DEUXIÈME PARTIE

poitrine, percutée, résonnait moins antérieurement et supérieurement à droite, médiocrement entre les omoplates et surtout à droite, assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s’entendait partout à l’aide du stéthoscope:; elleétait seulement un peu moins forte que dans l’état naturel sous les clavicules, et surtout sous la droite. La pectoriloquie existait, mais d’une manière un peu douteuse au-dessous de la clavicule droite et dans le creux de Vaisselle. Les battements du cœur était dans VPétat suivant: contraction des ventricules assez longue, donnant un bruit très-sourd et une certaine impulsion, contraction des oreillettes trèsbrève etsonore. Les battements du cœur $’entendaient médiocrement sous les clavicules. L’appétit et la soif étaient modérés, le ventre souple, non douloureux. il y avait deux ou trois selles demiliquides parjour.

En Conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phthisie tuberculeuse; cœur dans l’état naturel.

(lhfusion béchique, looch gommeux ; vésicatoire au bras droit).

Le malade resta quelques jours dans le même état.

Le 12 novembre, on reconnut évidemment la pectoriloquie sous Vaisselle et la clavicule droites ; et la respiration s’entendait mieux à gauche qwà droite dans toute l'étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence àu diagnostic: Excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit. f

Le 18 novembre, la pectoriloquie ‘était un peu moins parfaite que le 12, la voix ne passant plus aussi évidemment par le tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s’y était joint : à chaque mot queprononçait le malade, on entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout à fait semblable à celui que produit l'instrument nommé diapason, où à un coup très-léver donné sur un vase dairain, de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit, mais pendant Vinspiration seulement (tintement métallique).

Du 19 novembre au 30 décembre, la maïgreur augmenta ; la fièvre était continuélle et présentait chaque soir un redoublement assez fort, quelquefois accompagné du vomissément des aliments ou des boissons. .

La toux devint plus fatisante, et aux crachats

jaunes et opaques déjà décrits, se joignit Pexpec-

toration dune orande quantité de pituite diffluente, diaphane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans différents points des côtés de la poitrine : elles cédèrent à l'application de sangsues, de vésicatoires volants de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par l’'usase des préparations d’opium.

Le thorax, percuté à des intervalles assez rapprochés, donna constamment un son plus clair à droite en avant qu’à gauche, où il était. presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait très-bien entendre dans tout le côté gauche; à droite, au contraire, on ne l’entendait que postéricurement le long de la colonne vertébrale : en-. core, dans cet endroit, était-elle beaucoup plus obscure qu’à gauche. Le tintement métalique se

AFFECTIONS DE EA PLÊVRE

faisait toujours entendre, tantot lorsque le malade parlait, tantot lorsqu’il toussait seulement, souvent dans l'inspiration et quelquefois dans expiration même, assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains moments cependant, on ne l’entendait plus du tout. Son intensité présentait des variations assez marquées d’un jour à lautre. Ce phénomène n'existait nullement à gauche; mais quelquefois, en appliquant le stéthoscope à la résion précordiale pour lPexploration du cœur, on entendait retentir dans le coté droit de la poitrine à la fin de l'inspiration , une sorte de vibration tout à fait analogue à celle d’une corde aiguë de harpe que l’on frotte très-lécèrement avec l'extrémité du doigt. Les espacesintercostaux du coté droit devenaient un peu plustarges et plus bombés, et les veines sous-cutanées plus développées :le malade était presque toujours couché sur ce coté.

D’après l’ensemble de ces phénomènes, je pensai qu’il était survenu dans la plèvre droite un épanchement quiavaitrefoulé le poumon vers la colonne vertébrale, et l’avait aplati de telle manière qu’il n’était plus perméable à l’air que dans les parties voisines dela racine; d’un autre coté, la coïncidence d’un son clair avec l'absence de la respiration à la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo-thorax, je fis, en conséquence, ajouter au diagnostic : Pleurésie avec épanchement et pneumo-thorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit cidessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s'était manifesté, je soupconnai que cette espèce de frémissement pouvait être due à la rupture d’une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre, rupture qui avait dù être aussi la cause de la pleurésie. Dans cette hypothèse, les variations que: présentait le tintement métallique s’expliquaient facilement par l’oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles l'air aurait passé, à travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D’après ces motifs, je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic (1).

