DEUXIÈME PARTIE

contre les règles de l’art , mais parce que, aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n’a pu atteindre le but immédiat de son opération; furpe est enim omnind chirurgiam

Je lui conseillai d'opérer entre la cinquième et la sixième côte (en comptant de bas en haut), et tout à fait dans la partiemoyenne de l’espace intercostal, dans la crainte que les adhérences que j'avais reconnues à la partie antérieure du poumon, et qui, comme je l’ai dit, paraissaient s’étendre plus largementen bas, ne devinssent un obstacle à l’opération si on la faisait au lieu d’élection ordinaire. Il suivit mon conseil quant au choix de l’espace inter- Costal ; mais après avoir commencé son incision vers le milieu de cet espace, il la proiongeàa en avant au lieu de le faire en arrière comme je l'aurais désiré. Au surplus, quand même il eût suivi entièrement mon avis, il n’eût pas mieux réussi, ainsi qu’on le verra par l’ouverture du corps.

Les muscles intercostaux divisés, on entendit V’air entrer et sortir avec force par la plaie à chaque mouvement de la respiration, et un instant après on le vit former de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le fond. M. le docteur Rullier, qui arriva au moment où l’incision venait d’être terminée, fut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt, introduit dans la plaie, faisait sentir confusément un obstacie que nous primes pour le poumon adhérent ou pour des fausses membranes épaisses.

J'introduisis alors dans la plaie une sonde de gomme élastique sans mandrin ; il me parut qu’elle longeaïit les côtes, en écartant un obstacle appliqué plutôt qu’adhérent aux parois thoraciques. La sensation que j’éprouvais me donnait à croire qu’elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait. :

Deux partis se présentaient alors, ou d’introduire un trois-quarts et d'arriver au foyer du pus à travers les fausses membranes, ou de faire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l’obstacle rencontré par la sonde ne fût pas une fausse membrane, mais ie poumon lui-même adhérent à la plèvre par une exsudation albumineuse encore moile, empêcha de prendre le premier parti. Certain de l'existence de lempyème, je n’avais aucune répugnance pour le second; mais le souvenir de quelques cas (3) dans lesquels le pus n’a coulé que plusieurs heures après l’incision, la fatisue du inalade, et le peu d’espoir de le sauver, à raison de l’affaisement dans lequel il était tombé, medéterminèrent à temporiser. M. Rullier fut du même avis.

Le malade se plaignit très-peu pendant Popéra-

a CEE An EE tint EC OR

(2) Hiprocrar., de Medico.

(3) F. Poureau, OEuvres posthumes. tom.t, pag. 313. — Fracanr, Collezione d’'Osservazioni, tom. 1x, p. 187; — LE Faucaeux, Observat, sur l’empyème, Journ. génér: de Méd., L. xxr, pag. 49 ; — et la belle Observation de mon ancien condisciple M. Billerey, médecin à Grenoble, consignée dans la Dissertation de M. Conan sur les épanche= ments qui se font dans l’intérieur de la poitrine, Col lect. des Thèses de la Faculté de Paris ; no 91, 1810.

(Note de l’Auteur.)

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

Hon. L’accablement dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après, il expectora pour la seconde fois une matière purulente, fétide et assez abondante; puis il tomba dans une prostration de forces complète, fut pris, d’un léger délire, et mourut quatre heures après Popération.

L'ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol, Fizeau, Guersent, Pignier, Récamier et Ribes, à qui je communiquai préalablement la feuille de diagnostic.

Le cadavre présentait les apparences d’un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient fortement prononcés, l’embonpoint assez considérable encore. La poitrine était large et bien conformée : le côté droit paraissait cependant un peu pius étroit que le gauche (1) dans toutes ses dimensions.

