PREMIÈRE PARTIE

dire dans la région inter-scapulaire, et surtout au voisinage de l’angle supérieur interne de l’omoplate, présente encore quelque chose de ce caractère , surtout chez les sujets très-maigres ; maïs il est moins facile de le, distinguer , parce que l’on entend en même temps la respiration pulmonaire, et que ces deux bruits, fort analogues, se confondent. |

Dans l’état naturel, on ne peut, à plus forte raison, distinguer du bruit respiratoire pulmonaire celui qui est produit par le passage de l'air dans les petits rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endurci ou condensé par une cause quelconque, comme un épanchement pleurétique , un engorsement péripneumonique ou hémoptoique intense, lorsque le bruït respiratoire pulmonaire a disparu ou notablement diminué , on entend souvent distinctement la respiration bronchique, nonseulement dans les oros troncs bronchiques , mais dans des rameaux d’un assez petit diamètre.

Lorsque, par les causes que nous venons d’exposer, la respiration devient bronchique dans d’autres parties du poumon que sa racine, le. phénomène estrarement aussi tranché ; et cela se conçoit, puisque les rameaux bronchiques n’ont nulle part un aussi grand diamètre. Après la racine du poumon, le sommet est la partie de cet organe où la respiration bronchique se manifeste de la manière la plus caractérisée ; et c’est aussi, comme nous aurons plusieurs fois occasion de le remarquer, celle où les rameaux bronchiques sont le plus sujets à se dilater (2).

Les raisons de la respiration bronchique me paraissent assez faciles à donner. En effet, lorsque la compression ou Pengorsement du tissu pulmonaire empêche la pénétration de l'air dans ses vésicules , la respiration bronchique est la seule qui ait lieu. Elle est d’autant plus bruyante et facile à entendre, que le tissu du poumon, rendu plus dense, en devient meilleur conducteur du son.

Il est important de s’exercer à distinguer la respiration bronchique de la respiration pulmonaire ou vésiculaire (3), non-seulement à raison des erreurs grossières de diagnostic qui pourraient résulter de leur confusion , mais encore parce que la première devient un sisne pathognomonique dans plusieurs cas importants. Dans la péripneumonie , elle est un des premiers signes qui indiquent l’épatisation , et son apparition précède même ordinairement l’absence du son. Elle est souvent également un des premiers signes qui indiquent l'existence de tubercules accumulés dans le sommet du poumon.

Respiration caverneuse. J'entends sous ce nom

(2) 11 me semble qu'il faut d’autres conditions que celles d’une simple dilatation des bronches, en la supposant même considérable, pour que la véritable respiration bronchique se produise : il faut pour cela qu'une partie plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire soit devenue imperméable à l'air. (ANDRAL.)

(3) Cette distinction est assez facile chez l’adulle ; mais chez les enfants, l'énergie de la respiration vésiculaire peut induire en erreur. On reconnaît toutefois la respiration bronchique à son caractère {ubaire, c’est-à-dire à sa ressemblance avec Le bruit qu'on produit en soufflant dans un tube de bois ou d’airain. . ML.

DE L’EXPLORATION DE LA POITRINE

le bruit que l'inspiration et l’expiration déterminent dans une excavation formée au milieu du tissu pulmonaire , soit par des tubercules ramollis, soit par l'effet de la gangrène ou d’un abcès péripneumonique (1). Ce bruit respiratoire a le même caractère que celui de la respiration bronchique : mais on sent évidemment que l’air pénètre dans une cavité plus vaste que ne l’est celle des rameaux bronchiques; et lorsqu’il peut exister quelques doutes à cet égard, d’autres phénomènes, donnés par la résonnance de la voix ou de la toux, lèvent promptement toute incertitude.

Respiration soufflante. Dans les cas où existe la respiration bronchique ou caverneuse , il arrive quelquefois, lorsque le malade respire brusquement et par saccades, que dans l'inspiration Pair paraît être attiré de l’oreille de l’observateur, et que dans l'expiration il semble à celui-ci qu’on lui soufile dans l'oreille. Ce phénomène est un de ceux qui servent à constater l’existence d’une excavation pulmonaire voisine des parois thoraciques ; mais il en est de plus précis encore , et que nous exposerons en leurs lieux.

Cette sorte d’insufflation qui semble se faire dans l'oreille , et que je désignerai sous le nom de souffle, peut être également déterminée par les saccades dé la toux, et même par les articulations de la voix. Il semble, comme je viens de le dire , que le malade inspire l’air dans l'oreille de l’observateur, et qu’il l'y repousse violemment dans l’expiration. La sensation de la titillation et celle du froïd ou du chaud, que la colonne d’air devrait déterminer, manquent seules; celle du mouvement, au contraire, est assez parfaite pour produire une illusion très-marquée. Ce phénomène a également lieu dans les tuyaux bronchiques les plus voisins de la surface du poumon , et particulièrement dans les gros troncs situés à sa racine, toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant est rendu plus densé par une cause quelconque , et particulièrement par la pneumonie, ou par la compression due à un épanchement pleurétique un peu considérable. Dans les excayations pulmonaires, il indique toujours que l’excavation s'étend jusqu’à une très-petite distance de la surface du poumon.

