DEUXIÈME PARTIE

durée de l'épanchement, et son rétrécissement après la résorption de cet épanchement et la conversion des fausses membranes en lames séreuses ou en tissu fibro-cartilagineux accidentel.

46. Le son mat se montre dans la pleurésie aussitôt qu'il y a épanchement un peu notable. On lobserve d’abord à la partie inférieure du côté affecté; il s'élève à mesure que l’épanchement devient plus abondant ; il change de place suivant la position du malade, et précise ainsi assez bien le niveau du liquide épanché, pourvu que la quantité de ce liquide ne soit pas assez considérable pour remplir toute la plévre, et que cette membrane soit libre d’adhérences antérieures.

47. L'absence ou la diminution du bruit respiratoire dans la pleurésie sont également en rapport direct avec la quantité du liquide épanché dans la plèvre. Quand l’épanchement est médiocre, le bruit respiratoire n’est qu’affaibli et profond; mais quand l’épanchement. est très-abondant, il y a absence complète du bruit respiratoire, et souvent si étendue qu’on l’observe dans tout le côté malade, excepté le long de la colonne vertébrale, espace qui correspond au lieu vers lequel le poumon est refoulé.

48. Cette persistance du bruit respiratoire vers la ra= cine du poumon, et son absence subite dans les autres points, suffisent déjà pour distinguer la pleurésie de la pneumonie, dans laquelle la diminution ou l'absence du bruit respiratoire est toujours précédée du râle crépitant, et n’est jamais si complète qu’on ne retrouve çà et là quelques traces de respiration.

19. L'absence ou la diminution du bruit respiratoire dans le côté malade se joint d'ordinaire à une exagéra= tion de ce même bruit dans le côté sain; toutefois ce n’est guère que dans les pleurésies chroniques ou vers le milieu des pleurésies aiguës, c’est-à-dire quand le poumon est déjà comprimé depuis quelque temps, que s’observe cette respiration puérile du côté sain.

20. F'égophonie apparait dans la pleurésie dès qme lépanchement commence à devenir notable; elle persiste tant que cet épanchement est médiocre, disparaît s'il devient très-abondant, reparaît quand il diminue, pour cesser enfin avec lui. Elle se montre d’abord autour de l’angle inférieur de l’omopiate, est susceptible de changer de place dans les diverses positions du malade, et paraît suivre constamment le niveau supérieur du liquide épanché ; elle peut enfin exister dans toute l'étendue dn côté affecté, lorsque l’épanchement est peu abondant et répandu uniformement, par suite d'anciennes adhérences de la plèvre, sur toute la surface du poumon ( V. p. 26 et suiv.)

21. La dilatation du côté affecté, dans la pleurésie, ne s’observe qu’autant que l’épanchement est très-abondant, et dure depuis un certain temps. Aussi est-ce dans les pleurésies chroniques principalement qu’on observe cette dilatation, surtout lorsqu'elle est telle que les espaces intercostaux soient agrandis et déjetés en dehors des côtes, et le diaphragme fortement abaissé. Toute= fois, il n’est pas rare de l’observer dans les pleurésies aiguës , et presque dès le début, surtout chez les sujets très-maigres. Elle disparait à mesure que l’épanchement diminue, et est ordinairement remplacée par un rétrécissement plus ou moins notable du côté affecté. |

22. Le rétrécissement de la poitrine à la suite de la pleurésie, dénote la résorption complète du liquide épanché, et la conversion des fausses membranes en un tissu fibro-cellulaire ou fibro-cartilagineux accidentel. IL est toujours joint à une moindre résonnance du côté affecté et à une diminution très-marquée du bruit respi= ratoire, phénomènes qui persistent ordinairement fort longtemps, et souvent même toute la vie.

23. Les signes stéthoscopiques de la pleurésie chroni que ne différent en rien de ceux de la pleufésie aiguë, si ce n’est que l’égophonie est ici plus rare, ce qui pa= raît tenir à la nature même de la maladie, c’est-à-dire à ce que l’épanchement reste plus longtemps abondant.

24. Les pleurésies partielles ou circonscrites déter= minent une diminution presque toujours appréciable du son de la poitrine et du bruit respiratoire, dans l’espace auquel elles correspondent. Quelquefois , elles donnent

lieu à une égophonie que son siége insolite rend d’autant plus remarquable. Mais, en général, leurs signes sté— thoscopiques sont très-obscurs, surtout quand lépanchement est renfermé entre le diaphragme et Ja base du poumon.

