TROISIÈME: PARTIE

rares, le bruit de soufflet, dans les carotides sur.

-tout, ct même dans le cœur, se change en un mur:

niure continu analooue à celui de la mer, ou? celui que l’on entend lorsqu'on approche de or oreille un gros coquillage univalve : alors on n peut plus distinguer où l’on ne distingue que trèsfaiblement la saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit continu existe dans une des carotides où des sons clavières, tandis que artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire, c’est-à-dire rhythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le plus souvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l'artère ou par la capacité d’un ventricule. D’autres fois, au contraire, il est diffus et semble sefaire dans un espace beaucoup plus vaste que l’artère ou le cœur, dont on ne sent plus du tout l'impulsion ni la forme.

Bruit de scie ou de rüpe. — Le bruit de scie est iout à fait semblable à celui que donne cet instru-

chez lequel aucun symptôme ne portait à soupconner lexistenee d’une affection quelconque desvoies circulatoires : il n’avail jamais eu ni douleur à la région précordiale, ni dyspnée un peu considérable, ni palpitations assez fortes pour fixer son attention; jamais non plus il n'avait eu la moindre trace d'œdème. En aus- Ccultant le cœur, on trouvait que le prémier bruit était remplacé par un bruil de soufflet des plus prononcés; el il n'y avait d'ailléurs aucune espèce de dérangement ni daus l'impulsion: du cœur qui était nulle, ni dans son rhythme qui avait la plus grande régularité, ni dans l'étendue non plus que dans le nombre de ses battements. J'ajouterai que cel individu avait eu à l’âge de douze ans un rhumalisme articulaire aigu, qui ayait été d'assez longue durée. Chez d’autres individus, le bruit de soufflel s'accompagne de divers phénomènes morbides vers le cœur , tels qu’augmentation de l'impulsion , irrégularilé ou intermittence des contractions de cet organe, etc. Ge bruil peut en outre exister seul, ou corncider avec des bruits analogues dans les artères, bruits dont ilseta queslion un peu plus bas : mais ce qu’il importe de bien

“remarquer, c’est qu'il n’y a auéune corrélation néces-

saire entre les bruits du cœur et ceux des artères ; bien souvent les premiers s'entendent sAns que les seconds soient appréciables, et vice versd.

Il est un autre bruit qui accompagne les contractions du cœur, et qui paraît dépendre de l'intensité du choc de cel organe contre les parois thoraciques ; il peut aussi dépendre de son mode de contraction. Ce bruit a un éclat tout particulier, qui rappelle celui que fait entendre un métal qu'on vient à percuter: on peut en prendre une idée exacte (ainsi que l’a fait remarquer M. FilBos qui, en raison de cette circonstance , l'a appelé lintement auriculo-métallique ) en appliquant la paume d’une main sur le pavillon de l'oreille , et en perculant sur elle avec un doigt de l’autre main. Cet éclat métallique des battements du cœur se montre dans une foule de circonstances où, sans être organiquement malade , le cœur est plus ou moins fortement troublé dans son action: aussi l’observe-t-on, par exemple, soit dans un grand nombre de névroses de cet organe , SOiE pendant l'existence d’un mouvement fébrile , qui se prolonge plus ou moins. Mais il se montre aussi dans beaucoup de cas d’affections organiques du cœur , et surtout dans son hypertrophie. Laënnec, qui avail observé ce bruit, l’avail désigné sous le nom de cliquelis métallique. On ne l'entend le plus ordinairement qu’à la région précordiale ; quelquefois cependant, ou peut le percevoir ailleurs. Ainsi M. Bouillaud dit l'avoir entendu très-distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse de l’omoplate gauche, chez deux individus atteints d’une inflammation très-étendue du poumon gauche. (ANDRAL. )

ment à une distance plus ou moins grande ; il ressemble encore assez bien à celui d’une râpe où Jime à bois, et il porte avec lui la sensation âpre quedonne le bruit de ces instruments.

|: Bruit de soufflet musical ou sibilant. — Cette variété ne se présente que dans les artères, ou au moins je ne l’ai jamais rencontrée dans le cœur. Lebruitdesoufflet artériel dégénère fréquemment, eu surtout sans les moments où le malade est plus agité que de coutume par:une cause quelconque, et un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la résonnance d’une cordemétallique qui vibre longuement après avoir été touchée. La résonnance du diapason dont on se sert pour accorder les instruments à clavier peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.

