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au moins le bourdonnement amphorique (pag, 37) Ces signes sont les seuls qui puissent faire recon naître la communication de la pièvre avec les bron: ches dans les cas d’empyème joint au pneumothorax. Aucun autre signe même ne peut ajoute à leur certitude, car l’expectoration subiteet renou: velée par intervalles d’ung certaine quantité de matière puriforme, qui a lieu quelquefois dans ce cas, peut être également déterminée par une simple exsudation bronchique. L’étendue dans laquelle $e passent les phénomènes et la fluctuation hippocratique servent à empêcher de confondre les cas dont il s’agit avec ceux où il existe une vaste excavation tuberculeuse.

Considéré comme moyen de faire reconnaître, dans cette triple lésion, la réunion du prieumothorax à l’empyème, le tintement métallique est moins précieux sans doute, car la fluctuation suffit pour la prouver. Mais le tintement n’en a pas moins une grande valeur, même sous ce rapport; car il n’est point inutile d’être assuré par plusieurs moyens diflérents de l'existence d’une maladie aussi grave, et qui n’a peut-être jamais été reconnue jusqu’ici sur le vivant.

Cette assertion paraîtra peut-être hardie; mais je la crois fondée. Je n’en apporterai pas d’autre preuve que l'ouvrage de Bayle, Cet ouvrage, le plus exact sans contredit, et le plus plein de tous ceux qui ont été écrits sur les maladies de la poitrine, contient cinq histoires particulières du pneumothorax joint à un épanchement séreux ou puriforme , les 11°, 40°, 42e, 43e et 45e observations (1). Dans aucun de ces cas, la maladie n'avait été sOUupçonnée; et dans deux cas particulièrement, l’épanchement aériforme ne paraît pas même avoir été reconnu sur le cadavre, quoique les détails de louveriure en supposent évidemment l’existence (0bservations 42e et 43°),

Bayle était cependant un des praticiens qui ont jamais porté le plus loin l'exactitude du diagnostic. Peu d'hommes ont réuni à un aussi haut degré les qualités qui font un bon médecin et u habile observateur. Son coup d’œil scrutateur et pénétrant pouvait le faire reconnaître pour tel au premier abord, et pour peu qu’on le pratiquât, on trouvait en lui un esprit aussi sage qu’étendu , et une instruction vaste, acquise par des lectures hien choisies, et par des travaux pratiques dont la longueur et l’assiduité paraissent au-dessus des forces humaines (2). Doué d’une grande force d’attention et

(1) Je cite ces cinq observations comme étant de Bayle, quoique la quarante-deuxième ait élé recueillie par M. Cayol , et la quarante-cinquième par M. Moutard- Martin, parce que ces observations ont été failes sous les yeux de Bayle, qui avait traité les malades. Au reste, la concurrence de ces déux observateurs exercés et allentifs, dans les cas dont il s'agit, prouve plus amplèment encore la proposition que nous établissons ici.

é ( Note de l'Auteur.)

(2) Depuis l’année 1801 jusqu’à celle de sa mort, c’est-à-dire, pendant environ quatorze ans, Bayle à passé bien peu de jours sans faire des ouvertures de Cadavres, et souvent plusieurs dans le mûme jour. Il recueillait des notes exactes sur toutes, ainsi que sur les maladies auxquelles ces sujets avaient succombé.

d’une patience que rien ne pouvait rebuter ou fatizuer, l'application semblait chez lui une chose toute naturelle, et aucun de ses amis et des compagnons de ses travaux ne s’est jamais aperçu que la lassitude, le découragement ou la négligence lui aient rien fait omettre de ce qu’il convenait de faire. Religieux d’ailleurs, et conséquent à ses principes jusqu’à la sévérité, le seul sentiment du devoir lui suffisait pour s'occuper avec autant de soin des malades qui ne lui promettaient rien sous le rapport de l'instruction, que de ceux dont l’état était plus propre à piquer la curiosité d’un observateur de profession tel que lui : et ordinairement c’est en examinant avec attention les cas qui paraissent les plus simples que l’on en rencontre beaucoup d’extraordinaires. Cependant, dans ceux dont il s’agit, il wa pas reconnu la maladie; et dans deux cas mêémeilne paraît pas avoir fait attention au pneumothorax , quoique ses déscriptions indiquent suffisamment que cette affection existait, Cela prouve d’abord qu’un homme ne peut tout voir et n’est pas tous les jours ésalement apte à l'observation. L'on doit dire aussi qu'avec les seuls indices que fournissent les symptômes généraux et la percussion , il est à peu près impossible de reconnaître le pneumo-thorax ; et que, lorsqu'on ne Pa pas reconnu sur le vivant, on peut souvent ne pas faire

