LA PLÈVRE

Tous les autres viscères, examinés avec soin, æwoffrirent rien de remarquable. Le mésentère était sain, de même que les organes urinaires et reproducteurs.

Le stéthoscope semble d’abord ne devoir donner d’autres signes de l'existence d’une semblable tumeur que absence absolue de la respiration; et, par consequent il ne paraîtrait pas que l’emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dont il s’agit d’un épanchement pleurétique, d’un hydrothorax, Ou même d’une péripnemonie arrivée au decré d’hépatisation: cependant je pense qu’il ne serait pas impossible de reconnaître, ou au moins de soupçonner la nature d’une tumeur semblable, et de la distinguer des cas dont il s’agit, à l’aide d’uneexploration bien faite et suffisamment répétée. En effet, on pourrait la distinguer de l’épanchement pleurétique et de l’hydrothorax, en ce que l’absence de la respiration, au lieu d’arriver subitement comme dans ces derniers cas, doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire, qui devient peu à peu plus prononcé, et qui ne se change en une absence totale que d’une manière progressive et probablement fort lente : l'absence de Pécophonie confirmerait encore le diagnostic. On distinguerait le même cas de la péripneumonie, en ce que la diminution d’intensité de la respiration ne serait point accompagnée du râle crépitant; qui est le symptôme pathognomonique de la péripneumonie au premier degré ; et, en outre, en ce que, malgré le volume de la masse tuberculeuse, la respiration s’entendrait encore, au moins pendant longtemps, vers la racine du poumon. Mais si l’on ne voit la maladie que dans une période avancée on doit avouer qw’il serait impossible de la distinguer d’un épanchement liquide (1).

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(1) Je ne sais si c’est en dehors ou en dedans de la plèvre qu'élait développée une énorme masse cancéreuse que j'ai trouvée à l’hôpilal Cochin, dans la poitrine d’un homme âgé de cinquante ans environ, dont voici l’observalion.

Cet individu entra à l'hôpital dans un état de dépérissement déjà fort avancé. Les parois thoraciques du côté droit étaient comme déformées par des tumeurs bosselées, inégales, dures en certains points, fluctuantes dans d’autres, sans changement de couleur à la peau. Tout ce côté de La poitrine rendait un son mat, et l’on n'y entendait point la respiration, Le malade ne put nous donner que des renseignements très-vagues sur les acci-dents que, pendant sa vie, il avait éprouvés du côté de la poitrine : il nous dit seulement que, depuis très-longtemps, il avait la respiralion courte, et qu’il ressentait des douleurs habiluelles dans le côté droit de la poitrine. 11 présentait d’ailleurs tous Les signes d’une phlegmasie chronique des voies digestives ; il succomba peu de temps après son entrée.

A l’ouverture du corps, je trouvai tout le côté droit de la poitrine rempli par d'énormes masses encéphaloïdes qui avaient aplati et refoulé le poumon vers la colonne verlébrale, ainsi que cela a lieu dans les épanchements pleuréliques. Mais ce n’élait pas tout : le tissu cancéreux, en s'étendant vers les côtes, les avait en grande partie détruites ; et c’était lui qui, sorti de la cavité où il avait primilivement pris naissance, s’élail propagé à l’extérieur, et formait les tumeurs sous-cutanées reconnues pendant la vie : encore un peu de temps, et elles se seraient ramollies, et de vastes ulcères cancéreux, parlis

ARTICLE II

Productions accidentelles dévéloppées entre la face adhérente de la plèvre et les parties voi-| sines.

On trouve quelquefois des productions accidentelles de différents genres développées entre la plèvre costale et les parois thoraciques.

J’y ai rencontré, maïs rarement, des encéphaloïdes ou des tubercules d’un petit ou d’un médiocre volume, et l’on peut voir un exemple de ces. derniers dans l’article précédent (page 352): il est. plus commun d'y trouver des incrustations carti- | lagineuses plus ou moins irrégulièrement'aplaties, et qui passent souvent.en tout ou enpartie à l’état

d’ossification imparfaite ou pétrée. Ces productions sont communément regardées comme des épaississements de la plèvre; mais je me suis bien des fois |

assuré par une dissection attentive, que, quelque

intimement unies qu’elles soient à cette mem-. brane, elles sont simplement juxta-posées à sa surface adhérente, et qu’il en est de même des incrustations analogues qui passent communément pour être dés épaississements de divérses autres membranes (2), telles que celles de la rate, de la tunique albuginée, de la membrane interne des artères, etc. Jai vu des incrustations cariilagineuses de la plèvre qui avaient la grandeur de la main et une épaisseur de plus d’un demi-pouce au centre, et qui ne paraïissaient avoir donné lieu à aucun accident notable.

