrivent quelquefois dans la partie de la plèvre cernée par lagglutination dont nous venons de parler. J'ai vu quelques pleurésies diaphrasgmatiques et interlobaires de cette sorte, et par conséquent aigués.

M. Andral rapporte trois observations de pleurésies diaphragmatiques (2) qui appartiennent peutêtre à cette catégorie de pleurésies partielles ; mais on ne peut l'affirmer, à raison du peu de détails qu’elles contiennent. Une quatrième est plus positive : c’est un cas d’excavation gangréneuse mulliloculaire qui s’ouvrait à la base du poumon. La matière qui découlait de cette cavité avait déterminé la formation de concrétions membraniformes qui la tenaient renfermée entre la face inférieure du poumon et le diaphragme.

En quelque point que soit situé un épanchement pleurétique partiel, lorsqw’il est un peu abondant, il refoule très-fortement le tissu du poumon, parce qu’il ne peut s’étendre autrement ; il le creuse en quelque sorte, de manière qu'au premier aspect on serait tenté de croire qu’il est corrodé : mais si, après avoir évacué le pus, on enlève la fausse membrane qui tapisse le foyer de l’'épanchement, on reconnaît que le poumon est simplement refoulé, et que la plèrre même est intacte.

Les pleurésies partielles de la première espèce sontmoinsoraves par elles-mêmes que parce qu’elles compliquent presque toujours des affections beaucoup plus dangereuses, et, en particulier, la phthisie pulmonaire. Celles de la seconde espèce, au contraire, sont en général un cas peu grave; et la meilleure preuve que je puisse en apporter, c’est qu’il est fort rare de rencontrer ce cas patholosique à l’ouverture des cadavres, tandis qu’il ne l’est nullement de rencontrer les traces de la guérison de ces pleurésies partielles. On trouve en effet assez souvent des adhérences anciennes qui unissent le diaphragme au poumon, ses lobes entre eux, ou sa face interne au médiastin, le reste de la plèvre étant tout-à-fait libre.

Le fait de l'existence de ces pleurésies partielles aiguës et la manière dont elles se forment, semblent prouver que lexhalation pseudo-membraneuse précède un peu celle de la sérosité, et que cette matière, plus molle au moment de sa formation, est refoulée sur les bords du poumon par un effet mécanique de la dilation de cet organe.

Signes et symptômes de pleurésies partielles. —Les épanchements pleurétiques circonserits peuvent assez facilement être reconnus par l'absence de la respiration et du son, et quelquefois même par l’évophonie, lorsqu’ils occupent une certaine étendue. J'ai trouvé ce dernier phénomène trèsdistinctement dans des cas où l’épanchement partiel n’était que de quelques onces de liquide. M. Andral l’a rencontré à la partie antérieure de la poitrine, dans un épanchement assez considérable renfermé entre le diaphragme, la base du poumon etle médiastin, de manière à refouler en arrière le poumon (3). Cependant quand l’ésophonie n’existe

(2) Ouv. cité, obs. 19, 32.

(3) Ouv. cité, obs. 32.

. 808 DEUXIÈME pas, et qu’un point pleurétique n’a pas paru au début de la maladie, il pourrait être assez difficile de distinguer une pleurésie partielle d’une tumeur volumineuse développée dans le tissu pulmonaire.

ARTICLE VIII

Des Pleurésies latentes.

Plusieurs médecins du dernier siècle, et Stoll surtout, avaient remarqué que dans beaucoup de pleurésies le point de côté, qui appelle ordinairement l’attention sur la nature de cette maladie, ne se manifeste pas; et que la douceur insidieuse de leurs symptômes, dans lès premiers temps, ne permet même pas de soupçonner toute la gravité du mal. Malgré l’éveil donné sur ce point aux praticiens, On ne peut nier qu’avant l’emploi de la percussion et de l’auscultation, beaucoup de pleurésies prises dans le commencement pour une affection légère, étaient regardées plus tard comme des phthisies pulmonaires, surtout par des médecins qui n’ont pas l’occasion de redresser leur diagnostic par l’ouverture des cadavres. J'ai eu moi-même l’occasion, il y a peu d'années, de faire faire l’'opération de lempyème à un jeune homme qui était dans ce cas, et qu’on m’avait présenté comme un phthisique ën extremis. L'opération eut d’abord le plus heureux succès; au bout de quinze jours, le malade put se promener dans la ville, la marche de la guérison se ralentit ensuite, à raison des excès de table fréquents que faisait le malade : cependant l’embonpoint et les forces revinrent complétement. Au huitième mois, iln’avait plus qu’une petite fistule dans laquelle on pouvait à peine injecter une ou deux cuillerées de liquide. Il réunit alors ses amis pour célébrer sa convalescence ; et à la suite d’une orgie d’où il fut remporté ivre-mort, ainsi que tous les autres convives, il fut pris d’une fièvre aiguë avec délire phrénétique, pendant la durée de laquelle il ne voulut jamais laisser panser sa fistule. Au bout d’environ quinze jours, lorsqu’on put enlever l’emplâtre agglutinatif qui la recouvrait, On trouva qu’il s’était fait un décollenent de la plèvre, et qu’elle pouvait recevoir une livre d'injection. La suppuration prit dès lors un mauvais caractère ; l’amaigrissement reparut, et le malade succomba dans un état d'épuisement au bout de quelques mois. A l’ouverture de son corps on ne trouva pas un seul tubercule dans les poumons,.

La question des pleurésies latentes est déjà fort éclaircie par tout ce que nous avons dit jusqu’ici ; et je ne crois pas aller trop loin en affirmant que, pour tout médecin qui saura employer la percussion et le stéthoscope, les pleurésies latentes se réduiront à un très-petit nombre de Cas, à peu près inutiles à reconnaître sous le rapport pratique.

Ces cas se réduisent en effet aux suivants :

1° quelques pleurésies partielles très-peu étendues; 2° les pleurésies qui surviennent assez fréquemment dans l’asonie de presque toutes les maladies tant aiguës que chroniques, et particulièrement de Fa phthisie pulinonaire et des fièvres continues graves, suriouten hiver ; celles-ci ne sort, au reste, difficiles à reconnaître que parce que la crainte de