attention à l'air qui s'échappe de la poitrine à l’ou-

verture du cadavre.

Dans les circonstances où j’ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l’autopsie des diaenostics fondés sur les signes stéthoscopiques, quelques-uns d’entre eux m’ont paru penser qu’un son plus clair que dans l’état naturel, et en quelque sorte tympanique, pouvait faire reconnaître par la percussion seule l'existence du pneumo-thorax. Cela semblerait effectivement pouvoir être, au moins dans quelques cas extrêmes, mais je ne crois pas que cela soit jamais arrivé. Bayle percutait avec soin tous ses malades, et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujets cités ci-dessus.

Nous avons rapporté, dans l’un des chapitres précédents, l’histoire d’un sujet chez lequel il avait reconnu le pneumo-thorax par la réunion du son tympanique à la dilatation de Ia poitrine (O8s. xv); mais il ne reconnut la maladie que sur le cadavre, et lon sait que la percussion donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la table d'amphithéâtre que chez un malade couché sur des matelas. Il en est de même de l'inégalité de volume des deux côtés de la poitrine, qu’il est trèsdifficile d’apercevoir chez un homme vêtu même d'une simple chemise, et qu’on remarque sans la chercher sur l’homme nu.

Avenbrusser, et Corvisart, dans les commentai-

res très-étendus qu’il a joint à l’opuscule de cet

observateur, ne parlent point du pneumo-thorax ; et cependant l’un et Pautre, et surtout le dernier, ont certainement rencontré plusieurs fois cette maladie, et probablement sans y faire attention, tant sur le vivant que sur le cadavre ; car elle n’est pas assez rare pour qu’il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d’anatomie pathologique pendant plusieurs années, sans la rencontrer.

Lors même qu’à la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée, ce qui arrive bien rarement, le diagnostic n’en deviendrait pas plus facile; car on tomberait dans une autre incertitude, et l’on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté, ou si celui qui rend un son obscur est rétréci par suite d’une pleurésie chronique (pag. 296), et, sous ce rapport, le diagnostic de Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.

On tomberait même habituellement, suivant toutes les apparences, dans une erreur beaucoup plus forte; car, si lon n’aperçoit pas la dilatation du côté affecté, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain, et on regardera l’autre comme attaqué de pneumonie ou de pleurésie : c’est ce qui est arrivé à tous les médecins auxquels j'ai montré des sujets dans cet état, en les ensgageant à porter leur diasnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le stéthoscope.

Le double épanchement liquide et aériforme à la fois serait le seul qu’on pât, à la ricueur, reconnaître par la percussion; etce serait en employant une méthode dont nous avons démontré l’inutilité lorsqu’il s’agit de reconnaître la pleurésie simple ou l’hydrothorax, c’est-à-dire en percutant la poitrine dans différentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours à la partie supérieure de la cavité qui le renferme, la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais, outre les erreurs auxquelles pourraient encôre donner lieu les adhérences du poumon, onne pensera jamais à soumettre un malade à une épreuve aussi sênanté pour lui et aussi embarrassante pour le médecin, si déjà l’on ne soupconne Pexistence de la maladie, ce qui‘ie pourrait arriver que par hasard (1).