Ces sons, toujours peu intenses, sont cependant très-appréciables, et on peut facilement trouver la note qu’ils représentent à un diapason donné; bien plus, dans des cas rares il est vrai, la résonnance monte ou descend par intervalles d’un ton ou d’un demi-ton, comme si l’artère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien, en avançant ou reculant le doigt, ferait résonner successivement deux ou trois notes. Ce fait étant un des plus extraordinaires de ceux que m’ait présentés l’'auscultation, j'en rapporterai ici un exemple remarquable.

Le 13 mars 1824, je fus consulté par une dame chez laquelle je trouvai quelques signes de phthisie pulmonaire. En explorantla résionsous-clavière droite, j'entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir sil n’existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement surpris d'entendre, au lieu du bruit de soufflet, le sond’uninstrument de musique exécutant un chant assez monotone, mais fort distinct et susceptible d’être noté. Je crus d’abord que l’on faisait de la musique dans lappartement situé au-dessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai l’oreille attentivement; je posaile stéthoscope sur d’autres points : je n’entendis rien. Après m'être assuré que le son se passait dans Partère, j’étudiai le chant : il roulait sur trois notes formant à peu près un intervalle d’une tierce majeure; la note la plus aiguë était fausse’ et un peu trop basse, maïs pas assez pour pouvoir être marquée d’un bémol. Sous le rapport de la valeur ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles: la tonique seule était de temps en temps prolonsée, et formait une fenue dont la valeur variait. Je notai en conséquence ce chant ainsi qu’il suit :

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Le son était faible et comme éloigné, un peu aigre et fort analogue à celui d’une suimbarde, avec la différence que cet instrument rustique ne peut exécuter que des notes poiritées, et qu’ici, au contraire, toutes les notes étaient coulées. Le passage

EXPLORATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION

d’une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole artérielle, qui, dans les tenues mêmes, rendait parfaitement la lévère saccade que les musiciens expriment par un coulé-pointé. La faiblesse du son m'avait fait croire au premier moment qu’il se passait dans léloisnement ; mais en écoutant attentivement et touchant du doigt lartère, on reconnaissait que le son était lié à un léger frémissement de l’artère, qui dans ses diastoles, semblait venir frotter en vibrant lextrémité du stéthoscope. De temps en temps d’ailleurs la inélodie cessait tout-àa-coup et faisait place à un bruit de râpe très-fort. Cette alternation faisait un effet dont je ne puis donner l’idée, au risque d'employer une comparaison bizarre, qu’en lecomparant à une marche militaire dans laquelle les sons des instruments guerriers sont de temps en temps interrompus par le bruit rauque du tambour.

Jétudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. Jinterrompis ensuite l’examen, et je notai ce qui précède, en attendant mon confrère M. le doct. Boirot-Desserviers , médecin des eaux de Néris, qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée, nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu'un bruit de soufflet, médiocre quant à l'intensité, mais extrêmement üiffus et presque continu. La sous-clavière n’en donnait plus du tout. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans état naturel ainsi que le cœur. Le pouls était régulier et donnait quatre-vingt-quatre pulsations par minute. La malade toussait depuis plusieurs mois et avait quelquefois craché du sang en certaine quantité. Elle était sujette en outre à éprouver une agitation nerveuse assez marquée.

Depuis cette époque , j’ai rencontré deux sujets dont les carotides sifflaient sur deux notes à un intervalle d’un ton :

et un troisième chez lequel le sifflement , proiongé jusqu’à la diastole suivante, montait alors d’un demi-tou :

Chez une dame d’une constitution très-nerveuse, et âgée d'environ trente ans, qui me consulta au mois de juillet 1825, et qui était attaquée d’une lésère hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche du cœur, ce ventriculke donnait un bruit de soufflet très-marqué. La carotide droite donnait un souffle sibilant iécer analogue au son dun diapason. Ce sifflement était par moments isochrone à la puisation artérielle ; d’autres fois ilse prolongeait et rejoignait la pulsation suivante, de manière qu'on ne pouvait plus distinguer Piso-

Chronisme, et que l’effet de ce sifflement ressemblait à la voix d’un ventriloque ou à celle d’un ramoneur entendue de loin , et sans qu’on puisse distinguer lesumots , à raison de l’éloignement ct de l’étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain ; ce phénomène n’existait plus.