Haller a trouvé un kyste très-volumineux, plein d’une sérosité verdâtre, et qui remplissait presque tout le côté gauche de la poitrine, de manière que le poumon, aplati contre le médiastin, avait à peine le volume de la main. Il reconnut évidemment que ce kyste était développé entre les muscles intercostaux et la plèvre (3). M. Dupuytren a trouvé, à l’ouverture d’un jeune homme qui mourut de suffocation après avoir éprouvé pendant quelque temps une dyspnée qui s’accroissait progressivement, deux kystes énormes qui remplissaient presque entièrement chacune des cavités de’ la poitrine. Les poumons, rejetés en avant et fortement aplatis, ne contenaient presque pas d’air. « Les deux kystes avaient onze pouces dans leur » diamètre longitudinal ; leurs parois étaient tapis- » sées par un grand nombre de couches albumi- » neuses, et présentaient dans quelques points des. » grains très-déliés qui étaient des accidents de » nutrition, dans d’autres, de petites vésicules ou » kystes (4),» D’après ces expressions il ne serait pas impossible que les kystes dont il s’agit n’eussent contenu des acéphalocystes; car, lorsque ces

de la plèvre, auraient couvert la poitrine. De l’autre côté du thorax, tout s'était conservé à l’état normal.

N'ayant pas écrit cette observation à l’époque où je la recueillis, j'ai oublié quelle lésion existait sur les voies digestives ou ailleurs. (ANDRAL.)

2) A. Dictionn. des Sciences médicales, arl.Carni-

LAGES AGCIDENTELS.

(3) Opuscul. patholog., obs. xrv.

(4) Essai sur Anatomie pathol., par J. Cruveilhier, doct, méd, Paris, 1816, in-So, t, 1, P. 265.

vers sont très-volumineux, on peut diviser leurs parois en plusieurs lames, et on trouve souvent, comme nous l’avons dit, soit à la face interne, soit à la face externe de ces parois, des acéphalocystes plus petites qui y adhèrent. Quoi qu’il en soit, il est presque certain que, dans des cas de cette espèce, on obtiendrait, par la comparaison attentive de la marche de la maladie et des signes donnés par la percussion et l’auscultation, une connaissance assez claire de la nature de la maladie pour être conduit à tenter l’opération de l’em- ‘pyème, qui probablement serait assez souvent suivie de succès, surtout en faisant ensuite des injections propres à procurer l’inflammation et l’adhérence du kyste. Je sais que cette dernière pratique ne serait peut-être pas toujours sans danger; mais, dans une maladie mortelle de sa nature, lorsqu'il se présente un moyen probable de guérison, on doit dire avec Celse : Mélius est anceps experiri auxilium quäm nullum. |

ARTICLE IV

Des Hernies diaphragmatiques.

On a vu, à la suite de plaies pénétrantes de l’abdomen qui avaient intéressé le diaphragme, les viscères abdominaux faire hernie dans la cavité de la plèvre gauche (1). La même chose est quelquefois arrivée par l'effet d’une rupture spontanée de ce muscle, occasionnée par une chute, par des efforts violents (2), ou par une énorme distention de Vestomac (3). Une ouverture existant au diaphragme par suite d’un vice de conformation peut encore donner lieu au même accident (4); et il paraît même que l’on a quelquefois vu estomac et les intestins passer dans la poitrine par les ouvertures qui donnent passage à l’œsophage, à l'aorte et même au nerf grand sympathique (5). On a trouvé quelquefois l'estomac et la plus srande partiede la masse intestinale dans la cavité gauche de la poitrine. |

Un semblable cas serait fort aisé à reconnaître à

Vaide du stéthoscope. Outre l’absence de la respiration, produite par l’interposition des intestins, les borborysæmes entendus et sentis dans un point

supérieur à la région de Pestomac feraient reconnaître avec la dernière évidence la nature de la lésion. Si l’on acquérait une semblable connaissance peu de temps après sa formation, serait-il trop hardi de faire aux parois abdominales une incision suffisante pour introduire deux doigts, retirer les

(1). Augrorse Paré, liv. 1x, chap. xxx. — LEBLANC, Traité d'opérations , tn, p. 416. — Farc DE HILDEN, Mer D TN OS. XXXII. — FANTON, Obs. méd. el anal.. p. 167.

