DEUXIÈME PARTIE

Enrésumant tous les signes dont nous avons parlé dans ce chapitre, on voit que non-seulement le pneumo-thorax est facile à reconnaître, maïs que chacune de ses variétés peut même facilement être distinguée des autres. Ces variétés, sous le rapport | séméiotique, peuvent être réduites à trois : 1° le pneumco-thorax simple; 2° le pneumo-thorax avec épanchement liquide; 3° le pneumo-thorax avec épanchement liquide et communication fistuleuse des bronches et de la plèvre.

Le pneumo-thorax simple se reconnaît aux signes donnés par la percussion et l’auscultation : le côté affecté résonne parfaitement, et donne même quelquefois un son tympanique; le bruit respiratoire ne”

s'entend point, si ce n’est dans quelques cas rares

où la respiration du poumon sain étant puérile s’entendun peu et comme dans le lointain à travers le côte affecté.

Lorsque Ie pneumo-thorax est joint à un épanchement liquide, les mêmes signes existent, et de plus les parties les plus déclives de la poitrine donnent un son mat, dont le lieu varie comme le point déclive lui-même, suivant la position du malade. La commotion hippocratique donne, en outre, le bruit de fluctuation.

Lorsque, outre le double épanchement aériforme et liquide, il existe encore une communication fistuleuse entre la plèvreet les bronches, tous les sisnes précédents existent, et on entend de plus le tintement métallique ou la résonnance amphorique , et le plus souvent les deux phénomènes alternativement (2). |

siége du pneumo-thorax. Les deux observations rapportées (Os. xv et xvir) sont tous deux des cas de pneumo-thorax qu côté gauche, ce qui donne pour total six pneumo-lhorax du côté gauche et quatre seuiemcnt du côté droit. Un relevé de toutes les observations connues de pheumo-thorax fait par M. Reynaud, et dans lequel figurent celles qu’on vient delire, établit que trente-deux fois le preumo-thorax avait son siége à gauche et dix-sepl fois seulement à droite (V. Journ. hebdom. de mia, no 81, avril 1830 ). Ainsi, contrairement à ce qu’on 0bstrve pour les lubereules , avee lesquels il est pourtant presque toujours réuni , le pneumothorax serail généralement plus fréquent à gauche qua droile. Je ne crois pas cependant qu’il faïtléencore ériger eh loi cetle plus grande fréquence relative: le nomire des observalions qui tendent à l’appuyer est encore trop pelil, et trop grand est celui des médecins qui, n'employant pi la percussion ni l’auscultation, laissent pisser des pneumo-thorax sans Les apercevoir. M. EF)

Depuis que M. Reynaud a publiéles pr Me rappelle ici M. M. L. ; j’ai rencontré des pneumo-thorax chez plusieurs phthisiques, et en plus grand nombre à gauche qu'à droite: ma propre observation confirme rait donc l’espèce de loi établie à cet égard par M. le docteur Reynaud. (ANDRAL. }

(2) Le moment où se forme cetle dernière sorte de pneumo-thorax est ordinairement indiqué par un ensemble de symptômes sur lequel M. Louis a appelé l’attention ( Rech. sur la Phthis., p. 445 et suiv. ), et dont il a été déja question précédemment : c’est une douleur aiguë qui se développe subitement dans un des côtés de la poitrine, el à laquelle se joignent la sensation d’un élouffement profond el une grande anxiélé. Toutefois celle douleur et cet élouffement ne sont pas toujours assez marqués pour appeler l’attention du malade et celle du médecin, et leur valeur n’est réelle qu’autant

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

Les deux premiers cas ne peuvent être confondus avec aucun autre; le troisième présente, comme nous l'avons déjà dit, des signes fort semblables à ceux que donne une très-vaste excavation pulmonaïre à peu près vide; cependant il est encore difficile de se méprendre : un reste de pectoriloquie, le peu d’étendue dans laquelle le tintement métallique, la résonnance amphorique et le son tympanique donné par la percussion se font entendre, et l'absence de la fluctuation, caractérisent une vaste excavation pulmonaire ; la toux, d’un autre côté, détermine quelquefois un gargouillement ou une lévère fluctuation qu’elle ne produit jamais dans le pneumo-thorax.

