PARTIE

moins grosse qu’une noix : l’une et l’autre étaient tout à fait de la même texture que la rate, et revêtues comme elle d’une tunique propre et d’une tunique péritonéale; elles recevaient de l’épiploon des vaisseaux sanguins assez volumineux, dont un rampait assez longtemps à la surface de la plus petite avant d’y pénétrer.

L’estomac et les intestins grêles avaient un volume médiocre: ces derniers avaient tout au plus un pouce de diamètre; les vaisseaux qui, du mé sentère, se répandent sur leur bord adhèrent, étaient assez injectés, même dans leurs ramifica= tions.

Le colon ascendant, dans toute la longueur, était fortement contracté sur lui-même, de manière qu’il paraissait ne laisser intérieurement aucune cavité. Il avait, dans presque toute son étendue, une grosseur moindre que celle du petit doigt du sujet; il contenait seulement cà et là quelques ma tières durcies très-peu volumineuses, et dans ces endroits il avait à peine la grosseur du doigt médius du sujet. Le diamètre du rectum plein-de matières durcies, était d'environ un pouce; celui du cœcum un peu distendu par des gaz, était tout au plus d’un pouce et demi.

La cavité du petit bassin contenait environ deux onces de sérosité citrine, dans laquelle il se trouvait une petite masse albumineuse de même couleur, transparente, avec quelques stries plus opaques et plus blanches , un peu plus concrète que le blanc d’œuf cru, mais ce endanttremblanteet gé= latiniforme.

On voit que chez ce sujet on peut, avec une pro= babilité presque égale, attribuer lépanchement aériforme existant dans le côté droit de la poitriné à la rupture, dans la plèvre et les bronches à la fois, de l’excavation tuberculeuse qui existait au sommet du poumon droit, ou bien à une simple exhalation aériforme de la plèvre. La première hypothèse a pour elle l'ouverture qui paraissait exister à 14 base du faisceau membraneux qui unissait le sommet du poumon à la plèvre. L'état des fausses mem= branes, et particulièrement leur épaisseur vers la base, favorise encore cette opinion, en montrant que leur origine peut tout au plus être reportée à quelques mois. Dans cette supposition, les fausses membranes seraient le produit de l’irritation locale qui a précédé et suivi l'ouverture de la vomique tuberculeuse dans la plèvre, et de l'introduction de l'air par cette ouverture; mais en même temps il demeurerait constant que l'introduction de lair dans la plèvre par une semblable voie peut ne pas toujours déterminer une inflammation générale et considérable de cette membrane. La seconde hypothèse semble, au reste, beaucoup plus probable, à raison de l’incertitude de l'existence de Pouverture de communication entre la plèvre et Pexcavation ulcéreuse, et surtout à raison de la coexistence d’une exhalation aériforme dans le péricarde, fait qui semblerait indiquer une disposition générale des membranes séreuses à de semblables épanchements chez ce sujet.

Ce fait vient encore à l’appui de ceux par les quels nous avons établi que:la phthisie pulmonaire peut quelquefois parcourir toutes ses périodes sans

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

être accompagnée d’aucun des symptômes qui indiquent une maladie sérieuse; et si le malade dont il s’agit n’eût eu que cette maladie, je pense que, d’après Pétat de vacuité des excavations et le petit nombre des tubercules crus existants, il eût pu arriver à une ouérison parfaite, ou au moins obtenir un intervalle de santé de plusieurs années.

ARTICLE II

Des Symptômes et des Signes du pneumo-thorax.