(2) Journal de Chirurgie de Desauli, t. rt, p. 9.— Trailé des Hernies , de AÀ.-G. Richter , traduit par J.-C. RouSemont, 2e édit. Cologne. an var, | 528, L. 11, p. 347.

(3) Hazzer, Disput, chirurg. t. mm, p. 218.

(4) Histoire de l Académie royale des Sciences, 1729. — Obs. anal.w.— Histoire de l'Académie royale des

Sciences, 1772 2e parlie, p. 81.—Ricarer et ROUGEMONT, op. cil. | 529.

(5) Ricurer et RouGemonr, op cit., $ 530.

AFFECTIONS DB LEA PLÈVRE

intestins dans la cavité abdominale, et les y maintenir par la position verticale longtemps continuée et la diète presque absolue ?

IlLest une autre espèce de hernie aussi rare que la précédente, et que l’on reconnafîtrait avec une égale facilité à l’aide du stéthoscope : je veux parler de celle du poumon à travers les muscles intercostaux. Grateloup, médecin à Dax, a publié une belle observation de ce genre. L'accident avait été produit par de violents efforts de toux (6). Boerhaave a vu une semblable hernie déterminée par les efforts de l'accouchement (7), et Sabatier en a observé une qui avait paru après la cicatrisation d’un coup de bayonnette entre les cinquième et sixième côtes sternales (Médecin opératoire) t. 11.

La Bibliothèque de chirurgie allemande de Richter en contient un quatrième exemple (t. 11 p. 138). Deux autres ont été récemment observés à Paris.

Dans un cas de cette nature, Papplication du stéthoscope sur la tumeur ferait certainement entendre la pénétration et la sortie de l'air, de manière à ne laisser aucun doute sur la nature de la maladie.

repense EN Be ven

RÉSUMÉË DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES EXPOSÉS DANS LES 3me, {me, 5me SECTIONS.

4. Les signes de la phthisie pulmonaire varient suivant que les tubercules du poumon sont ou ne sont pas ramollis.

2. Les tubercules non ramollis ne sont indiqués par les signes stéthoscopiques qu’autant que, par leur accumulation, ils ont rendu imperméable à l’air une portion assez notable du poumon : des tubercules miliaires disséminés dans toute l'étendue de cet organe ne sont appréciables que par les symptômes généraux.

3. L’accumuiation des tubercules dans une partie cir— conscrite du poumon est indiquée par le son plus ou moins mat qu’on obtient de la percussion, par une diminution proportionnelle du bruit respiratoire , et par une bronchophonie ou résonnance de voix diffuse et plus ou moins marquée.

4. Ces signes ont une grande valeur quand ils ont lieu sous l’une des clavicules, ou dans l’espace compris entre cet os et le sein; parce que c’est au sommet des poumons que s'accumulent ordinairement les tubercules, et parce qu’on peut, dans l’espace indiqué, apprécier plus faciiement qu'ailleurs les nuances de sonoréité de la poitrine et celles de la bronchophonie morbide. Lorsqu’on les observe dans les côtés où dans le dos, ils ne | méritent de confiance qu’autant qu’ils sont constants, très-prononcés, et qu’ils ont lieu d’un eôté seulement.

5. Lorsque les tubercules commencent à se ramollir, il se joint de temps en temps aux signes précédents un gargouillement profond, que l'oreille perçoit pendant la toux, et qui semble résulter du soulèvement d’un liquide épais; on entend, par intervalles, quelques éclats de voix qui tiennent plus de la pectoriloquie que de la bronchophonie. C’est alors aussi qu’on obtient quelquefois de la percussion le bruit de pot féle, indice de la formation d’une excavation pulmonaire très-superficielle ; mais ce signe est rare, et peut être facilement simulé.

6. Lorsque les tubereules sont tout à fait ramollis, et que leur évacuation dans les bronches a donné lieu à la formation d’une excavation plus ou moins vaste, le son fourni par la percussion devient ordinairement plus clair

(6) Journal de Médecine , V. ru, p. 416.