Le bruit de soufilet sibilant pourrait :quelquefois être, confondu, dans l’artère sous-clavière , par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont léssiése et la nature sont toul à fait différents. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment pressent assez fortement le sommet du poumon pour y déterminer, dans quelques rameaux bronchiques, un râle sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément la cause par son isochronisme avec la pulsation artérielle. Je crois même me rappeler avoir entendu le tintement métallique déterminé de cette manière dans une excavation tuberculeuse du sommet du poumon. |

Le bruit de soufflet du cœ: vient rarement sibilant, et jamais d’une manière très-marquée.

Le bruit de soufflet, tant dans le cœur que dans les artères, peut exister avec ou sans augmentation de la force d’impulsion.

Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans les quatre cavités du cœur et dans toute l’étendue du système artériel. Je ne crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j'ai quelquefois soupconné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l’on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siége dans les jugulaires internes; mais comme, au bout de quelques heures , le bruit redevenait rhythmique: et isochrone à la pulsation de la carotide, il me paraît évident que, dans Pun ou l’autre cas, cette artère en était toujours le siége, Le bruit de soufflet occupe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes : cependant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières; très-souventil n’existe que dans l’un des ventricules. Il existe souvent à un haut degré dans le cœur , sans que les artères donnent aucun bruit semblabie: plus rarement ces dernières donnent le bruit de soufflet simple ou sibilant, le bruit du cœur étant tout à fait naturel. Ordinairement un petit nombre d’artères le présentent à la fois, tandis que les troncs dont elles naïssent et les rameaux dans 1esquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières sont celles qui le présentent le plus ordinairement viennent ensuite l’aorte ventrale, la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus fréquemment et avec une plus grande intensité de de sons que celles du côté gauche.

Causes du bruit de soufflet. — J'ai vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très-variées un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie, et quelquefois pendant plusieurs mois j d’une manière très-manifeste, dans le cœur et dans diverses artères; et à l'ouverture de leur COrps, je naitrouvé aucune lésion orsanique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des Suje. : aui

TROISIÈME

ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage, j'avais considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe de rétrécissement de ses “orifices, et effectivement il existe présque toujours dans ce cas : mais je l'ai aussi rencontré très-frequemment depuis chez des sujets quin’avaient rien de semblable; et d’un autre côté,

j'ai trouvé des ossifications des valvules dont

Pexistence mavait pas été annoncée par cette anomalie. J'avais également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifestait souvent dans l'agonie et dans d’autres circonstances où le cœur est trop plein de sang, et qu’il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J’inclinais à la même époque vers l’idée que le bruit de soufilet des artères se liait à la rougeur artérielle regardée par quelques auteurs modernes comme une affec= tion inflammatoire, et à laquelle nous consacre- TOns un chapitre particulier. Mais depuis, chez tous les sujets que j’ai eu occasion d’ouvrir après avoir présenté le bruit de soufflet artériel, j’ai trouvé les membranes de lartère pâles et tout à fait saines.

Le bruit de soufflet du cœur'se rencontre aussi très-fréquemment chez des sujets qui n’ont aucune affection organique de ce viscère.

D’après ces données , il ne restait que deux con jectures à faire sur la cause du bruit de soufflet artériel : et il était évident qu’il était dû à un état vital particulier, à une sorte de:spasme ou de tension de artère ; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide était mu. Cette dernière supposition n’était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide où l'artère brachiale , la sous-clavière et l’aorte ascendante ne le donnant pas ; et j’inclinais en conséquence vers la première hypothèse, lorsque M. Erman . secrétaire de la classe de physique de l’Académie royale dessciences de Berlin , me fit l'honneur de n’écrire au sujet de mon ouvrage , au mois de mars 1820. Il me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction musculaire qu’il avait faites plusieurs années auparavant, et qui ont été insérées dans les Annales de physique de Gilbert (1).

Les expériences dont il s’agit pouvant conduire à la solution de la question dont nous nous occupons en ce moment , je vais les exposer, ainsi que quelques autres qu’elles m’ont susrérées. Voici les faits qui m’ont été communiqués par M. Erman : je les extrais de sa lettre même, où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens de parler. !