Le 25 janvier, le malade dit à M. Rault, élève interne, que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d’un liquide dans sa poitrine lorsqu’il se retournait. Instruitdecettecirconstance, je fis mettre Le malade sur son séant, et le prenant par l'épaule, je secouai le tronc : on entendit alors une fluctuation semblable à celle que produirait Vagitation d’une bouteille à moitié pleine. Il était difficile de distinguer à l'oreille nue de quel coté dela poitrine avait lieu ce bruit; mais, en appliquant le'stéthoscope évasé sur le coté droit, on entendait

“distinctement la fluctuation au moment oùcessait la commotion, tandis que du coté gauche on n’entendait rien de semblable. D’après ce phénomène, il ne restait plus aucun doute sur lexistence et

(1) Ces signes sufiiraient aujourd’hui pour affirmer avec une pleine cerlilude ce que je ne faisais alors que soupconner; mais je rencontrais alors ce cas pour la première fois. (Wote de l’ Auteur.)

du liquide épanché dans la poitrine et du fluide

élastique dont la présence avait déjà été soupçon-

née.

Depuis cette époque jusqu’au 14 février, lPétat du malade n’offrit aucun changement remarquable. Le pouls battait habituellement cent fois par minute. Les crachats, médiocrement abondants, étaient jaunes, opaques, puriformes, mêlés de beaucoup de bulles d'air, et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement diffluente ; il s’y trouvait quelquefois des filets de sang. Le 14 février, le malade éprouva une forte quinte de toux, et rendit en un quart d'heure environ six onces de crachats semblables : c'était la quantité qu’il rendait ordinairement en vingt-quatre heures. Jattribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d’un tubercule nouvellement ramoili.

Les battements du cœur, très-fréquents, se faisaient très-bien entendre dans tout le côté droit jusque vers l’hypochondre; où ils étaient même plus sonores que sous les clavicules et que dans le côté gauche. La contraction des ventricules était beaucoup plus sonore que lors de l'entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d’impulsion ; mais cette impulsion; quoique très-faible, se communiquait un peu dans toute l’étendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement à gauche ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des oreillettes dans presque toute l’étendue de Ia poitrine.

D’après ces signes, je pensai que le cœur se dilatait, mais qu’il conservait la fermeté de ses parois; et j’attribuai la propagation irrégulière de Pimpulsion et du son à la présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile, le ventreétait météorisé; les urinesétaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchätre. Les diurétiques de touteespèce ne produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que lon évacuât, par une opération, le liquide contenu dans sa poitrine.

Après en avoir conféré avec plusieurs de mes confrères qui avaient désiré voir ce malade, et particulièrement avec MM. Leroux, alors doyen de la Faculté, et Récamier, je crus devoir me rendre à ses désirs, plutôt dans la vue de le soulager momentanément que dans l’espoir d’en 0btenir aucun succès réel. Mais, d’après le peu de chances favorables que laissait au succès de l’opération la réunion affections graves existantes, je me déterminai à faire faire une simple ponction avec un trois-quarts d’une petite dimension , opération que M. Récamier avait fait faire plusieurs fois, à ma connaissance.

Elle fut faite le 14 février par M. Baffos, chirurgien en chef de l’hôpital. Avant Popération , la poitrine , explorée de nouveau par le stéthoscope, la pereussion et la commotion , donna les mêmes résultats que les jours précédents. Un trois-quarts de moins d’une ligne de diamètre fut enfoncé entre les sixième et septième côtes. Dans l’espace de vingt minutes, il s’écoula par la canule deux livres

d’un liquide puriforme opaque , d’une odeur fade et peu fétide, d’un jaune lésèrement verdâtre, mêlé de bulles d'air, et qui, après quelques heures de repos, se divisa en deux parties, lune opaque, formée de petits flocons jaunâtres, Pautre plus ténue et transparente. Le malade 8e sentait soulagé à mesure qu'il coulait ; le pouls ne saffaiblissait point. Au bout de vingt minutes, l'écoulement devint intermittent, et chaque expiration fut accompasnée de lexpulsion très-bruyante d’une grande quantité d’air par la canule. On retira alors Pinstrument, et la peau revenant sur elle-même, le parallélisme de l’ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu’on eùt pu se dispenser d'appliquer aucun bandage. Le malade n’éprouva point de syncopes.