Traitement du pneumo-thoraz. — Le diagnostie exact du pneumo-thorax et de son état de simplicité ou de complication ne doit pas être regardé comme une connaissance purement spéculative et propre seulement à assurer le pronostic du médecin. Il est extrêmement probable, ainsi que l’ont pensé Hewson (1), et M. Rullier (2), que lepneumo-thorax simple serait le cas où l’on pourrait se promettre le plus de succès de l’opération de lempyème ou de la ponction du thorax. Cette opinion se trouve appuyée par une assertion de Riolan, qui dit avoir vu faire plusieurs fois heureusement la paracenthèse pour des maladies que lon regardait comme des hydropisies de poitrine, et dans lesquelles il ne sortit, au lieu d’eau, que de Pair qui s’échappait avec une sorte d’explosion (3). Ce cas serait sans contredit celui où une simple ponction, faite avec le troisquarts, devrait être préférée à l’incision intercostale. Au reste, l’occasion de pratiquer l’une ou l'autre opération doit se présenter fort rarement; car, outre que le pneumo-thorax simple est une affection extrêmement rare, il me paraît probable que , dans la plupart des cas , elle ne doit pas être très-srave, et que l’épanchement aériforme peut être plus facilement absorbé qu’un épanchement liquide. Je crois, au moins, pouvoir tirer cette conclusion de la fréquence de diverses autres exhalations gazeuses qui ont peu fixé l'attention des medecins, et qui se dissipent spontanément et le plus souvent en peu de jours et même en quelques heures, tels sont le pneumo-péricarde, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, et diverses pneumar-throses, surtout celles du genou, qui se manifestent très-fréquemment dans la convalescence du rhumatisme articulaire et dans d’autres circonstances. Avant donc de se déterminer à ouvrir la poitrine, dans un cas de pneumo-thorax. simple, on doit chercher à stimuler l'absorption par des frictions aromatiques et alcooliques et par l’usase intérieur de légers toniques.

Le pneumo-thorax compliqué d’épanchement liquide, et surtout d’une fistule qui établit la communication entre la plèvre et les bronches, est sans doute un cas extrêmement grave, et qui laisse

que les signes sléthoscopiques se trouvent en harmonie avec eux. (M. L.) (1) Médical Observations and Inquiries, À. mm, art. Xxxv, P. 72 2) Dictionnaire des Sciences méd., art. Empry ème. 3) Enchiridion anatomicum , etc., lib. ur, cap. nr.

peu d’espoir de guérison, d'autant que, comme nous l'avons dit, la communication fistuleuse est presque toujours établie au moyen d’une excavation tuberculeuse ou gangréneuse qui s'ouvre des deux côtés à la fois. Rien n’est plus rare qu’une semblable fistule, qui, après un examen attentif, paraisse due à Paction du liquide épanché sur le poumon. Cependant, dans les plus graves même de ces cas, la guérison ne doit pas être regardée comme tout-à-fait impossible. Nous avons prouvé (page 201) que les excavations tuberculeuses peuvent se cicatriser. Les observations de MM. Bacqua , Jaymas et Robin, déjà citées, et auxquelles je pourrais joindre un cas plus récent et tout semblable, c’est-à-dire, dans lequel un malade a guéri après l'opération de l’empyème, quoique les injec tions que l'on faisait dans la poitrine revinssent par la bouche, prouvent suffisamment que l’on peut tenter encore cette dernière ressource dans le cas srave dont il s’agit, avec quelque espoir de succès. La nature même peut quelquefois venir à bout de guérir plus ou moins parfaitement cette réunion daffections organiques graves, et je rapporterai à la fin de ce chapitre une observation qui en fournira la preuve. J’ai vu en outre, en 1820, un employé des douanes qui fit seul trente lieues à cheval, par des chemins de traverse très-difficiles, pour venir me consulter à la campagne. Le côté droit de la poitrine donnait tous les signes d’un épanchement gazeux et liquide avec communication fistuleuse dans les bronches. Sa maladie datait de deux ans, et déjà la nature avait fait de grands efforts pour la guérison, car le côté affecté était manifestement rétréci. J’ai su depuis que cet homme existait encore en 1824, qu’il vaquait à ses affaires, et qu’il était mieux portant, mais toujours valétudinaire. On ne peut nier toutefois que des cas de ce genre ne soient des exceptions, et que les deux dernières variétés de pneumo-thorax r’offrent des chances beaucoup moins favorables pour l’opération de l’empyème, que le simple épanchement sazeux ou liquide; et par conséquent on ne doit l’entreprenäre que dans le cas de péril imminent par suffocation, amaisrissement ou affaiblissement rapide, et tout au plus dans celui où, la maladie demeurant lonstemps stationnaire, le poumon sain ne donnerait aucun lieu de faire soupçonner qu’il puisse sy être développé des tubercules. Dans tout autre cas, je pense qu’il faut se contenter de favoriser l'absorption et de soutenir les forces du malade par les moyens indiqués ci-dessus, en y joignant un régime proportionné à l’état des fonctions digestives, et qu’il faut également craindre de rendre trop sévère ou trop analeptique.

