PREMIÈRE PARTIE

semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commencai cependant dès lors à soupçonner que la transmission de la voix à travers le stéthoscope pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites par le ramollissement des tubercules, et connues sous le nom d’ulcères du poumon. L’existence du même phénomène chéz des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie pulmonaire ne me paraissait pas détruire cette conjecture, parce qu’il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules, et même des tubercules excavés où ulcérés du poumon, chez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente. à

La plupart des malades qui présentaient ce phé:nomène étant morts à l'hôpital, je pus reconnaître par l’autopsie que j'avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes, dues au ramollissement de la matière tuberculeuse , et communiquant avec des rameaux bronchiques d’un diamètre variable.

Je trouvai que la pectoriloquie (c’est ainsi que j'ai cru devoir nommer ce phénomène) était d’autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était plus voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient plus denses. J’observai que la transmission de la voix n’était jamais plus frappante que lorsque , le poumon adhérant intimement à la plèvre costale, les paroïs de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celle dé l’ulcère, ce qui, comme on le sait, arrive assez fréquemment.

Cette circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques. Je présumai, en conséquence, qu’un phénomène analogue devait avoir lieu en appliquant le stéthoscope sur le larynx et la trachée-artère d’un homme sain. Ma conjecture se trouva juste : il y a une identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le stéthoscope; et cette expérience est un bon moyen de se faire une idée exacte de la pectoriloquie, lorsque l’on n’a pas de malades à sa disposition. .

1° La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires, et dans l’état d’inté= grité ou d’altération de ces organes, présente d'ail leurs des variétés nombreuses et importantes que nous allons examiner.

20 La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très-peu marquée, et ne fait sentir à l'oreille nue ou armée du stéthoscope qu’une sorte de léger frémissement, analogue à celui que l’on percoit en appliquant la main sur la poitrine d’un homme qui parle.

Nous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larynx et la portion cervicale de la trachée. La voix résonne fortement , tra= verse le tube du stéthoscope, et ne permet pas à l'oreille restée libre d’entendre celle qui sort de la bouche. La même chose a lieu dans presque touté

DE L'EXPLORATION

l'étendue des surfaces latérales du cou, et même vers la nuque chez quelques individus. Il faut, par cette raison, apporter la même précaution à l’exploration de la voix dans la région acromienne, que celle que nous avons indiquée pour l’examen de la respiration dans le même lieu; car pour peu que l'on dirige l'extrémité du stéthoscope vers la base du cou, on entendra cette résonnance trachéale ou larynsée naturelle, et l’on pourrait la prendre pour un phénomène quise passerait dans le sommet du poumon, et qui indiquerait la présence d'une excavation.

3° La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et dans les fosses nasales se fait entendre aussi plus ou moins sur toute la surface de la tête.

Dans la portion sous-sternale de la trachée, la voix résonne fortement; mais elle ne traverse point le stéthoscope. IL faut, par cette raison, se défier de la pectoriloquie douteuse , quand elle n’existe qu’auprès de la partie supérieure du sternum.

Bronchophonie. La résonnance de la voix est ordinairement plus obscure encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l’on explore en plaçant le stéthoscope dans larésioninter-scapulaire. Cependant la voix résonne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les autres parties de la poitrine, surtout vers l'angle supérieur interne de lomoplate. Il est assez rare que, chez un sujet tout à fait sain, la voix y traverse évidemment le stéthoscope : seulement elle résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perque par l’oreille restée libre. Maïs chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfants maigres surtout , il y a souvent dans cette région une bronchophonie semblable , à l'intensité près , à la laryngophonie. S "

La résonnance de la voix dans les divisions bronchiques répandues dans le tissu pulmonaire est à peu près nulle dans Pétat naturel, et l’on conçoit facilement que cela doit être. Eneffet, le tissu rare et mêlé d’air du poumon estun mauvais conducteur du son , et la mollessé des parois des bronches au delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. D’un autre côté, Le diamètre des ramifications bronchiques étant trèspetit , le son qui s’y forme doit être naturellement plus aigu et plus faible que celui qui retentit dans les oros troncs.

Si lune de ces conditions vient à cesser, et surtout si plusieurs cessent à la fois, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques. Ainsi la péripneumonie, un engorsgement hémoptoïque étendu, Paccumulation d'un grand nombre de tubercules dans un point du poumon, en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène , que je désigne sous le nom de bronchophonie accidentelle, est encore plus marqué quand l’endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon ; et l’on sent que cela doit être, puisque , comme nous l'avons dit, cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturelle-

DE LA POITRINE. 23

ment. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d’une péripneumonie récente.