Immédiatement après l’opération, le tintement métallique s’entendait avec beaucoup plus d’intensité qu'auparavant. Le soir, la respiration ne paraissait pas moins gênée qu'avant la ponction, quoique le malade se sentit moins oppressé : la peau était chaude, le pouls très-fréquent.

Le sentiment de soulagement, quoique médiocre, persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaisnit de la piqûre, qui cependant était presque cicatrisée. La face était pâle, Ja respiration courte et très-fréquente, la toux fréquente, l’expectoration moins abondante; le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement à droite qu'avant l’operation; le pouls était extrêmement fréquent, la voir plus faible, le sommeil nul, la soif assez vive; il y avait diarrhée et métévrisme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l'abdomen, qui était météorisé; un râle trèssonçGre et sec se faisait entendre entre la quatrième €t la cinquième côte à gauche; le cœur s’entendait toujours beaucoup mieux à droite que du coté pauche, la respiration s’entendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une étendue plus grande qw'avant la ponction, mais toujours beau- Coup moins que du coté gauche; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu'avant Popération, mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la faiblesse était plus crande, la face pâle et plus amaisrie, la peau chaude, le pouls très-fréquent ; le ventre ballonné et sensible à la pression ; il y eut plusieurs selles chaque jour ; le malade se réveillait en sursaut ; le tintement métallique se faisait entendre seulement lorsqw’il parlait 6u toussait ; on n’entendait nullement la respiration à droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté, près du sternum, au moment où le soulèvement des parois thoraciques indiquait inspiration on entendait un râle sibilant assez marqué, qui semblait produit par l'air traversant des crachats visqueux , mais peu abondants ; le même bruit se faisait entendre à la partie antérieure moyenne Sauche, mais avec beaucoup plus de force, et de manière qu’il semblait produit par un instrument de musique.

Les 23 et 24 février, le malade ne pouvait plus se coucher que sur le côté droit ; l’état général était le même; les crachats, plus diffluents qu'avant l’o-

DEUXIÈME PANTIE.

pération, étaient d’un jaune tirant sur le gris, imêlés de beaucoup d'air; les parois du thorax étaient fortement soulevées dans linspiration, même à droite, où on n’entendait nullement la respiration; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque mat,

Le 25 février , lafaïblesse devint extrême, le pouls à peine sensible, très-faible, la face très-pâle ; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presque éteinte, Il y avait tuméfaction des jugulaires sans battements sensibles, En appliquant le doistsur les espaces intercostaux, vers la partié moyemne des quatrième et cinquième côtes, on eroyait sentir ute sorte de fluctuation (1).

Le 26, perte de la parole, absence du pouls, peau froide, yeux ternes; mort apès une asonie assez courte.

Outre MM. Leroux et Récamier, un grand nombre de médecins, et particulièrement les docteurs Caÿol, Fizeau, Gallot, Landré-Beauvais, Ribes, etc., avaient vu Île malade et vérifié les chservations'que nous avions faites chez lui à laide du stéthoscope.

MM. Landré-Beauvais, Mac-Mahon, et Lucas, médecin de $. A. R. Madame, se trouvèrent à l’ouverture, qui fut faite le 28 février. |

Avani dy procéder, je fis pratiquer surle cadavre la commotion, qui donna lemême résultat que.précédeminent.

Le cadavre présentait un amaigrissement considérable, mais non porté jusqu’au marasme. Le côté droit du thorax, était évidemment plus ample qué le gauche. Le thorax, percuté, donnait un son clair antérieurement, surtout à droite, mat sur le côtéet postérieurement à droite, assez clair dans le côté gauche.

H s’écoula peu de sang à Vincision des téguments du crâne; les vaisseaux de la dure-mère, ainsi que les sinus de cette membrane, étaient sorgés desang; la substance cérébrale, d’une bonne cohsistancé,en laissait peu suinter à l’incision, les ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit, ils’échappa d’abord un fluide aériforme, etpresque en même temps un liquide puriforme mêlé de bulles d’air.

