PREMIÈRE PARTIE

considérable, les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire ; et quand il diminue, elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier, à raison de leur plus srande élasticité. ,

Il n’est arrivé aussi quelquefois d'observer, dans le lieu et l'étendue de Pégophonie, une variation bien remarquable, et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté l’écophonie d’une manière très-prononcée, et exactement dans l’étendue de la zone décrite ci-dessus, et qui offraient en même temps, par la percussion, l'exploration de la respiration et les symptômes généraux , des signes certains d’un épanchement pleurétique, à l’époque où les mêmes signes annoncaient une diminution notable dans la quantité de lépanchement, j'ai trouvé , du jour au lendemain, le changement suivant sous le rapport de légophonie: elle était moins bruyante partout; son siége avait perdu trois pouces détendue de haut en bas entre l’omoplate et l’épine, un peuce dans le côté, et il n’y avait plus du tout d’égophonie en avant; mais en revanche elle était devenue trèsdistincte, quoique peu bruyante, dans toute la partie inférieure latérale et inférieure postérieure de la poitrine, où , la veille, elle n'avait nullement lieu. Je pense que ee changement indiquait que l’épanchement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine, et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure. |

1i me semble, en effet, tout à fait certain que, pour que l’égophonie ait lieu , il faut que le poumon ne soit enveloppé que d’une couche assez minee de liquide; et qu’elle ne s’est manifestée inférieurement , dans les cas dont il s’agit, que parce que la quantité de l’épanchement avait diminué. Cela me paraît d'autant plus probable que la respiration s'entend toujours-assez bien dans les points où l’évophonie a lieu, qu’elle ne s'entend pas ou qu’elle ne s'entend que très-faiblement au-dessous, et que, lorsque l’égophonie descend, comme il vient d'être dit, la respiration devient plus forte dans les points qu’elle abandonne, et redevient sensible dans ceux où l’égophonie se fixe. On peut en outre remarquer, ainsi qu’il a déjà été dit, que dans les épanchements très-abondants , dans ceux qui sont accompagnés d’une dilatation très-notable de la poitrine, dans les empyèmés anciens ; par exemple, il ny a pas ordinairement d’ésephonie ; ou que , si on la retrouve un peu, c’est seulement aux environs de la racine du poumen , point où, en pareil cas, la sérosité s'accumule toujours moins que partout ailleurs.

Il sera, au reste, assez difficile de déterminer d’une manière plus exacte que je viens de le faire quel est le rapport des bronches avec l’épanchement qui produit Vécophonie; et cela ne pourra être que le résultat d'observations fréquemment répétées , et faites avec beaucoup de soin et d’at= tention par des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique: car il n’est pas aisé de déterminer d’une manière exacte le rapport d’un rameau bronchique avec un poïnt donné de la pois trine sur lequel on aura entendu l’égophonie. D'un autre côté, très-peu de sujets peuvent servir à cette

DE L'EXPLORATION

recherche, puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont il s’agit guérissent. Dans le petit nombre de ceux qui meurent, plusieurs ne succombent que parce que l’épanchement est devenu très-abondant ; et le phénomène ayant disparu chez eux longtemps avant leur mort , on peut être sûr d'avance que l’état et le rapport des parlies ne sont plus les mêmes que lorsqu'il existait : ce ne sont plus, par conséquent, des sujets propres à l’observation, au moins sous ce rapport. Le nombre des sujets par l’ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l’égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection concomitante dans le temps même où ils présentent encore l’égophonie. Ce nombre doit nécessairement être très-petit.

J'ai cherché à déterminer par une expérience directe l'influence que peut avoir l’interposition du liquide dans la production du chevrotement qui fait le caractère propre de l’écophonie. En conséquence, j'ai appliqué une vessie à demi-pleine d’eau sur la région inter-scapulaire d’un jeune homme qui présentait en ce point une bronchophonie naturelle bien marquée : la voix transmise à travers ce liquide me parut, ainsi qu’à plusieurs personnes qui assistaient à l’expérience, devenir plus aiguë et lésèrement tremblotante, quoique d’une manière moins marquée que dans l’écophonie qui coïncide avec un épanchement pleurétique. La même expérience , faite sur le larynx, m’a donné le même résultat.