(7) Denae, Prælect, in Boerhaavi Instil. pathot., t:1, p. 167, in-do.

là où précédemment il était complétement mat; à un bruit respiratoire nul ou très-faible succèdent la respiration caverneuse et le râle caverneux, et la bronchophonie est remplacée par une pectoriloquie plus ou moins manifeste.

7. La pectoriloquie peut être parfaite, imparfaite ou douteuse, continue ou intermittente, où même assez longtemps suspendue; la résonnance de voix qui la constitue peut être aiguë ou grave, claire ou obscure, confuse ou bien articulée; elle varie suivant le timbre de la voix du malade; elle varie surtout suivant que l’excavation à laquelle elle se rattache est superficielle, ou profonde, petite, moyenne ou très-vaste, unie ou anfractueuse , simple ou multiloculaire, ronde ou aplatie, vide ou demi-pleine, etc. ; mais dans tous les cas, ce phénomène n’est un signe vraiment pathognomonique qu’autant qu’il est joint au râle et à la respiration caverneuse, ou du moins à l’un de ces deux phénomênes. À

8. Une pectoriloquie parfaite, avec respiration cayerneuse et sans râle caverneux constant, dénote une exCavation pulmonaire complétement vide, et est ordi nairement le signe d’une cicatrice fistuleuse du poumon. Les cicatrices pleines de cet organe ne sauraient être indiquées que par la diminution du bruit respiratoire, diminution difficilement appréciable, en raison du peu d’espace occupé d’ordinaire par ces cicatrices.

9. Lorsqu'il existe dans le poumon une excavation très-vaste, il n’y a pas ordinairement de pectoriloquie ; mais alors la voix, la toux et la respiration sont accompagnées de la résonnance amphorique, et l’on entend quelquefois un tintement métallique très-prononcé. Ce tintement se distingue assez facilement de celui qui a lieu lorsqu'une excavation pulmonaire s’est ouverte dans la plèvre, en ce qu’alors on entend par la succussion un bruit de fluctuation, qui n’a presque jamais lieu dans une simple caverne du poumon.

10. Les kystes et les vers vésiculaires développés dans les poumons né donnent de signes de leur existence qu’autant qu’ils sont très-volumineux, et qu'ils Ccompriment le poumon de manière à le rendre, en partie, imperméable à l'air. Les derniers paraissent, en outre, pouvoir donner lieu, lorsqu'ils sont entiers et vivants, à un léger gargouiiiement que l’on distingue des râles bronchiques ou vésiculaires, à son défaut d’iso- <hronisme avec le bruit respiratoire : ils déterminent, Jorsqu’ils viennent à s’évacuer dans les bronches, des €xcavations susceptibles de donner la pectoriloquie et les autres signes des cavernes pulmonaires.

41. Les signes stéthoscopiques des mélanoses et des encéphaloïdes du poumon sont les mêmes que ceux des tubercules non ramollis. Il est très-rare de trouver dans le poumon des excavations dues au ramollissement de ces productions accidentelles.

12. Dans les névralgies du poumon et les dyspnées nerveuses, il y a absence de tout signe stéthoscopique. Dans l'asthme avet respiration puérile, il n’y a d’autre phénomène que celui d’où l’on a tiré le nom de la maladie. Dans l'asthme spasmodique, les phénomènes stéthoscopiques se réduisent à une grande variabilité du bruit respiratoire, qui est en général très-faible, surtout pendant les accès, et au léger râle subsibilant ou crépitant sec que l’on observe dans le catarrhe sec et l’emphysème vésiculaire.

43. Les signes de la pleurésie varient suivant qu’il y a épanchement dans la plèvre, ou simple exsudation plastique à la surface de cette membrane.

44. Dans ce dernier cas, il y a, comme dans la simple pleurodynie, absence de phénomènes stéthoscopiques, à moins qu’on ne veuille tenir compte d’un peu moins de mobilité du côté affecté. Toutefois, il se pourrait que le bruit de frottement ascendant et descendant ( Voy. p. 39) füt le signe pathognomonique de cette variété de la pleurésie.

45. Une matité plus ou moins complète du son fourni par la percussion, une grande diminution ou l’absence complète du bruit respiratoire, et l’égophonie, sont les signes principaux de la pleurésie avec épanchement. I] faut y ajouter la dilatation du côté affecté, pendant la