La dilatation des bronches produit le même effet, et d'autant plus facilement que souvent le tissu pulmonaire, comprimé par les rameaux dilatés, est, dans leurs intervalles, flasque, privé d'air, et plus compacte que dans l’état naturel. Quelquefois la réunion des deux causes concourt à produire ce phénomène. Ainsi quand, par l’effet de tubercules accumulés ou d’excavations cicatrisées , le sommet

- du poumon. est devenu imperméable à Pair, on

entend sous la clavicule, Paisselle , et la fosse sousépineuse , une bronchophonie plus ou moins obscure , due non-seulement à la densité augmentée du tissu pulmonaire, mais encore à ce que les rameaux bronchiques , naturellement plus nombreux et plus vastes en ce point qu’en tout autre , ont été dilatés par la toux et lexpectoration.

La bronchophonie, au reste , présente rarement uneanalogieassez parfaite avecla pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille même médiocrement exercée. La voix traverse rarement le stéthoscope ; son timbre a quelque chose-d’analooue à celui d’un porte-voix ; sa résonnance est plus diffuse , et on la sent évidemment s'étendre au loin. La toux, ainsi que l'inspiration sonore qui la précède et la suit, fixe d'ailleurs lincertitûde que l’on pourrait conserver à cet égard : elles n’ont point le caractère caverneux ; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus , et non pas dans un espace circonscrit.

Pectoriloquie. Ce phénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes : 1° par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires (cette cause est de beaucoup la plus fréquente), 2° par la fonte

‘et la destruction d’une escharre gangréneuse;

3° par suite d’un abcès péripneumonique ; 4 par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronches; 5° probablement enfin par la communication fistuleuse d’un abcès du médiastin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sous le rapport de l'intensité et de la perfection du phénomène :elle est parfaite, impar faite ou douteuse.

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l’exacte circonscription du phénomène, et de ceux que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps , on ne peut, en aucune manière, la confondre avecla bronchophonie. Elle est imparfaite quand quelqu'un de ces caractères manque, et surtout quand la transmission de la voix n’est pas évidente. Elle est douteuse quand la résonnance est très-faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu’à l’aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie. Ces dernières données servent dans tous les cas, et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l’excavation.

Les circonstances qui concourent à rendre la pectoriloquie parfaite sont : la vacuité coniplète de l’excavation, la densité augmentée du tissu pul-

monaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation, Si d ailleurs elle est dans les conditions que je viens d'indiquer, la pectoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que l’excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable de tissu pulmonaire sain, et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté, à transmettre le son.

L’étendue de l’excavation contribue aussi à la perfection du phénomène : il est plus évident dans une excavation un peu vaste; mais cependant il l’est souvent beaucoup dans de très-petites. 11 Pest quelquefois, au contraire, fort peu dans des excavations énormes, dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing , particulièrement si elles ne communiquent avec les bronches que par des rameaux d’un petit diamètre. On peut trouver, par la comparaison de ce qui a lieu dans certains instruments à vent, la raison de ces différences : on sait que plus le diapason d’une flûte est grave, et moins on en peut tirer de son, et que les basses de flûte traversières que l’on a essayé de de faire à loctave de cet instrument ne donnent qu’un murmure sourd , et à peine plus sonore que celui du vent passant dans'un tuyau de poële. La colonne d’air que les lèvres et l’haleine du musicien peuvent pousser par l'embouchure étroite de l’intrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement que la voix éteinte d’un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles, ou au moins peu fermes, d’une très-vaste excavation,

dans laquelle Pair ne pénètre que par une ou deux,

ouvertures d’une ligne de diamètre.

Il m'a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente, ou cesse d'avoir lieu. Elle cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas: 1° quand une excavation vient à s'ouvrir dans la plèvre, et surtout lorsque ja communication est large et que le trajet est court; 29 lorsque la matière contenue dans une excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur. | La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières, et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite, par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l’excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la manière dobtenir, dans ces cas, la pectoriloquie ou d’autres signes équivalents.

-Égophonie. Le phénomène que je désigne sous ce nom est, de tous ceux que fait connaître l’auscultation, celui dont les causes me paraissent les plus composées. Il peut être facilement confondu, surtout par une oreille peu exercée, avec la pectoriloquie . et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où il se fait entendre d’or-