Les symptomes du pneumo-thorax sont fort obs- Curs de leur nature, en ce qu’ils peuvent appartenir à beaucoup d’autres affections. Le seul qui soit bien constant est un degré quelconque de dyspnée. La toux ne paraît pas accompagner essenliellement cette affection. La percussion, seule et par elle-même, ne donne, dans ce cas, aucun renseignement constant. Quand l’épanchement aériforme est très-considérable, le côté affecté rend un son plus clair que le côté sain, mais cette différence, lors même qu’elle est bien tranchée, loin de faire découvrir une maladie existante, conduit plutot à une double erreur, en donnant à penser que le côté qui résonne le moins est engorgé d’une manière quelconque (1), et en faisant regarder comme sain le côté réellement affecté. IL arrive souvent d’ailleurs, dans les pneumo-thorax compliqués d’épanchements liquides, que les deux côtés résonnent ésalement , ou même que le côté affecté résonne moins: ces différences dépendent entièrement de la quantité du gaz développé dans la plèvre.

L'inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait encore donner quelque indice de lPexistence du pneumo-fthorax; mais elle n’a pas toujours lieu, et dans quelques cas même le côté affecté devient plus étroit que l’autre, par suite de l’absorption d’une partie du gaz ou du liquide épanché. Lors même que la dilatation existe d’une manière visible, ce signe west pas plus sûr que la percussion. Si l’épanchement est abondant, le côté affecté est plus volumineux que l’autre; mais comme il raisonne mieux , on doit le croire sain, et on sera par conséquent porté à penser que l’inécalité de volume dépend du rétrécissement de l’un des côtés et non pas de la dilatation de l’autre. On prendrait, en conséquence , naturellement un cas de cette espèce pour un rétrécissement de la nature de ceux dont nous avons parlé ci-dessus (tom. 11, pag, 462).

On peut regarder ces erreurs comme tout à fait inévitables ; ou si, une fois par hasard, le son tympanique et la dilatation de la poitrine peuvent faire reconnaître le pneumo-thorox, comme Bayle l’a

(1) Pour peu qu’on ait quelque habitude de la pereussion, on ne confondra pas facilement le son tres-elair que rend la poitrine dans le cas de paneumo-thorax avec le son que rendent les parois thoraciques dans l’état normal. La pereussion seule peut donc être déjà d’un grand secours pour reconnaître ou au moins pour soupçonner l’existente d’un épanchement de gaz dans l’une des plevres : c’est par ce mode d'investigation que Bayle a pu découvrir un pneumo-thorax dans un cas dont il est parlé à la page suivante. ANDRAL. )

fait dans un cas que nous avons rapporté plus haut, il arrivera beaucoup plus souvent que ces signes tromperont au lieu d'éclairer. Quelques faits qui seront examinés dans l’article suivant prouveront plus amplement l’exactitgde de cette proposition. Je me contenterai de dire ici que j’ai vu faire l’ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumothorax , pendant que je suivais les leçons de clinique de Corvisart, et que chez aucun cette affection navait été soupconnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l'observation, ni l’habileté à tirer parti de la percussion ; et par conséquent la meilleure preuve que l’on puisse donner de l'insuffisance de cette méthode pour faire connaître le pneumo-thorax , est qu’il a été méconnu dans ces cas. :

Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l’auscultation médiate et par la percussion. Lorsque, chez un homme dontla poitrine résonne mieux d’un côté que de l’autre, on entend bien la respiration du côté moins sonore, tandis que de l’autre on ne l'entend pas du tout, on peut assurer qw’ilest affecté de pneumo-thorax dans ce dernier côté. On pourrait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également sonores, et même lorsque le côté affecté serait un peu moins sonore que le côté sain, comme il arrive lorsque le pneumo-torax se développe à la suite d’un épanchement pleurétique ou de tout autre épanchement liquide. Dans ce cas, avant V’apparilion du pneumo-thorax, le côté affecté rendaït un son tout à fait mat, et la respiration ne s’y entendait pas ou ne sy entendait que très-mal. Dès que l’accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence, le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu’il occupe; sans être cependant aussi clair que du côté sain. De jour en jour l'étendue et la force de la résonnance augmentent, sans que la respiration reparaisse ; et s’il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire , il disparaît tout à fait. Ce signe est aussi sûr que facile à saisir.