Le thorax ouvert, on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d’un liquide séro-purulent, d’un jaune verdâtre, un peu fétide, moins trouble à sa surface que vers son fond, où il était mêlé de petits flocons albumineux, mous et opaques ; une lame de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlement au diaphragme.

Le liquide écoulé, on put facilement se convaincre quele côté droit de la poitrine était plus vaste que le sauche:il était tapissé de toutes parts par une couche épaisse d’une exsudation albumineuse, dont la consistance variait de manfère que, dans quelques endroits ,elle approchaït de celles des car-

mme map mme

(1) Cette sensation n’était point trompreuse ; elle dépendait, comme on le verra par l'ouverture, d’une légère carie des côtes avec dénudation assez étendue.

(Notede lAuteur.)

ilages, et que dans d’autres elle était ramollie presqu’à consistance de fromage mou. La portion supericielle de la couche qui recouvrait le poumon tait la plus molle, et la portion profonde ou adhéente à la plèvre pulmonaire était la plus dense. ette exsudation avait une épaisseur de plusieurs ignes sur le poumon, la partie droite du médiastin t le diaphragme; elle était moins épaisse, molle et acile à enlever sur les plèvres costale et diaphragnmatique, qui offraient une rougeur ponctuée trèsintense; elle ne pouvait, au contraire, être détachée Au poumon à raison de la forte consistance de sa ‘ouche profonde et de son adhérenceintime avec la lèvre pulmonaire, qui était épaissie du triple, et wfrait une couleur d’un gris de perle et une conjistance analogue à celle des cartilages: on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes, aux quelles il adhérait intimement partout, excepté vers son sommet, et jusqu’à la hauteur seulement le la seconde côte; il était séparé des paroïs aniérieures de la poitrine par un vide plus ou moins vaste, de manière qu’il remplissait à peine le tiers de la cavité de la plèvre. Il était aplali, flasque, mais encore un peu crépitant, et évidemment perméable à l'air dans sa partie postérieure. Une sorte d’'appendice d’un pouce de largeur à sa base et de la grosseur du doigt dans le res'e de son étendue, formée par le lobe moyen du poumon resserré sur lui-même, traversait le liquide épanché dans la plèvre et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face interne des troisième et quatrième côtes.

Le tissu pulmonaire contenait un certain nombre de tubercules de la grosseur d’un noyau de cerise ou d’une aveline et presque tous ramollis à consistance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux, tout à fait ramollis et presque entièrement excavés, s’ouvraient d’une part dans les bronches, et de l'autre dans la cavité de la plèvre; de ce côté, les parois des excavations dont il s’agit étaient uniquement formées par la plèvre, et par conséquent molles, très-minces, transparentes, et percées au centre d’un trou d’une à trois lignes de diamètre, qui avait pu permettre à la matière tuberculeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations communiquant ainsi avec la cavité de cette membrane étaient situées à la surface externe du lobe inférieur, une vers la base de lappendice décrite ci-dessus et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraient vers leur partie moyenne une légère carie; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baïgnait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires, vers la

la partie inférieure de ce poumon, étaient exactenent remplis et même distendus par des caïllots mêlés de sans et de fibrine, très-fermes et comme desséchés, analogues à ceux que l’on trouve &ans les anévrysmes (1). D’autres vaisseaux du poumon,

oo

(1) Concrétions du sang antérieures à la mort. (Note de l'Auteur.)

AIFECTIONS DE LA PLÉVRE.

au contraire, contenaient des caïllots humides et

peu consistants, Le poumon gauche était assez volumineux; il

adhérait postérieurement à la plèvre par des lames

cellulaires courtes et bien organisées; son tissu était, en général, crépitant et peu sorgé de sanÿ; on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseur d’un grain de chenevis, grisâtres et demitransparents ; quelques uns offraient au centre un point jaune, opaque, formé par une matière tuberculeuse de :i-concrète et de consistance de fromase un peu mou et friable; deux ou trois plus voluinineux formaient une espece de bouillie épaisse, renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir aucune Communication avec les bronches. On voyait, au bord antérieur de ce poumon, vers la hauteur de la quatrième côte, une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie à consistance de purée. Cette excavation, de forme aplatie, offrait à peu près les dimensions d’un écu de six livres; elle était située très-superficiellement vers le bord antérieur du poumon ; sa paroi antérieure, formée uniquement par la plèvre, présentait lPaspect d’une cavité recouverte par un voile transparent et affaissé sur lui-même; elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches, quoique le commencement d’excavation qui y existait dut le faire soupconner (1).