Avant d'ouvrir la poitrine, je voulus faire répéter la succussion: mais la raideur cadavérique, encore très-forte, ne permit pas de plier le cadavre, et l’on fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue, mais moins distinctement que pendant la vie, sans doute à raison de la position du sujet, et surtout de la difficulté de le faire mouvoir. Plusieurs des assistants pensèrent même que ce bruit entendu à l'oreille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d’un liquide qui serait contenu dans l’estomac: mais une pareille confusion n'aurait pu avoir lieu par l’auscultation médiate, quelque faible que fût le flot, ainsi que nous nous en convinquimes, M. Récamier et moi.

Pour constater l'existence du gaz dont l’exploration avait annoncé la présence dans la plèvre droite, je fis avec le scalpel une ponction à la partie antérieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième côte à son cartilage. On entendit aussitôt s'échapper, avec un sifflement sourd et prolonsé, un gaz d’une fétidité extraordinaire. Enfin je voulus vérifier si la ponction, faite au

(1) Cette disposition, qu’on n'avait pas apercue pendant la vie parce qu’elle était peu marquée, et parce que le malade était placé dans une partie mal éclairée de la salle, est Le contraire de ce qui arrive ordinairement dans l’hydrothorax et dans l’empyème. Elle dépendail évidemment, ainsi qu’on le verra par l’ouverture, de ce que le malade avait éprouvé, antérieurement à sa dernière maladie, une autre pleurésie qui avait produit Le rétrécissement de la poitrine; et, dans celle à laquelle il a suecombé, l'épanchement, quoique considérable, ne l’a pas été assez pour redonner à La cavité thoracique l’ampleur qu'elle avait perdue. Ainsi, dans ce cas, le principal et le plus sûr des signes ordinaires ou chirurgicaux de l’empyème manquait totalement ; ou plutôt il existait une disposition toul-à-fait contraire, et

qui, si elle eût été aperçue, aurait nécessairement porté.

le médecin qui n’eûleu pour juger ce cas que les symptômes et la percussion à attribuer le défaut de son à une maladie du poumon : tandis qu'ici quatre signes diftérenis el tout-à-fait certains, le mode d’absence dela respiralion, le tintement métallique, la succussion et la percussion, m’'annonçaient l’existence simullanée du pneumo-thorax et d’un épanchement liquide, la communicalion fistuleuse établie entre les bronches et les plèvres, et l’espace précis qu'oceupait le poumon, refoulé vers le médiastin et le haut de la poitrine. (Note de l’Auteur.)

milieu du thorax, n’eût rencontré aucun obstacle, et je plongeai, en conséquence, le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal (en comptant de haut en bas). Cette ouverture donna issue à une très-orande quantité de pus trèsliquide, d’un jaune tirant lésèrement sur le vert, d'une fétidité insupportable et analogue à celle de la ganorène.

On enleva ensuite le sternum, et on fit écouler le reste du liquide, dont la quantité totale fut évaluée à environ une pinte et demie.

Le poumon, refoulé le long du médiastin, auquel il adhéraïit dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé, présentait une forme aplatie. Son épaisseur était guère que d’un pouce postérieurement et à son sommet: mais antérieurement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu’à sa partie inférieure, qui avait environ deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne, adhérente, comme nous l’avons dit, au médiastin: l’autre antérieure, formant un triangle allongé, etadhérente, au moyen dun tissu cellulaire assez abondant, ferme et bien organisé, à la portion de la plèvre qui revêt les cartilages sterno-costaux; la troisième face, ou la face externe, séparée des côtes par un intervalle de près de quatre travers de doigt, formait la paroi interne de la cavité qui renfermait Vépanchement: les côtes en formaient la paroi externe, et le diaphragme la paroi inférieure.

Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane d’un blanc légèrement srisâtre, demi-transparente, dont la surface présentait des rides analogues à celles d’une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet, mais plus petit que la plèvre, puisque, après avoir revêtu les côtes et le diaphrasme, elle se réfléchissait seulement sur la face externe du poumon, laissant hors d’elle la partie antérieure et le sommet de cet organe, qui adhérait à la plèvre costale par un tissu cellulaire très-ferme et très-court. L’épaisseur de cette fausse membrane était assez uniforme et d'environ une ligne et demie ; sa couleur était d’un gris de perle, avec une légère nuance jaunâtre par endroits. Sa consistance tenait le milieu entre celle du blanc d'œuf cuit et celle des cartilages: elle paraïssait composée de deux couches, dont la plus profonde était un peu plus ferme que autre.

Cette membrane était percée, vers le milieu de la quatrième côte, d’une ouverture dela grandeur et de la forme de l’ongle, qui présentait tous les caractères d’un ulcère, et laissait voir l'os à nu. Le tissu cellulaire ambiant de la plèvre, rempli d’une multitude de petits vaisseaux gorgés de sang, présentait en outre, aux environs de cette ulcération, une teinte lévèrement verdâtre, et une odeur ganoréneuse très-fétide, qui ne tenait point à la décomposition du cadavre, car il ne présentait pas de signes de putréfaction (2)...

(2) Cette ulcération était évidemment le produit du détachement d’une escharre gangréneuse de la plèvre. (Note de l'Auteur.)

La portion de la fausse membrane qui revètait la face externe du poumon présentait aussi, à la partie la plus antérieure de cette face, et tout près de sa réunion avec la face antérieure, une ulcération évidente, mais d’un aspect différent. Cette ulcération, large de deux travers de doigt et deux fois plus longue, présentait une surface d’un brun verdâtre sale, plus élevée que la fausse membrane, et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrillage. En raclant avec le scalpel ce putrilage, qui semblait être la cause principale de l’odeur ganoréneuse , il restait une matière filamenteuse blanchâtre, au-dessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire tout à fait sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était tout à rait superficielle, et l’on n’apercevait même aucune trace d’engorgement dans la partie subjacente du poumon (1).

La face externe du poumon présentait, en outre, deux ouvertures, situées l’une et l’autre près de son bord postérieur, l’une à la hauteur de l'angle de la troisième côte, et l’autre vis-à-vis celui de la cinquième. Cette dernière était parfaitement lisse et arrondie, etaurait pu recevoir l'extrémité du petit doigt. La première, un peu plus grande, présentait des bords un peu frangés, et semblait être le produit d’une rupture plus récente. Ces ouvertures paraissant être les communications que l’on avait soupconnées, pendant la vie, exister entre la plèvre et les bronches, je fis introduire un soufflet dans la trachée pour m’en assurer, et l’on vit aussitot un grand nombre de bulles d’air traverser la petite quantité de liquide restée au fond de la poitrine ; mais il ne parut pas bien constant que cet air sortit des deux ouvertures décrites, il paraissait plutôt venir de quelque autre située tout à fait postérieurement, et qu’on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.

Je le fis en conséquence enlever, et en le détachant on ouvrit, vers sa racine, une excavation capable de contenir une noix, et qui renfermait une petite quantité de pus jaune, srumeleux, beaucoup plus semblable à de la matière tuberculeuse complétement ramollie, qu’au liquide purulent de la plèvre.

J'incisai ensuite le poumon sur les deux ouvertures décrites ci-dessus. La plus haute tombait, à une ligne de profondeur, dans uneexcavation trèsanfractueuse ayant à peu près lacapacité d’une coquille d'amande, qui contenait une petite quantité de matière puriforme, d’un gris jaunâtre sale; et ses parois, un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire, étaient teintes de la même couleur. La seconde se terminait à une profondeur d’environ trois lignes, dans une espèce de cul-de-sac capable de loger une aveline, et plein d’un pusjaune, épais et assez visqueux. Les parois de cette petite cavité étaient lisses et membraneuses, et il fut facile de reconnaître qu’elles étaient formées par la plèvre, car elle était placée dans la scissure qui sépare le

. (1) Celte altération est un exemple de gangrène partielle de la plèvre et des fausses membranespleuréliques. (Note de l’ Auteur.)