Si les cas observés par Bayle, ainsi que ceux qui ont dù se présenter à Avenbrugser et à Corvisart, avaient été rencontrés par un médecin qui eût eu Phabitude de l’auscultation médiate , il eût été impossible qu’il ne les reconnut pas. Le tintement métallique seul, dans plusieurs cas, lui eût fait connaître toute la maladie, c’est-à-dire, le pneumothorax, l’épanchement liquide et la communication fistuleuse dela plèvre avec les bronches. Dansles cas

(1) Il y a quelque exagération à regarder comme une épreuve très-génante pour Le {malade et très-embarrassante pour le médecin les changements de position qu’on peut imposer au premier dans Le temps qu’on percule ou qu’on ausculle la poilrine : car il n’est pas une seule méthode d'exploration, si ce n’est celle du pouls, qui n’emporte avec elle cette espèce de gène; et, d'un autre eôlé, nous avons vu précédemment ( p.26 } de quelle importance pouvait être quelquefois un changement de position, pour établir le diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésie. On peut en dire autant de eelui du pneumo-thorax; et je suis persuadé que, dans le cas dont il à été fait mention précédemment (p. 290 ), et dans lequel Le bruit respiratoire du côté sain s’entendait, en raison de son énergie, jusque dans le côté malade, un simple changement de position eût peut-être donné sur-le-champ aux résultats de la percussion et de l’auscultation le degré de valeur qu’ils doivent toujours avoir en pareil cas. (M. L.)

où cette communicationn'’existait pas, l’absencede la respiration l’eût engagé à percuter la poitrine, et le résultat de la percussion, en lui apprenant l’existence du pneumo-thorax ou de l’emphysème du poumon, l’eût obligé à chercher les signes distinctifs de ces deux affections par lauscultation pratiquée dans toute l’étendue de la poitrine. Le pneumo-thorax constaté, il eût nécessairement reconnu par l'exploration hippocratique son état de simplicité ou sa complication avec un épanchement liquide.

Je suis loin de regarder comme reprochables en aucune manière, pour ce dont il s’acit, les excellents observateurs que je viens de citer. J’ai voulu seulement prouver que plusieurs méthodés ne sont point inutiles pour arriver au même but, montrer que l’une avertit à défaut des autres, et enfin opposer la certitude de celles que je propose à l’inutilité presque complète de la seule que l’on ait employée jusqu'ici.

D&UXIÈME

Os. XLV. Pneumo-thorax et pleurésie sub-aiquë chez un phthisique.—Louis Francois Brouan, cordonnier, agé de vingt-neuf ans, avaitlons-temps joui d’une bonne santé, et ne se rappelait point avoir eu d’engorgements sglanduleux autour du cou dans son enfance. À dix ans, il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine; mais il ne s’en était jamais ressenti : il avait été cinq ans militaire, et pendant ce temps il avait eu une petite fièvre causéé par la fatigue d’une longue route, une blennorragie qui avait été bien traitée, et deux gales, dont la dernière avait duré fort long-temps.

Au printemps de 1818, il toussa pendant quelque temps sans y faire attention.

Dans les premiers jours du mois d'octobre suivant, ayant été exposé à un froid vif, il fut pris d'un catarrhe assez fort qu’il néglisea également. Vers le 20 du même mois, il eracha le sang pendant environ huit jours, Eufin, le 23 novembre, voyant qu’il toussait toujours, qu’il maisrissait sensiblement,et qu'iléprouvait une gêne assez considérable de la respiration, il entra à Thôpital de la Charité.

Le 3 décembre, sa respiration étant devenue plus libre à la suite de Papplication de seize sangsues sur le côté gauche, il sorti de cet hôpital pour reprendre son travail habituel; maïs la toux ayant continué, les crachats étant toujours abondants et Vamaigrissement devenant plus rapide de jour en jour, il se décida à se rendre à l'hôpital Necker le 5 février.

Examiné le lendemaïn de son entrée, il présentait les symptômes suivants : amaïigrissement très-prononcé ; face pâle et plombée ; toux fréquente; crachats jaunes et opaques, expectorés facilement ; respiration sênée; parole lente, quoique le malade pût parler assez long-temps sans beaucoup de fati-

gue ; nulle douleur dans la poitrine; pectoriloquie évidente au-dessous de la clavicule gauche, douteuse, au-dessous de la droite; diarrhée.

Le diagnostic étant suffissament établi, l’étatisénéral du malade, et particulièrement la diarrhée, qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins, ne permettant aucun espoir de le sauver, ct