Le péricarde contenait environ une once de sérosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet; Poreillette droite, d’une bonne capacité, était remplie de sang noir, en partie coagulé; le ventricule droit était assez vaste; ses parois étaient peut-être plus minces que dans l’état naturel, surtout vers sa pointe; en cet endroit existait une assez orande quantité de fibrine très-ferme, blanche, opaque, mêlée de quelques petits cuillots de sang; cette matière était fortement intriquée dans les colonnes charnues; les parois du ventricule gauche avaient tout au-plus trois lignes d’épaisseur; sa cavité était proportionnellement très-vaste; le tissu de organe avait une fermeté moyenne une couleur vermeille,

Le larynx, très-rouge, offrait postérieurement un petit ulcère au point de réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très-rouge dans presque toute l’étendue des voies aériennes.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble ; les intestins et

me

(2) Cette circonstance explique pourquoi ce malade, observé avec soin tous les jours, et chez lequel le stéthoscope a été certainement promené plusieurs fois sur tous les points de la poitrine, n’a pas présenté la pectoriloquie dans le point dont il s’agit. 11 esl probable que le commencement de vacuilé qui existait dans cette excavation dépendait uniquement de l’absorplion d’une partie de la matière tuberculeuse. Au reste, il ne serait pas impossible qu’un rameau bronchique, en communication avec cette cavité, eût échappé à nos recherches, d'autant que ces rameaux sont fort petits vers le bord antérieur du poumon. Mais, dans celle hypothèse encore, l'absence de la pectoriloquie s'explique très-bien par le pelit diamèlre du canal de communication, et son obstruction facile par une matière tuberculeuse encore fort épaisse. (Note de l’Auleur.)

l'estomac étaient un peu distendus par des gaz; une fausse membrane molle, blanchâtre, et très-facile à détacher recouvrait la fosse iliaque droite et plusieurs points de la face supérieure du foie. On disüinguait dans plusieurs endroits de V’intestin orêle, et particulièrement vers la fin de l’iléon , des plaques d’un rouge violet, parsemées de petits tubercules jaunes et opaques : ces taches répondaient à des ulcérations de la membrane muqueuse,

Le foie était volumineux et graissait le scalpel ; la vésicule contenait peu de bile.

Tous les autres organes étaient sains.

Oss. XLI. Pleurésie et pneumo-thorax aïqus chez un phihisique. — Un jeune Basque, âgé d’environ vingt ans, entra à l’hôpital Necker le 12 janvier 1818. Il se disait malade depuis six mois, et se plaignait surtout d’une diarrhée qui durait depuis trois mois. Il présentait d’ailleurs tous les symptômes de la phthisie pulmonaire : amaïgrissement considérable, toux continuelle, crachats opaques, jaunâtres, et où l’on distinguait des grumeaux de matière un peu moins jaune, de consistance de fromage mou, et qui paraissaient être des fragments de tubercules ramollis. .

La poitrine résonnait mal en haut et en avant du côté droit, en haut et en arrière du côté gauche. La pectoriloquie était très-évidente à droite sous Vaisselle et sous la clavicule, ainsi que sur l'épaule, entre le bord supérieur du muscle trapèze et la clavicule (1).