Parmi les modifications que l’épanchement pleurétique fait éprouver aux formes du poumon, il en est une qui doit encore contribuer beaucoup à la production de l’éscophonie. Le poumon ne peut être refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique , sans que les bronches soient comprimées et aplaties à peu près comme une anche de basson ou de hautbois. Or, on sait que ces instruments doivent leur son chevrotant à la forme de l’anche, qui, faite d’un roseau aminci et comprimé , cède à la moindre pression des lèvres, et frémit par le passage du souffle. Les gros troncs bronchiques ne présentent une forme analogue que dans les cas d’épanchements très-abondants qui ont duré longtemps; mais, dans tout épanchement pleurétique, les rameaux bronchiques d’un moindre diamètre, et surtout tous ceux qui sont dépourvus de cartilages, sont nécessairement plus ou moins Comprimés. L'arbre bronchique devient alors une sorte d’instrument à vent terminé par une multitude d’anckes dans lesquelles la voix frémit en résonnant. La compression du tissu cellulaire, qui le rend plus dense et par conséquent meilleur conducteur du son, et le liquide interposé, meilleur conducteur encore , contribuent à faire parvenir la voix à l'oreille.

Si lépanchement devient très-abondant, l'air ne pénétrant plus que très-peu et difficilement dans des bronches presque entièrement aplaties et oblitérées , on conçoit que la résonnance de la voix ne peut plus avoir lieu; d'autant plus que, dans ce cas , le poumon, tout à fait comprimé et aplati contre le médiastin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu’à la colonne vertébrale. On

conçoit également comment , dans une pleurésie aiguë, le retour de Pésophonie annonce la diminution de la quantité du liquide-épanché, et lon sent même pourquoi ce retour est beaucoup plus rare dans la convalescence des pleurésies chroniques; car les bronches et le tissu pulmonaire, longtemps comprimés, ont nécessairement beaucoup perdu de leur ressort, et se dilatent beaucoup plus lentement et plus incomplétement que dans le premier cas.

Au reste, l’aplatissement des bronches ne peut être considéré comme la seule cause de l’ésophonie : l'étendue dans laquelle elle a lieu , l'espèce de zone que l’on décrit en la suivant autour de la partie inférieure de Pomoplate, et qui s’étend souvent jusqu'aux environs du mamelon, me paraissent démontrer, ainsi que je l’ai dit ci-dessus, que linterposition d’une couche de liquide mince , et susceptible d’être agitée par les vibrations de la voix, si elle n’est pas tout à fait nécessaire pour la production du phénomène, y contribue au moins beaucoup. Outre que cette opinion s'appuie sur tous les cas de pleurésie que j’ai observés depuis plusieurs années, la transmission de la voix à travers un liquide agité me paraît être l’hypothèse la plus propre à rendre raison de l’extension de l’égophonie aux parties latérales et antérieure de la poitrine, et de son caractère plus frappant aux environs de l’angle inférieur de l’omoplate, que dans les points plus rapprochés des premiers troncs bronchiques. On peut remarquer, en outre, que si la simple compression des bronches suffisait pour produire l’ésophonie, celle-ci persisterait constamment après le rétrécissement de la poitrine qui suit la guérison de la pleurésie dans les cas d’épanchement très-abondant. Chez des sujets qui présentaient ce rétrécissement de la manière la plus prononcée, je n’ai trouvé aucune trace de Vésophonie , et cependant je me suis assuré plusieurs fois par la dissection que, dans ces cas, les bronches conservent jusqu’à la mort leur forme aplatie. Je dois cependant dire que, dans quelques cas de ce genre, j'ai vu la bronchophonie naturelle de la région inter-scapulaire conserver une intensité plus grande qu'avant la maladie, et quelque chose du timbre félé de l’ésophonie. Plusieurs sujets mêmes n’ont présenté un timbre semblable dans ce point, quoiqu’ils n’eussent ni pleurésie actuelle, ni rétrécissement évident de la poitrine : mais les rétrécissements légers ne sont pas sensibles extérieurement.

