DEUXIÈME PARTIE

lobe moyen du lobe inférieur du poumon, et les parois de cette scissure, adhérentes partout ailleurs au moyen d’un tissu cellulaire très-court, étaient seulement écartées en cet endroit.

Je n’occupai ensuite de rechercher les commu nications que cesdeuxexcavations pouvaientavoir avec les bronches , ainsi que celles de Pexcavation placée à la racine du poumon; mais, ne les ayant point trouvées au premier abord, l’insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (2) me forcèrent de renoncer à cette recherche (3).

Le tissu pulmonaire, quoique comprimé, et par conséquent plus flasque que dans l’état naturel, était encore assez crépitant ; il offrait une teinte rouge assez vermeille, et une humidité assez grande, mais pas assez considérable pour qu’on pût dire qu’il fût infiltré d’une sérosité sanguinos= lente. I1 contenait çà et là quelques tuberculgs d’une couleur jaunâtre pâle, dont la grosseur variait depuis celle d’un noyau de cerise jusqu’à celle d’une fève de haricot : tous étaient de forme irrégulière; aucun d'eux m’affectait la forme ronde, ni ne présentait la substance grise demi transparente destubereules miliaires, quoique tous fussent dans l’état de crudité et assez durs. Ils paraissent formés par la matière tuberculeuse in= filtrée dans le tissu pulmonaire , et non dévelop= pée en tubercules isolés (4).

La cavité de la plèvre, après l’enlèvement du poumon, put être examinée avec plus d’exactitude: l’on voyait, au premier coup d'œil, qu’elle avait beaucoup moins de longueur que dans l’état natu-

(2) Sept ou huit expériences personnelles m'ont appris que les piqûres anatomiques les plus graves sont celles qui sont faites par un scapel imprégné d’un pus fétide : il est prudent, dans ces cas de laver sur-le-champ la plaie, et de la cautériser aussitôt après. La polasse caustique et le fer rouge me paraissent être les meilleurs moyens à employer à celeffet. Les acides et le muriate d'antimoine, qui ont comme la potasse liquéfiée, Pavantage de pénétrer jusqu'au fond de la petile plaie, déterminent presque toujours un panaris plus ou moins grave ; el il serait beaucoup plus prudent de se contenter de bienlaver la plaie en y faisant tomber un filet d’eau! que d'employer de semblables caustiques.

(Note de l'Auteur.)

(3) M. Cayol erut en avoir trouvé une entre la petile. cavité située dans la scissure des lobes moyen et inférieur; mais cela ne m'a pas paru évident. Au reste, il fallait nécessairement que les bronches communiquassent quelque part avec la cavité de la plèvre, et même par une ouverture assez large, puisque l’insufflation de l'air dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre. L’expectoration subite et abondante d’une matière semblable à celle de l’empyème, qui eut lieu peu d'heures avant la mort du malade, est encore une raison de croire à l’existence de cette communication, quoique l’on püt aussi l'expliquer par une métastase. Le Lintement observé pendant la vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte ; el d’après Les intermitlences que présentail ce phénomène, je suis porté à croire que la communication avait lieu par l’excavation placée à la racine du poumon, et dont . l'ouverture se trouvait probablement fréquemment obturée par le liquide épanché. ( Note de l’Auteur.)

(4) Ces petites tumeurs présentent un exemple du second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit page 183. ( Note de l’ Auteur. )

AFFECTIONS DB LA PLÈVRE

rel. $on plancher inférieur, au lieu de s’étendre obliquement en dehors et en arrière , comme dans état naturel , était tendu presque horizontalement à la hauteur de la septième côte (en comptant de haut en bas); et l’on voyait seulement, tout-à-fait postérieurement , une espèce de petit cul-de-sac où l’on aurait pu à peine introduire l’extrémité de deux doigts, et dont l’entrée était divisée en deux parties, vers son milieu, par une adhérence intime et très-forte du diaphragme à la plèvre costale,

Cette disposition venait de ce que le diaphragme ; refoulé en quelque sorte en haut et en dehors, adhérait à la face interne de la septième côte, dans toute l’étendue de ses deux tiers antérieurs, et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement, cette adhérence descendait obliquement de la septième ? à la neuvième côte, et là formait le petit cul-de-sac dont nous avons Hart: lequel était plein de pus et tapissé par la fausse membrane décrite cidessus. Cette adhérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire tellement serré, qu’on pouvait à peine séparer ces parties par la dissection. Toute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était unie offraient un tissu violet, srisâtre par endroits, parcouru d’un très-sgrand nombre de petits vaisseaux , et infiltré d’une sérosité comme coagulée. Cette adhérence avait plus de deux doigts de hauteur, et descendait jusqu’à la neuvième côte dans l'endroit où l’incision avait été faite. L’incision avait pénétré , par conséquent , dans la cavité abdominale , au niveau de la face supérieure du foie, et c'était entre ce viscère et le diaphragme qu'avait passé la sonde que j'avais cru introduire dans la poitrine.

Le poumon gauche, d’un bon volume, offrait, à son sommet, un enfoncement d'environ un demipouce de profondeur et d’une largeur égale, dont la surface, dure au toucher, présentait des bosselures de la grosseur d’un noyau de cerise, et séparées par des sillons assez profonds. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépitants, se relevaient aux deux extrémités de l'enfoncement, et le recouvraient à peu près comme le cimier d’un casque. Quelques brides cellulaires assez fortes partaient des sillons de lenfoncement et allaient adhérer par Pautre extrémité à la plèvre costale.

Au point correspondant à cet enfoncement, on trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche , longue d'environ un pouce et large d’un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu , inégalement amincie vers ses bords, qui lui étaient intimement unie.

Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé, dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux (1). Le tissu pulmonaire était parfaitement crépitant et sain autour de cette membrane. Un peu plus bas, il était durci, et offrait une surface grenue. La partie postérieure

(1) Ceci est encore un exemple des cicatrices que nous avons décrites ci-dessus p. 200 et suiv. (Note de l’Auteur.)

supérieure du lobe supérieur présentait le même état d’hépatisation dans tout le reste de son étendue. Le poumon était crépitant, mais assez fortementinfiltré d’une sérosité sanguinolente, ce qui lui donnait une couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit. 1l offrait de plus, comme ce dernier, quelques petites masses tuberculeuses absolument semblables à celles qui ont été décrites ci-dessus.

Le cœurétait proportionné à la tailleet à la force du sujet.

L’estomac, d’un assez petit volume, contenait trois ou quatre onces d’un liquide blanchâtre, et assez peu d’air. Les intestins, au contraire, étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrique et intestinale étaient parfaitement saines et d’une couleur rose pâle.

Le foie, quoique très-volumineux, était entièrement caché sous les fausses côtes ; il était d’ailleurs parfaitement sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme, un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d’un sou, qui provenaitévidemment de la plaie faite au diaphragme.

Les vaisseaux de la pie-mère, fortement gorgés de sang, donnaient à cette membrane une couleur très-rouge. La substance cérébrale, assez ferme, laissait Suinier beaucoup de soutteleties de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de séosité, mais il y enavait un peu à la base du crâne. Les plexus choroïdes contenaient plusieurs petits kystes transparents, remplis d’un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d’un grain de chenevis jusqu’à celle d’un pois.

Le défaut de succès de l’opération del’empyème, dans le cas que l’on vient de lire, était un accident inévitable, d’après l’étendue de l’adhérence du diaphragme : il fût arrivé lors même qu'on eût opéré trois pouces plus en arrière. Il cût eu lieu, à plus forte raison, si l’on eût opéré au lieu d’élection. Je ne sache pas qu’un pareil obstacle ait été. rencontré jusqu’icidans l’opération de l’empyème: au moins, les auteurs qui ont vu inciser le diaphragme, comme dans le cas précédent, et particulièrement Ruysch (2) et Billard (3), n’ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu’une adhérence aussi intime doit être fort rare : elle me paraît devoir être attribuée, dansle cas dont il s’agit, à une pleurésie beaucoup plus ancienne que celle à laquelle a succombé le malade, et à laquelle on doit attribuer également les adhérences de Ia face antérieure et du sommet du poumon, qui évidemment étaient aussi d’ancienne date. Il est probable que, lors de cette première pleurésie, le poumon, comprimé par l’épanchement qui accompagne toujours cette maladie, n’a pu reprendre son volume dans la convalescence, et que son bord inférieur, devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes, n’a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoraciques.

2) Obs. Anal.

(3) Bull. de la Soc. des Scienc. méd., juin 1810.

Al

Cette conjecture est confirmée par l’étroitesse du côté droit de la poitrine, encore notable, malgré le nouvel épanchement. Dans cet état de choses, on conçoit que le foie, naturellement volumineux, a dù coller en quelque sorte le diaphragme contre les côtes à mesure que l’épanchement diminuait par l'absorption, et favoriser ainsi la formation de l’adhérence observée. La position sur le côté affecté, que les pleurétiques prennent ordinairement de préférence à toute autre, a pu encore contribuer à la formation de l’adhérence, en augmentant la force de pression du foie. Quoi qu’il en soit, sil est rare de trouver une adhérence aussi intime du diaphragme à la plèvre costale, il ne l’est pas de trouver ces parties réunies au moyen d’un tissu cellulaire accidentel plus ou moins abondæt ; et il suffit même d'examiner le rapprochement ou plutôt lacontiguité presque complète qui existe entre la partie externe du diaphragme et la plèvre costale chez les sujets dont le foie remonte un peu haut, pour s’étonner qu’il ne soit pas plus commun encore.

ARTICLE IV

Du Tintement métallique dans les épanchements thoraciques.

Le tintement métallique (v0y. p. 37 et suiv.) ne se fait presque jamais entendre dansYhydro-pneumo-thorax simple, c’est-à-dire, sans communication avec les bronches. La respiration, la voix et même la toux ne peuvent alors déterminer ce phénomène. Pour qu’il se manifeste en ce cas, il faut que, le malade venant à se relever brusquement dans son lit, une goutte de liquide restée à la paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au fond. On entend alors un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide, et ce bruit est immédiatement suivi d'un tintement métallique évident et qui dure plus long-temps que celui qui est déterminé d’une autre manière. Je terminerai cet article par un exemple de ce cas peu commun. Cest à l’aide du stéthoscope que j’ai entendu cette variété du tintement : je doute qu’on puisse l’entendre à l'oreille nue et à distance de la poitrine : mais je pense que le bruit, la chute de quelques gouttes de liquide, tombant d’une excavation située dans le lobe supérieur du poumon, pourrait quelquefois être entendu par les assistants, ou au moins par le malade lui-même.

On peut se faire une idée assez exacte de ce phénomène en appliquant le stéthoscope sur l’'épigastre d’un homme dans l’état de station, et lui faisant avaler un peu d’eau, goutte à goutte. Quelquefois même on entend un tintement analogue, en explorant la région du cœur, chez un homme qui vient à avaler sa salive.

Maïs si le tintement métallique est rare dans l’hydro-pneumo-thorax simple, il est constamment déterminé par la respiration, la voix ou la toux, toutes les fois qu’il existe une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches; ou, s’il n'existe pas dans toute sa plénitude, on entend

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