Ozs. XLYI. Pleurésie terminée par rétrécissement de la poitrine et,fistule pulmonaire s’ouvrant à l'extérieur chez un sujet qui à survécu.— Un enfant de douze ans, d'une constitution délicate , fut attaqué, en 1813, d’une fièvre aiguë avec toux très-forte, oppression considérable, et douleur vive au côté gauche. Quelques jours après, il cracha du sang en assez grande abondance ; la maladie parut ensuite devenir stationnaire ; mais au bout d’un certain temps, le malade, à la suite d’un violent

accès de toux, expectora tout-à-coup, avec un sentiment de soulèvement du diaphragme analogue au vomissement , une quantité considérable d’une matière semblable à du pus : la fièvre s’apaisa un peu ensuite; une expectoration semblable continua, mais avec peu d’abondance, et la maladie prit une marche chronique.

Au bout de quelques mois, il se forma un dépôt à la partie inférieure de la poitrine, entre les cartilages des septième et huitième côtes. On y appliqua un morceau de potasse caustique, et quelques jours après on perça le fond de l’escharre avec un bistouri, et on donna issue à une quaniité assez considérable de pus. Depuis ce temps, l'ouverture est restée fistuleuse, et il en est sorti chaque jour une ou deux cuilleréee de pus. Quelquefois, l’ouverture s’étant trouvée momentanément obstruée, le malade a craché plus abondamment qu’à Pordinaire, et toujours une matière parfaitement semblable au pus de la fistule.

Le 8 mars 1819, M. Marjolin, qui lui avait donné habituellement ses soins, m’engagea à l’examiner avec lui, et voici ce que nous remarquâmes :

Le malade était fort maigre, mais ne présentait pas l'espèce d’amaigrissement propre aux maladies accompagnées de consomption. Cette maigreur dépendait surtout du peu de volume des os et des muscles ; mais Île tissu cellulaire contenait une certaine quantité de graisse ; la face exprimait unétat de souffrance habituelle, mais conservait encore un certain embonpoint ; les pommettes étaient un peu colorées ; le pouls était fréquent : le malade d'ailleurs, avait de la gaîté et se livrait volontiers à divers amusements; il aimait surtout jouer la comédie avec d’autres enfants, et cet exercice ne paraissait pas le fatisuer. Quoique âvé de dix-huit ans, il paraissait à peine en avoir douze ou treize. Les fonctions digestives étaient en assez bon état, Le côté gauche de la poitrine était au moins d’un tiers plus étroit que le droit; le rétrécissement était plus prononcé encore vers sa base, surtout dans le diamètre antéro-postérieur.

La respiration s’entendait parfaitement dans toute l’étendue du côté droit, qui résonnait aussi très-bien dans tous les points; à gauche, le son était moins clair dans toute l'étendue de la poitrine. La respiration s’entendait bien antérieurement sous les trois premières côtes , mais avec moins de force que du côté droit; postérieurement, elle s’entendait plus faiblement encore depuis le bord supérieur du trapèze jusque vers la pointe de l’omoplate; dans tout le reste de l’étendue du côté gauche on ne l’entendaïit nullement. La pectoriloquie était évidente au-dessous de l'aisselle de ce côté, à la hauteur destroisième et quatrième côtes, et au dos, vers la pointe de l’omoplate : elle était accompagnée d’un frémissement semblable à celui de la voix d’un homme qui parle à travers un roseau fêlé (1).