Au reste, une bronchophonie aigsre, un peu chevrotante ou à timbre jélé, ne suffit pas pour caractériser la réunion de l’ésophonie à la bronchophonie ; puisque, comme nous l’avons dit, lésophonie, n’est vraie et sûre comme signe que quand elle consiste dans une résonnance chevrotante, légère et argentine , à la surface du poumon.

Il me paraît probable que l’existence d’un épanchement solide dans la plèvre ne donnerait pas lieu à l’'écophonie, d'autant plus que , dans le grand nombre de phthisiques que renferment habituellement nos hôpitaux, il en est beaucoup chez lesquels des tubercules volumineux compriment plus ou moins les principaux troncs bronchiques, parti-

DE LA POITRINE

culièrement aux environs des excavations ulcéreuses, sans que la pectoriloquie présente chez eux le caractère aigre et chevrotant de l’égophonie; ce qui devrait cependant avoir lieu quelquefois , sl la seule compression des bronches suffisait pour produire ce phénomène. ke

Je pense que l’égophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie, si l’on en excepte trois : 1° celui d'un épanchement survenu d’une manière très-rapide, et assez abondant pour refouler tout à coup le poumon contre le médiastin, et aplatir complétement les gros rameaux bronchiques, avant que le malade ait été examiné; 2° celui d’une pleurésie survenant chez un individu qui, par suite d’une semblable affection plus ancienne, aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne püût s’insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence ; 3° enfin les cas de pleurésie avec simple formation de fausse membrane, et sans épanchement liquide notable. Mais, outre que ce dernier cas est rare et peu grave par lui-même, pour peu qu’il y ait de liquide , il y a au moins quelques traces d’ésophonie :je l'ai trouvée bien distincte sur des sujets qui avaient pas plus de deux à trois onces de liquide séro-purulent dans la plèvre.

On peut conclure de ce qui précède que l’égophonie est un signe favorable dans la pleurésie, puisque tout prouve qu’elle indique un épanchement d’une médiocre abondance. Sa persistance pendant plusieurs jours, et au delà de la période aiguë de la maladie , est d'un favorable augure, puisqu’elle montre que l’épanchement n’ausmente pas. Quand le phénomène dure autant que la fièvre et persiste encore après elle, je crois qu’on peut assurer sans crainte que la convalescence est proche, et que la maladie ne deviendra point chronique; car la pleurésie ne devient chronique que lorsque l’épanchement est extrêmement abondant, Jai porté fréquemment ce pronostic , et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous Les cas où j'ai vu passer la pleurésie de V’état aigu à l’état chronique, l’éscophonie a cessé ou considérablement diminué avant qu'il y eût aucune diminution des symptômes fébriles.

L’égophonie peut, comme la pectoriloquie , être suspendue pendant quelque temps, et ne reparaîitre qu'après que le malade a toussé ou craché; mais cela arrive beaucoup plus rarement que pour la pectoriloquie, et il est surtout très-rare que la suspension soit complète. Cette différence se conçoit d'autant plus aisément, qu’il y a peu de sécrétion bronchique dans la pleurésie, et que par conséquent il est difficile que lesrameaux des bronches dans lesquels se fait le frémissement chevrotant soient complétement obstrués par les crachats.

Plusieurs médecins ont cru, dans ces derniers temps , avoir trouvé l’écophonie dans des cas de péripneumonie simple, et sans épanchement pleurétique : ilme paraît certain qu’ils ont été trompés par la bronchophonie. Ces signes sont, je l'avoue, assez faciles à confondre, et je crois par conséquent utile de comparer ici, sauf à faire quelques répétitions, les trois principaux phénomènes auxquels