La respiration soufilante présente quelquefois une modification que je désignerai sous le nom de souffle voilé. 1 semble alors que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration , agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l’oreille de l’observateur. Ce phénomène se rencontre : 1° Dans les excavations tuberculeuses dont les paroïs, très-minces en quelques points, sont en même temps souples et sans adhérences , ou à peu près, avec celles de la poitrine. 2° IL se remarque ésalement lorsque les parois d'un abcès péripneumonique sont dans un état d'induration inflammatoire inégale , et présentent encore dans quelques points l’état d’engouement. 3° Il est surtout commun dans les cas de bronchophonie donnée par les gros troncs bronchi-

(1) Soit par des bronches fortement dilatées. M.L.

ques et due à la péripneumonie, lorsque quelque partie du trajet de la bronche affectée est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à Pétat d’ensouement léger , placé entre elle et l'oreille de l'observateur. 4° La dilatation des bronches et la pleurésie sont quelquefois accompagnées du même phénomène dans des circonstances analogues, c’està-dire lorsque la cavité dans laquelle se fait la résonnance de la respiration, de la voix ou de la toux, a quelques points de ses parois beaucoup moins denses que le reste. Ù h

Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le râle muqueux à grosses bulles qui l'accompagne quelquefois. Au reste , la distinction en est facile à faire pour peu que l’on ait d'habitude de l’auscultation.

Résumons ce qu’on vient de lire :

1. La pénétration de l’air dans l'appareil respiratoire est accompagnée d’un murmure léger que lon perçoit distinctement à l’aide de l’auscultalion, et qui constitue ce qu'on appelle le bruit respiratoire.

2, Ce bruit présente des caractères différents, suivant qu'ilse passe dans le tissu pulmonaire ou dans le larynx, la trachée et les gros troncs bronchiques.

3. Dans ie premier cas, il a quelque chose de doux et de soyeux , et l'oreille reconnaît que l'air pénètre dans une multitude de cellules qui se dilatent pour le recevoir: c’estle bruit respiratoire pulmonaire , qu’on peut aussi désigner sous le nom de respiration vésiculaire.

Dans le second cas, Le bruit est plus sec , et dépourvu de l'espèce de crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes ; lon sent que l'air traverse des tubes plus ou moins vastes : c’estle bruil respiratoire bronchique , ou plus simplement Za respiration bronchique.

4. Dans l’état de santé, la respiration vésiculaire s’entend à peu près également dans tous les points de la poitrine ; cependant on l'entend d'ordinaire un peu mieux dans le creux de l’aisselle, dans l’espace compris entre le muscle trapèze etla elavicule, dans celui qui se trouve entre ce même os et le sein, c’est-à-dire là où les poumons sont plus voisins de la surface de la peau.

5, La respiration vésiculaire est d'autant plus sonore qu’elle s’exécule avec plus de rapidité : une inspiration lente et profonde peut quelquefois être à peine perçue ; une inspiralion brève l’est toujours , même lorsqu'elle est incomplièle.

6. La respiration vésiculaire est plus énergique et plus bruyante chez les enfants que chez les adultes, etsurtout que chez les vieillards. Son énergie est d'autant plus marquée que l'enfant est en plus bas âge; elle persiste ordinairement jusqu’à la puberté ou un peu au dela. ©

7. La réspiration vésiculaire varie beaucoup chez les adultes. Il en est chez lesquels on a peine à l'entendre s’ilsne font une grande inspiration ; il en est d’autres chez lesquels on l'entend très-facilement, lors même qu'ils respirent avec une force médiocre ; il en est enfin chez lesquels elle conserve pendant toute Ia vie l'énergie de 1a réspiration des enfants : on dit alors que la respiration esi puérile.

8. Celte dernière variété du bruit respiratoire ne s’observe guère que chez les femmes ou chez des hommes d’une constitution très-nerveuse ; et, à ces exceptions | près, la respiration ne devient puérile chez l'adulte que lorsqu'une porlion notable des poumons est, par une cause quelconque , devenue imperméable à l'air.

9. Lorsqu'on entend la respiration vésiculaire avec une égale force dans tous les points de la poitrine , on en peut conclure que les poumonssont sains ; lorsqu’au contraire le bruit respiratoire est diminué ou annibilé dans une étendue quelconque de la surface thoracique, on peut affirmer que la partie correspondante du poumon est devenue plus ou moins complétement imperméable à Vair.

10, La respiration bronchique ne s'entend , dans l’état

de santé, que sur les parties antérieure el latérales du col. On l'entend encore, chez quelques individus tresmaigres, vers le haut du sternum et dans l’espace interscapulaire, Partout ailleurs, le bruit qui résulte de la pénétration de l’air dans les petils rameaux bronchiques se confond avec la respiration vésiculaire.

11. Lorsque , par une cause quelconque , Le tissu pulmonaire estendurei ou condensé , la respiration bronchique remplace la respiration vésiculaire ; el devient ainsi un des premiers signes de l'hépatisation du poumon , de l'accumulation des tubercules dans cel orsane , d’un

épanchement pleurélique , elc.