Une seule circonstance pourrait rendre le diagnostic plus difficile : c’est celle où le poumon adhérerait à la plèvre costale dans une partie de son étendue au moyen d’un tissu cellulaire très-court. La respiration devant nécessairement s'entendre dans ce point, un observateur peu attentif, et qui n'aurait appliqué le stéthoscope que là, pourrait encore méconnaître le pneumo-thorax.

I1 est à peine nécessaire de dire que, dans le pneumo-thorax comme dans la pleurésie et dans l’hydropisie des plèvres, à moins que la compression du poumon ne soit tout à fait extrême, on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondant à la racine de cet organe. L'air étant plus mauvais conducteur du son que les liquides, il est plus difficile d’entendre le bruit respiratoire du côté sain à travers le côté affecté dans le pneumo-thorax que dans l’empyème. Cependant M.Cayol m'a montré dernièrement ce cas chez un de ses malades, qui avait, il est vrai, en même temps un épanchement liquide. J'ai déjà dit comment on pourrait évitcr l’erreur dans ce cas ( p. 117.)

La seule maladie qui présente sous le stéthoscope des signes analogues à ceux du pneumo-thorax est l’emphysème du poumon par suite d’un catarrhe très-étendu : mais les différences qui existent à cet égard entre les deux affections sont encore tellement saillantes, qu’il faudrait un grand défaut d'attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes: dès que l’épanchement aériforme existe dans la plèvre, l'absence de la respiration est complète, avec quelque effort que les parois thoraciques se soulèvent dans Pinspiration ; mais la respiration s'entend encore bien, comme nous venons de le dire, quoique plus faiblement que dans l’état naturel, entre le bord postérieur de l’omoplate et la colonne épinière, au point correspondant à l’attache du poumon, chose qui n’a point lieu dans l’'emphysème et le catarrhe sec, qui dailleurs n’offrent jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration; car, dans les cas les plus graves, on l’entend encore, quoique très-faiblement, dans quelques points variables (pag. 99). Le râle léger qui accompagne cette dernière maladie (ibidem) n’a jamais lieu dans la première, et encore moins le rhonchus crépitant sec (page 35), signe pathosnomonique de la première affection. L’épanchement aériforme survient brusquement, et ne peut durer longtemps sans produire des accidents très-graves, et même la mort. Je ne l’ai jamais observé chez aucun malade qui ne füt alité, tandis que l’emphysème du poumon se développe avec une progression lente; et lors même qu’il existe au degré le plus intense et dans les deux poumons à la fois, beaucoup de malades peuvent vaquer encore à leurs cccupations.

Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes dans toutes les espèces de pneumo-thorax; mais lorsque l’épanchement aériforme est accompagné d’un épanchement liquide, on reconnait ce cas à l’absence complète du son et de la respiration dans la partie occupée par le liquide, et à l’absence de la respiration seulement dans celle qu’occupe le gaz. Ces complications, ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches , se reconnaissent en outre par la fluctuation hinpocratique. Le dernier cas sera d’ailleurs reconnu en un instant par le tintement métallique ou le bourdonnement amphorique (pag, 213). L'importance de ces deux derniers signes me détermine à consacrer à chacun d’eux un article particulier ; mais je donnerai d’abord un exemple de pneumo-thorax re- Connu avant la mort du malade. On en a déjà vu un semblable (O8s. xvir),et on en trouvera plusieurs autres à la fin de Particle suivant. Celui-ci est remarquable en ce que l’épanchement aériforme a été reconnu dès les premiers instants de sa formation , et que ses accroissements ont pu être suivis jour par jour. J'aurais pu en ajouter d’autres de preumothorax simple survenus trois ou quatre jours avant la mort dans diverses maladies . et reconnus sur-lechamp; maisces cas offrant d’ailleurs peu d'intérêt, je n'ai pas vouluen grossir ce chapitre déjà long (1).

(1) Les gaz accumulés dans la plèvre peuvent quelque-