Première expérience de M. Erman. — Si on.

applique l'oreille sur le Foignet d’un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout à fait analogue à celui d’une voiture roulante rapidement dans le lointain , et qui, comme ce dernier , Se compose de plusieurs bruits successifs et très-rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparaît entièrement; si elle augmente,

sneraneene ete fe lan vedette

: Annalen für Physick, ann. 1828 tom r, ag,

EXPLORATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION

les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes; si, au contraire, l'intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares, et leurs intervalles paraissent plus longs.

Deuxième expérience de M. Erman.— Si, Poreille et la mâchoire appuyées sur un corps d’une densité moyenne , comme un coussin de cuir ou un livre broché , on sert fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir, on obtient absolument le même résultat.

M. Erman conclut de ces expériences quela contraction musculaire se compose de reprises et d’intermittences successives ; que cette succession est d'autant plus rapide que la contraction est plus intense, de sorte que l’on peut déterminer exactement son degré d'énergie à l’aide d’une montre à secondes.

Depuis que M. Erman a bien voulu me communiquer ces résultats, j'ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables dans les Transactions philosophiques pour l’année 1810. Je ne sais si M. Erman en a eu connaissance, ce qui semble assez probable d’après leur ressemblance. Le fait du bruit donné par la contraction musculaire, dans lobturation de l’oreille avec le pouce, avait d’ailleurs été reconnu, aïnsi que le remarque M. Wollaston , par Grimaldi (1), qui lattribuait à l'agitation des esprits animaux qui courent cà et là perpétuellement.

Les expériences de M. Wollaston sont, au reste, les mêmes que celles qu’a faites depuis M. Erman. Il en tire exactement les mêmes conciusions; et il a cherché en outre à démontrer, par une expérience ingénieuse, que la rapidité des bruits successifs dont se compose le bruit rotatoire est en raison directe de l’énergsie de la contraction musculaire. A cet effet, pour parvenir à compter ces bruits successifs, il a fait, le long d’un des bords d’une planche d'environ deux pieds et demi de longueur, des crans ou coches, à un huitième de pouce de distance; plaçant ensuite le coude sur l’une des extrémités de cette planche, et pressant l’ouverture du conduit auditif externe avec le pouce, de manière à déterminer le bruit musculaire, il a promené un bâton arrondi le long des crans de la planche avec une rapidité qu’il a cherché à rendre telle que le passage d’un cran à lPautre fût isochrone à la succession des bruits musculaires partiels, et il lui a semblé qu’il parvenaïit aisément à obtenir ce résultat : il a trouvé, de cette manière, en comptant les crans de la planche, que le maximum des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, et le minimum de 14 à 15, et que les contractions étaient d'autant plus rapides que le-mouvement musculaire était plus énergique.

M. Wollaston paraît, au reste, sentir lui même que ce mode de détermination n’a rien de bien exact. Pour moi, il m’a paru tout à fait impossible de comparer les successions de sons dont il s'agit, sous le rapport de la vitesse, et je doute qu’on puisse y parvenir, soit à l’aide de la montre à se-

manne nte

(1) Physico-mathesis de lumine, p.383.

condes seule, soit même en y joignant un terme de comparaison analogue à celui dont s’est servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre, en calculant , une telle rapidité et reste même fort en arrière. Jai cherché quelquefois à compter aussi vite qu’il n’était possible , les yeux fixés sur une pendule, soit en pensant les noms de nombre, soit en me servant de ceux des notes de la gamme, et je n’ai jamais pu arriver au-delà de 7 à 8 dans l’espace d’une seconde. Je sais que les doigts d’un musicien peuvent produire une succession de sons beaucoup plus rapide, et que l’oreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée, par un moyen de comparaison semblable à celui qu’a employé M. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celles des notes plus longues qu’elle vient d'entendre ; elle reconnaît les doubles croches à une vitesse double de celle des crockes, ou quadruple des notres, et elle n’a ainsi qu’à comparer la différence de l'unité au double ou au quadruple; et si même la vitesse devient un peu grande, l’oreille ne peut plus juger qu’à peu près la différence du simple au double, et nullement les notes plus rapides : aussi les marque-t-on communément sans valeur sous le nom de notes d'agrément ou de port dé voix. Si la vitesse de succession devient extrême, l’oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un arpegtio rapide ressemble tout à fait a un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou de la basse ne sont réellement que des arpegio. Par ces raisons, le moyen d’appréciation de M. Wollaston me paraît tout à fait nul.