95. Dans la pleuro-pneumonie, on observe réunis les signes de la pleurésie simple et ceux de la pneumonie, à savoir le son mat, l’absence ou la diminution subite du bruit respiratoire et l’égophonie, d’une part; et de l'autre, le râle crépitant, la respiration bronchique et la bronchophonie. Le mélange de cette bronchophonie morbide avec l’égophonie donnellieu au bredouillement que l’on a comparé à la voix de Polichinelle.

26. La distinction de ces deux ordres de signes est en général assez facile, lorsqu’on a soin d'examiner le malade dans des positions variées, et principalement lorsqu’on le fait coucher sur le ventre. On voit alors l’égophonie se porter dans le côté, tandis que le râlecrépitant et la respiration bronchique reparaissent dans le dos, là où d’abord il y avait absence complète de tout bruit.

27. On peut regarder encore comme un signe de la pleuropneumonie, et surtout de celle où la pneumonie prédomine sur la pleurésie, et dans laquelle par conséquent il y a peu ou point d’épanchement, le bruit de frottement ascendant ou descendant dont il a déjà été question précédemment.

28. L'hydropisie des plèvres donne lieu absolument aux mêmes phénomènes stéthoscopiques que la pleurésie simple : le son mat, labsence du bruit respiratoire et l'égophonie. Ce n’est qu’à l’aide des symptômes généraux et de la marche de la maladie qu’on peut distinguer ces deux affections.

29. Les épanchements de sang dans la plèvre ne différent en rien non plus par leurs caractères stéthoscopiques, des autres épanchements pleurétiques liquides. Seulement l’égophonie doit disparaître dès que le sang épanché vient à se coaguler.

30. Les signes du pneumo-thorax varient suivant que cette lésion est simple, qu’elle est jointe à un épanchement liquide, qu’il y a en même temps Communica tion fistuleuse entre la plévre et les bronches.

314. Le pneumo-thorax simple se reconnaît à une résonnance parfaite, et en quelque sorte tympanique, de l’un des côtés de la poitrine, jointe à une absence complète du bruit respiratoire, partout ailleurs qu’à la racine des bronches dans ce même côté. Il se joint quelquefois à ces deux signes une dilataticr manifeste du côté malade, mais ceci n’est pas constant.

32. Lorsqu’au pneumo-thorax se joint un épanchement liquide, les signes précédents existent, et de plus, la partie la plus déclive du côté affecté donne un son mat dont le lieu varie, comme le point déclive luimême, suivant la position du malade. La succussion fait entendre , en outre, le bruit de fluctuation.

33. Enfin, lorsqu’au double épanchement liquide et aériforme il se joint une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, tous les signes précédents existent, et de plus on entend le tintement métallique ou la résonnance amphorique, et le plus souvent les deux phénomènes alternativement. .

34. Le pneumo-thorax simple ne saurait être confondu avec aucune autre affection. L’emphysème du poumon est bien aussi, lui, caractérisé par une grande sonoréité de la poitrine, jointe à un bruit respiratoire très-faible ou presque nul; mais alors on entend çà et là, dans les grandes inspirations , soit un reste de bruit respiratoire, soit le râle subsibilant (comparé au cliquetis de petites soupapes), soit le râle crépitant sec à grosses bulles. Dans le pneumothorax, au contraire, l’absence de respiration est complète, avec quelque force que se dilate-la poitrine.

39. Le pneumo-thorax avec épanchement liquide et communication fistuleuse de la plèvre et des bronches ne saurait être confondu qu’avec une très-vaste excavation tuberculeuse : cette dernière lésion peut bien aussi donner lieu au tintement métallique et à la résonnance amphorique; mais dans ce cas, il n’y a pas de fluctuation thoracique; les autres phéromènes stéthoscopiques sont bornés à une portion du côté malade, et l’on entend presque toujours un reste de pectoriloquie et de gargouillement caverneux qui n’a pas lieu dans le pneumo-thorax.

36. Le tintement métallique s’observe aussi quelquefois dans l’hydro-pneumo-thorax sans communication de la plèyre et des bronches ; mais ce cas est très-rare, et paraît n'avoir lieu que lorsque, le malade venant à se relever brusquement dans son lit, une goutte de liquide restée à la paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au fond.

37. Les productions accidentelles de la plèvre se soupçonnent plutôt qu’elles ne se reconnaissent, à l’absence du son de la poitrine et à celle du bruit respiratoire. Lorsqu’elles sont accompagnées d’épanchement liquide, il peut en outre y avoir égophonie.