Les battements du cœur s entendaient, dans un espace circonscrit, à la région précordiale. On les entendait un peu sous les clavicules. La contraction des ventricules donnait quelque impulsion presque sans bruit ; celle des oreillettes était sonore,

Ce malade resta longtemps à Phôpital, dans un état stationnaire. Un cautère appliqué à la partie antérieure de la poitrine, entre la seconde et la troisième côte, parut même produire de l’amélioration. Dans le courant de février, l’expectoration diminua progressivement et cessa presque entièrement ainsi que la toux ; mais la diarrhée persistait toujours malgré l'emploi du laudanum. Vers la même époque, la pectoriloquie fut modifiée d’une manière remarquable. La résonnance de la voix avait toujours lieu avec beaucoup de force dans les mêmes points; mais la voix ne passait plus aussi évidemment par le tube , et chaque mot que prononcçait le malade était accompagné d’une sorte de souffle très-fort qui semblait traverser le stéthoscope (2). L'inspiration semblait également se faire par le canal du stéthoscope.

Le 5 mars, de nouveaux changements survinrent. Le malade tomba tout à coup dans une espèce daffaissement voisin de la stupeur ; sa face, jusqu’alors pâle et un peu terreuse, se colora d’une légère teinte violette et diffuse , mais cependant un peu plus marquée aux pommettes ; la respira-

EE Ru. | à een lee

(1) MM. les docteurs Leroux, Lucas, Mac-Mahon, Cayol, Pignier et Ribes, ont reconnu à diverses époques la pectoriloquie chez ce malade. (Note de lAuteur.)

2) C'est le souffle voilé (Voyez pag. 21).

DEUXIÈME PARTIF.

tion paraissait plus gênée; la peau était plus chaude, et le pouls plus fréquent et plus déve. loppé ; il y avait de légères douleurs pongitives au côté droit. La poitrine, percutée de nouveau, résonnait parfaitement dans toute sa surface antérieure; et la partie antérieure supérieure droite, qui jusque là et la veille encore rendait un son mat, paraissait au contraire résonner avec plus de force que le côté opposé, L’exploration par le stéthoscope fournissait des données tout à fait contraires, car la respiration ne s’entendait nullement dans toute l'étendue des parties antérieure et laté: rale droites de la poitrine , et était très-forte et trèsbruyante, quoique sans râle, à gauche. En arrière la percussion donnait un résultat plus en rapport avec l’état de la respiration : la poitrine résonnait un peu moins du coté droit, et la respiration s’entendait dans les deux cotés, mais beaucoup moins bien à droite.

Je regardai ces phénomènes comme le résultat d’une inflammation de ia plèvre droite survenue tout à coup. D’après l’absence de la respiration, coïncidant avec une résonnance parfaite de la poitrine , je pensai qu’il y avait en même temps épanchement séro-purulent et pneumo-thorax ; et que le poumon, repoussé à la fois par un gaz et par un liquide abondant, était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai, en conséquence, et d’après l'observation rapportée ci-dessus, qu’on devait enitendre, à l’aide de la commotion, la fluctuation du liquide ; maïs le malade étant très-faible ce jour-là, je remis au lendemain à pratiquer la commotion. SOupconnant aussi que la subite apparition de la pleurésie et du pneumo-thorax pouvait être l'effet de l’ouverture dans la cavité de la plèvre d’une excavation tuberculeuse ramollie, je cherchai à m’assurer si ce malade ne présentait pas, en parlant ou en respirant, le tintement métallique qu'on avait observé si constamment chez le sujet de l’observation précédente ; mais je ne trouvai rien de semblable, Ayant été indisposé moi-même, je fus quelques jours sans pouvoir faire la visite, et pendant ce temps le malade succomba le 9 mars Quoique je ne fusse pas encore bien rétabli, je voulus être présent à l'ouverture , et je me rendis en conséquence à hôpital le lendemain. |

Avant de procéder à l'ouverture; je fis placer le corps dans l’état de session, et pratiquer la commotion en prenant le sujet par l’épaule, suivant la méthodé d’Hippocrate. Cette exploration fit entendre distinctement la fluctuation d’un liquide dans le côté droit de la poitrine. Ce côté paraissait plus développé que le gauche ; percuté , il rendait un son'un peu plus clair; ouvert antérieurement avec la pointe d’un scalpel . entre la quatrième et la cinquième côte, il laissa échapper un fluide élastique qui sortit avec sifflement.

Une médiocre quantité de sérosité était infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un peu à la base du crâne et dans les ventricules. La substañte cérébrale était assez ferme.