Nous verrons d’ailleurs, tout à heure, qu’en répétant les expériences dont il s’agit d’une autre manière, il y a lieu de douter si la rapidité de succession des différents bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M, Erman m'engaseait à répéter ses expériences à Paide du stéthoscope, et à étendre ces observations à l’étude des affections spasmodiques , et particulièrement du tétanos. Je les ai répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus

Toutes les fois qu’on applique l’oreille nue ou armée du stéthoscope sur un muscleen contraction, et mieux encore sur une des extrémités de l’os auquel s’attache ce muscle, on entend un bruit analosue à celui d’une voiture qui roule dans le lointain , et qui, quoique continu, est évidemment formé par une succession de bruits très-courts et très-rapprochés. Maïs il ne m’a pas paru que la rapidité de cette succession et lintensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l’énersie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n’ai pas observé de différence évidente à cet évcard entre un homme de force moyenne et un matelot d’une stature athlétique, dont la force, mesurée par différents moyens, m'a paru à peu près quadruple de celle d’un homme ordinaire. L'énergie relative de la contraction ne ma pas paru accélérer plus évidemment la rapidité de la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu ferme, ou vient à contracter

énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction, dans le premier moment la roue semble rouler avec une grande rapidité sur un terrain égal; dans le second, au contraire, il semble qu’elle roule sur un pavé un peu cahoteux; ou si l’on se fait l’image d’une roue dentelée, la dentelure paraît fine et égale dans le premier cas , plus grosse et plus inégale dans le second, et par conséquent on est d’abord porté à penser que la succession de bruit est moins rapide dans le dernier, Mais, en y faisant bien attention il semblerait plutôt que le mouvement s'arrête de temps en temps pour un instant très-court, sans que,

’ailicurs , la rapidité de succession soit évidemment diminuée, lorsqu’on desserre un peu les mâchoires. Quant à l’intensité du bruit, elle paraît ordinairement plus grande quand la contraction est moindre. Si d’afleurs on prolonge l’expérience, et si Von maintient pendant quelque temps la contraction au degré où on Pa reduite, le bruit rotatoire reprend son premier caractère, et semble, comme en commençant, plus sourd et plusrapide.

Au reste, le bruit dont il s’agit n’accompagne pas toutes les contractions musculaires, et il en est de très-énergiques qui ne le donnentuullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j'ai constaté l’existence ou l'absence de ce phénomène.

Quoique l’état de station exige une action musculaire puissante, aucun des muscles qui l’opèrent ne donne du bruit de rotation : maïs si, dans cet état, on vient à tendre quelqu'un des museles qui y concourent, ceux de la partie antérieure de la cuisse , par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. I1 en est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La contraction clonique volontaire, ou suivie d’un relâchement alternatif, donne un bruit beaucoup plus faible et presque insensible dans la plupart des cas; elle est d’ailleurs beaucoup plus difficile à étudier, à raison des mouvements des membres.

Le tétanos et les autres spasmes toniques Gonnent quelquefois le bruit de rotation, mais à un degré médiocre, et très-souvent ils ne le donnent pas du tout : je ne l'ai point entendu dans les muscles masseters et temporaux, chez plusieurs sujets attaqués de trismus. Je ne l'ai trouvé dans aucun rnuscle, chez une jeune fille attaquée d’une cataiepsie très-caractérisée; mais je l'ai entendu chez une dame attaquée d’un catochus dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l'accès, la malade restait dans un état de rigidité tétanique très-difficile à vaincre; le stéthoscope, appliqué sur les muscles affectés, donnait un bruit de roulement marqué, mais plus faible que celui de la contraction volontaire.

Une contraction spasmodique très-lévère et dont l'état apparent du trone et des membres n’avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très-intense, et souvent j’en ai entendu de semblables donnés par les orands pectoraux et les grands dorsaux, en explorant la poitrine de divers malades pendant qu’ils croisent les bras. Il faut même prendre garûc de confondre ces bruits

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