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(1) Ce phénomène est par conséquent l’'égophonie plutôt que la pectoriloquie. Je serais porté à croire, d’après cela, qu’il existe dans la plèvre, à cette hauteur, un point non recollé, formant clapier, dans lequel le pus s’accumule; ce clapier , recouvrant proba-

Tout annonce que, chez cet enfant, le ramollissement d’une ou deux masses tuberculeuses a été accompagné d’une pleurésie aisuë ; que les tubercules ramollis ont été évacués par lexpectoration; mais que, par la suite, le reste de cette matière s’est fait jour dans la plèvre, et que, mêlée at liquide séro-purulent produit par la pleurésie, elle a déterminé un abcès qui s’est ouvert au dehors; enfin il paraît que les fausses membranes se sont converties en une membrane fibreuse ou fibrocartilagineuse qui a déterminé l’adhérence du pou mon à la plèvre costale et le rétrécissement de la poitrine. Cependant il y a six ans que le malade vit avec une réunion de lésions aussi graves; et si Vabondance de la suppuration r’augmente pas au point de l’épuiser, tout porte à croire qu’il peut vivre fort longtemps encore dans cet état.

Willis rapporte une observation analogue à la précédente sous le rapport de la possibilité de la guérison avec formation d’une fistule après l’'opération de lempyème : c’est celle du sujet chez lequel il a entendu le bruit de la fluctuation du liquide épanché dans la poitrine. Le malade guérit après opération de lempyème ; mais la plaie resta fistuleuse (2).

ARTICLE Y

Du Pneumo-thorazx double.

Iln’est pas très-rare d’entendre une petite quantité d’air s’échapper avec sifflement de chacune des plèvres au moment où l’on ouvre la poitrine d’un cadavre : cette exhalation aériforme, peu abondante et jointe ordinairement à un léger épanchement séreux, doit être rangée au nombre des accidents de Pagonie. Mais l'existence d’un double pneumo-thorax formé sous une autre influence que sous celle du trouble général des fonctions qui précède ordinairement le dernier soupir, est un cas très-rare : j’en rapporterai sommairement deux exemples , les seuls que je connaisse.

Mon ami, M. le professeur Récamier , a eu, dans ses salles à l’Hôtel-Dieu, en 1814, un homme d’environ soixante ans, un peu obèse, qui y entra pour une affection qui ressemblait à une attaque d'asthme. La face était tuméfiée, les lèvres et les joues violettes, le front couvert de sueur, les pieds froids et infiltrés, le pouls petit, dur, fréquent et intermittent, les battements du cœur forts et irréguliers ; la dyspnée était extrême, et:il y avait une petite toux très -fatisante; la poitrine, vaste et bombée, résonnait parfaitement. Le malade succomba au bout de peu de jours dans un état de suffocation. Une grande quantité d’air s’échappa à l’ouverture de chacun des côtés du thorax. Les poumons, accollés à la colonne vertébrale, et raccourcis au point de r’avoir plus que le volume de la main, étaient desséchés à la surface ; ils étaient,

ER

blement les fistules pulmonaires, constitue le cas dans lequel on entend à la fois la pectoriloquie et l'égopho-

nie, (Note de l’'Auteur. ) 02) Wius, Op. omn. sect.1, cap. xx, lib. x, de Jar pectl.

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

»'cela près, sains et encore un peu crépitants. Les plèvres, d’ailleurs saines, étaient, dans beaucoup de points, détachées des parois thoraciques par des bulles d'air développées dans le tissu cellulaire subjacent ; il y avait en outre une légère hypertrophie avec dilatation du cœur.

J'ai observé moi-même un cas analogue, en 1816, chez un phthisique dont la maladie était encore peu avancée, et qui fut tout-à-coup pris d’une dyspnée extrême avec lipothymies fréquentes, à laquelle il succomba au bout de trois jours. À l’ouverture du corps, on trouva les deux poumons réduits au tiers de leur volume, refoulés sur le médiastin. Les cavités des plèvres contenaient chacune environ une livre et demie de sérosité limpide, et un volume à peu près égal d’un gaz inodore. Les poumons ne renfermaient qu’un nombre médiocre de tubercules presque tous miliaires; et le malade eût sans doute poussé assez loïn sa carrière, sans la double exhalation aériforme et liquide qui l'avait suffoqué.

Des cas de cette nature sont, sans contredit, audessus de toutes les ressources de la nature et de

l’art.