La plèvre droite contenait une quantité assez considérable d’un liquide séro-purulent, très-spumeux à sa surface, d’une couleur verdâtre et cependant demi-transparent maloré la grande quan-

| tité de fragments puriformes qui le troubiaient. La |face interne de la plèvre était tapissée d’une ma- |tière albumineuse opaque, d’un blanc jaunâtre, [de consistance de lait caillé, très-facile à racler pie le scalpel, et qui formait par endroits une |couche assez épaisse sur les plèvres costale et diafphragmatique, plus mince sur la plèvre pulmoinaire.

Le poumon droit, refoulé vers le sommet de la poitrine, le long de la colonne vertébrale, adhé- [rait intimement , à l’aide d’un tissu cellulaire très- |court et bien organisé, à la plèvre médiastine , ct en haut seulement à la plèvre costale; antérieurement et latéralement, il en était séparé, jusqu’à [la hauteur de la deuxième côte, par le liquide décrit ci-dessus, et par le gaz épanché qui paraissait lavoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon, ainsi réduit au tiers ou au quart au plus de son volume, était flasque et trèspeu crépitant dans toute son étendue. Il présentait lau toucher des duretés ou nodosités qu’il était facile de reconnaître pour des tubercules.

La surface du poumon, examinée avec soin, ne présenta ancune ouverture. Incisé, cet organe offrait, tout-à-fait à son sommet, deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite noix, entièrement remplies d’un liquide jaunâtre, visqueux, assez consistant, puriforme, et qu’on voyait évidemment être le produit dela fonte d’un tubercule. Une de ces cavités communiquait, par une ouverture de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus delongueur, avec une troisième six fois plus srande que les deux autres, et quiavait dû être placée sous les seconde et troisième côtes, et un peu vis-à-vis l’aisselle, mais qui se trouvait séparée de ces parties, jusqu’à la hauteur du premier espace intercostal, par l’épanchement. Cette excavation, aplatie à raison du renflement du poumon par l’épanchement, eûtpu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité de matièretuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes, l’une molle, blanchâtre, presque entièrement opaque et facile à enlever; Pautre extérieure à la première, ferme, d’un gris de perle, demi-cartilagineuse, légèrement transparente, et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon, auquel elle adhéraït intimement : celle-ci m’existait que par endroits. Vers le côté antérieur du poumon, cette excavation n’était séparée dela cavité de la poitrine que par l'épaisseur de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus (1).

Dans le reste de son étendue, le tissu pulmonaire était gris, et dans quelques endroits rougeâtre. Cette couleur grise était due à une quantité innom-

brable de tubercules miliaires, la plupart jaunâtres, :

opaques et déjà ramollis au centre: quelques-uns étaient encore gris et demi-transparents ; par endroits ils formaient par leur réunion des noyaux ou groupes qui s'étaient complétement ramollis et

(1) Gette disposition était la cause du souffle voilé observé dans les derniers temps de la maladie.

(Wole de lAuteur.)

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

étaient réduits en cette matière puriforme visqueuse et jaunâtre que nous avons Vue remplissant les deux petites cavités du sommet. aies

Malgré ces désordres, le poumon droit était encore un peu perméable à l'air, comme le prouva l'insufflation que je fis faire par la trachée avant qu’on eût incisé le poumon : quoique le soufflet dont on se servit à cet effet fût très-mauvais, on réussit à augmenter d’un quart au moins le volume d cet organe.

Le poumon gauche, au premier aspect, paraissait parfaitement sain; il était crépitant et seulement un peu sorgé de sang; mais en l’incisant on trouva quelques tubercules miliaires parsemés de loin en loin dans son tissu, et dont quelques-uns même étaient déjà jaunes et opaques, et commencaient à se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparents.

Le cœur était dans de bonnes proportions; son ventricule droit contenait une concrétion polypiforme assez grosse; les parois de ses cavités étaient bien proportionnées; la chair en était assez rouve.

Les intestins grêles offraient, à leur face externe, des taches d’un violet noirâtre, assez peu éloignées les unes des autres. et dans lesquelles on remarquait de légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse, ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fort durs, assez semblables à des grains de millet, et seulement un peu plus gros.

Les autres viscères abdominaux étaient dans l’état naturel.

Os. XLII. Pleurésie chronique et pneumothorax par suite de la rupture dans la plèvre d’une excavation tuberculeuse du poumon. — J. Boulanger, planeur, âgé de trente-cinq ans, d’un tempérament lymphatico -sanguin, d’une faible constitution, né de parents sains, avait eu la variole à l’âce de cinq ans. Quelques années plus tard, il avait contracté la gale, dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il n’a jamais connu la composition. A vingt-sept ans, il fut atteint d’une blennorrhagie qui céda à un traitement approprié. Dans le mois d'octobre 1816, il entra à l'hôpital Saint-Louis pour y être traité d’un abcès à la fesse gauche et de douleurs dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigationssulfureuses et aromatiques, les douleurs, qui s'étaient fait sentir dans presque tous les membres, disparurent entièrement; il ne resta qu’un gonflement du genou droit, pour lequelle malade futenvoyé à l’hôpital de la Charité dans le mois de septembre 1817. On le traita, dans ce dernier hôpital, par des cataplasmes et des frictions avec le liniment volatil ; et il était à peu près guéri, lorsque, dans le mois de janvier, il fut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine toux fréquente et expectoration de crachats blancs assez abondants. Ces douleurs avaient en partie cédé à l'application de vésicatoires volants; et le malade ayant repris de l’appétit, et voyant son genou guéri, sortit de l'hôpital vers la fin de février. Au bout de quelques jours, la toux et la difficulté de respirer le forçant de nouveau d'abandonner son

travail, il entra à l'hôpital Necker le 14 mars 1818.

Examiné le même jour, ilprésenta les symptômes suivants: face assez maigre, peau un peu sèche et chaude, pouls fréquent et régulier, respiration

courte, accélérée; toux fréquente, expectoration «.

peu abondante, spumeuse, un peu filante, mêlée de crachats jaunes et opaques. La poitrine rendait un son mat dans tout le côté gauche; elle résonnait assez bien antérieurement à droite, médiocrement en arrière du même côté. La respiration ne s’entendait à gauche, au moyen du stéthoscope , que près de la colonne vertébrale; et, dans cet endroit-là même, elle était très-faible, et accompagnée d’un léser râle sibilant. Elle s’entendait bien à droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse susépineuse droite de l’omoplate. On n’entendait rien par la succussion du tronc.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant: PhAthisie, pleurésie chronique avec épanchement considérable dans le coté gauche.

( Séton sur le côté gauche du thorax ; infusion béchique avec sirop des cinq racines; looch avec deux gros d'acétate de potasse.)

Les jours suivants, la toux diminua ; la respiration devint plus libre,

Le 20 mars, on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta à peu près dans le même état jusqu’au mois d'avril. A cette époque, on supprima le séton, qui était très-douloureux.

Le 16 avril, la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà indiqué. La netteté de la voix et Pabsence du râle dans ce point firent juger que l’excavation ulcéreuse qui produisait le phénomène était complétement vidée ; mais la toux devint plus fréquente, l’expectoration plus abondante et composée en plus grande partie de pituite filante, spumeuse et transparente, dans laquelle nageaïent quelques crachats jaunes et opaques.

(Vésieatoire sur le côté.)

Même état jusqu’au mois de mai. Le malade maigrissait toujours, mais assez lentement.

Le 3 mai, on entendait un léger râle muqueux, presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long de l’épine dorsale du même côté (1). Le même râle se faisait entendre à droite, surtout postérieurement, mais la respiration s’y entendait assez bien en outre.

(Application d'un moxa au-dessous de la cla-

vicule gauche, sans changement dans l’état du malade.)

Dans le courant de juin et de juillet, la toux devint plus fréquente, l’'amaigrissement augmenta beaucoup.

Le 18 août, le malade fut pris de diarrhée, l'appétit se perdit , la toux devint très-fréquente, elle était suivie de l’expectoration d’un liquide spumeux , filant , mêlé d’une matière puriforme fétide.

(1) Le râle existant dans ces points seulement indiqualit, avec les autres signes, que le poumon, refoulé en arrière ct en haut; @tétait immédiatement appliqué aux parois thoraciques que dans ces points.

(Note de l'Auteur.)